Plućna embolija u trudnoći

Rizik se povećava ako žena ima bolest srca ili opstetričkim patologije. Problem je upravljanje ove rijetke stanja koje je teško dijagnosticirati, uprkos činjenici da se zauzima prvo među ne-akušerske uzroka smrtnosti majki.
Dijagnoza i potrebu za brz izbor strategije liječenja plućne embolije (PE) posebno je teško za vrijeme trudnoće ili u periodu nakon poroda. Izuzetno je važno preciznu dijagnozu, što je potvrđeno plućna embolija zahtijeva dugoročno korištenje antikoagulansa, i pogrešne dijagnoze je fatalan. Iako su sve dijagnostičke testove može izvršiti bez opasnosti za fetus, kao i indikacije za antikoagulantna terapija i isti su kao u odsustvu trudnoće, doktori osjećati nesigurno prilikom dijagnoze i određivanje strategije liječenja za plućne embolije kod trudnica. Ali, na sreću, većina opstetričari su rijetki sa ove komplikacije.
I LE, i prethodne duboke venske tromboze (DVT) je često "tihi" ili će ostati nedijagnostikovana. To je razlog zašto mnogi pacijenti sa plućnom embolijom umiru iznenada ili prije dijagnoze i liječenje je počelo. Povremeno ponovno LE dovodi do dugoročne invalidnosti zbog plućne hipertenzije na respiratorne insuficijencije i skratiti životni vijek. Neke žene pate postromboticheskim sindrom s edemom, promjene u boji kože, proširenih vena i ulceracija.
U prošlosti, PE je smatran kao komplikacija u periodu nakon poroda. Rano imobilizacije i druge mjere dovele do smanjenja smrtnosti majki u proteklih nekoliko decenija. U posljednjih nekoliko godina, polovina smrtnih slučajeva pada na prenatalnom periodu, a iako smrt se može javiti u bilo kojoj fazi trudnoće, najopasniji period je prvi dan nakon rođenja (ili hirurški isporuka) - u narednih 6 sedmica, rizik i dalje visok, iako nešto smanjena. Apsolutni broj PE nije značajno smanjio u posljednjih nekoliko godina i neće smanjiti sve dok sve dok ne bude u stanju da izvede prevenciju i preciznu dijagnozu venske tromboze, kao i njegov rani tretman značajno smanjuje rizik od fatalne PE.

epidemiologija
Smatra se da je učestalost plućne embolije u trudnoći iu periodu nakon poroda je u opsegu od 1 do 1000 do 1 na 3000 rođenih, a stopa smrtnosti je oko 1 na 100 000 trudnica. Fatalni slučajevi su prijavljeni od strane Službe povjerljive istrage o smrtnosti majki (Povjerljivo upite usluga na zdravlje majke i djeteta), ali da dobiju precizne podatke o učestalosti DVT i PE, koji je završen dobro, to je mnogo teže, jer nisu prijavili. Noviji podaci o "prijeti" LE u Velikoj Britaniji, svoje nadležnosti i posljedice će biti na raspolaganju, iako je vjerojatno da su mnogi "prijeti" predmeti se ne priznaju.

patogeneza
Tokom trudnoće postoji povećan rizik od venske tromboembolije.
Ostaje nepobitna tri postulira Virchow. Tokom trudnoće postoji hiperkoagulabilnog statusa i protok teškoće. Tokom rada, posebno u hirurškom isporuke, oslobađaju endotelne faktori.
Koncentracija faktora koagulacije (fibrinogen, faktori VII, VIII i X) povećava i fibrinolitička aktivnost se smanjuje povećanjem nivoa aktivator plazminogena inhibitor, povećana prianjanje i aktiviranje trombocita, kao i smanjenje omjer proteina C / aktivirani protein C.
Inducirana vazodilatacija hormona usporava venskog povratka iz donjih ekstremiteta. U trećem tromjesečju se protok krvi dodatno smanjena u ležeći ili sjedeći položaj zbog kompresije donju šuplju venu i aorte gravidnog materice, posebno nakon formiranja ploda glave.

Dodatni faktori koji doprinose
Normalan balans koagulacije i antikoagulacionog faktori još više uznemirava gojaznost, pušenje, starije dobi, dehidracija, hirurške intervencije, imobilizacija, infekcija, hipertenzija, dijabetes, policitemija, i prisustvo tromboze u porodičnoj istoriji. Među faktorima su važni za akušerskih predchezhanie placentu i insuficijencije posteljice.
viskoznost krvi se povećava zbog policitemija kod trudnica sa urođenim cijanotične bolesti srca, često zahtijevaju mirovanje.

trombofilije
Trombofilija je kongenitalna i stečeni. Bolest se može manifestovati po prvi put u trudnoći ili nakon poroda.
Nasljedne abnormalnosti u sindrom koagulacije uključuju C nedostatak proteina, S ili antitrombina III proteina. Urođenog ili stečenog nedostatka prirodnih antikoagulansa je uzrok tromboze u 10% slučajeva. Mugatsiya Faktor V Leiden, koji daje otpornost na raspad tromba, je najčešći uzrok bračnog venske tromboze. Nalazi se u 5% populacije, a najmanje 20% slučajeva iznenadne tromboze. Ovaj obiteljski anomalija ne može izazvati zabrinutost dok će se drugi predisponirajući faktor, kao što su oralni kontraceptivi ili trudnoće. Nedavno je utvrđeno da povišene razine homocisteina je faktor rizika za venske tromboze i preuranjene ateroskleroze.
Među koagulopatije rizik stečena tromboze, a ponekad uobičajeno abortus, najčešće u sredini trimestru, povećati antitijela na fosfolipidi, posebno lupus antikoagulans, te u manjoj mjeri antitijela na kardiolipinskih.

Prirodni razvoj venske tromboembolije
Rizik od prve epizode duboke venske tromboze 2 puta veći za vrijeme trudnoće, a 14 puta u periodu nakon poroda. I jer je više od polovine pacijenata sa naglim otokom potkoljenice venske tromboze nije, potrebno je brz, siguran i efikasan način njenog uklanjanja. Dijagnoza se temelji na kliničkim vjerojatnost, ispitivanja krvi i metode snimanja ispitivanja. Tromboza počinje sa venskim ventila, pri čemu je rekao fibrin, crvenih krvnih zrnaca i trombocita formiraju crveni tromb. Može se lysed, organizacija, propadanje, break ili nastaviti rasti i blokiraju vene. Kada se ustanovi trudnoća, većina tromba u lijevoj femoralne vene, ali neki oblik u venama zdjelice ili, u bolesti srca, pravo srce šupljine. U većini slučajeva, PE više embolije, a većina njih prodire u donji režanj pluća. Mali ugrušci krvi su veće šanse da do perifernih grana plućne arterije, gdje su začepiti arterije, što uzrokuje srčani udar i subsegmentary hemoptysis, ili bol, karakterističan za pleuritis, ako počne upalna reakcija.
Veliki ugrušci mogu nastaniti u bifurkacije glavne plućne arterije, što uzrokuje trenutnu smrt ili kardiogeni šok, kada su blokirali pola ili dvije trećine površina poprečnog presjeka od plućnih arterija. Iznenadni okluzija najmanje jedna trećina od plućne arterije ili njenih grana centralni kanal ili mnoštvo malih grana dovodi do neuspjeha preopterećen desne komore. Nakon toga slijedi akutna ili subakutna kongestivnog neuspjeh s niskom emisijom ili neobjašnjena sinkope. Spontani oporavak hemodinamskih modifikacija može doći uslijed embolije ili prelazak sa reembolizatsiey leži ispod grane plućnih arterija gdje je njihova površina poprečnog presjeka veće od aktivnih prirodnih i lysines. Manje opasna embolusi sa boljim toleriše odgovor na iznenada javljaju preopterećenje izaziva disfunkcija desne komore, koja može biti latentna, iako dilatacija i pada udarnog volumena i krvnog pritiska. Ako treba slijediti da mu dozvole prvi embolus drugi, ublažavanje desne komore može postati nedovoljna za održavanje života.
Endogene lize plućne embolije normalno brzo obavlja svoje propadanje, i kompresije i reembolizatsii nižih grana plućne arterije, i gotovo potpunog povlačenja javlja u roku od 2 tjedna od početka terapije sa antikoagulansima. Egzogeni lizin ubrzati taj proces u ranom opasno razdoblje. U fatalnim slučajevima često nekoliko generacija embolije, čak i kod pacijenata sa jedne epizode od embolije. Povremeno više embolije, postoji već duže vremena i nije dozvoljeno da prouzrokuje hronične plućne hipertenzije, iako je to neobično LH.

Patološka fiziologija plućne embolije
Plućna embolija uzrokuje povećanje u fiziološkim mrtvog prostora i naknadno hyperpnoea ali vagally izazvane teško disanje dovodi do hiperventilacije, i RZS pad₂ u arterijskoj krvi. Ventilacije i perfuzije neusklađenost može nastati kao posljedica intrapulmonalnih šantova, niske minutnog volumena ili pražnjenja krvi kroz otvoreni foramen ovale, kao i zbog lokalnih nedostatka surfaktanta, koja je u nekoliko dana je središnja atelektazu embolized segmente pluća. Hipoksemija može nastati zbog bilo kojeg od ovih razloga, ali to nije konstanta, a četvrtina pacijenata sa potvrđenom plućna embolija normalan RZS je pronađen₂.
Nepripremljeni zidova desne komore širi i sistolički tlak u njemu rijetko prelazi 50 ili 60 mm Hg. v., dok je visok dijastolički tlak dovodi do ispupčen interventrikularnog septuma u levoj komori. To može smanjiti punjenje leve komore (klijetke međuzavisnost), a samim tim i opterećenja desne komore tečnosti može dovesti do oštećenja. Nizak krvni tlak, tahikardija skraćen dijastola i visokog dijastolički tlak u komorama, a ponekad u kombinaciji hypoxemia smanjio isporuku kisika do miokarda koronarnih arterija i dovesti do njenog ishemije. To nije samo pogoršava desne komore insuficijencije, ali može utjecati na leve komore, uzrokujući fokalne miokarda zadnebazalny. U kliničkom kontekstu velikih plućnih embolija i povećanje srčanih biomarkera, uključujući i troponina, ne ukazuju na istovremeno bolest koronarnih arterija.

Prevencija plućne embolije

Dijagnoza venske tromboze
To je vrlo važan kompletnu anamnezu, jer prisutnost tromboze u prošlosti u većini pacijenta ili njene porodice ukazuje na potrebu za kompletnu projekcija koagulacije sistema i preventivne mjere. To se mora učiniti prije početka liječenja antikoagulanse. Fizičke metode prevencije uključuju pozicije (u kasnijim fazama trudnoće treba spavati na tvojoj strani, a ne na leđima), i nošenje kompresivne čarape. Pacijenata sa visokim rizikom trebalo bi da dobije niske heparin.
Prevencija PE ovisi o prevenciji, brzu dijagnostiku i efikasan tretman venske tromboze. Tačan cilj dijagnoza je važna zbog rizika od fatalne plućne embolije, duboke venske tromboze, ako ne postupa, kao i zbog činjenice da je dugoročno liječenje antikoagulansa u trudnoći je opasno za majku i plod, i uspostavljanje dijagnoze uključuje prevenciju tokom budućih trudnoća. Preciznu dijagnozu je od vitalnog značaja.

Moguća duboka venska tromboza (DVT)

Ne smije se zaboraviti da je:
- polovina pacijenata sa PE nemaju simptome DVT
- polovina pacijenata sa iznenada pojavila oteklina cevanicu ne DVT

istraživanje:

• D-dimeri: metoda obećavajuća zahtijeva više podataka

- venski Ultrazvuk u realnom vremenu: pristupačan, jednostavan, neinvazivna
- Kompresija Doppler ultrasonografija: iskustvo je potrebno, neinvazivna
- venografije: invazivne, zračenje se koristi, bolno, mogu izazvati DVT

Klinički vjerojatnost ocenjuje anamneza i klinički pregled. Tromboza se javlja najčešće u lijevom femoralne vene i vene nogu u prenatalnom periodu. Neophodno je razlikovati benigne pratećih trudnoće edem, koji se obično sporo napreduje, bezbolan i bilateralno, iako oni mogu ponekad biti bolno i jednostrano u odsustvu tromboze.

Video: non-trombogenih plućne embolije

Iako tromboembolije nerijetko nedostaje, sumnjaju da je mnogo češće niz zaključaka o velika vjerovatnoća plućne embolije nakon ventilacije-perf-Zion skeniranje trudnica koje se sumnja da je plućna embolija vrlo mala. Niska klinički vjerojatnost PE, negativni rezultati dopgglerovskogo skeniranja donjih ekstremiteta ili ventilacije-perfuzije skeniranje eliminira terapiju antikoagulansa tokom trudnoće, ali potreba za više jednostavnim sredstvima za otklanjanje tromboembolije. Obećavajući izgleda utvrdio nivo D-dimera, kao u slučaju negativnog ishoda drugi testovi nisu potrebni, ali zahtijeva više podataka.