Plućne embolije: liječenje, simptomi, uzroci, simptomi, dijagnoza

Žalbe su nespecifični i uključuju dispneju, znacima zapaljenja plućne maramice bol, kašalj. Simptomi bolesti su nespecifični i uključuju Tahipneja, tahikardija, hipotenzija i naglasak 2. izbrazdanosti plućne arterije. Dijagnoza se temelji na podacima iz CT angiografije, ventilacije-perfuzije scintigrafija i angiolulmonografii. Tretman se izvodi antikoagulansi, tromboliticima ponekad koriste tromba ili hirurški ukloniti. Preventivne mjere su da imenuju antikoagulanse i, u nekim slučajevima - da instalirate filter kava.

Incidencija PE je oko 117 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje, što uzrokuje razvoj nekih 350 000 slučajeva i 85 000 smrtnih slučajeva godišnje. PE razvija uglavnom u odraslih.

Plućna embolija ne trombogenih geneze

Tretman sipmtomaticheskoe. Air embolija uzrokovana prijem velike količine zraka u desnu stranu srca, iz koje su kasnije preselila u plućnu arteriju. To može biti opstrukcija protoka krvi, što može brzo dovesti do smrti. Razlozi mogu biti operacije, tupim predmetom, oštećen ili Neriješeni venskih katetera greška u umetanje ili uklanjanje centralnog venskog katetera. Tretman je za pomicanje pacijenta u ležeći položaj na lijevoj strani, najviše po mogućnosti u položaju Trendelenburg (glava niže od stope). Ovo omogućava zrak za pomicanje desne komore tjemena i spriječiti cerebralne embolije. Također, budući da simptomatska terapija. Brzo dekompresija nakon ronjenja može dovesti do stvaranja mikromehurići u plućnim krvnim sudovima, što dovodi do oštećenje endotela, hypoxemia i difuzni infiltrira formaciju. Masne embolije uzrokovane unos masti ili u krvotok, a zatim - u plućnoj arteriji. Rano nametanja guma u preloma dugih kostiju i operativnih, a ne vanjski fiksacija, po svemu sudeći, može pomoći u prevenciji masne embolije.

Plodove vode embolija - rijedak sindrom uzrokovan dolaskom amnionske tekućine u venski sistem majke, a zatim u arterijski sistem pluća. Sindrom se javlja prilikom porođaja, barem - tokom manipulacije maternice nakon porođaja.

Septička embolija nastaje kada inficirani materijal embolijski pluća. Razlozi mogu biti intravenski droge. Septičke embolija dovodi do razvoja sepse ili upale pluća. Rano radiografijama nastati nodularnog pomračenje onda infiltrira formirati periferne šupljine (posebno, embolija uzrokovana Staphylococcus aureus).

Strani embolija tijelo uzrokovane prodiranja čvrstih čestica u arterijski sistem pluća. Rezultat može biti generiran plućnih infiltrata. Tumor embolija je rijetka komplikacija raka u kojem malignih ćelija unesite sistemski venski protok krvi i arterijski sistem pluća, gdje su zadržavati, razmnožavaju i blokira protok krvi. Dijagnoza, za koji se pretpostavlja na osnovu prisustva ili mikrouzelkov difuzne plućne infiltrati na grudima radiogramu može potvrditi biopsijom, ili u rijetkim slučajevima, citologiju i histološkog pregleda pluća kapilarne krvi.

Uzroci plućne embolije

Uzrok gotovo svih PE su ugrušaka. Krvnih ugrušaka u venama donjih ekstremiteta, au venama organa male karlice ne mogu izraziti sebe. Rizik od embolizacija povećava ako krvnih ugrušaka nalaze proksimalno vene potkoljenice. Faktori često služi kao odmor u krevetu i stanje u kojem čak i za nekoliko sati, ne postoji način da hoda.

Patofiziologija plućne embolije

Mali embolusi nemaju neposredne vozdeystviya- mnogi od njih počnu da odmah lizu i nakon nekoliko sati ili dana da se raspusti. Veliki embolusi može izazvati refleks povećanje ventilljatsiej pluća (Tahipneja), hypoxemia rezultira ventilacije-perfuzije neusklađenosti, ispuštanje krvi i niskim sadržajem kisika u venskoj krvi smanjenjem minutnog volumena, atelektazu zbog alveolarne hiperkapnije i patološke promjene surfaktanta, kao i da se poveća otpornost plućne plovila uzrokovane mehaničkim opstrukcije i vazokonstrikcija. Većina krvnih ugrušaka, pa čak i srednje veličine, je raspušten zbog endogene lize bez dodatnih tretmana.

PE može biti ne-trombogenih, i geneze.

Simptomi i znaci plućne embolije

U većini slučajeva, PE je nonmassive, asimptomatska.

Veliki embolusi dovesti do iznenadne pojave dispneja, i / ili znacima zapaljenja plućne maramice bol. Dispneja može doći do periodično ili samo pri naporu. Manje česti simptomi su kašalj i hemoptysis. Prvi simptom kod starijih pacijenata može biti kršenje mentalnog statusa. Massive plućne embolije manifestira hipotenzija, tahikardija, sinkopa ili srčani zastoj.

Najčešći simptomi plućne embolije - a tahikardija, i Tahipneja. Mogu postojati groznica, iako mnogi doktori zaboraviti da je uzrok groznica može biti DVT i PE.

Kada je srčani udar javlja pluća bol u grudima (uglavnom znacima zapaljenja plućne maramice), groznica, a ponekad - hemoptysis. Hronična tromboembolijskih plućne hipertenzije dovodi do desno neuspjeh komore.

Dijagnoza plućne embolije

• Visok nivo vjerovatnoće.
• Procjena pretest vjerovatnoće.
• Daljnje ispitivanje, na osnovu procjena vjerovatnoće.

Dijagnoza je teško utvrditi, t. To. Žalbe i nespecifični simptomi, metode ispitivanja nisu dovoljno precizne dijagnoze ili su invazivne. PE treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi, ako postoje nespecifični simptomi kao što su otežano disanje, znacima zapaljenja plućne maramice bol, groznica, hemoptysis, i kašalj. Dakle, PE moraju biti uključeni u diferencijalnoj dijagnozi sumnja ishemije miokarda, KOPB egzacerbacije, pneumotoraks, pneumonija, sepsa, sindrom akutnog grudi, i akutne anksioznosti sa hiperventilacija. PTE treba posumnjati u bilo kojem starija osoba sa Tahipneja i oštećenom mentalnog statusa.

Kao početni dijagnostičke tehnike pomoću X-zraka i puls oksimetrije. Neki stručnjaci preporučuju dodatne EKG. Radiografija obično ne daje konkretne informacije, ali mogu otkriti atelektazu, lokalna infiltracija, penjanje polovine kupola dijafragme ili pleuritis.

Pulse oksimetriju je zgodan i brz način utvrđivanja oksigenatsii- hypoxemia često otkriju PE. gasne analize krvi treba obaviti kod pacijenata sa dispneja i Tahipneja, u kojem kada puls oksimetrije nije otkriven hypoxemia.

EKG je često otkrivena tahikardije.

Klinički vjerojatnost. Pretpostavka da PE je češće nego druge bolesti, a ne subjektivan. PE može uspostaviti sa većim vjerojatnost, ako je najmanje jedan simptom ili prigovor, posebno dispneja, hemoptysis, tahikardija ili hipoksemiju, nemaju vidljivog uzroka za klinička ili radiografski podataka. Pacijenti s niskim kliničkim vjerojatnost TEQ / 1A mogu zahtijevati samo minimalan dodatni pregled. Bolesnika sa visokim vjerovatnoća početi tretman za potvrdu dijagnoze putem dodatnih dijagnostičkih metoda. Pacijenti ne zahtijevaju dodatna ispitivanja ako klinički vjerojatnost plućna embolija je vrlo niska ili postoji objektivan dokaz poremećaja srca i pluća.

neinvazivne dijagnostike. Neinvazivni dijagnoza se uglavnom obavlja brže i povezana je sa manje komplikacija nego invazivne. Najkorisniji za dijagnozu ili isključenje JP određuju nivo D-dimera, ventilacije-perfuzije scintigrafije, obostranog skeniranja donjih ekstremiteta, CT angiografija (spiralni CT intravenski kontrast) i ehokardiografiju.

Univerzalni algoritam za prednost slijed i dijagnostičkih alata razvijen, ali generalno u skladu sa sljedećim:

• Određivanje D-dimera.
• Ultrazvučni pregled donjih ekstremiteta (bez izlaganja ionizirajućem zračenju) ako je povišen D-dimera.
• Ako je dupleks patologije studija nije, CT angiografija je izvršena (ili ventilacije-perfuzije stsintitrafiyu).

Pacijenti kod kojih je vjerojatnost da se bolest klinički podaci - umjeren do visok, a prema ventilacije-perfuzije scintigrafija - nizak ili srednji, vrši angiopulmonography ili CT angiografije, da potvrdi ili isključi dijagnoza. Ultrazvučni pregled donjih ekstremiteta ne otkrije plućne embolije, ali može otkriti krvnih ugrušaka, što zahtijeva imenovanje antikoagulansa i zahtijeva daljnje dodatno ispitivanje. Odsustvo lezija na ultrazvuku ne zaustavi daljnje dijagnostičke pretrage.

D-dimer se formira fibrinoliza- povećavajući nivo dođe na nedavnom tromboze. Međutim, povećanje D-dimer nije specifičan za venska tromboza, t. K. Može biti otkrivena u mnogih pacijenata bez DVT i PE. Važnije je da nema povećanja D-dimera razine, što ukazuje na odsustvo nedavnih tromboze. Više od 95% pacijenata sa DVT ili plućne embolije su podizanje D-dimera. Dakle, negativna prediktivna vrijednost nizak nivo D-dimera >95%, što je rezultiralo u visoku pouzdanost rezultata da se izbegne PE rutinski u bolesnika s niskim ili umjerenim vjerojatnost.

Ventilacije-perfuzije scintigrafija otkriva ventiliranim područjima pluća nedostatka cirkulacije krvi u njima, kao što je slučaj sa PE. Rezultati su interpretirani kao mali, srednji ili velika vjerovatnoća da PE na osnovu ventilacije-perfuzije neusklađenosti. Nedostatak patalogii PE eliminira gotovo 100% preciznost, ali je mala vjerovatnoća da ima BODY scintigrafije pokazuje da je 15% šanse da imaju tijela. Kršenje perfuzije se mogu javiti i druge plućne bolesti, uključujući i pleuralni izliv, masovna lezije u grudima. Scintigrafija srednji vjerojatnost PE - 30-40%, a velika vjerovatnoća -80-90%.

Duplex skeniranje donjih ekstremiteta je siguran neinvazivna metoda ispitivanja za detekciju tromba u venama donjih ekstremiteta (uglavnom u femoralne vene). Ugrušak može se otkriti vizualizaciju zida vene, vene u prisustvu nekompressiruemogo dio ili smanjenje protoka krvi u Doppler.

CT angiografija je alternativa ventilacije-perfuzije scintigrafija i angiografije u većini institucija, s obzirom na to da je studija brzo izvodljivo, pristupačan i neinvazivna, pruža više informacija o drugim plućnih bolesti. Međutim, pacijenti moraju biti u stanju da zadržite dah nekoliko sekundi. Osjetljivost CT angiografije sa većim lokalizaciju PE u kapitalu i segmentne plovila i ispod subgementarnyh embolije u malim posudama (oko 30% PE). Prema tome, ova metoda je manje osjetljiva od scintigrafiju. U studijama koriste starije skenere, ukupna osjetljivost varira između 53 i 100% - vrijednosti smanjen kao približavaju subsegmental plovila. Specifičnost u rasponu od 81 na 100%. Najnoviji skeneri su osjetljiviji (oko 83%) i specifične (90%). Magnetna rezonanca angiografija (MRA) je alternativa CT angiografiju kod pacijenata koji ne mogu tolerirati kontrastno sredstvo, i trudnice.

Korištenje ehokardiografije kao dijagnostički test za otkrivanje plućne embolije u nedoumici.

Određivanje srčani markeri se vidi kao korisna metoda stratifikacije rizik od smrti kod pacijenata s akutnim PE. Povišene razine troponina mogu ukazati na prisustvo desne komore naprezanja.

Pacijenti sa plućnom embolijom bez poznatih faktora rizika potrebno utvrditi koagulacije, naročito ako je starost pacijenta <35 лет, в анамнезе уже была ТЭЛА или с семейным анамнезом ТЭЛА.

invazivna dijagnostika. Angiografija pokazuje:

• ako je pre-test vjerojatnost PE je umjerena do visoka, a neinvazivni testovi nisu informativni,
• u slučaju hitne potrebe da se uspostavi ili isključi dijagnoza, npr, akutna razvoj bolesti,
• u slučaju kontraindikacija za antikoagulantna,
• u slučaju sumnje na hronične tromboembolijskih plućne hipertenzije.

Angiografija ostaje dijagnostička metoda najprecizniji za detekciju plućne embolije, ali potreba za to ukaže ne toliko zbog prisustva takvih osjetljivih tehnike, kao što su ultrazvuk i CT angiografije. Za PE znakova popunjavanje defekata ili naglog prekida plovila. Znaci, od kojih je otkrivanje uključuje, međutim, ne dijagnosticirati PE uključuje: parcijalna okluzija plovila sa rastom i padom proksimalnim distalne kalibra gipovolemichnye zone i sačuvati kontrast u proksimalnom arteriji tijekom kasne (venska) fazi.

Predviđanje plućne embolije

Samo 30% pacijenata koji su iskusili plućna embolija, dijagnozu i tretman imenovan >95% ovih pacijenata preživi.

Tretman plućne embolije

• Antikoagulansi.
• Instaliranje filter kave kada se antikoagulansi kontraindicirana ili neefikasne.
• Uklanjanje tromba (npr trombolitiåku terapija, embolektomiji) sa masivnim embolije.

Početni tretman PE II je da eliminiše kisika hypoxemia, intravenske injekcije slane i vazopresora da ispravi hipotenzije zadatak antikoagulanse. Eliminacija tromba treba obaviti u bolesnika s masivnom PE odmah na dijagnozu.

Eliminacija tromba. Eliminacija tromba preko embolektomiji ili intravenski trombolize treba obaviti kod pacijenata sa hipotenzija, kao i pacijenti s kliničkim, elektrokardiografskih ili ehokardiografskih znakova desne komore preopterećenja ili neuspjeh. Međutim, podaci o upotrebi ove metode u ovih bolesnika oskudan i neinformative, i ponašanje pod kontrolom, prospektivne studije na ovu temu je malo vjerovatno.

Embolektomiji kod pacijenata sa plućne embolije, u kojem je, uprkos simptomatska terapija, hipotenzija i dalje postoji ili postoji rizik od zatajenja srca ili prestanka disanja. Hirurški embolektomiji vjerojatno povećava preživljavanje pacijenata sa masivnim PE, ali to nije široko rasprostranjena. Embolektomiji kateter kroz vaskularne rade endovaskularnu hirurgiju.

Trombolitiåke terapije je neinvazivan način da se vrati plućnog protoka krvi. Međutim, metoda je sporan, kao nema garancije da dugoročno pozitivan efekat terapije nadmašuje rizik od krvarenja.

Relativne kontraindikacije uključuju nedavne operacije, hemoragijska dijateza, trudnoće, uzimajući antikogulyantov i MHO >2, ubadanjem nekompressiruemyh velike vene (npr subklavijalni ili interne jugularne), nedavni femoralne arterije kateterizacije (npr < 10 дней), язвенная болезнь или другие заболевания, при которых увеличивается риск кровотечения, высокая артериальная гипертензия.

Lekovi koji se koriste za trombolize. Standard intravenski režim sadrži administraciju streptokinaza, Urokinase, Alteplase, ako kliničkih podataka i angiografija pokazala raspad tromba i početne doze ne doći do krvarenja. Dok prednosti u odnosu droge na ostale nedokazane.

Paralelno heparin treba davati u početnom udarna doza, ali prihvatljivo smanjenje APTT 1,5-2,5 puta manji nego što je normalno prije kontinuirana infuzija heparina.

antikoagulansi. Od venski tromb je rijetko u potpunosti emboliliziruetsya, antikoagulans terapiju treba obaviti u hitnom postupku radi sprečavanja daljeg širenja embolizacija i ostatak tromba. Pacijenti koji su kontraindicirana za antikoagulansima ili u razvoju, bez obzira na antikoagulantna terapija, tromboembolije, koristite prenosivu filter šuplju venu.

Heparin je fundamentalan u liječenju akutne DVT i PE. To bi trebalo da počne da uđe odmah nakon dijagnoze, ili čak i ranije, ako postoji velika klinička vjerojatnost ili teške bolesti srca i pluća. Neadekvatna antikoagulantna u prvih 24 sata je povezan s visokim rizikom od rekurentne plućne embolije u prva 3 mjeseca. Zbog dugog poluvremena LMWH pogodan za ambulantno liječenje pacijenata (obično ne davati pacijentima s DVT bez PE) i omogućiti ranije pacijenata pražnjenja koji nisu meta koagulacije na varfarina su postignuti.

Neželjena dejstva uključuju:

• krvarenje,
• grombotsitopeniyu,
• košnica,
• gromboz ili anafilaksije (rijetko).

Dugoročni heparinom terapija može izazvati:

• hipokalemija,
• povećanje enzima jetre,
• osteoporoze.

Prije imenovanja pacijenata heparin je potrebno da prođe stolice test okultno krvarenje kao skrining za gastrointestinalnog krvarenja. Krvarenja izazvana predoziranja heparina može se zaustaviti infuziju protamina, nefrakcionisani heparin za 15-50 min.

Varfarin je lijek izbora za održavanje dugoročnih antikoagulantne terapije kod svih pacijenata, osim za trudnice i pacijente sa novonastale ili ponovno PE u pozadini njegovog prijema. Početna doza od 5,10 mg 1 puta dnevno dodijeljen kada stabilno APTT >1,5-2,0 puta kontrolu vrijednosti. MHO ciljni nivo od 2.0-5.0.

Liječnici propisuju varfarin trebaju biti oprezni njegove interakcije s drugim lijekovima, uključujući i interakcije sa bezreceptnih proizvoda i ljekovitog bilja.

Krvarenje - to je najčešća komplikacija terapije varfarinom- najveći rizik od krvarenja u bolesnika starijih od 65 godina i komorbiditeta, sa hematokrita ispod 30%. Krvarenje može zaustaviti potkožnih injekcija ili oralno davanje vitamina K, au ekstremnim slučajevima - uvođenje svježe zamrznute plazme. Vitamina K može dovesti do zagušenja, lokalna bol i rijetko -k anafilaksije.

Prevencija plućne embolije

Prevencija plućne embolije - prevencija TGV- potrebu za tim zavisi od rizika. Najveću korist od profilakse donosi pacijenata na Odmaranje. Većina ovih bolesnika može pomoći prije nego što se formira krvni ugrušak. Izbor lijeka ili uređaja ovisi o tome da li su pacijenti bili podvrgnuti operaciji, trajanje liječenja, kontraindikacije u odnosu troškova i jednostavnost upotrebe.

Lijekovi. Imobilisane pacijenata koji nisu bili podvrgnuti operaciji treba da dobiju svakih 12 sati doza frakcionisana heparin do otpuštanja iz bolnice.

LMWH doza zavisi od droge i na svrhu za koju se koristi. Za prevenciju DVT i PE enoksaparin, Dalteparin i tinzaparin su efikasna kao niske doze frakcionisana heparin.

Doza fondaparinux, jednaki u efikasnosti LMWH u ortopedske hirurgije iu nekim drugim slučajevima.

Novi antikoagulansi, uključujući hirudin, direktna trombin inhibitora za supkutane primjene, i lepirudin, rekombinantni hirudin, su pokazali efikasnost u prevenciji DVT i PE.

Aspirin je superioran u odnosu na placebo, ali ima manju učinkovitost od svih drugih lijekova za prevenciju DVT i PE.

medicinskih uređaja. Za prevenciju plućne embolije u kombinaciji sa lijekovima može koristiti Cava filtri povremena pneumatske kompresije i posebno odabrane elastične kompresivne čarape.

Cava Filter može pomoći u sprečavanju plućne embolije u bolesnika sa duboke venske tromboze donjih ekstremiteta, ali je njegova postavka je povezan sa rizikom od dugoročnih komplikacija. Prednosti veća od rizika u slučaju da se očekuje naknadne PE biti opasna po život. Međutim, u većini pacijenata rizik od komplikacija je veća od moguće pozitivne efekte. Cava filter često postavljena bolesnika sa kontraindikacijama za primanje antikogulyantov, ponovio DVT (ili PE) bez obzira na adekvatan antikoagulantna nakon embolektomiji. S obzirom na činjenicu da oni mogu razviti venske kolaterala koji omogućavaju embolije na obilaznicu Cava filter, pacijenti sa rekurentnim plućna embolija ili ne-faktora rizika treba da ostane na antikoagulantne terapije. Neki cava filtri su prenosivi. U rijetkim slučajevima, filter kava može kretati, migriraju uz vena, do srca, onda se mora ukloniti ili ponovo instalirati. Thrombosing cava filter zahtijeva pažljivu procjenu rizika od komplikacija i intervencija.

PKI postupak je efikasniji u sprečavanju DVT tibije, tako da je njegova upotreba nakon operacije na koljena ili kuka zglobova nepraktično. PKI je kontraindicirana kod pacijenata sa gojaznošću, a može teoretski promovirati PATE u imobilisani bolesnika s latentnom DVT ne prima profilaktički tretman.

Elastične kompresivne čarape često ne koriste u vezi sa prednostima pneumatskih kompresije cevanicama.