Plućne embolije: Simptomi, Liječenje

Dodatni simptomi su ortostatska vrtoglavica i nesvjestica.

Embolije može manifestovati srčani zastoj (posebno sa elektromehaničkim disocijacija) ili šoka.

Klinička slika može biti atipičan, tj poštuju neobjašnjeni dispneja i hipotenzije ili sinkopa samo.

Embolija treba posumnjati kod svih pacijenata sa relevantnim faktorima rizika ili s klinički potvrđenom dijagnozom tromboze.

Rekurentnih embolija se ponekad naći u bolesnika s kroničnim plućne hipertenzije ili progresivne neuspjeh prava srčanih komora.

Simptomi i znaci plućne embolije

• Pregled otkriva tahikardija i Tahipneja Odrediti ortostatska hipotenzija (u slučaju povećanja venskog pulsa).
• Uočene znakove povećanog pritiska u desnom komorama i razvoj cor pulmonale (povećan venski puls Wave, trikuspidna regurgitacija, okologrudinnoy ispupčen, ton III desna komora, glasno zatvaranje zakrilaca plućne arterije dekolte II ton povratni tok krvi u plućnoj arteriji).
• Cijanoza ukazuje na značajan embolija.
• Na fizički pregled otkrivenih trenja buke plućne maramice (može biti privremeno) ili izliva.
• Na donjim ekstremitetima ponekad očigledno tromboflebitis.
• Stanje može biti uz nizak grade groznica (više od 37,5 ° C), istovremeno znaci hronične opstruktivne bolesti pluća.

Uzroci plućne embolije

Najčešće zbog tromboze donjih ekstremiteta mnogo više gornjih ekstremiteta.

Drugih razloga:

• To je rijedak zbog formiranja tromba u desnoj komori (post-MI).
• Septičke embolije (npr trikuspidna ventil endokarditis).
• Masne embolije (nakon loma).
• Air embolija (sistem za intravensku infuziju) i bolesti dekompresije (ronjenje, ronjenje).
• Parazita.
• Tumorskih ćelija.
• Stranih materijala (npr venski kateteri).

prognostički faktori

Prognozu bolesnika s plućne embolije je vrlo različit ovisno o početnom stanju. U principu, dalji tok gore u slučaju embolije, nazivaju nepovoljnih prognostičkih faktora:

• hipotenzija;
• hipoksija;
• EKG promjene (osim ne-specifične promjene T-talasa).

Plućna embolija: Metode istraživanja

Uobičajenih metoda istrage

• Analiza arterijske krvi gasova.

Normalno rezultati ispitivanja ne isključujem plućne embolije. 4P, 0g uvijek prati embolije. Ostale promjene uključuju svjetla i respiratorna alkaloza IP-a, C0, (zbog Tahipneja) i metaboličke acidoze (II šok korak).

• EKG.

Tipična sinusna tahikardija sa ili bez nespecifičnim promjenama u ST segmenta i T vala u prednjoj prekordijalnim odvodima. Klasični znakovi cor pulmonale, kao što su S, Ghir, osa odstupanje ili iznutra BPNPG, javljaju samo na embolije. Rjeđe poštovati AF.

• Radiografiju.

X-ray je često pogrešan ili gotovo nepromijenjen čak iu teškom respiratornom insuficijencijom, sugestivan embolije. Manje zajednički žarišta iscrpljivanje plućne obrazac podignuta kupola otvor na odgovarajući strani male pleuralni izliv, klin hlad sa bazom u plućne maramice, subsegmental atelekgazy ili proširenje proksimalne plućnih arterija.

• General i biohemijske analize krvi.

Rezultati su nespecifični. U proširenom opšte analize krvi pozdravio leukocitoza blago povećana aktivnost KFK, utvrdili povećanje troponina, ponekad povećane razine bilirubina.

• Ehokardiografija i ultrazvuk chrezspischevodnaya.

Staviti osjetljive dijagnozu, ali isključiti druge uzroke hipotenzije i povećati pritisak na desno: dijelove srca (npr tamponada, infarkt desne komore). U slučaju embolije otkrivenih desne komore dilatacija i opće hipokinezije (bez vrhova bolesti srca - McConnell znak). Rijetko u plućnoj arteriji tromb otkrivena.

Specijalne metode istraživanja

D-dimer:

• Vrlo osjetljivi ali ne i specifičan način.
• Korisno je da se isključe plućne embolije.
• O utjecaju starosti, trudnoće, traume, operacije, malignih tumora i upale.

Ventilacije-perfuzije pluća scintigrafija:

Perfuzije pluća scintigrafija je indiciran za sve pacijente koji zahtijevaju embolija. Zajednička realizacija ventilacije scintigrafije (udisanje He133 xenon) povećava specifičnost područja usklađenosti i neusklađenosti ventilacije i perfuzije. Istovremena bolesti pluća kompliciraju tumačenje rezultata.

• Scintigram odgovarajuća stopa isključuje embolije.
• Slika uz promjenu razdvojeni u nisku, umjerena i visoka vjerojatnost:

1. scintigram visoka vjerojatnost, najčešće uzrokovane embolije, ali može biti lažno pozitivne rezultate (manjine);
2. slika mala vjerovatnoća, sa malim kliničkim sumnje da je embolija, usmjerena na potragu za druge uzroke posmatrane simptoma;
3. ako postoje ozbiljni razlozi za plućne embolije, a dobila scintigram niskim ili umjerenim vjerojatnost, prešli na alternativne metode istraživanja.

Utvrđivanje uzroka plućne embolije

• Ultrazvuk duboko u venama nogu.
• SAD abdominalni i male karlice (skrivena formiranje maligni proces / zapremina u karlice šupljine).
• CT abdomena i karlice.
• Screening za nasljedne bolesti s povećanim zgrušavanja krvi (npr proteina C i S, antitrombina III, Vimw ITD faktor).
• Određivanje autoimunih antitijela (antikardiolipin, antinuklearnih antitijela).
• Biopsija sumnjivih limfnih čvorova ili entiteta.

Izračunati tomografska angiografiju

• Preporučuje se kao primarni pluća tehnika snimanja kod bolesnika s plućne embolije nonmassive.
• Način direktno vizualizirati embolije, kao i moguće bolesti parenhima, što ga čini moguće staviti naprijed alternativno objašnjenje za simptome.
• Osjetljivost i specifičnost su dovoljno visoke (>90%) ocjenjuje za plućne arterije, kao i za segmentne plućnih arterija i subsegmental nešto niže.
• Ako dobila pozitivne rezultate dijagnostike sa CT angiografija, praćenje studija nije potrebno.
• Negativan rezultat na CT angiografija u slučaju umjerenog ili velika vjerovatnoća plućne embolije uzrokuje daljnje dijagnostičke pretrage.

ultrazvučni pregled

• To ne daje pouzdane rezultate.
• Smatra srednje studija služi kao pomoćni način.
• Studije ishoda bolesti pokazala je da ne bi trebalo smatrati sigurnom za obavljanje antikoagulantna terapija u bolesnika s negativnim rezultatima kompjuterski tomografska angiografija i ultrazvuk, ako je ventilacija-perfuzija stsintigraoii pokazuje znake umjerenog ili mala vjerovatnoća embolije.

angiografija svjetlo

Ova metoda se smatra zlatnim standardom:

• Je navedeno za pacijente kod kojih je dijagnoza embolije ne može biti instaliran neinvazivno putem. Fotografije pokazuju oštro diskontinualna plovila ili eksplicitne popunjavanje defekata.
• Smrtnosti u invazivna istraživanja bio je 0,5%.
• Na vidljivom popunjavanje defekta regija može se sažeti kateter ili žice kroz kateter i pokušati uništiti ugrušak i vraćanje prohodnost plovila.
• Nakon angiografija kateter se koristi za ponuditi neposrednu trombolize u pogođenim arterija.
• U bolesnika s hipotenzijom radioopaknu supstancu doprinosi sistemski vazodilatacije, i kardiovaskularni kolaps.

Magnetna rezonanca angiografija pluća

• Prema preliminarnim rezultatima studije u odnosu na angiografija pluća.
• To vam omogućuje da istovremeno procijeniti funkciju srca komora

Plućne embolije: taktiku tretmana

Stabilizacija stanja pacijenta:

• Tretman plućne embolije u bolesnika se provodi sve dok postaviti dijagnozu.
• Snimljeni otkucaja srca, puls, krvni tlak, disanje svakih 15 minuta, stalno vrši puls oksimetriju i srčanog monitoringa. Trebalo bi provjeriti dostupnost svih kritičnih tehnika.

Dobijeni venski pristup i početi intravenske tekućine (kristaloidi ili koloide).

Za korekciju hipoksije hranili kroz masku maksimalno udio kisika u inspirisan smeše. Ventilacija može biti potrebno ako pacijent snažno slabost (treba da štite kardiovaskularni kolaps nakon primjene sedativa za intubaciju).

Svi pacijenti sa visokim ili umjereni rizik od plućne embolije za potvrdu dijagnoze propisane LMWH ili UFH. Meta-analize brojnih kliničkih ispitivanja su pokazala da LMWH su superiorniji u odnosu na UFH kao smanjiti smrtnost i broj komplikacija vezanih za krvarenje. Doze se izabere u skladu formularu lijekova specifične zdravstvene ustanove.

Ako postoje naznake hemodinamske nestabilnosti (sistemska hipotenzija, simptomi desnog srca) ili srčani zastoj na pacijentima može pozitivno utjecati trombolize sprovode se rTAP ili streptokinaza (šema IMPyT tretman).

anestezija: Neki pacijenti mogu analgezije dodjelom unutra NSAIL.

Opijat analgeziju lekovi koji se koriste s oprezom u ovoj grupi uzrok vazodilataciju, što povećava hipotetički-Zia. Rekao je droga polako daje (1-2 mg diamorfina10 i.v.). smanjenje BP ispravljanje infuzija koloida se preporučuje da se izbegne intramuskularno injekcije (antikoagulantna i trombolize vjerovatan).

Studije za određivanje točne dijagnoze.

Antikoagulantna terapija.

Pacijenti s potvrđenom dijagnozom propisane varfarin. Period terapije ovim lekom treba djelomično preklapaju s korakom aplikacija LMWH / UFH da MHBageri vrijednost ostaje u terapijskom rasponu. U većini slučajeva, podržavaju MHBageri na 2-3.

Standardno trajanje antikoagulantne terapije:

• 4-6 tjedna u prisustvu privremenog faktora rizika;
• 3 mjeseca po prvi put u idiopatske slučajevima;
• najmanje 6 mjeseci u drugim slučajevima;
• ako posmatra recidiva ili predispozicija za tromboembolijskih komplikacija (na primjer, antifosfolipidnim sindrom), može zahtijevati doživotno antikoagulantna terapija (sa višim ciljni nivo MHBageri - 3 gore).

srčani zastoj

• Massive plućna embolija može manifestovati kao srčani zastoj s elektromehaničkim disocijacija. Neophodno je da se isključe drugi uzroci elektromehaničke disocijacije.
• Masaža srca ponekad doprinosi uništavanju tromba i njegovo unapređenje distalno tako minutnog je smanjena u određenoj mjeri.
• Ako postoje ozbiljni razlozi plućne embolije i nema apsolutne kontraindikacije za trombolize upravlja rekombinantni tPA (u dozama sličnim onima koje se koriste MMI ~ LST, uzmite u obzir maksimalno 50 mg, nakon čega pomoću heparin).
• Ako je obnovljena minutnog volumena, pacijent je usmjerena na plućne angiografija ili u plućnoj arteriji kateter za mehaničko uništavanje emboliju.

hipotenzija

• Akutna povećanja plućne vaskularne otpora dovodi do desne komore dilatacija i pritisak preopterećenja, što daje mehanički punjenje i lijeve klijetke funkcija pacijenata traži da se stvori veća od normalne pritiska punjenja desnog srca, međutim, može oslabiti tečnost preopterećenja države.
• Prije antikoagulantna kanila unutrašnje jugularne vene, koji se zatim koristi za pristup kada je to potrebno.
• U slučaju nizak krvni pritisak se vrši infuzik koloida (na primjer, 500 ml gematsel odmah).
• Ako hipotenzija nastavi, to zahtijeva invazivni monitoring i / ili inotropni sredstva za podršku. U takvoj situaciji je dovoljno loše venski puls odražava pritisak punjenja ostavio srce. Adrenalin - većina preferira inotrop droga.
• Femoralne-femoralne kardiopulmonalne obilaznice se koristi za održavanje kardiovaskularne aktivnost prije trombolize i hirurških embolektomiji.
• U bolesnika s hipotenzijom angiopulmonography rizično ponašanje, jer je kontrast može uzrokovati sistemski vazodilatacije, i kardiovaskularni kolaps.

plućni embolektomiji

• Sa odgovarajućim vještinama embolektomiji igra posebnu ulogu u liječenju pacijenata u stanju šoka, koji imaju kontraindikacije za trombolize, ali potrebna inotropa.
• Obavlja perkutano u angiografski operativnim koristeći odgovarajuću opremu ili kirurških metoda pomoću srce-pluća.
• Perkutana manipulacije mogu se kombinirati sa perifernim ili centralnim trombolize.
• Potreba za pravovremeno konsultacije sa specijalistom. Najbolji rezultati se postižu ako se obavlja pre razvoja kardiogenog šoka.
• Prije nego što torakotomije je bolje da dobije radiografske potvrde lokacije i veličine emboliju.
• Smrtnost je 25-30%.

Filtriranje donju šuplju venu (IVC filter)

• Koriste rijetko jer smrtnosti u neposrednom i dugoročnom periodu je smanjen tek neznatno.
• Filtere postavljene transdermalni put, ako je moguće, pacijenti i dalje primaju antikoagulantne terapije, što sprečava dalje krvnih ugrušaka.
• U većini slučajeva pozicioniran infrarenapno (sito u obliku gnijezda ptice), ali koristeći nadbubrežnoj i filtera (kišobran greenfield filter).
• Indikacije za cava filter implantacija:

1. antikoagulantna terapija kontraindicirana, kao što su kontinuirano krvarenje heparin-inducirana trombocitopenija, planirane intenzivne kemoterapije;
2. nedostatak efekt antikoagulantne, bez obzira na liječenje;
3. profilaksa u bolesnika visokog rizika, kao što su rastuće venske tromboze, teške plućne hipertenzije.