Plućne embolije (PE): simptomi, liječenje, hitne pomoći, dijagnoza, uzroci, simptomi

Godišnji broj slučajeva plućne embolije (PE), od čega 60-70 100 000 pola javlja u bolničkom okruženju. Procenat od ukupne smrtnosti u bolnici - 6-15%. Najčešći uzrok venske tromboembolije (VTE), ali, osim tromb okluzija plovila može biti uzrokovana klima, masna embolija, amnionske tekućine i fragmenata tumora.

Dijagnozu "plućne embolije" treba da se zasniva na fizikalnom pregledu, a rezultati tehnika snimanja.

Uzroci plućne embolije

Razvojem plućne embolije vodi:

• duboke venske tromboze donjih ekstremiteta, posebno ilijačnog-femoralne (hirurške intervencije u trbušnoj šupljini i donjih ekstremiteta, zatajenja srca, produžena imobilizacije, korištenje oralnih kontraceptiva, trudnoća i rada, gojaznost);
• bolesti kardiovaskularnog sistema (i mitralna stenoza, fibrilacija atrija, infektivni endokarditis, kardiomiopatija);
• uopštene septičke procesa;
• maligne neoplazme;
• primarni hiperkoagulabilnog države (antitrombina III nedostatak proteina C i S, neuspjeh fibrinolize, trombocita abnormalnosti, antifosfolipidnim sindroma i drugih bolesti);
• bolesti sistema krvi (policitemija vera, hronične leukemije).

Najčešće otežava tok DVT (u većini slučajeva niže umjesto gornjih ekstremiteta).

drugih uzroka

• Rijetko se javlja na pozadini tromboze u desnoj komori (nakon MI).
• Septičke embolije (npr trikuspidna ventil endokarditis).
• Masne embolije.
• Gas embolija (venski kateter, ronjenje).
• Amnionske tekućine.
• Parazita.
• Tumorskih ćelija.
• Stranih tijela (npr venski kateter).

Simptomi i znaci plućne embolije

• Većina pacijenata sa plućnom embolijom nije u stanju da diše sami (80%) i / ili povećanja stope disanja (disanje > 20 udisaja / min, 60%).
• Mogu se pojaviti bol u grudima (50%), kašalj, hemoptysis, i sinkope.
• Obično su tahikardija i groznica.
• Mogu biti simptomi i znaci malignosti.
• Mogu da razviju masivne plućne embolije sa simptomima i znacima progresivne plućne hipertenzije i desnog srca.
• Može doći do oteklina žila kucavica, u fokusu drugi ton plućne arterije, trikuspidna regurgitacija, hipotenzija, galop, pleuralni trenje, periferni edem i cijanoza.

Na osnovu nekih kliničkih podataka mogu upućivati ​​na pojavu PE.

Osnova za pretpostavke su:

1. iznenadne pojave simptoma kao što su bol u grudima, otežano disanje ili dispneja, kašalj, tahikardija, pad krvnog pritiska, anksioznost, cijanoza, jugularne venske distention;
2. prisutnost faktora rizika: kongestivnog zatajenja srca, venska bolest, produženo imobilizacije, gojaznost, povrede donjih ekstremiteta, zdjelice, trudnoće i porođaja, rak, starost, prethodne embolija, itd.
3. diferencijalna dijagnoza (infarkt miokarda, perikarditis, srčani astme, upale pluća, pleuritis, pneumotoraks, bronhijalne astme).

Kliničke manifestacije plućne embolije uzrokovane:

Video: Stroke. Uzroci ove bolesti

• kršenje protok krvi u plućnu cirkulaciju (tahikardija, hipotenzija, koronarna cirkulacija pogoršanje);
• razvoj akutne plućne hipertenzije;
• bronhospazam (rasute svjetlosti preko suho Rales);
• akutne respiratorne insuficijencije (dispneja pogodno inspiratornim tipa).

Bolest počinje naglo, često uz otežano disanje (orthopnea tako obično ne). Kratak gubitak svesti, i hipotenzija posmatrati samo na masivne plućne embolije. Često postoji bol u grudima, osjećaj straha, kašalj, znojenje. U slučaju plućnih bol infarkta u grudima postaje "pleuralni" priroda (pogoršava duboko disanje, kašalj, kretanje tijela), odlikuje hemoptysis. Kada maloljetnik plućnu emboliju izrečena hemodinamskih obično ne dogodi, krvni pritisak je normalan.

• Klasičan manifestacije plućne embolije uključuju akutni početak, znacima zapaljenja plućne maramice karakter bolova, otežanog disanja i iskašljavanja krvi.
• Ponekad postoje posturalne vrtoglavica i nesvjestica.
• Massive plućna embolija može doći do zatajenja srca (često sa elektromehanički disocijacija) i šok. Atipični manifestacije mogu biti u obliku neobjašnjivih dispneje ili hipotenzije, kao i samo sinkope. Morate uzeti u obzir plućna embolija kod svih pacijenata sa otežano disanje sa faktorima rizika za duboke venske tromboze ili DVT potvrdio. Ponovljeno plućna embolija može javiti s kroničnim plućne hipertenzije i progresivno desnog srca.
• Pri pregledu, pacijent se može otkriti samo tahikardija i Tahipneja. Identificirati posturalne hipotenzije (upalom jugularne vene).
• Pažnju treba obratiti na znakove povećanog pritiska u desnom srcu (povećanje pritiska u vratne žile sa izraženim -wave, trikuspidapnaya neuspjeh paresternalnaya valovitost nastup III tonove na desnu komoru glasan ton plućne zatvaranje ventila sa cijepanje drugog tona, regurgitacija ventil za plućne arterije ).
• Ako cijanoza treba da preuzme tromboembolije glavnih grana plućne arterije.
• Utvrdi prisustvo trenja buke plućne maramice ili pleuritis.
• Izvršiti uvid u donjih ekstremiteta na prisustvo izrazio tromboflebitis.
• Mogući blago povišena temperatura (više od 37,5 ° C), što može biti pokazatelj istovremene KOPB.

Dijagnoza plućne embolije

Ove fizičke, rendgen i EKG studije su važni uglavnom za eliminaciju tih bolesti, ali nisu potrebne za dijagnozu plućne embolije. Oni se uzimaju u obzir samo za potvrdu dijagnoze (npr EKG znakova akutnog plućnog srca i pluća fokalne osvjetljenje obrazac na X-ray), ali ne i da ga eliminirati.

Ključni dijagnostički kriterijumi

1. Iznenadni nedostatak daha bez ikakvog razloga.
2. Rani simptomi plućne embolije: otežano disanje, bol u grudima, kašalj, anksioznost, hemoptysis, tahikardija, hipotenzija, pištanje u plućima, groznica, pleuralni rub.
3. Simptomi infarkta pluća (bol, pleuralni trenje, hemoptysis, groznica zbog razvoja peri-infarkta upale pluća).
4. Prisutnost faktora rizika u istoriji.

U vezi sa nespecifičnim simptomima plućne embolije pod nazivom "velike maskirovschitsey". Stoga, od posebne važnosti u dijagnostici za upravljanje rizikom.

Dijagnoza se potvrđuje kliničkim pregledom. Od značaja su instrumentalne metode radiografiju (patološke promjene otkrivene u 40% pacijenata), spiralni kompjuterska tomografija plućne vaskularne zamućenje (100%), EKG (90% promjene).

Između ostalih instrumentalnih dijagnostičkih metoda koje se koriste za ventilaciju-perfuzije stintigrafiyu sa Tc99m (dva ili više defekt neprikladno segmentne perfuzija potvrditi dijagnozu), multidetektibilna kompjuterska tomografija s visoke rezolucije za vizualizaciju plućnih sudova (osjetljivost 83%, specifičnost 96%), EhoKT procijeniti pravu veličinu ventrikula i trikuspidna regurgitacija (osjetljivost 60-70%, negativan rezultat ne može isključiti plućna embolija), plućna angiografija (više nije " zlatni standard "u dijagnostici). Da bi se odredio izvor plućne tromboembolije rade ultrazvuk donjih ekstremiteta sa kompresije slom.

Laboratorijske metode ispitati krv plinova (normalan pO₂ čini dijagnoza vjerojatno plućna embolija) i sadržaj d-dimera u plazmi (500 ng / ml potvrđenom dijagnozom).

Specifične metode istraživanja

D-dimer:

• vrlo osjetljiva ali ne i specifičan način istrage.
• Ona ima vrijednost u smislu eliminacije PE u bolesnika s niskim ili srednjim vjerojatnost.
• Preciznost rezultata je manji u starijih pacijenata tokom trudnoće, trauma, nakon operacije tumora i upalnih procesa.

Ventilacije-perfuzije pluća scintigrafija:

Pluća perfuziona scintigrafija (intravenski albumin označen ⁹⁹tehnecijum) treba obaviti u svim sumnjivim slučajevima plućne embolije. Dok obavljaju ventilacija scintigrafija (udisanje ¹³³Xe) povećava specifičnost studija zbog mogućnosti određivanja odnosa ventilacije i perfuzije pluća. U prisustvu prethodnog JP plućne patologije tumačenje rezultata postaje teško.

• Normalni nivo perfuziona scintigrafiju da bi se isključila tromboembolije glavnih grana plućne arterije.
• Patološke promjene scintigrafija su opisani kao nizak, srednji i visok stepen vjerovatnoće:

1. Visok stepen vjerovatnoće - scintigrafija podataka s visokim stupnjem vjerojatnosti ukazuju PATE, verovatnoća lažno pozitivnih rezultata je vrlo niska.
2. Nizak stepen vjerovatnoće, u vezi sa oskudnim kliničkim manifestacijama znači da ne bi trebalo biti potraga za uzrok simptoma nalik PE.
3. Ako klinička slika je vrlo slična plućne embolije, a scintigrafija podaci imaju nizak ili umjeren vjerojatnost da traži alternativne metode ispitivanja.

Istraživanja u cilju pronalaženja uzroka tromboembolije

• Ultrasonografija donjih ekstremiteta.
• Ultrasonografija abdomena.
• CT.
• Screening za urođenih mana u zgrušavanja faktora koji dovode do hiperkoagulabilnog statusa.
• Autoimune skrining (antikardiolipin antitijela antinuklearnih antitijela).

Izračunati tomografska angiografija plućne arterije:

• Preporučuje se kao dijagnostička metoda početni kod bolesnika s plućnom embolijom malih grana.
• Omogućava direktno vizualizaciju embolije i dijagnostiku parenhimalna plućne bolesti, kliničke manifestacije koje mogu izgledati plućne embolije.
• U odnosu na kapital plućnih arterija osjetljivost i specifičnost studija visoka (preko 90%) i niže za segmentne subsegmental i plućnih arterija.
• Pacijenti sa pozitivnim rezultatima ove studije ne treba da sprovede dodatne studije za potvrdu dijagnoze.
• Pacijenti sa negativnim rezultatima na visokim ili umjerenim vjerojatnost PE je potrebno izvršiti daljnje studije.

Ultrazvučni pregled donjih ekstremiteta:

• Nedovoljno pouzdan metod. Gotovo polovina pacijenata sa plućnom embolijom tromboza donjih DVT ekstremiteta nije potvrđena, pa negativni rezultati ne isključuju PE.
• Korisna metoda dijagnoze druge serije u kombinaciji sa CT angiografija plućnih arterija i ventilacije-perfuzije scintigrafija.
• ishod studija PE pokazala korist od antikoagulantne neuspjeha terapije za negativne podatke CT angiografija plućne arterije ultrasonografija i donjih ekstremiteta, kao i nizak do umjeren vjerojatnost PE.

Angiografija plućne plovila:

• "Gold Standard".
• Naznačeno za pacijente koji imaju dijagnozu PE može se instalirati pomoću neinvazivne tehnike. Odredite iznenadni nestanak ili očigledno plovila popunjavanje defekata.
• Invazivna metoda za proučavanje rizik od smrti od 0,5%.
• Kada postoji jasna defekt punjenja može izvršiti recanalization tromba sumiranje kateter ili fleksibilni provodnik direktno na tromba.
• Nakon angiografija mogu se koristiti za trombolize kateter direktno u mjestu okluzija plućne arterije.
• Kontrast može izazvati sistemske vazodilatacije i kolaps u bolesnika s osnovnim arterijske hipotenzije.

Magnetna rezonanca angiografija plućne arterije:

• U preliminarne studije, uticaj ove studije je porediti sa plućne vaskularne angiografija.
• To vam omogućuje da istovremeno procijeniti ventrikularne funkcije.

izgledi

Prognoza za pacijente sa PE znatno varira iu određenoj mjeri zavisi od stanja izazivaju embolije. Obično odlikuje lošu prognozu za tromboembolije velike grane (velikih krvnih ugrušaka). Neželjene prognostički faktori uključuju:

1. hipotenzija;
2. hipoksija;
3. elektrokardiografskih promjene.

Praktičan komentar

Prosjek sadržaj d-dimera sa 95% preciznosti pobija dijagnoze plućne embolije, a d-dimera povećanog sadržaja primijećen u mnogim drugim bolestima.

Hitno zbrinjavanje i liječenje plućne embolije

Zahtijevaju hospitalizaciju u jedinici intenzivne njege. Kako bi se vratiti protok krvi u plućnoj arteriji i spriječiti potencijalno fatalne rane recidiva plućne embolije je dodijeljen antikoagulantna: heparin. LMWH supkutano. Antikoagulantna sa heparina provedena za najmanje 5 dana, a onda pacijent se prenosi na oralni antikoagulansi za najmanje 3 mjeseca (kada je faktor rizika ispao) i najmanje 6 mjeseci ili za život dok nastavlja vjerojatnost ponavljanja plućne tromboembolije.

Da bi trombolize 48 sati otnachala bolesti, a uporni simptoma - u skroki na 6-14 dana, rekombinantne tkiva aktivator plazminogena (Alteplase, Tenecteplase), ili streptokinaza (hemodinamskih prednosti u odnosu trombolize heparinom posmatra samo u prvih nekoliko dana). Prema iskazu može obavljati hirurške embolektomiji ili perkutane kateter embolektomiji i fragmentacija tromba, kao i instalacija venske filtera.

Ako su hipotenzija, niske srčanog indeksa i plućne hipertenzije prikazani dopamina i (ili) dobutamin. Za plućne vazodilatacija i povećanje u kontraktilnost desne komore koriste levosimedan kada bronhospazam - aminofilin. Atropin također pomaže da se smanji pritisak u plućnoj arteriji. Za prevenciju i liječenje infarkta-pneumonije propisuje antibiotika širokog spektra (aminopenicillins, cefalosporini, makrolidi).

Plućna embolija: tretman

Stabilizacija stanja pacijenta

• Dok ne može isključiti dijagnoza plućne embolije, pacijent se sumnja da su bolesti treba tretirati u skladu sa principima JP terapije.
• Provjerite broj otkucaja srca, puls, krvni pritisak, crna rupa svakih 15 minuta uz stalno praćenje pulsa oksimetrije i srčanu aktivnost. Pobrinite se da imate svu potrebnu opremu za mehaničku ventilaciju.
• Pružaju venski pristup i početi intravensku infuziju (kristaploidnye ili koloidne otopine).
• Pružaju najveću moguću koncentraciju udisanja kisika kroz masku za korekciju hipoksije. Ventilator prikazuje pojavu respiratornih mišića umora pacijenta (čuvajte se pojave kolapsa kada se daje sedaciju prije intubacije traheje).
• Dodijeliti LMWH ili UFH kod svih pacijenata sa visokim i umjerenim rizikom od plućne embolije prije potvrde dijagnoze. Metaanapiz multicentriåne studije su pokazale prednosti LMWHs nad UFH u odnosu na smrtnost, i krvarenje frekvencija. treba uputiti protokol usvojen u određenoj bolnici u pogledu doze heparina.
• Kada hemodinamske nestabilnosti (hipotenzija, znaci insuficijencije desnog ventrikula) ili srčani poboljšanje postignuto trombolize rekombinantne tkiva aktivator plazminogena ili streptokinaza [u istoj dozi kao iu liječenju akutnog infarkta miokarda sa rastom segmenta ST].

anestezija

• NSAID mogu biti efikasni.
• Narkotičkih analgetika treba primjenjivati ​​s oprezom. vazodilatacija uzrokovane njima može pojačati ili pogoršati hipotenzije. 1-2 mg upravlja polako Diamorphine. Ako hipotenzija intravenozno učinkovito vođenje koloidne infuzijskih otopina.
• Izbjegavajte intramuskularno (opasne tokom antikoagulantna i trombolitičke terapije).

antikoagulantna

• Nakon potvrde dijagnoze pacijenta treba biti dodijeljena varfarin. To se mora davati istovremeno s LMWH (UFH) za nekoliko dana dok MHBageri dostigne terapeutski nivo. U većini slučajeva MHBageri ciljna vrijednost je 2-3.
• Standardno trajanje antikoagulantne terapije je:

1. 4-6 tjedna u prisustvu privremenih faktora rizika;
2. 3 mjeseca u slučaju novonastale idiopatska;
3. najmanje 6 mjeseci u drugim slučajevima;
4. na ponovljenim slučajevima ili prisustvo faktora predodređuju tromboembolije život može zahtijevati upotrebu antikoagulanse.

srčani udar

• Massive plućna embolija može javiti u srčani udar na pozadini elektromehaničke disocijacije. Neophodno je da se isključe drugi uzroci elektromehaničke disocijacije.
• Provođenje kompresije grudi može dovesti do razdvajanja tromba i promoviše ga u više distalne plućne grane arterije, što u određenoj mjeri pomaže u obnovi srčanu aktivnost.
• Uz visoku vjerojatnost nepostojanja PE i apsolutne kontraindikacije za trombolize upravlja rekombinantne tkiva aktivator plazminogena [u istoj dozi kao iu AMI elevacija ST, maksimalno 50 mg, a zatim na heparin value].
• Kada vraćanje minutnog odlučuje o angiografija plućne vaskularne ili plućne arterije kateterizaciju s pogledom na mehaničko uništavanje tromba.

hipotenzija

• Oštro povećanje nastalim u plućni vaskularni otpor što dovodi do desne komore dilatacija i pritiska preopteretiti ga, čineći ga teško za popunjavanje leve komore i dovodi do narušavanja njegove funkcije. Takvi pacijenti trebaju stvoriti veći punjenje pritisak desnog srca, međutim, njihovo stanje može pogoršati zbog preopterećenja tekućine.
• Kada se daje hipotenzija koloidne otopine za infuziju (500 ml gidroksietilkrahmapa).
• Ako hipotenzija i dalje postoji, ona može zahtijevati invazivni monitoring i inotrop terapije. U takvim slučajevima, pritisak u vratne žile - loš pokazatelj punjenja pritisak desnog srca. Među radije inotropnih epinefrin droge.
• Možete koristiti femoralne-femoralne kardiopulmonalne obilaznice za održavanje cirkulacije u trombolize ili hirurške embolektomiji.
• plućne vaskularne angiografija kod bolesnika s hipotenzijom opasna kao radioopaknu supstancu može uzrokovati dilatacija velikih krvnih žila i cirkulaciju kolaps.

embolektomiji

• Kada kontraindikacije trombolitiåke terapije i tijekom šok zahtijeva inotropni terapijske svrhe, moguće je embolektomiji ako dovoljno za manipulaciju eksperimenta.
• Embolektomiji se može uraditi perkutana pristup u specijaliziranoj operacijskoj sali ili u toku operacije na pozadini umjetne cirkulacije.
• Perkutana intervencija može se kombinirati sa perifernim ili centralnim trombolize.
• To bi trebalo da bude u što kraćem roku, obratite se specijalistu. Efikasnost liječenja je veća ako je njegova realizacija je počela pre razvoja kardiogenog šoka. Pre izvođenja torakotomije je poželjno da se dobije radiološku nivo potvrda i obim plućne tromboembolijskih okluzija plovila.
• Smrtnost je 25-30%.

cava Filter

• Postavlja rijetke, kao mali uticaj na poboljšanje ranog i kasnog smrtnosti.
• Filteri montiran perkutana pristup, gdje je to moguće, pacijente treba nastaviti uzimati antikoagulanse za sprečavanje daljnje formiranje tromba.
• Većina filtera instaliran u infrarenalnom dio donju šuplju venu (filteri, kao što su "ptičje gnijezdo"), ali može biti instaliran u nadbubrežnoj dijelu (greenfield filter).

Indikacije za ugradnju kavafiltra uključuju:

1. neefikasnost antikoagulantne terapije, bez obzira na korištenje odgovarajućih doza lijekova;
2. profilaksa u bolesnika visokog rizika: na primjer, progresivno venska tromboza, teške plućne hipertenzije.