Ženski pseudohermaphroditism

U nedostatku testisa klica masculinizing ženska pod utjecajem povišene koncentracije androgena u krvi majke. Stupanj virilizacijom ovisi o fazi razvoja fetusa u vrijeme izlaganja viška androgena. Nakon 12 tjedana trudnoće učinak androgena uzrokuje samo hipertrofija klitorisa. U rijetkim slučajevima, dual vanjski genitalija kao formiran pod utjecajem androgena, su rezultat uticaja drugih teratogenima.

Kongenitalna adrenalna hiperplazija

Uzrok većini slučajeva žena pseudohermaphroditism i oko 50% slučajeva dual genitalija je kongenitalna adrenalna hiperplazija. Postoji 6 glavne vrste kongenitalne adrenalne hiperplazije, svi su autosomno recesivno bolesti. Zajednička karakteristika svih šest tipova postoji kortizol sinteza defekt, što je rezultiralo povećanjem sadržaja ACTH i, shodno tome, adrenalna hiperplazija. Bolest se javlja kod muškaraca i kod žena, ali muškarci rijetko dijagnosticira po rođenju, osim ako se ne pojavi dual genitalii- bolest je solteryayuschim i manifestira nadbubrežne krize, snimljen ili skrining populacije za sve novorođenčadi, ili screening rizičnih grupa - braće i sestara osoba sa ovom bolešću. 21 neuspjeh uzrokuje virilizacijom-hidro-ksilazy i nadbubrežne 11-hidroksilaze.
Nedavno je u svojoj studiji Miller et al. opisao utjelovljenje autosomno recesivno kongenitalna adrenalna hiperplazija koje nastaju zbog mutacije u genu koji kodira sintezu P450 oksidoreduktaza, Flavio jednog proteina, što je elektron donatora svih mikrozomalnim P450 tsitrohroma, uključujući i 17-hidroksilaze / 17,20-liaza, 21-hidro ksilazu i aromataze. Majka fetusa su pod rizikom od virilizacijom tokom trudnoće. 46, XX pacijenata s defektom nadbubrežne i jajnika steroidogeneza imaju dvojno genitalije, dok je kod pacijenata sa kariotipom 46, XY imaju nepotpune maskulyanizatsiyu eksterne genitalije. Neki pacijenti imaju skeletnih dysmorphia sindrom (Antle-Bixler sindrom). Pacijenti sa mutacijama P450 oksidoreduktaza (POR) su u opasnosti za razvoj adrenalna insuficijencija, posebno tokom febrilne bolesti s groznicom ili u toku operacije. Na niskim pozadini ili normalan sadržaj C19 steroida opisuju povišene koncentracije u serumu progesterona i 17-OH progesteron, kao odgovor na povećane proizvodnje ACTH. Bez obzira na P450 neuspjeh oksidoreduktaza dijagnoze u odsustvu bolesti kostiju na osnovu analize sadržaja steroida u urinu masovnim spektroskopijom, zatim potvrda mutacije u DNK. Općenito, kada se analizira sadržaj steroida u urinu otkrivena relativno male količine metabolita androgena i povećanje izlučivanja metabolita progesterona i pregnenolone.
Defekt-hidroksisteroid dehidrogenaze tip II, 17-hidroksilaze (17,20-liaza), steroidogenim akutne regulatorni protein (zvijezda) i P450scc (bočni lanac cepanje) pojavljuje se i blokade kortizola sintezu polnih steroida u nadbubrežne i gonade. Ove vrste se pojavljuju uglavnom nepotpune maskulinizaciju dječaka i malo ili nimalo virilizacijom kod djevojčica. Stoga, ovi oblici će se raspravljati, prvenstveno kao muško pseudohermaphroditism.

Hidroksilaze nedostatak R450s21

21-hidroksilaze aktivnost je regulisano R450s21, mikrozomalnim citokrom P450. Nedostatak ovog enzima uzrokuje najčešći tip kore nadbubrežne, sa ukupnom stopom od 01:14 000 živorođenih stanovnika Europske rase. Za 21-hidroksilaze nedostatak utječe na više od 90% pacijenata sa VDKN dokument u Sjevernoj Americi i Europi. Genu za sintezu 21-hidroksilaze, nalazi se na kratkom kraku kromosoma 6, u blizini C4 gena (dopuna) između HLA-B i HLA-D. Kada DNK analize u ovom lokusu, dva gena su identifikovani, označeni kao R450s21A (CYP21p) i />450s21V (CYP21), koji su u tandemu dva gena da dopuni C4A i C4B, a dva gena TB Xa i, jedan iznad drugog na suprotnim dijelovima R450s21A R450s21V i DNK. Gena koji kodiraju? A i Xb ekstatsellyulyarny matrica protein tenascin-X.
R450s21A je nefunkcionalan "pseudogen" (Vol. E. nedostaje shematski strukturne sekvence, i ne kodira funkcionalnu 21-hidroksilaze). 75% pacijenata sa klasičnim neuspjeh R450s21 imaju trenutku mutacije koje dovode u malim promjenama u dijelu R450s21V homologna bazu slijed R450s21A nefunkcionalne gene - stoga postoji "microgeny konverzije". Oko 15% od izrazio gena 21- OH neuspjeh poštovati brisanje dijela između 3. i 8. eksonu pseudogen R450s21 Jedan dio homologna gen 21-HB, što je rezultiralo u ne-funkcionalne gene spoj 21-IT / 21-CAC. To dovodi do asimetrije i nejednake prelaz. U ostatku pacijenata imaju brisanja gena i makrogennye transformacije. Klasična solteryayuschaya oblik nedostatak 21-hidroksilaze je povezan s točkom mutacije, brisanja ili konverzije gena, što je dovelo do naglog smanjenja ili odsutnost 21-hidroksilaze aktivnost. Većina pacijenata sa nedostatkom 21-hidroksilaze su kompaudnymi heterozigota (m. E. Oni imaju visok gubitak gena u bilo kojoj od alela R450s21V). Postoji fenotipske varijabilnosti manifestacije - solteryayuschaya virilizing obliku, jednostavne forme virilnoe virilizacijom ili kasni, što je manifestacija stepena enzima nedostatak. Potonji oblik određuje se u bolesnika s heterozigotnom mutacije kompaudnymi manje funkcionalno značajne alela R450s21V. Nedostatak R450s21 gen (21-hidroksilaze) nije samo usko povezano sa HLA kompleks, ali kod pacijenata sa nedostatkom 21-hidroksilaze je otkrio značajan porast u sadržaju nekih specifičnih HLA podtipova. To uključuje Bw51 sa jednostavnim oblikom muževnosti, Bw47 na solteryayuschey obliku i B14 sa ne-klasične oblike VDKN dokument.

Hidroksilaze nedostatak R450s21 sa virilizacijom i gubitak elektrolita
Solteryayuschaya čine nedostatak R450s21 hidroksilaze je otkrivena u oko 80% pacijenata sa klasičnim nedostatkom 21-hidroksilaze posmatrano sa značajnim aktivnostima R450s21 hidroksilaze nedostatak dovodi do oštećenje lučenje kortizola i dosterona al. Već 5. dan života koji dovodi do gubitka elektrolita i tečnosti i, prema tome, hiponatremija, hiperkalijemiju, acidoza, dehidracija i cirkulatorni kolaps. U rijetkim slučajevima, razvija se kasnije, u 6-12 tjedana starosti, koji se obično povezuje s istovremenim fiziološki stres. Visokog sadržaja fetusa androgena do 12 tjedana trudnoće dovodi do virilizacijom klitorisa i malih usana spojiti fetus ženski, možda kroz parcijalne upotrebu "na mala vrata" sinteze DHT opisao Auchus i soavt.- androgene izlaganje nakon 12. sedmice trudnoće je samo hipertrofija klitorisa. Maskulinizaciju vanjskog genitalija kod žena s bolešću je teža nego kod pacijenata s jednostavnim ili bez solteryayuschey oblik neuspjeha R450s21 hidroksilaze. Kod muškaraca sa ovim oblikom VDKN dokument označen hipertrofija penisa. Često u bolesnika s nedostatkom 21-hidroksilaze i LLP-hidroksilaze označene hipofunkcije nadbubrežne kore zbog niske-vnutrinadpochech nadimke razvoj i formiranje kore koncentracije kortizola i nedostatke.
Nedavne studije su pokazale da su nadbubrežne žlijezde fetusa smanjenim enzim sadržaj Sp-hidroksisteroid dehidrogenaze-2 (3 (3-GSD2) koji vodi do lučenje DHEA-S, što aromatizuju posteljice za proizvodnju estrogena. Aktivnost posteljice aroma-PS povećava sa trudnoće, štiti fetus od posljedica androgena. prema najnovijim Goto et al., normalan ženski fetus je zaštićen izlučivanje nadbubrežnih androgena u ranim fazama trudnoće (8-10 tjedna) prolazna lučenje LA-GSD2 nadbubrežne žlijezde, kada ni zkaya aktivnost posteljice aromataze i dalje nizak, i diferencijacije vanjski fetus genitalije već događa. To dovodi do prolaznog sekreciju kortizola i bazalni inhibicije lučenja ACTH namijenjenim istovremeno smanjenje lučenje DHEA-S nadbubrežne žlijezde fetusa. Nakon 10 tjedana trudnoće izražavanja Sp-GSD2 fetalne nadbubrežne smanjen i povećanog lučenja DHEA-S i posteljice aromataze aktivnost. Ipak biosintetičkih poremećaja u sintezi kortizola na neuspjeh 21-hidroksilaze, 11-hidroksilaze, ili češće opisan nedostatak P450 oksidoreduktaza podrazumijevaju prekomjerne androgen sekrecije u kritičnom razdoblju (8-12 nedelja-I), kada posteljice aromataze aktivnost i dalje nizak.

Hidroksilaze nedostatak R450s21 sa virilizacijom
Jednostavan virilnoe oblik R450s21 neuspjeh (21-hidroksilaze) manifestuje smanjenjem kortizola sinteze, što je porast u sadržaju i povećati ACTH lučenje androgena i prekursora istih. Incidencija je 1: 50.000, što je za oko 20% osoba s "klasičnog" oblika R450s21 neuspjeh. Obično su djevojke sa bolešću naznačeno blažu maskulinizaciju vanjskog genitalija u odnosu na solteryayuschey obliku R450s21 neuspjeh. Kod muških fetusa po rođenju ne označava kršenje strukture vanjskog genitalija, ali posljedice moguće hipertrofije falusa. Ovi pacijenti su obično sintetiziran dovoljne za sprečavanje simptoma kvara mineralokortikoida aldosterona iznos, iako mogu imati neke sintezu defekt neralokortikoidov E, koja služi kao marker povišenih renina u plazmi krvi. Kod pacijenata koji ne primaju tretman, nakon rođenja virilizacijom nastavlja. To dovodi do naglog porasta koštane dobi, i pojave simptoma viška androgena sekrecije (kao što su akne, seboreja, prekomjerna razvoj mišićnog tkiva dopubertatnogo stidne i aksilarne rast kose i hipertrofija penisa). Djeca sa ovom obliku VDKN dokument sa peripubertatnym kosti dobi nakon pokretanja glukokortikoida terapija može početi istinito (centralni) dovoljno zreo seksualnom razvoju.

Nedostatak Nonclassical hidroksilaze R450s21
Postoje slučajevi parcijalne neuspjeha R450s21 (21-hidroksilaze). Možda kao simptomatski (kasni ili ne-klasične) ili asimptomatski ( "latentna" oblik) bolesti. Ovi "meke" oblike neuspjeha R450s21 hidroksilaze povezani s HLA, kao i "klasični" oblik neuspjeha R450s21 gidroksilazy- Ipak, ova varijanta bolesti je češći od klasične. Poznato je da je nedostatak "nonclassical" oblici R450s21 hidroksilaze je najčešća autosomno recesivna bolest. Smatra se da je učestalost pojave non-klasične oblike nedostatak R450s21 hidroksilaze je 1 u 27 u Aškenazi, 1-53 na Španskom, 1 333 Italijana i 1 1000 u drugim europskim zemljama. Učestalost heterozigota za nonclassical oblici mogu dostići 1:60. Pacijenti sa nonclassic R450s21 hidroksilaze nedostatak često nedorečeni homozigot za mutacije (npr V281L) ili su kompaudnymi heterozigota s drugim značajnijim skrivene mutant alela (27-76%). Žene sa odloženim manifestacijama neuspjeha R450s21 hidroksilaze rođenja slavi normalne strukture vanjskog genitalija i bez elektrolita neravnoteže. Slabo izražena virilizacijom počinje kasnije u djetinjstvu ili adolescenciji, i dovodi do prerane pojave stidne i pazušnih distribucije kose, umjerena hipertrofija klitorisa, menstrualnih poremećaja, akne, hirzutizam, policističnih jajnika i ubrzati kosti starosti. Ne-klasični oblik neuspjeha R450s21 hidroksilaze je progresivna bolest. Muškarci s bolesti imaju normalan muških genitalija po rođenju, brzo raste, i oni su slavili preranog skeletni sazrijevanja. Kasnije počinje preranog rast kose od javnih i pazuha, prevremeni pubertet sa neproporcionalno mali testisi i pretjerane razvoj mišićnog tkiva. Iako u djetinjstvu su primetili relativno visok rast, dok odrastanja imaju tendenciju da imaju nizak rast zbog poodmaklih godina kosti, i preranog zatvaranja zone rasta. Kada hormonska ili genotipizacija studije porodica u kojima dolazi do bolesti, identificira osobe sa asimptomatski, ali uz biokemijske poremećaje koji su slični blagi oblik neuspjeha R450s21gidroksilazy.

} {Modul direkt4

Nedostatak dijagnoza hidroksilaze R450s21 uvijek treba uzeti u obzir u sljedećim slučajevima: (1) bolesnika s dvojnim genitalijama sa kariotipom 46, XX (tj, pacijenti sa 46, XX NDP ..) - (2) dječaka sa očiglednim kriptorhizmom- (3) Djeca kolaps države s hipoglikemijom i biokemijske abnormalnosti karakteristika nadbubrežne nedostatochnosti- (4) dječaci i djevojčice prije puberteta virilizing simptoma, uključujući i preranog adrenar on. Ranija dijagnoza kvara R450s21 hidroksilaze odrastao u identifikaciji visok sadržaj 17-ketosteroids i pregnantriola u urinu. Iako je definicija sadržaja steroida u urinu je još uvijek u potražnje i potrebno, ova metoda je potisnuta od više jednostavan, jeftin i efikasan definicija sadržaja u krvnoj plazmi 17-hydroxyprogesterone, androstendion i testosteron.
Koncentracija 17-hydroxyprogesterone povećan u krvi pupčane vrpce, ali brzo se smanjuje i dostiže vrijednosti 100-200 ng / dl (3,6 mmol / L) za 24 sata nakon rođenja. Djece u porođaja i novorođenčadi u nivo stresa 17-hydroxyprogesterone su uglavnom veći u odnosu na djecu je stresno. Pacijenti sa R450s21 hidroksilaze nedostatak količinu 17-hydroxyprogesterone od 5.000 ng / dl (150 mmol / l) i ovisi o starosti pacijenta i stupanj insuficijencije R450s21 hidroksilaze. Pacijenti manjkava R450s21 hidroksilaze (obrasci kasnih nastanka ili asimptomatske) može imati granici bazalnih vrijednosti 17-hydroxyprogesterone, međutim, kako je prikazano u New et al., Oni se mogu razlikovati od heterozigota Najveća emisija 17-hydroxyprogesterone odgovor na parenteralne administracije ACTH.
Solteryayuschie obrasci mogu se dijagnosticira na osnovu kliničkih simptoma ili hiponatremiju i hiperkalemije u biohemijske analize krvi u djece s normalnom ishranom. Kao odgovor na niska koncentracija u serumu natrija u takvih osoba smanjen aldosterona u krvi i urina, kao i aktivnosti renina u plazmi se značajno povećala. U mnogim majčino mlijeko i dojenčadi formula obično nizak sadržaj natrija.
HLA tipizacija, određivanje 17-hydroxyprogesterone u amnionske tekućine, a horionske resica biopsija s HLA-tipiruyut vaniem i genetske analize koristi u prenatalnu dijagnostiku sa fetusa lezija. Kliničke studije su pokazale da je u ranim fazama trudnoće, prenatalna deksametazon terapiju, dobila je majka, može smanjiti stepen oštećenja formiranja genitalija posmatrati u novorođenčadi djevojke sa zabolevaniem- ipak koristi od ovog oblika tretmana ostaje kontroverzna. Društvo za pedijatrijsku endokrinologiju i Lawson Wilkins Evropskog društva za pedijatrijsku endokrinologa složili su se da, bez obzira na očigledne trenutni efekat smanjiti maskulinizaciju žena spoljašnjih genitalija fetusa, kada je majka primila deksametazon, longitudinalne studije su potrebne kako bi se izbjegle dugoročne nuspojava.
Heterozigota se mogu prepoznati pomoću HLA tipizacija u porodicama sa istorijom opterećen, ACTH izazvana sadržaj uspon 17-hydroxyprogesterone 21-deoxycortisol i krvne plazme, kao i genetske analize. Povećane koncentracije u serumu 21-deoxycortisol više informativno nego 17-hydroxyprogesterone, i trenutno je dostupan u komercijalnim laboratorijima. Utvrđivanje visine 17-hydroxyprogesterone u suvom mestu kapilarne krvi na filter papir koristeći poseban test traka je pouzdana metoda za skrining nedostatak 21-hidroksilaze u novorođenčeta. Međutim, kada skrining zbog razine oporavka stresom i postnatalne od 17-hydroxyprogesterone mogućnost lažno pozitivnih rezultata. Kada se obično ne detektuje skrining u bolesnika s ne-klasične oblike nedostatak 21-hidroksilaze, kao i kod nekih pacijenata sa klasičnom obliku, koji su slavili kasnije povećanje od 17-hydroxyprogesterone.

Hidroksilaze nedostatak R450c11
Klasični oblik neuspjeha R450s11 hidroksilaze (virilizacijom i hipertenzija) je retka i 1: 100.000 porođaja u Evropi. Međutim, u Centralnoj Aziji, bolest je puno češća. Kod pacijenata sa klasičnom obliku bolesti defekta rezultate 11-hidroksilaze do smanjenja koncentracije kortizola sa posljedično povećanje sadržaja ACTH hipersekrecije i 11 dezoksikor tikosterona-i 11-deoxycortisol, i nadbubrežne androgena. Opisao značajni klinički heterogenost i hormonalne manifestacije, uključujući i klasične, kasni, pa čak i asimptomatske forme. Pacijenti sa ovim oblikom nadbubrežne hiperplazije obično skloni virilizacijom (zbog hiperprodukcije androgena) i hipertenzija povezana sa povećanjem sekrecije 11-deoxycorticosterone. Aktivnost renina u plazmi je obično normalan ili smanjen. Hipertenzija može biti izražena u različitoj mjeri, uočena u dva od tri slučaja, a mogu biti povezani sa hipokalijemijsku alkalozom.
R450s11 dva gena nalaze se na dugom kraku kromosoma 8: R450s11b1 i R450s11b2. Kao 21-hidroksilaze gen, dva gena su 95% homologni. P450s11b1 kodira enzim 11-hidroksilacijom zraka i izražava se u glomerula područjima je ACTH-zavisni. U početku se posreduje 11-gi-droksilirovanie 11-deoxycortisol (sa formiranjem kortizola) i deoxycorticosterone (kortikosterona da se formira). Ona ima oko 1/12 P450c11b2 mogućnosti u vezi sa 18-gi-droksilirovaniya i oksidira 18-gidroksikor tikosteron na aldosterona. P450c11b2 kodira angiotenzin-zavisne izoenzima aldosteron sintaze i izražava samo u glomerula zoni u kojoj potencira 11-hidroksilacijom 18-hidroksilacija i 18-oksidacije. Mutacije, brisanja i dupliciranja ovih gena može dovesti do različitih kliničkih manifestacija virizatsii i hipertenzije (neuspjeh P450c11b2) u izolovanu soli gubitak (lom P450c11b2 - aldosteronsynthetase) ili glukokortikoida-potisnute hipertenzija (povezivanjem ACTH-zavisne regulatorni gen dio 11-hidroksilaze iz kodirani dio aldosteronsynthetase). Oba gena koji kodiraju P450c11b1 i P450c11b2, nalazi se na kromosom 8 i stoga se nisu povezani s HLA. Uzorak sa ACTH stimulacije otkriva nema stalnu biokemijske abnormalnosti su se pokazale heterozigota.
neuspjeh dijagnoza P450c11b1-hidroksilaze je potvrđena s povećanjem bazalne ili koncentracije ACTH izazvane 11-deoxycortisol i 11-deoxycorticosterone, u krvnoj plazmi ne manje od 3 puta u odnosu na 95. percentila relevantnih starosnoj grupi i povećanje izlučivanja metabolita u urinu (uglavnom , tetrahidro-11-deoxycortisol).

Hidroksisteroid dehidrogenaze H
Muško ili žensko pseudohermaphroditism i adrenalna insuficijencija razgovarali ispod.

Nedostatak 17,20-liaza P450c17
Muško pseudohermaphroditism, seksualno infantilizam, hipertenzije i hipokalijemijsku alkaloza se raspravlja u nastavku.

Nedostatak zvezda i P450scc
Vezane masno nadbubrežne hiperplazije, muški pseudohermaphroditism, seksualno infantilizam i adrenalna insuficijencija se raspravlja u nastavku.

Nedostatak P450 oksidoreduktaza

POR je flavoprotein koji prenosi elektrone iz nikotinamid adenin dinukleotid fosfata (NADP) svim mikrozomalnim citohroma P450. Godine 1985., Peterson et al. Opisujemo dijete sa dvostrukim genitalijama, koji, po svemu sudeći, bilo je istovremeno nedostatak 17- i 21-hidroksilaze. Miller je predložio da to dijete imalo defekt prilično kofaktor oba enzima, a ne mutacije u genima. Fluck, Miller et al. 4 je prvi put opisana i kasnije u kombinaciji sa 32 pojedinačnih neuspjeh 17- i 21-hidroksilaze zbog POR mutacija. Svi pacijenti koji su odredili sadržaj seksa steroida, dokumentirani povišene koncentracije u serumu progesterona i 17-hydroxyprogesterone u pozadini normalnih ili umanjenje sadržaja C19 steroida u krvi, što potvrđuje nedostatak 17- i 21-hidroksilaze. Došlo je do genotipske ženski virilizacijom, dok genotipskoj muškarci - neadekvatna maskulinizaciju.
Mnogi, ali ne svi pacijenti imaju dismorfism: hipoplazija lobanje lica, kranijalnih i lokteluchevoy synostosis. Fenotip pod nazivom "sindrom Antle-Bixler" sa skeletnim dismorfism. Dysmorphic sindrom Antle-Bixler, vjerojatno izazvane dva različita genetska oštećenja. Osobe sa normalnim genitalijama imaju mutacije u faktor rasta fibroblasta 2, dok je kod pacijenata sa sindromom Antle-Bixler i dual genitalije imaju mutacije u POR i treba posmatrati strane endokrinologa, jer oni imaju povećan rizik od adrenalna insuficijencija, posebno u uvjetima stresa. Majke djece sa izmenjenim POR su u riziku od virilizacijom tokom trudnoće, koja se često povezuje sa nedostatkom aromataze (POR-zavisni enzima).
Posmatrano u ženskoj novorođenčadi sa ovog nedostatka nije progresivna virilizacijom nakon rođenja, za razliku od drugih virilizuyu-ing oblike VDKN dokument. Homma et al., Analizirajući sadržaj steroida u urinu od 5 pacijenata, otkrili smo postojanje "bypass" put dihidrotestosteron sinteza kod pacijenata sa deficitom P450 oksidoreduktaza. Definisane raspon steroida u plazmi i dalje omogućava vam da dijagnozu ove bolesti. Većina pacijenata dijagnosticiran masenom spektroskopijom steroide u mokraći praćena Genetski potvrdu. Spektar fenotipskih manifestacija nastavlja da se širi, kao što neki pacijenti imaju blage ili nikakve poremećaje kostiju su normalne genitalije i eksplicitne seksualne disfunkcije u odrasloj dobi. Širok spektar formiranja genitalnog anomalija često ovisi o stupnju disfunkcije R450s21, P450c17 i P450 aromataze, što ovisi o težini promjene u gen P450 oksidoreduktaza.

tretman

Tretman bolesnika s disfunkcijom kore nadbubrežne žlijezde u akutne i hronične faze bolesti varira. U akutnoj nedostatak nadbubrežne Moždani udar kortizola i aldosterona izaziva hipoglikemiju, hiponatremija, hiperkalijemiju, hipovolemija, šok i acidoze. Ako pacijent ima hipoglikemije treba ući glukozu intravenski 0,25-0,5 g / kg (maksimalno 25 g). Ako je pacijent u stanju kolapsa, moguće u prvih sat vremena intravensku infuziju fiziološke otopine (20 ml / kg) - onda nadoknaditi nedostatak glukoze, elektrolita i tekućine iz baze na osnovu i zahtevima standarda nedostaje. Hidrokortizon natrijev sukcinat, 50 mg / m2 treba dati bolus, a zatim kako slijedi 50-100 mg / m2 za 24 sata se dodaje infuzije terapije. U prisustvu hiponatremiju i hiperkaliemije može se koristiti u miru 0.05-0.1 mg Fludrocortisone ili u kombinaciji s intravenskim hidrokortizon. Od hidrokortizon mineralokortikoida aktivnost, može nadoknaditi i ispraviti poremećaje elektrolita kada se daje s rastvora. U akutnih slučajeva, hiponatremija, hiperkalijemiju i acidoze može biti potrebno administraciju bikarbonata i kationske izmjenjivačke smole (m. E. Polisterinovogo natrijev sulfat). Pacijenti sa prethodnom hroničnim hiponatremiju trebaju biti pažljivo i polako povećati domet svojih sadržaja zbog mogućnosti mielolizisa Pons. U početku, pacijenti sa novodijagnostifikovanih bolesti i kod novorođenčadi tokom prvih dana terapije se obično koristi hidrokortizon u dozama od 50 mg / m2 / dan za suzbijanje aktivnost hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna osi.
Nakon postizanja stabilizacije i dijagnozu na osnovu određivanje steroida, pacijent treba da dobije doza održavanja glukokortikoida za normalan rast, razvoj i zapošljavanje vršne koštane mase (hidrokortizon, oko 10-15 mg / m2 / dan oralno u 3 doze). Doze hidrokortizon se izračunava na osnovu sadržaja steroidnih hormona u plazmi i urinu, godišnja dobit u rastu, set vršne koštane mase i kliničkih simptoma sa steroidima ili predoziranja virilizing. Kada embodiments gubitka soli je potrebno liječenje rudar-lokortikoidami (Fludrocortisone 0,05-0,2 mg / dan oralno) i dodatne formiranje soli s hranom (1-3 g / dan) tijekom djetinjstva. mineralokortikoida dozu treba prilagoditi kako bi se postigla normalne vrijednosti elektrolita sadržaj i krvni pritisak, kao i aktivnosti renina u plazmi krvi. Nedavno, kao rezultat kompleksnosti "optimalno" liječenje takvih pacijenata, novi režimi liječenja su predložene. To uključuje adrenalektomija u bolesnika s mutacijama u R450s21, koristeći Somatotropin povećati konačni rast, korištenje fiziološke doze hidrokortizon (8 mg / m2), Fludrocortisone, flutamid, i kombinacije androgenih receptora i inhibitori aromataze.
U post-puberteta pacijenata glukokortikoida zamjena terapija može se izvesti više aktivni preparati koji imaju duži poluživot u odnosu na hidrokortizon - kao što je prednizon ili metilprednizolon, mogu se koristiti 2 puta dnevno. Kao i sa djecom, potrebno je doza najmanja droga, dovoljna za optimalno suzbijanje nadbubrežnih androgena sekrecije i prevenciju nuspojava steroida. Doza se obračunava još bolje ovisno o steroidima u plazmi, odnosno, sadržaj 17-ketosteroids u urinu - pokazatelj 24 sata lučenje androgena. Kao iu slučaju hidrokortizon, doza za svakog pacijenta će ovisiti o apsorpciju, metabolizam i osjetljivost na lijek, i varira od pacijenta do pacijenta. Roditelji moraju pružiti "kompletnu sliku" dijagnoze, medicinsku istoriju, moguće terapeutske i kirurško liječenje, rizika, komplikacije i nepoznate trenutke. To je važno da oni imaju informacije i vremena da se donese odluka o bilo kojoj operaciji svoje dijete.
Samo za pacijente sa očiglednim dual vanjski genitalije (Prader III-V) razmatra mogućnost kirurško liječenje. Prikazano vaginoplastiku i klitorisa recesije ili klitoroplastika ali ne klitorektomiya! Međutim, možda ćete morati ponovljenih kirurških popravak genitalija nakon intervencije proizvodi dijete. Kada je potrebno obavljanje hirurški tretman za obnavljanje funkcija, ne samo da eliminiše kozmetičke defekt. Operacija treba da obavljaju iskusni kirurg koji razumije važnost održavanja funkcionalnog integriteta genitalnog područja. Lloyd et al. nedavno je opisao razne "normalne" veličine i izgled vanjskog genitalija odraslih žena. Ova studija može predstavljati osnovu za indikacije za operaciju u odraslih pacijenata sa VDKN dokument. Izbor kirurških vremena je kontradiktorna. Ova odluka bi trebala biti donesena nakon razgovora sa roditeljima taktičan. Ona je opisana, ali nije dokazano, da je "kozmetičke" operacije smanjuje roditeljskog stresa i poboljšati svoj odnos s djetetom. Važno je da razgovaraju sa svojim roditeljima, postoje kliničara i grupa pravnika koji su jako preporučuje da se ne izvrši bilo koju hirurške intervencije (ako nije "medicinski neophodno") dok je dijete dovoljno star da svoju odluku . Treba napomenuti da je ova preporuka nepoznate dugoročne rezultate. Glavni prioritet porodice sa bolesno dijete treba da bude siguran da je rast i razvoj djeteta će dovesti do formiranja odraslog uz optimalnu funkcionalnost.
Istraživanja Berenbaumom et al., Dessens et al., Meyer-Bahlburg et al. i Hines su pokazala da je velika većina od 46, XX žena s nedostatkom 21-hidroksilaze i srodnih virilizacijom eksterne genitalije imaju ženskog rodnog identiteta. U ovih bolesnika, iako rijetko, ali češće nego u općoj populaciji, upoznaje tender disforija. Behavioral maskulinizaciju / defeminizatsiya više tipičnih oblika solteryayuschih VDKN dokument u odnosu na nesolteryayuschimi oblicima.
Uz adekvatan tretman pacijenata sa najčešći oblik VDKN dokument - 21 gidrokslazy deficit - možete očekivati ​​normalnu plodnost kod muškaraca i normalan feminizacije, menstrualne funkciju i plodnost kod žena. U poređenju sa opštom populacijom pacijenata sa plodnosti VDKN dokument blago smanjena zbog nekoliko faktora, od kojih nije najmanje je smanjenje instinkt. Treba nam dugoročnu psihološku podršku i pomoć pacijenta i članova njegove porodice.
Kod muških pacijenata s neuspjehom R450s21 hidroksilaze pod stimulativno ACTH može povećati zaostala tkiva testisa nadbubrežne lokalizacije koji mogu biti pogrešno testisa tumora. Nadbubrežne tkiva obično se nalazi bilateralno, a sastoji se od ćelija koje se histološki ne razlikuje od Lejdigovih ćelija, osim za odsustvo kristaloidnih Reinke. Obično se to dogodi u ne primaju naknadu ili ne disciplinovan pacijenata. Da biste to spriječili komplikacije, kao i sprečavanje adrenalne krize, Bazo hipofiza-adrenalna philous hiperplazije i karcinoma, muških pacijenata u odrasloj dobi preporučuje kontinuirana zamjena terapija glukokortikoidima (i, ako je navedeno, mineralokortikoida).