Torakoskopska dijagnostici i liječenju zatvorenih traume grudi

Video: Thoracoscopy u dijagnostici hroničnih dijafragme kila kod pasa

Zatvorene povrede grudi na rang učestalosti treći između ostalog povrede. Nalaze se gotovo 10 puta češće nego prodire traume, a među pacijentima zahtijevaju bolničko liječenje, - 4 puta češće [Wagner, EA, 1994]. PG Bruce et al. (2001) 1792 za liječenje pacijenata sa istovremenom mehaničke traume ozljede dijagnosticiran zatvorenih grudi na 20,6%. Iskustvo korištenja thoracoscopy sa zatvorenim grudi traume uglavnom zabrinutost dijagnostičke traumatskog gemopnevmotoraksa, oštećenje membrane, liječenje stegla hemotoraks i empijem posttraumatski [Liu DW et al., 1997 Carrillo EH et al, 1998 Mineo T. et al., 1999- Martinez M. et al., 2001].

Koristeći thoracoscopy kod pacijenata sa traumatskim gemopnevmotoraksom VM Subotin (1993) izazvala dimenzije i lokalizaciju oštećenja pluća koje obično odgovaraju lokacijama ivica fragmenata traumatizirane parijetalni plućne maramice i plućnog tkiva. OM Avilova et al. (1989), koristeći thoracoscopy u 112 bolesnika sa zatvorenom traume grudi, istakao je veći sadržaj informacija metoda endoskopske dijagnostike u odnosu na X-ray. Glavna karakteristika njihovog rada je kombinacija torakoskopska dijagnoze sa različitim operativnim procedurama pod kontrolom endoskopsku.

Za zatvorene ozljede grudnog koša karakterizira osteochondral trup grudnog koša u kombinaciji sa različitim povreda grudnog koša. Obilježen određenim zavisnost učestalosti povreda unutrašnjih organa o broju slomljenih rebara: više slomljenih rebara, češće i teže povreda grudnog koša, iako ovo pravilo ima izuzetaka. Najčešće u zatvorenom traume grudi utiče na pluća. Učestalost ovih lezija je 70% [Plaksin S. A., 1995].

To je zbog uvođenja oštrih rubova slomljena rebra u plućima, kao i formiranje žarišta modrice i kontuzije u plućnom parenhimu, što je praćeno teškim patofizioloških poremećaja u tijelu žrtve. Razderotine i rane pluća, obično komplikuje unutar pleuralnog krvarenja, pneumotoraks, potkožni emfizem i medijastinuma emfizem. Glavni ciljevi u pružanju pomoći žrtvama sa zatvorenim traume grudi su zaustavljanje krvarenja, adekvatnu analgeziju, i eliminacija hemotoraks stegla hemotoraks, kao i obnova stezanje u plućima i svoju punu odigrava.

Do danas, imamo 614 operativno iskustvo thoracoscopy kod pacijenata sa zatvorenim povredom grudnog koša (vidi. Tabela. 2.17). Ogromna većina (96%) bolesnika su primljeni u Odjel torakalne nakon domaćinstva i saobraćajnih nezgoda. Povrede na radu u posljednjih nekoliko godina bili su rijetki.
Kada primite uglavnom ocijenili pogođenim države. Bolesnika s teškim povezane ozljede, kao i sa višestruki prelomi plutajuće rebro su poslani u Urgentni centar, gdje su pružili hitnu medicinsku pomoć.

U zavisnosti od vladaju komplikacija i oštećenja obavlja potrebne operacije i koristi intenzivne njege (kraniotomiji, laparotomija da se zaustavi krvarenje i šivanjem oštećeni organ, skeletni vuča, sa intubacija i mehanička ventilacija i dr.). Najviše pogođene direktno primljeni u torakalnu hirurgiju, pri čemu vodi kliničke, laboratorijske i radiografski studija. Uz adekvatnu stanje pacijenata uz prisustvo hemo- i pneumotoraksa thoracoscopy je izvršena.

Za razliku od prodoran rane, endoskopske slika sa zatvorenim grudi traume različitim raznovrsnost i kombinacija različitih vrsta oštećenja. Odlikuje prisustvo parijetalni subpleural hematoma (gotovo 40% žrtava). Veličina takvih hematoma ovisi o težini povrede i broj slomljenih rubova, a njegova lokalizacija obično odgovara lokaciji frakture. Tokom thoracoscopy otkriti odred parijetalnog plućne maramice, koje možete objesiti u vidu besplatnih zakrilaca u pleuralne šupljine. Pod parijetalni pleure otkriti krvnih ugrušaka, a često u pleuralni šupljine su fragmenti rebra.

U 12 pacijenata sa endoskopije video uvođenje slomljeno rebro u plućnom parenhimu (sl. 2.70). U identifikaciji subpleural opsežne hematom proizvode svoje pražnjenje i uklanjanje postojećih krvnih ugrušaka da spriječi moguće gnojenje.

Sl. 2.70. Otlomok rebro je ugrađen u plućnom tkivu.

Intrapulmonalnih hematom vidi nije uvijek moguće. Thoracoscopy omogućava identifikaciju onih koji se nalaze u neposrednoj blizini visceralnog maramice, subpleural. Oni su okruglog ili ovalnog oblika, gledano pod visceralne pleure, koji se podiže, napeta, plućni crtež ispod njega se ne može ući u trag. Kada male količine hematoma mi ne žele da se uključe, a otvaranje i njih pražnjenje obavlja samo sa značajnim odred pleure. U teškim povredama sa višestruki prelomi rebara i subpleural intrapulmonalnih hematomi su rijetko izolovane i može postaviti nezavisno od frakture.

Za teške povrede karakteristično je prisustvo intersticijske emfizema, medijastinuma emfizem manje.
U drugom slučaju, medijastinuma pleura znatno prodire u pleuralni šupljine, napeta, ispod vidljive mjehuriće zraka (sl. 2.71). Medijastinuma emfizem je često u kombinaciji sa medijastinuma hematom i krvarenje u perikardni tkiva i kardiodiafragmalnuyu.

Sl. 2.71. Intense medijastinuma emfizem.

Otkrivanje slučajeva kada thoracoscopy medijastinuma emfizem teško secirali medijastinuma plućne maramice, onda je moguće promatrati pražnjenje zračnim jastukom (sl. 2.72). Naknadni torakostomske obično promovira potpune eliminacije emfizem medijastinuma. Takva drenaža ima nesumnjivu prednost mediastinotomy napravljen od cervikalne pristup, u kojem postoji realna opasnost od infekcije medijastinuma tkiva.

Sl. 2.72. Obdukcija medijastinuma pleura tokom intenzivnog medijastinuma emfizem.

S obzirom da je najčešća komplikacija je zatvoren grudi traume hemo- i gemopnevmotoraks, thoracoscopy svrha je prvenstveno krvi i uklanjanje zraka iz pleuralne šupljine. Nakon udisanja, pleuralni sadržaj određuju veličinu i prirodu intrapleuralnog štete. U prisustvu nastavio krvarenja oštećenog plućnog tkiva ili grudnog koša proizvode koagulacije od 33% rastvora trihlorsirćetnoj kiseline.

U slučajevima kada je nemoguće postići potpunu hemostaze pomoću agresivnih kemijskih supstanci koje se koriste elektrokoagulacija krvarenja brod grudnog koša i pluća (Sl. 2.73). Treba napomenuti da je potrošnja kapa diatermokoagulyatora duboko u pluća tkivo opasno moguće termičkog oštećenja na zidu većeg broda ili bronha još veće negativne posljedice.

Sl. 2.73. Elektrokoagulacija krvarenje stranicama mekih tkiva grudnog koša pri lomu rubovima.

Površno oštećenje pluća parenhima sa nedostatkom curenja svjetla su indikacije za pleurodeza. Režanj parijetalni pleurectomy ima za cilj pružiti pouzdanu pleurodeza u pleuralne šupljine torakoskopska inspekcije (sl. 2.74). Obavljanje ove manipulacija traumom, višestruki prelomi u pratnji ivica je znatno olakšano šteta parijetalni plućne maramice i djelomičnom odreda subpleural hematom. Koristeći škare ne može ukloniti parijetalni plućne maramice na velikom području.

Sl. 2.74. Patchwork parijetalni pleurectomy sa zatvorenim traume grudi.

Sa velikim povrede pluća, u kombinaciji sa svojim suzama i oštećenja parenhima na bronhijalne cijevi malog kalibra, pleurodeza nije uvijek uspješan i potrebnih šivanjem oštećenog plućnog tkiva. U literaturi postoje izvještaji uspješnih šivanjem rane pluća tokom thoracoscopy uređajima ENDO GIA-30, ENDO GIA-45 i «Endo Stitch» ( «Auto šav», SAD), kao i efikasno brtvljenje površina pluća pomoću argon ili laserski koagulacije [Beburishvili AG et al., 2002. i Bisenkov LN et al., 2003].

Međutim, naše iskustvo pokazuje da šivanje plućnog tkiva uz pomoć hardvera mehaničkog spoja sa zatvorenim traume grudi, za razliku od prodorne rane grudnog koša je mnogo komplikovaniji zbog postojećih edem pluća, i subpleural intrapulmonalnih hematomi. Originalni način šivanjem rana duboko pluća pomoću CG Hard et al. (2003).

U kirurško liječenje kanala rane završava slijepo raditi preko svog revizija thoracoscope, uklanjanje stranih tijela i neodrživih tkiva. Zatvaranje rane početi da biste snimili svoje dno prvi šav ostavljajući dug slobodni kraj konca, a zatim postavljanje spirale šava, rezultat nit čvor između slobodan kraj i svaki red spirale. Ova metoda izbjegava formiranje intrapulmonalnih hematoma u području zglobova.

Zaključna thoracoscopy, ubrizgava u pleuralni odvodnje šupljine, zatim aktivni aspiracije. Nastavkom masivne odzračivanje odvodnje nakon torakoskopska manipulacije, smatramo da je potrebno hitne torakotomije sa konačnim aerostasis čak i kada ozbiljno stanje pacijenta.

Od posebnog značaja u grudima trauma ima adekvatnu analgeziju. U ovih bolesnika u borbi protiv bolova neosporno dokazano dugoročnu korist epiduralne blokade. Međutim, prilikom obavljanja thoracoscopy treba koristiti intratorakalna novocaine blokade. Dakle, nakon hemodijalize i netaknuta međurebarnog prostoru aerostasis daje 0,25% novocaine rješenje. Uvođenje anestetika na mjestu preloma rebara je neefikasan, a kroz thoracoscopy možete vidjeti koliko rješenja ulijeva u pleuralni šupljine, a samo mala količina padne u meko tkivo grudnog koša.

Iznos rješenje varirao od 100 do 200 ml ovisno o statusu hemodinamskih, vrstu oštećenja, broj slomljenih rubova. P. G. Brasov et al. (1998) za dugotrajnu blokadu prilagoditi tokom thoracoscopy kateter u grudni koš i vodio kroz 2% rastvor trimecaine. Pacijenti koji imaju torakalni blokade su pravilno izvedeni, mogu disati duboko i učinkovito operativno nakon thoracoscopy i, na kraju, ali ne i najmanje važno, dobra kašalj se sluz. Time su stvoreni povoljni uslovi za restauraciju funkcije odvodnje bronhija, što u konačnici dovelo do poboljšanja pacijentima i njihovim brži oporavak.

Stabilizacija torakalnog zida u rebra frakture plutajućih pod kontrolom thoracoscope se može postići overlay transdermalni potopljene perikostalnyh zavara ili fiksiranje krajevi rebara polipropilenske mrežice iz pleuralne šupljine.

Široke upotrebe video tehnologija u kliničkoj praksi u zatvorenom traume grudi rezultirala je značajno poboljšanje dijagnostičkih iris diskontinuiteta ne prate evidentno kliničkih i radioloških znakova [Lomanto D. et al., 2001- Paci M. et al., 2002]. Prema R. Villavicencio et al. (1999), točnost prepoznavanja torakoskopska oštećenja dijafragme u zatvorenom traume grudi kao visok kao 98%. U nekim slučajevima je moguće da se uspješno srušiti u trbušnu duplju organa i uzeti u kontrolisanom thoracoscope raseljenih dijafragme defekt.

Ali češće ovu vrstu oštećenja je indikacija za prelazak na torakotomije. D. A. Reiff et al. (2002) u multivarijantnoj matematičke analize utvrdio da je na raspolaganju za pacijente sa ruptura slezine, slomljena karlice, kao i brzina vozila koje se kreće u vrijeme povrede više od 40 km / h, vjerojatnost rupture dijafragme 68-89%. U ovih bolesnika, dodatno invazivne dijagnostičke procedure, uključujući laparotomija, laparoskopija ili thoracoscopy treba sprovesti. Najveći poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi zgrušane hemotoraks i pravo kupola dijafragme rupture [Abakumov M. et al., 2000]. Primjer dijagnostičke pogreške mogu biti sljedeće zapažanje.

Pacijent V., 46 godina, ušla u bolnicu 4. Septembar 2001, nakon što je 19 dana nakon saobraćajne nesreće. Po prvi put nakon ozljede je tretiran u okrugu bolnici na mjestu incidenta. Po povratku kući, on je okrenuo u hitnu, gdje je upućen torakalne Odjel za naše bolnice sa dijagnozom zatvorenih traume grudi, lom VIII rebara na desnoj strani, desna hidrotoraks komplikovano.

Kada primite žalbu bol u prsima na desnoj strani, auskultaciju dah oštro smanjen u odnosu na niže podjele prava pluća. Na desnom hidrotoraks radiogram (sl. 2.75). 4 Sep, 2001 dužnost doktora-endoscopist hitno obavlja thoracoscopy. U petom i osmom međurebarnog prostora obavlja thoracentesis. Pleuralne šupljine se otkrije oko 150 ml tekućine u krvi. Blaga Umjeren kollabirovano. krvarenje izvor nije identifikovana. Pleuralne šupljine isprati i prazni.

Sl. 2.75. Panoramski rendgen torakalni kavez B. pacijenta

Sljedećeg dana pravo odrediti radiografski visok ugled kupola membrana (na razini prednjeg rebra segment III) na desnoj posterolateralnom sinusa malo tečnosti. Kada kontrastne studija debelog crijeva svoje jetre ugao je visoka. Zaključak: Traumatski opuštanje pravo kupola dijafragme, pleuritis na desnoj strani. Drenažom izdvaja dnevno do 100 ml serosanguineous pražnjenja. Odvode se uklanjaju 6. dan. Uz to je prethodno naznačeno dijagnosticira vrat lom, Fraktura desnog, nanosi malter Longe.

11. septembra bilo hipertermije, X-ray pregled je osumnjičen rupture dijafragme i zgrušane hemotoraks. 13. rujna s Kompjuterizovana tomografija napomenuti vrlo visoko stoji kupola dijafragme s jetrom pomak prema gore osumkovaniem lysed krvi u pleuralne šupljine i interlobarni sulkusa (sl. 2.76). Zaključak: znaci traumatskog ruptura desne dijafragme kupole. Kada ponovno A thoracoscopy (torakalna operisali) u pleuralne šupljine nije pronađeno 200 ml mutna serozne tečnosti, labav šav.

Sl. 2.76. Kompjuterska tomografija grudi ćelija pacijenta B.

Utvrđene dijafragme dužina jaz od 10 cm, u pleuralne šupljine djeluje jetre. Made torakotomije. Otkriven je dijafragma praznina dužine 15 cm. U zadnjoj ivici splajsovan ruptura površine jetre. To mobilizirani dijafragme, jetra ispao u trbušnu šupljinu. dijafragma ruptura sašivena sa prekinutim šavovima formiranje duplikatury, dekortikacije pluća, torakostomske. Postoperativni tok je bio težak, komplikovan upale pluća, gnojnih rana. U budućnosti, došlo oporavak.

U primjeru membrana rupture odgođen dijagnoze i operacije su povezani sa slabo obavlja dijagnostičke thoracoscopy, gdje nije bilo se ne otkrije teška oštećenja. Velikih dimenzija otvora prazninu i dosta vremena prošlo nakon povrede, prisiljeni posegnuti za torakotomije.

Postoje izvještaji o endoskopske dijagnostike u zatvorenom grudi traumu kao što rijetke ozljede kao traumatično plućne kila, ruptura aorte, torakalni kanal, zaposlenici su obično indikacija za torakotomije [Wong MS et al., 1996- Reardon M. et al., 1998 Tokui T. et al., 2000]. uočili smo dva bolesnika sa oštećenja torakalnog kanala, otkriveni tokom thoracoscopy. U oba slučaja, torakotomije je izvršena.

Ovdje je jedan od tih slučajeva.
Pacijent A., star 17 godina, ušao je u bolnici 18 maj 1995, nakon što je 11 dana nakon saobraćajne nesreće. Okruga bolnica je hitno operisan za abdominalnu traumu. Na laparotomija oštećenje unutrašnjih organa nije pronađeno. Dijagnosticiran gemopnevmotoraks desno, 1 litar tamne krvi ukloniti pleuralne punkcije. Nakon jednog dana na radiogram određen nivo tečnosti III rebra.

Kada ponovno punkcija evakuisano 2,5 L serosanguineous tečnost. C x 5 dana eksudata stečena boja pečena mlijeko i 5 dana u ukupno 5,8 litara pleuralne tekućine je uklonjen. U vezi sa sumnjom na chylothorax prenosi na torakalni odjel regionalne bolnice sa dijagnozom zatvorene traume grudi, ruptura desno plućno krilo i grudnog kanala, i hilo- pravo pneumotoraks.

Kontrolu radiografije na prijemu označena hydropneumothorax i parcijalne kolapsa desno plućno krilo. Istoga dana kada je prinudno thoracoscopy. Pod lokalnom anestezijom u produkciji thoracentesis u šestom interkostalnog prostor na sredini aksilarne linije na desnoj strani. Parijetalni plućne maramice i hiperemična pluća, pleuralne šupljine 2L hiloznog tekućine.

Nakon drugog punkcija grudnog koša uveo aspirator i tekućine je uklonjen. Sa zadnje sinus ukloniti mali ugrušak krvi. Otkriven je mala razlika na zadnjoj površini donjeg režnja pluća, u kojima svjetlo zalemljen na zid grudnog koša. uočena Prividna curenje zraka i akumulacije tečnosti. Nakon drenaža pleuralne šupljine je izdvojeno po danu hiloznog 300 ml tečnosti. Sutradan, rendgenski pregled objavljenih hydropneumothorax ponovo.

S obzirom na nedostatak efekta tretmana, odlučeno je da se izvrši torakotomije. Autopsija je pokazala pleuralne šupljine 200 ml hiloznog tečnost tijelo loma VIII torakalni kralješka, pri čemu je povrijeđeno donjem režnju pluća i plućnog tkiva dužine jaz od 3 cm. Light pušten, rana sašivena. Na mjestu preloma kičme otkrila defekt medijastinuma plućne maramice, od kojih limfnih teče pod pritiskom. Otkriven je uzdužna jaz torakalnog kanala preko 1 cm, više kanala ne povuče u buragu. Kanala ligiraju dva puta, nakon čega je protok limfe zaustavio i oporavila.

Pia na kojoj je bilo se ne otkrije teška oštećenja. Velikih dimenzija otvora prazninu i dosta vremena prošlo nakon povrede, prisiljeni posegnuti za torakotomije.

Postoje izvještaji o endoskopske dijagnostike u zatvorenom grudi traumu kao što rijetke ozljede kao traumatično plućne kila, ruptura aorte, torakalni kanal, zaposlenici su obično indikacija za torakotomije [Wong MS et al., 1996- Reardon M. et al., 1998 Tokui T. et al., 2000]. uočili smo dva bolesnika sa oštećenja torakalnog kanala, otkriveni tokom thoracoscopy. U oba slučaja, torakotomije je izvršena.

Ovdje je jedan od tih slučajeva.
Pacijent A., star 17 godina, ušao je u bolnici 18 maj 1995, nakon što je 11 dana nakon saobraćajne nesreće. Okruga bolnica je hitno operisan za abdominalnu traumu. Na laparotomija oštećenje unutrašnjih organa nije pronađeno. Dijagnosticiran gemopnevmotoraks desno, 1 litar tamne krvi ukloniti pleuralne punkcije. Nakon jednog dana na radiogram određen nivo tečnosti III rebra. Kada ponovno punkcija evakuisano 2,5 L serosanguineous tečnost. C x 5 dana eksudata stečena boja pečena mlijeko i 5 dana u ukupno 5,8 litara pleuralne tekućine je uklonjen. U vezi sa sumnjom na chylothorax prenosi na torakalni odjel regionalne bolnice sa dijagnozom zatvorene traume grudi, ruptura desno plućno krilo i grudnog kanala, i hilo- pravo pneumotoraks.

Kontrolu radiografije na prijemu označena hydropneumothorax i parcijalne kolapsa desno plućno krilo. Istoga dana kada je prinudno thoracoscopy. Pod lokalnom anestezijom u produkciji thoracentesis u šestom interkostalnog prostor na sredini aksilarne linije na desnoj strani. Parijetalni plućne maramice i hiperemična pluća, pleuralne šupljine 2L hiloznog tekućine. Nakon drugog punkcija grudnog koša uveo aspirator i tekućine je uklonjen. Sa zadnje sinus ukloniti mali ugrušak krvi.

Otkriven je mala razlika na zadnjoj površini donjeg režnja pluća, u kojima svjetlo zalemljen na zid grudnog koša. uočena Prividna curenje zraka i akumulacije tečnosti. Nakon drenaža pleuralne šupljine je izdvojeno po danu hiloznog 300 ml tečnosti. Sutradan, rendgenski pregled objavljenih hydropneumothorax ponovo.

S obzirom na nedostatak efekta tretmana, odlučeno je da se izvrši torakotomije. Autopsija je pokazala pleuralne šupljine 200 ml hiloznog tečnost tijelo loma VIII torakalni kralješka, pri čemu je povrijeđeno donjem režnju pluća i plućnog tkiva dužine jaz od 3 cm. Light pušten, rana sašivena. Na mjestu preloma kičme otkrila defekt medijastinuma plućne maramice, od kojih limfnih teče pod pritiskom. Otkriven je uzdužna jaz torakalnog kanala preko 1 cm, više kanala ne povuče u buragu. Kanala ligiraju dva puta, nakon čega je protok limfe zaustavio i oporavila.

Dakle, thoracoscopy sa zatvorenim grudi traume igra važnu dijagnostičke i terapijske ulogu kao dodatni povreda koji će se primjenjivati na pacijentima tijekom endoskopije, nije tako velika i potpuno nadoknaditi primljene informacije o prirodi intratorakalnih povrede. Uz pomoć operativnih procedura obavlja pod nadzorom thoracoscope, većina pacijenata ne može da zaustavi komplikacija, dok je veliku štetu na svoje ispitivanje omogućuje da donese konačnu odluku o potrebi da se preseli u torakotomije. Mogućnosti torakoskopska korekcija povreda grudnog koša dovoljno cijeniti svi istraživači.

Prema podacima iz literature, kada intratorakalna lezija kompletan tretman sa operativnim thoracoscopy ne u 80-90% slučajeva [Villavicencio R. T. et al., 1999- Freeman R. K. et al., 2001- Martinez M. et al. 2001]. Frekvencija tranzicija iz thoracoscopy do torakotomije na zatvorenoj traume grudi u velikoj mjeri ovisi o vrsti ozljede i oštećenja prirode, kao i razlike u hirurški pristup i od 10 do 25% [Abolhoda A. et al., 1997- Lang-Lazdunski L. et al., 1997- Liu DW et al., 1997].

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Udio u društvenim mrežama:

Povezani