Dijagnostici i liječenju zgrušane hemotoraks

Video: Disocijacija traheoezofagealna fistula (RNTSH ih akad.B.V. Petrovski.)

Intrapleuralnog krvarenja zbog vaskularnih oštećenja ili zid pluća grudnog koša i medijastinuma često dovodi do stvaranja krvnog ugruška. Bez obzira na njegovu ugrušak veličine krvi u vrlo povoljnog okruženja za rast mikroorganizama koji uz napredovanje upalnih procesa dovodi do posttraumatske pleuralne empijem. Stoga, za sprečavanje njegovo uklanjanje stegla hemotoraks prikazan u jednoj od svojih volumena.

Analizirajući veliki kliničko praćenje iskustvo pacijenata sa prodiru rane na prsima i zatvorenih povreda grudnog koša, mora se reći da je učestalost zgrušane hemotoraks je 20 do 25%, tj. E. Ova komplikacija javlja svake sekunde žrtva 4-5. Slične skupove podataka u svojoj monografiji E. Wagner, A. (1994), poštujući stegla hemotoraks klasični tretman torakostomske 20% pacijenata.

može doći do zgrušane hemotoraks kada je zatvoren traume grudi i prodorne rane u grudnom košu. Tako je od 120 žrtava liječeni u klinici bolnice operacije Perm-medicinske akademije preko uvijen hemotoraks, 69 (57,5%) je prodiranje povrede, dok je 51 (42,5%) - zatvoren grudi trauma [Kasatov AV 1993].

Precizno procijeniti akumulirani iznos od krvi u pleuralne šupljine na osnovu kliničke slike i rutinsko radiografskog studije tehnike prilično teško. Kada je otkrivena haemothorax torakoskopska ispitivanje od 432 pacijenata sa povredama grudnog koša, u pratnji intrapleuralnog krvarenja u 67% slučajeva znatno više nego što se očekivalo prema preoperativne radiografski pregled. U slučajevima u kojima je X-ray mali hemotoraks izabere ili zatamnjuje lateralne sinusa na thoracoscopy iznosu od extravasated krvi u pleuralne šupljine kreće se između 30 od 200 ml, pri čemu 72% ugrušaka različite veličine i gustoće (sl. 2.77) su otkrivene.

Sl. 2.77. Endoskopska sliku posttraumatskog hemotoraks stegla.

Poteškoće u ranoj dijagnostici i nestalnost zbog zgrušane hemotoraks kliničkih i radioloških znakova ove komplikacije. Kliničke manifestacije stegla hemotoraks poznato, ali su često teško otkriti zbog ozbiljnosti povrede, naročito kada više rebra ili frakture povezane traume. Dijagnoza obično počinje s X-ray, što neki pacijenti otkriti direktne ili indirektne znakove koagulisanom hemotoraks. Identificirati senci gomila, visokim preko nivoa tečnosti otvor blende ili petlje na gemopnevmotorakse (simptom "brda"), bio je samo 2% pacijenata. U 52% slučajeva poštovati posrednih dokaza, je očuvanje tamnjenje pleuralne šupljine i sinusa drenaža ako ne postoji promijeniti položaj kada laterografii.

Kada pleurocentesis moguće dobiti tamne boje krvi čija količina je znatno manji od očekivanog u kliničkom i radiografski pregled pacijenta. Često igla lumen je zagušen krvnih ugrušaka koji nastaju u crva okluzivnog velikog promjera igle. Pokušaji da se ponovi punkcija drugdje ne daju značajne rezultate.

Kako je x 4-5 dana zatamnjenje u pleuralne šupljine postaje neuniformnog, pojavljuju se više nivoa šupljine tečnost. U kasnijim periodima nakon ozljede polirentgenografii upotrebe spirala obrazac značajno poboljšava preciznost procjene plućnog parenhima stanje i ozbiljnost pleuralne priraslica: obilježen smanjenjem amplitude ekskurzije dijafragme na pogođenim strani je 1,5 puta ili više. Ove promjene su najizraženije kada je zaražen uvijen hemotoraks. Rentgenofunktsionalnye metode istraživanja ne otkrivaju patognomonična znakova patologije. U prvih 10 dana nakon ozljede kompleksan klinički i radiološki pregled omogućava zgrušane hemotoraks prepoznaju samo u 52-54% slučajeva [Kasatov AV, 1993- Velmahos G. et al., 1999].

Značajno povećava efikasnost radioloških dijagnostičkih kompjuteriziranu tomografiju (Sl. 2.78), koji omogućava visok stepen sigurnosti za identifikaciju abnormalne sadržaja u pleuralni šupljine, mjerenje gustoće sjena otkriti i cijeniti svoje prirode, da otkrije fragmentacija krvni ugrušak [Tahtamysha M. A. et al., 2003] . U tom smislu, računalo tomografija je potreban i najprecizniji način dijagnosticiranje zgrušane hemotoraks i kasne komplikacije grudi traume, kao što su fragmentirane pleuritis i empijem [Porhanov VA et al., 2001- Velmahos G. et al., 1999]. Korelacija između količine krvi u pleuralni šupljine, koji se izračunava na računalo tomografija i uklonjen u thoracoscopy, dostiže 97% [Velmahos G., Chan L. et al., 1999].

Sl. 2.78. CT snimak sa zgrušane hemotoraks.

Postoje različita mišljenja o tretmanu koagulisanom hemotoraks. Mi ne dijele stavove hirurga koji vjeruju uklanjanje krvnih ugrušaka prikazan samo u onim slučajevima u kojima oni zauzimaju više od 1/3 volumena pleuralne šupljine.

Sporna je i pitanje vremena koje je proteklo nakon povrede, čak i kada je to moguće endoskopske uklanjanja krvnog ugruška i dekortikacije pluća. Potapenkov MA i dr. (1992) obavlja uz eliminaciju thoracoscopy hemotoraks u prva 3 dana, a kasnije prijem pacijenata ubrizgava u pleuralni šupljine fibrinolytics slijedi pleurocentesis ili ponovno thoracoscopy ukloniti lysed krvi.

Drugi istraživači smatraju da je moguće i sigurno uklanjanje zgrušala krvi u prvih 7 dana nakon povrede [Abolhoda A. etal., 1997- Heniford B. etal. 1997]. Potreba za dekortikacije u prvih 10 dana nakon ozljede došlo samo u 16% slučajeva. U kasnijim fazama zgrušane tretmana hemotoraks mnogo teže. Nakon 10. dana zbog gubitka fibrina pleuralne priraslica počinju da se formiraju, nalazi se u 80% pacijenata i ometaju slobodno uklanjanje zgrušala krvi (Sl. 2.79).

Sl. 2.79. Fibrin depozita u pluća i pleure u kasnijim periodima nakon povrede.

Uklanjanje zgrušane hemotoraks tokom thoracoscopy se obavlja pod anestezijom obshim sa jednom ventilaciju pluća. Thoracentesis treba prethoditi pleuralni punkcijom u mjestu da se uvede trokar. Nakon potvrde prisustvo pneumotoraksa ili hemotoraks, možete unijeti trokar. U nedostatku prijema iglu zraka ili tekućine sigurniji nakon kožnog tkiva aorte proizvode paket prstom i prodro samo u pleuralni šupljine tupim, da se uvede trokar rukav. Ako je mjesto otvaranja pleuralne šupljine će biti gusta priraslice, manipulacija u ovoj oblasti treba biti zaustavljen.

U slučaju kašnjenja prijema bolesnika sa sumnjom na zgrušala hemotoraks (10 dana ili više) prije nego pokušate ukloniti ugrušak mora obaviti polypositional x-ray, X-ray kontrola definisanjem moguće tačke troakara. U nekim slučajevima, samo CT pruža najpouzdanije mjesto za određivanje optimalnog otvaranja pleuralne šupljine.

Pokušaj odvajanje priraslica kontrolisane thoracoscope u kasnijim terminima (3-4 tjedna nakon ozljede) može dovesti do opsežne krvarenja i oštećenja plućnog parenhima sa izraženim zraka crpljenja i naknadno formiranje bronchopleural fistule na mjestu intervencije. Stoga, nakon otkrivanja pleuralne priraslica izrazio svrsishodno da se sprovede otvoren torakotomije za pluća dekortikacije.
Svrha medicinske thoracoscopy su najpotpunije uklanjanje krvni ugrušak i zaglađivanje pluća.

U ranom periodu (prva 3 dana nakon ozljede) lako se postiže fragmentacija i težnja ugrušaka pomoću električne pumpe tip ili endoskopske biopsija pincetom čeljusti [Kasatov AV, 1993- Subotin VM, 1993- Vassiliu P. et al. 2001]. Kasnije (na 3-10 dana) sa dijelom u organizaciji ugrušak Subotin VM (1993) i A. Kasatov (1993) koji se koristi metodologiju svoje ultrazvučne endoskopske aparate Urschi fragmentacije i Urschi-7H-7H-18 dobili uz originalnu dužinu talasovodi (talasovoda 26.5 učestalost kHz vibracije vrha). Treba napomenuti da je sonication kontrakcija je teška optika thoracoscope, što otežava vizuelna kontrola nad postupcima hirurga.

Za rješavanje ovog nedostatak AV Kasatov (1993) razvio endoskopska giljotina aspirator sa elektromagnetnim pogonom. Giljotina nož, kreće na vrhu aspirator, lako fragmenata i fibrina krvnih ugrušaka film. Ovaj alat omogućuje vam da uspješno uklonili zgrušane hemotoraks u periodu od 10. do 21 dan nakon traume u kontroli thoracoscope. F. Tomaselli et al. (2003) je korištena da uništi ugrušak pod torakoskopska uređaja stvaraju pulsirajuća velike brzine mlazom vode, s kojom je taloženje fibrina ugrušaka i jednostavno ukloniti bez ozljede plućnog tkiva.

Kada torakoskopska operacije uvijen hemotoraks Minchenkov VL et al. (2002) primjenjuje plazma skalpel SUPR-M za hemostazu u krvarenje iz grudnog koša nakon uklanjanja ugrušaka, i oštećenih kada aerostasis pluća površinu. Uklanjanje hemotoraks pomoću plazma skalpel je povećala vremena moguće endoskopske operacije do 1 mjesec dana nakon ozljede.
U nekim slučajevima dekortikacije u prvih 30 dana nakon ozljede i moguće sa konvencionalnim alata [Subotin VM, 1993- Sosa J. et al., 1998]. Original endoskopski postupak plevrektomii zadebljan na 1 cm parijetalni plućne maramice razvijene Zhestkov K. G. et al. (2003).

Metoda je kombinacija endoskopske i odvajanje prst maramice. Troakara imaju na takav način da se sve granice pleuralnog zadebljanja su na udaljenosti od 5-7 cm od njihovog uvođenja. Nakon uklanjanja troakara rane kanal kroz svoje normalne Dissector upravlja i kontroliše thoracoscope odvojen od zida grudnog koša plućna maramica. Zatim kroz isti kanal upravlja rana prst u kružnim pokretima i oguljene pleure u svim pravcima. Ponovite ove manipulacije u istom slijed kroz kanale druge troakara. Delaminacija pleure je fragmentiran i uklonjen. pluća dekortikacije se vrši pomoću konvencionalnih tehnika endosurgical.

uočili smo u periodu od 1998. do 2003. godine, bilo je 57 bolesnika s posttraumatskim koagulisanom hemotoraks. U prva 3 dana nakon traume dobio 18 (31,6%) bolesnika. Uklonite krvnih ugrušaka u ovih pacijenata lako izbacuje električne pumpe i pranje pleuralne šupljine antiseptik rješenje (sl. 2.80). U pogledu od 3 do 10 dana nakon ozljede 17 (29,8%) pacijenata je u bolnici. U ovom trenutku, već počinju da se oblikuje pleuralne priraslica, krvni ugrušak čvršće fiksirani na parijetalni i visceralne pleure (sl. 2.81). Za ugrušak fragmentacija i dekortikacije pluća pomoću biopsije forceps i ultrazvučne rog. U kasnijim periodima (10 ili više dana nakon ozljede) dobila je 22 (38,6%) bolesnika, više od polovine (12 pacijenata) -pozzhe 3 nedelje. To je u ovih bolesnika imaju najveće poteškoće sa izdavanjem pluća priraslica i uklanjanja ugruška.

Sl. 2.80. Uklanjanje zgrušane hemotoraks pomoću električne pumpe.

Sl. 2.81. Zgrušane hemotoraks u kasnijim periodima nakon povrede.

Ovdje se prati uspješan uklanjanje zgrušane hemotoraks u kasnijem periodu nakon povrede.
Pacijent C, 46 godina, primljen je 7 Mar 2003, 12 dana nakon ozljede. 23. februar je uboden u grudi na lijevoj strani. Nakon 5 dana u okružnu bolnicu, on je provedena thoracentesis:
Drenaža je izdvojeno od 1100 ml hemolizovani krvi. Nakon uklanjanja odvodnje dva puta u pleurocentesis ukloniti 10 ml krvi. X-ray blackout uporan, a pacijent je upućen u specijalnoj bolnici.

Kada primite stanje umjerene težine, zabrinuti zbog bolova u lijevom grudima, otežano disanje, slabost. Auskultaciju dah Oslabljeni otišao. Na lijevoj četvrti međurebarnom prostora na midclavicular liniji rana u dužini od 1 cm. Radiograph blackout lijevo hemithorax do VII rebra. Hemoglobina 92 g / L, broj eritrocita 3.3, hematokrita od 31%. Dijagnoza: prodornim ubodne rane u grudi na lijevoj strani, uvijen lijevo hemotoraks. Po hitnom postupku obavlja thoracoscopy endoskop uveden je sa lijeve strane interkostalnog prostor peti na midclavicular liniji.

Iznad dijafragme otkrivena šupljina ispunjena zgrušane volumen krvi do 800 ml. Stražnje svjetlo zalemljen na zid grudnog koša na razini devetog interkostalnog prostora. U desetom interkostalnog prostor iza drugog torakoport predstavljen. Krvnih ugrušaka ukloniti elektroaspiratorom, pleuralne šupljine isprati i prazni. Postoperativnom periodu je bio jednoličan. Pacijent se oporavio.

U slučaju kasnog dolaska više od polovine žrtava (13 od 22) Endoskopska uklanjanje hemotoraks bilo nemoguće i oni su morali izvesti torakotomije sa pleurectomy i dekortikacije pluća otvoren način.

Dakle, slijed radnji kada uvijen hemotoraks može se predstaviti na sljedeći način. Dijagnoza hemotoraks rano nakon traume (prva 3 dana) zasniva se na standardne podatke radiološkim inspekcije (običan radiografiju u dvije projekcije, fluoroskopija, identifikaciju simptom "slajdova" ili indirektni znakova) pribavljanje ugrušaka i odsustvo tekućine krvi u pleuralne punkcije. Thoracoscopy se vrši za hitne indikacije. Nakon thoracentesis fragmentacija i uklanjanje vrši ugrušak vrh električne pumpe.

Na prijemu u pogođenim vremenu od 3 do 10 dana nakon ozljede do složenih metoda ispitivanja X-ray uključuju rentgenofunktsionalnye, pleuralne šupljine ultrazvuk i kompjuterska tomografija. Operativni thoracoscopy rade po hitnom indikacije u dijagnostičke poteškoće - nakon daljnjeg ispitivanja. Tokom thoracoscopy ukloniti ugrušaka i dekortikacije specijalnih alata koji se koriste: endoskopska disektori i pincete, specijalni uređaji za ugruška fragmentacije, ultrazvučno talasovodi, laser i plazma skalpel.

Stariji pogođene isporuke (više od 10 dana nakon ozljede) uključuje vezivanje kompleks ispitivanja, uključujući radiološke metode pleuralne šupljine ultrazvuk i rengdenske. Radiološki nalaz u tom smislu često otkrivaju fragmentirani pleuritis. Operacija se izvodi tek nakon potpunog ispitivanja i dijagnoze. Thoracoscopy se može izvršiti pomoću tehnike gore opisane.

otvaranje prst potrebno samo pleuralne šupljine tupim. Ako postoje značajne priraslica između pleure endoskopska manipulaciju treba zaustaviti i obavljaju torakotomiju, tokom koje proizvode pleurectomy sa dekortikacije pluća otvoren način.

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Udio u društvenim mrežama:

Povezani