Dijabetičke dislipidemije

• nekompenzovani metabolizam;
• nuspojava određenih lijekova, uključujući i visoke doze beta-blokatora (osim karvedilol (karvedilol)), visoke doze diuretika, sistemski kortiko-steroida i drugih imunosupresivi, antivirusno inhibitori proteaze, androgena, progestina (osim za mikronizirani progesteron i despironona (despironone)) ili estrogena;
• gojaznost;
• u vezi bolesti, kao što su hipotireoza, frekvencija koji, uzgred budi rečeno, povećava se dijabetes melitus;
• nasljedne hiperlipidemije.

Sve navedeno mogućnosti treba uzeti u obzir svakog pacijenta s dijabetesom.
U vrijeme otkrivanja dijabetesa u profilu lipida pacijenta treba istražiti.
Ako se utvrdi dislipidemije, pacijent mora biti pažljivo pratiti faktore koji doprinose tome. Uz slabu kontrolu glikemije dodijeliti pacijenta intenzivnim programom postupanja za postizanje i održavanje ciljne vrijednosti (A1c < 7%). Любые препараты, провоцирующие дислипидемию, должны быть по возможности отменены. Больного дополнительно обследуют на диабетическую нефропатию или злоупотребление алкоголем. В случае наследственной гиперлипидемии обычно наблюдается умеренная или выраженная гиперхолистеринемия, не корректируемая компенсацией инсулиновой недостаточности. Поэтому кроме устранения инсулиновой недостаточности необходимо и назначение гиполипидемических препаратов.
Kod dijabetičara, što pokazuje lijekova za tretman hiperlipidemije, statini su postali droge prvog izbora jer imaju jasnu prednost u smanjenju rizika od kardiovaskularnih bolesti i SSA. Osim toga, statina terapija se preporučuje za većinu ljudi s dijabetesom više od 40 godina, bez obzira na nivo LDL-C.
Terapije statinima je propisana je potrebno u odnosu na pozadinu događaja, mijenjati način života na više "zdravo". Glavna indikacija za to - višak od ciljeva metabolizam lipida, a predviđeno je da se svi pacijenti sa koronarne bolesti bez obzira na početne razine lipida. Ako se, bez obzira na zadatak maksimalne doze statina, nisu postignuti vrijednosti ciljne lipida, rezultat se smatra zadovoljavajućim ako LDL-kolesterol je smanjen 30-40% u odnosu na početnu. U ovom slučaju, da se postigne ciljne vrijednosti statina mogu se kombinirati s fibratima, ezetimib, nikotinske kiseline ili Inaktivatori žučne kiseline.

lipoproteina metabolizam u dijabetesu
Lipoproteina su sferični, makro-molekularni kompleksi, koji su nosioci različitih lipida i proteina u plazmi. Hidrofobne molekule triglicerida i cholesteryl Ester lipoproteina čine jezgru, i to jezgra okružena je amfipatični (kao hidrofobna ili hidrofilnih), fosfolipidi i proteina. Od stotina do nekoliko tisuća molekula triglicerida i holesterola estere nosi jezgra lipoproteina. Apo-lipoproteina površina proteini su lipoproteini. Ne samo da oni doprinose oslobađanje lipida iz jezgru, ali i igraju važnu ulogu u regulaciji plazma lipida i lipoproteina transporta. Apolipoproteina (apo) B100 je neophodna za jetre izlučivanje lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL), srednji gustoće (LPPP) i niske gustoće (LDL). ApoV48 predstavlja skraćeni oblik pružanja apoV48 chylomicron iz tankog crijeva. ApoA-1 je glavni strukturni protein HDL.

Metabolički poremećaj Hilomikroni, VLDL i visoke gustoće kod dijabetičara
Postprandijalnim jestivih masti (triglicerida) i holesterola apsorbuje crevnih ćelija i inkorporirani u nukleus formiran Hilomikroni koji ulaze u limfni sistem, a zatim cirkuliše kroz gornje šuplje vene. Kapilarne krevet masnog Hilomikroni tkiva i mišića interakciju s enzim lipoprotein lipaze lipaze (LPL) na chylomicron triglicerida jezgra hidrolizira i pušten slobodnih masnih kiselina (FFA). FFA zarobili adipocita, u kojem su ponovo uključeni u triglicerida. Kada mišić grabi FFA, oni su ga koristili kao izvor energije, uključujući i intracelularni metaboličkim procesima. Ostaci chylomicron ( "ostaci") su proizvodi od gore navedenih procesa lipolitika koji su izgubili do 75% triglicerida, i oni su brzo metaboliziraju u jetri. Triglitseridovaya jetre lipaze (PL), koji hidrolizira trigliceride chylomicron Ostaci također igra ulogu u eliminaciji ostacima. Kršenje chylomicron metabolizam i holomikronovyh Ostaci često primijećeni u dijabetes tipa 2, u kojem ln A aktivnost može biti umjereno smanjiti. U isto vrijeme, inzulin aktivira formiranje Hilomikroni u crevima. Kada uočena T1D metabolizma lipida samo u slučaju dekompenzirano dijabetesa i odlikuje se izraženom smanjenjem ln A aktivnost, koja je u pratnji povećan nivo triglicerida nakon obroka. Nije isključeno, i genetski predodređeno nedostatke ln A.
VLDL proizvodi jetra, a jezgro se sastoji od triglicerida i holesterola esteri, i molekula raspoređeni na površini 100 Apo i fosfolipida. Aktivira proizvodnju i lučenje VLDL u jetri povećan FFA isporuke masnog tkiva, iako nije isključeno i povećane sinteze od strane FFA jetre i DM2 na holesterol, što također povećava proizvodnju VLDL. Plazma triglicerida u VLDL se hidrolizira ln A i na taj način pretvara u manje i guste VLDL i LPPP. Tako LPPP slične chylomicron Ostatak s tom razlikom što osim za reciklažu u jetri, u plazmi, oni su catabolized na LDL. Stoga, ln A aktivnost je neophodna za normalno funkcioniranje metabolizma kaskade iz VLDL i kroz LPPP u LDL. ApoVYuO, samo proteina na površini LDL, je ligand za LDL receptora, a time i koncentracije LDL kolesterola u plazmi ovisi o proizvodnji LDL, kao i dostupnost LDL receptora.
Nivoi VLDL triglicerida često povišen kod bolesnika s dijabetesom tipa 2. Povišen nivo holesterola zbog dijabetesa LDL objasnio svoje velike sadržaja u svakom lipoproteina čestica. Glikaciju i peroksidacije LDL kolesterola u dijabetesu krši njihovo normalno procese eliminacije i dovodi do dominantan njihove akumulacije u vaskularnog zida. Posebno da inzulin aktivira ekspresiju receptora gena LDL, a time i inzulina nedostatak ili otpor inzulina također mogu poremetiti metabolizam LDL.
HDL je najsloženiji u strukturi čestica koje su skup ApoA-I, ApoA-II i ANOA-VI sa fosfolipidi. Čestice prekursor se nazivaju prebeta HDL i su akceptora ćelijske holesterola, i zato HDL - prvenstveno backup put transporta kolesterola iz perifernih tkiva u jetru, gdje je ispao iz organizma. Esteri HDL kolesterola može se uključiti u Hilomikroni i VLDL čestica u prisustvu proteina cholesteryl transfer estera (CETP).
Kada se uglavnom svodi DM2 nivo HDL-C, koji je povezan sa povećanim transport holesterola estera iz HDL, i Hilomikroni LPOVP. Kada dijabetesa tipa 1 kolesterola HDL je normalno ili čak i povećao.

Tretman dijabetičke dislipidemije

Dijeta, gubitak težine i kontrole glikemije
Kada je tip 2 smanjenje dijabetes u prehrani jednostavnih ugljikohidrata, zasićenih masti i holesterola, kao i uključivanje u ishrani dijetalnih vlakana i mononezasićenih masnih kiselina može poboljšati lipidni profil, čak i ako kalorija ne mijenja. gubitak težine u pacijenata s dijabetesom tipa 2 omogućava da se snizi nivo krvi triglicerida za 18% i povećati HDL kolesterola, za 8%.
Kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 kao efikasan saharosnizhayushaya terapija sa oralnim hipoglikemici i inzulin samo djelomično poboljšava lipidni profil. Metformin smanjuje triglicerida u plazmi samo 10%, dok je pioglitazon - ne utiče na 15-20%, a roziglitazon općenito na njihov nivo. Roziglitazon i pioglitazon povećan LDL-C od 5-15%, au nešto više roziglitazon. Metformin smanjuje LDL-C od 5-10%. Inzulinska terapija značajno smanjuje LDL-C, dok ne znatan sulfonamida nemaju efekta.
Kod pacijenata s dijabetesom tipa 1, intenzivna inzulinska terapija značajno smanjuje trigliceride i LDL-C u krvi.
Stepen naknade metabolizma ugljikohidrata nema efekta na HDL-C sa T2DM. Sulfa hipoglikemici ne utiču na nivo HDL-C, i metformin značajno povećava da ide dobro uz smanjenje triglicerida. Kao roziglitazon i pioglitazon jednako povećati razinu HDL kolesterola s T2DM.
Dakle, da se postigne ciljne vrijednosti u metabolizmu lipida kod bolesnika s dijabetesom tipa 2 uputnosti imenovanja posebne terapije za sniženje lipida, dok je T1D prvo mora tražiti nadoknadu metabolizma ugljikohidrata.

lijekova za sniženje lipida

Postoje tri grupe sniženje lipida lijekova koje modificiraju plazma lipoproteina:

• modifikaciju lipoproteina sinteze;
• nikotinske kiseline;
• omega-3 masne kiseline iz ribe;
• modifikaciju intravaskularne metabolizam lipoproteina;
• fibrinske kiseline;
• lipoproteionov poboljšanje čišćenje niske gustoće (na razini receptora);
• masnih kiselina Inaktivatori;
• inhibitori hydroxymethylglutaryl-CoA (HMG-CoA) reduktaze (statini);
• ezetimid.

U bolesnika s umjerenim dislipidemije, droge za sniženje lipida su propisani samo kada je ciljna vrijednosti metabolizma lipida nije postignut nakon naknadu dijabetesa, dijeta terapija, smanjenje težine i proširenje fizičke aktivnosti. Treba napomenuti da je nakon imenovanja lijekova za snižavanje lipida treba nastaviti terapiju bez droge za hiperlipidemije, jer njegovo kršenje poništava učinkovitost lijekova za sniženje lipida. Međutim, lekar ne može "čekati u nedogled" poboljšanje metabolizma ugljenih hidrata u bolesnika s nedovoljnim prema: liječenje u ovom slučaju može biti izrečena i da nadoknadi metabolizam ugljikohidrata.
U težim dislipidemije, što je često manifestacija genetski predodređeno poremećaja metabolizma lipida, droge za sniženje lipida treba primjenjivati ​​istovremeno s terapijom bez droge.
Standardima iz 2009. godine, Američko udruženje dijabetičara preporučuje pacijentima s dijabetesom > 40 godina propisati statina u cilju smanjenja LDL kolesterola za 30-40% u odnosu na početnu, bez obzira na početni nivo LDL holesterola. U bolesnika s kardiovaskularnim bolestima ciljnom LDL kolesterola < 70 мг% (< 1,8 ммоль/л), а без него < 100 мг% (<2,6 ммоль/л). Хотя относительно целевых значений триглицеридов и холестерина ЛПВП нет полного консенсуса, однако считается целесообразным поддерживать уровень триглицеридов < 150 мг% (< 1,7 ммоль/л), а ХС-ЛПВП > 45 мг% (> 1,2 ммоль/л) у мужчин и > 50 мг% (> 1,3 ммоль/л) у женщин.
nekoliko ciljeva različitih metabolizam lipida usvojen u Rusiji.

inhibitori HMG-CoA reduktaze (statini)

Kao klase, ovi lijekovi se najlakše tolerisati i najefikasniji u smanjenju LDL-C, i jer danas su najpopularniji u liječenju hiperlipidemije.
Lovastatin, simvastatin i pravastatin su gljivične metaboliti ili derivate ovih metabolita. Dok fluvastatin, atorvastatin, i rosuvastatin su potpuno sintetičke supstance. Lovastatin i simvastatin su "pro-droga", s obzirom da oni počnu aktivnost droge imaju tek nakon hidrolize u jetri. Ostali preparati su uvedene već u aktivnom obliku.
Mehanizam djelovanja. HMG-CoA reduktaze, ključni enzim inhibira holesterola sintezu HMG-CoA reduktaze a, uzrokujući proizvod smanjenje Apo B100 sadrže lipoproteina, LDL receptori i stimulirati. Kao rezultat toga, plazma pada oštro LDL kolesterola i VLDL triglicerida, najviše u pacijenata s dijabetesom tipa 2.
Farmakokinetiku. Gastrointestinalne apsorpcije ovih lijekova varira od 30% (atorvastatin) do >90% (fluvastatin). Svi statini su metabolizira u jetri u roku od 50% (pravastatin) - 79% (simvastatin). Statini-egestas ruyutsya pretežno u obliku protein vezan (>80%), osim pravastatinom vezujući protein što je manje od 50%. Lovastatin, simvastatin i atorvastatin se metabolizira od strane citokrom sistema P450 enzima CYP3A4, rosuvastatin i fluvastatin, te su podloge za enzim CYP2C29, iako uglavnom rosuvastatin bivši kretiruetsya nepromijenjen. Klirens javlja kroz sulfonation pravastatin i nakon jetre specifičnih organskih aniona transport protein koji je odgovoran za hvatanje u cirkulaciji statina. Jetra je glavno mjesto eliminacije statina. Značajan bubrega izlučivanje je karakteristična samo pravastatin, ali u bubrežnoj nivoa neuspjeha pravastatin u krvi ne povećava, jer ima visok nivo eliminacije u jetri. Nivoi lovastatina i rosuvastatina porasla u uremic pacijenata. S obzirom da je najniža bubrega izlučivanje je karakteristična atorvastatina (<2%) и флувастатина (<5%), то их рекомендуется использовать у больных со средней и тяжелой почечной недостаточностью.
Interakcije s drogama. Većina klinički značaj statina interakciju sa Inaktivatori žučne kiseline (smanjiti apsorpciju lijeka dok prima) i onih lijekova koji myopathic potencirati dejstvo lovastatina (cyclosporins, amiodaron, gemfibrozil, nikotinska kiselina, eritromicin, antigljivično azolnih). Sok od grejpfruta, koji sadrži inhibitor crijevnih enzima CYP3A4 (bergamottin) može značajno povećati nivo lovastatin, simvastatin i atorvastatin, ako se uzima zajedno s njima. Ako rosuvastatina se upravlja sa varfarinom, protrombinsko vrijeme povećana.
Terapijske efikasnosti i mane. HMG-CoA reduktaze su posebno efikasni u dijabetičara s povišenim LDL-C, a Američko udruženje dijabetičara smatrati prve linije lijekova u liječenju dislipidemije. Kada početna doza od 10-40 mg / dan. Statini smanjuju LDL kolesterola za 25-50% i povećati HDL-holesterola za 5-10%, iako je potonji efekt nije glavni cilj liječenja statinima. Statini su se prvenstveno koristi u bolesnika s povišenim LDL holesterola i umjereno povišene razine TG. Smanjenje lithogenic žuč, statini su u određenoj mjeri i prevencije tretmana kamena u žuči, posebno kod pacijenata sa dijabetičke neuropatije.
Kao rezultat toga, nekoliko velikih kliničkih studija provedenih sa statinima kod pacijenata sa dijabetesom, pokazalo se da njihov zaštitni učinak u odnosu na kardiovaskularne događaje, i zato što je droga prvog izbora kod pacijenata sa dijabetesom i imenuju sa:

• Izolovani visok nivo LDL-C;
• u kombinaciji hiperlipidemija;
• umjeren hipertrigliceridemije i LDL-C>70 mg%.

Glavni nuspojava statina je miozitis, što je redak slučaj ~ 1/2000 pacijenata. Iako statini nisu hepatotoksični droga, ali je blagi porast u testovima jetre može javiti u njihovu pozadinu, jer prije nego što je potrebno propisivanje statina istražiti funkciju jetre. Statini nemaju efekta na metabolizam ugljikohidrata.
Statini su kontraindikovani za vrijeme trudnoće i dojenja. Starije osobe moraju biti tretirani od minimalne doze, tako da je moguće povećana osjetljivost na njih.
Nuspojava. Česta neželjena dejstva uključuju artralgija, dispepsija, zatvor, i bol u trbuhu. Opisano rijetkim slučajevima teške miopatije i rabdomiolize, koji su bili u pratnji jakih bolova u mišićima. Rijetko, ali se javlja u toku terapije statinima teškim hepatotoksičnost.

Inaktivatori žučne kiseline

} {Modul direkt4

Smole vezivanja žučne kiseline u crevima, koji se nazivaju žučne kiseline Inaktivatori (SKZHK) smanjenje uzrok LDL-C za 15-30% i na taj način utjecati na koncentraciju HDL. SKZHK potencijalno može povećati triglicerida. American Diabetes Association SKZHK prepoznat kao važno sredstvo za tretiranje dislipidemije kod dijabetičara i smanjuje HDL efekat sinergichen djelovanja inhibitora HMG-CoA reduktaze (statini), kada se koriste zajedno. Pripremu ove serije Colesevelam i efikasno smanjuje nivo HbAlc s DM tip 2 - 0,5% više u odnosu na placebo. U tom smislu, colesevelam u januaru 2008. godine je priznata od strane FDA kao još jedan anti-dijabetičar droge.
Mehanizam djelovanja. SKZHK vezuju žučne kiseline u crevima, blokira njihovu apsorpciju. Smanjenje koncentracije žučnih kiselina stimulira enzima jetre 7-alfa hidroksilaze, koja je odgovorna za konverziju kolesterola u žučne kiseline. Povećana transformacija kolesterola u žučne kiseline stimuliše, zauzvrat, LDL receptora što pojačava klirens LDL iz krvi. Kao rezultat toga SKZHK smanjiti ukupnog holesterola, LDL, apolipoproteina B i povećavaju koncentraciju HDL-C. Mehanizam koji dovodi do smanjenja glukoze i akcije SKZHK, kao još nepoznat.
Farmakokinetiku. SKZHK apsorbira što je manje moguće i vrše njihovi efekti na nivou stomaka. Terapijskog efekta ovisi o stupnju snižavanje holesterola i pojavljuje se u nekoliko tjedana.
Interakcije s drogama. SKZHK utječu na apsorpciju i stopa naplate mnogih lijekova, uključujući i sulfonamida, antikonvulzivi, Antiritmičan i oralnih kontraceptiva. U svakom slučaju, ako lijek ima "uskom terapijskom rasponu od akcije", mora se uzeti u 4 sata prije ili nakon prijema SKZHK 4 sata nakon prijema SKZHK.
Terapijske efikasnosti, nedostaci i neželjenih efekata. SKZHK koristi za eliminaciju giperhole-sterinemii, već zato što može izazvati povećane razine triglicerida, figura u metabolizmu lipida treba dalje pratiti. Iz istog razloga SKZHK ne treba davati pacijentima sa postojećim hiper-triglitseridemii. U vezi sa pojavom zatvor u pacijenata koji su primali SKZHK ovaj nuspojava može biti poseban problem za pacijente sa dijabetesom. Zahvaljujući svojoj dokazano hipoglikemijski učinak colesevelam poželjno koristiti u bolesnika s dijabetesom tipa 2. Vremenska ograničenja - izbjeći uzimanje zajedno sa sulfonamidima i drugim lijekovima, poštujući sata razmaka prije i 6 sati nakon primjene SKZHK - može biti problem za mnoge.
Glavne nuspojave su SKZHK zatvor i dispepsija. Takođe primetio mialgija, pankreatitis, pogoršanje hemoroida, nadimanje i povišene enzime jetre.
Kontraindikacije i ograničenja. SKZHK kontraindiciran u bolesnika s kamenjem u žuči, full bilijarna opstrukcija ili gastrointestinalnih opstrukcija, i biti krajnje oprezni kod pacijenata sa povišenim nivoom triglicerida u krvi.

fibrati

Fibrinske kiseline derivati ​​(fenofibrat i hem fibroza) su agonista od PPAR-alfa i imaju izražen učinak na metabolizam lipida, smanjuje rizik od kardiovaskularnih događaja. Preporučuje se za liječenje dislipidemije kod dijabetičara. U principu, dijabetičara fibrati smanjiti trigliceride 35- 50%, LDL-C - 5-20% holesterola i podizanju HDL-C za 10-20%. Fenofibrat se smatrati značajnim alternativa za liječenje povišene razine LDL-C kod pacijenata sa dijabetesom, kod kojih su statini u mogućnosti dostaviti željeni nivo lipida, i ima sinergijski efekt kada se koristi u kombinaciji sa statinima.

Mehanizam djelovanja. Aktiviranje PPAR-a, fibrati mijenjati metabolizam lipida kako slijedi:

• povećane sinteze lipoproteina lipaze;
• povećane sinteze apo A-I i apo A-II, koji su glavni proteini HDL;
• povećane sinteze ABC A1, koji promovira protok holesterola Apo A1 u HDL biogeneza;
• smanjena apo C-III, inhibitor lipoproteina lipaze i apo povećan A-V, koji smanjuje nivo sinteze lipoproteina bogatih triglicerida;
• dole reguliraju ekspresiju proteina kritične apsorpcije holesterola (Nieman-Pick C1 nalik 1).

Osim navedenih efekata fi sestre estere smanjiti jetre lipogenesis vezivanja za jetru X receptor (PHR), inhibirajući lipogenesis posredovane PHR. Osim toga, pored efekata na metabolizam lipida, fibrati mogu imati anti-aterogenu efekat na sljedeće mehanizme:

• Fenofibrat smanjuje nivo C-reaktivnog proteina, interleukina 6 i lipoproteina povezane A2 phospholene-utora, tri markera upale;
• Fenofibrat smanjuje aktivnost matrice metalo-proteinaze i može povećati stabilnost trombocita;
• Fenofibrat, ali vjerovatno ne ostali derivati ​​fi brinovoy kiselina stimulira sintezu vaskularnih endotelnih-Službeni N0 sintaze;
• fibrinske kiseline ograničiti povećanje inzulin-stimulirana aktivator plazminogena inhibitor tipa 1, koja poboljšava fibrinolitička aktivnost u DM tip 2, koji se odlikuje hiperinsulinemija.

Fenofibrat je efikasniji od gemfibrozil, smanjuje nivo LDL-C kod pacijenata sa inicijalno povišen LDL holesterol i smanjuje nivo holesterola, nisu uključeni u HDL-C kod pacijenata sa hipertrigliceridemije. Fenofibrat može biti koristan za smanjenje LDL kolesterola kod pacijenata sa niskim nivoom triglicerida u slučajevima gdje statine, nikotinska kiselina i SKZHK pokazali neefikasnim. Fenofibrat smanjuje nivo mokraćne kiseline povećanjem izlučivanje ura-Ing.
Interakcije s drugim lijekovima. U principu fibrati treba koristiti s oprezom u kombinaciji sa statinima, jer to povećava rizik od miopatije i rhabdom-myolysis. Od fibrati vezuju snažno za albumin, koji poboljšavaju učinak varfarina.
Terapijske efikasnosti, nedostaci i neželjenih efekata. Klinička efikasnost fibrata je studirao u čitav spektar kliničkih studija. Uzimajući u obzir sledeći zaključci mogu biti izrađene od podataka dobijenih od njih:

• Retrospektivna analiza podataka (Helsinky Srce Trial, gemfibrozil) NNT je pokazala da je najveća prednost gemfibrozila posmatrati u određenoj grupi visokog rizika: u kojoj istovremeno vrlo visok omjer LDL-C / HDL-C (>5) i TG>200 mg%. U ovoj grupi izazvalo smanjenje 71% rizika kardiovaskularnih oboljenja;
• studija VA-HIT (Veteran Affears HDL intervencija-tin Trial) zajedno sa gemfibrozilom visoke efikasnosti je pokazano sa različitim stupnjevima poremećaja metabolizma ugljenih hidrata - poremećen tolerancijom na otvorene dijabetes;
• u DIAS studiji (Diabetes ranom otkrivanju ateroskleroze Diabetes Study) fenofibrat kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 izazvalo usporavanje progresije ateroskleroze pokazano je grafički-angiogra;

S obzirom na nalaz smatra dokazanim opravdanosti liječenje pacijenata s dijabetesom tipa 2 fibrati. U ovom trenutku, statini za dijabetes su droge prvog izbora. Fibrati razumno dodijeliti onih pacijenata koji ne podnose statine, ili kao dio kombinirane terapije u bolesnika s teškim mješovitim hiperlipidemije povećanje nivoa LDL-C. Tako je, u predstavi među prednost dati fibrati fenofibrata.
Fibrati (posebno fenofibrata) mogu se koristiti kako bi se smanjio nivo LDL holesterola kod pacijenata sa veoma nizak nivo TG, ali za tu svrhu, prednost se daje na druge klase lijekova - statina, nikotinska kiselina i SKZHK.
Za maksimalan učinak, zahtijeva liječenje fibrata na 3-6 mjeseci.
Jer fibrati povećavaju rizik od holeliti od njih ne bi trebalo davati u dijabetičara sa oštećenim motilitet bilijarnog trakta zbog dijabetičke autonomne neuropatije.
Fibrati su ispao prvenstveno putem bubrega, i zato treba obratiti posebnu pažnju na stupanj progresije nefropatije kod pacijenata sa dijabetesom, kao i kod starijih pacijenata. Fibrati se ne daje trudna i doje.
Gastrointestinalni poremećaji su najčešći nuspojava liječenja i fibrati uključuju dispepsija, mučnina, povraćanje, zatvor ili proljev, bolovi u trbuhu i povećan formiranje plina. U 2-3% bolesnika ima osip na koži. Tokom terapije gemfibrozilom i razviti neželjene efekte u nervni sistem - vrtoglavica, pospanost, zamagljen .zreniya, periferna neuropatija, depresija, poremećaji libida i erektilna disfunkcija.

Nikotinska kiselina (niacin)

Nikotinska kiselina (niacin, nikotinamid) je vitamin (B3, RR) i koristi se za liječenje hiperlipidemije posljednjih 50 godina. U velikim dozama, znatno više od normalne dnevne potrebe niacina smanjuje u plazmi VLDL i LDL, s jedne strane, i povećava HDL - s druge strane. Ovo je jedini gi-polipidemichesky lijek koji smanjuje i da li poproteina nivoa (a). Međutim, širok spektar nuspojava otežava njegovu upotrebu.
Niacin se preporučuje kao prva linija liječenja za hipertrigliceridemije i / ili LDL-C protiv spuštena HDL-kolesterola. Tako niacin može biti u kombinaciji sa statinima ili ezetimiba SKZHK.
Mehanizam djelovanja. Niacin utiču na metabolizam apo-lipoproteina B (apo B u kojoj su sadržani lipoproteini), kao i HDL. U aktiviranju adipocit receptora GPR109A, niacina uzrokuje smanjenje u ćelijskom nivou cAMP, što opet dovodi do niže razine hormona-osjetljive lipaze u masnom tkivu. Shodno tome, hidrolize triglicerida i mobilizacije iz masnog tkiva masne kiseline se smanjuje. Time se smanjuje dotok slobodnih masnih kiselina (FFA) u jetri, što je ključni supstrat za formiranje Tg LPOPN. Osim toga, niacin smanjuje triglicerida potiskivanjem aktivnost digritserol acil transferaza 2, ključni enzim u sintezi triglicerida.
Imajte na umu da prirodni supstrat za GPR109A je beta-hidroksibutirat, i zato aktiviranje GPR109A povećava otpornost organizma na razvoj ketoacidoze.
Uticaja na apo lipoproteini B sadrže posreduje kroz akciju nikotinske kiseline na sintezu VLDL sinteze. Nikotinska kiselina smanjuje jetre proizvodnju VLDL, koji je u velikoj mjeri zbog smanjenja u FFA tok iz masnog tkiva u jetru. Osim toga, niacin inhibira TG sintezu i poboljšava intracelularne degradacije apo B u hepatocitima. U kliničkim studijama, uočena smanjenje nivoa VLDL samo kada je niži nivo posta TG. Jer LDL je metabolit VLDL, onda, shodno tome, smanjenje VLDL proizvodnja je praćena smanjenjem nivoa LDL holesterola u krvi.
Nadalje, prostaglandin-posredovane mehanizam koji nikotinske kiseline povećava sintezu makrofaga površine receptora CD36, koji je uključen u oksidacije LDL.
Nikotinska kiselina podiže nivo HDL-holesterola u većoj mjeri od ostalih lipida dopunama droga i smanjenjem klirens HDL kolesterola, što može biti posljedica smanjenja triglicerida u krvi.
Niacin stimulira sintezu ABC-A1, što je ključni intracelularni transporter ranoj fazi transporta reverzibilni holesterola.
Tako niacin:

• On inhibira oslobađanje slobodnih masnih kiselina iz masnog tkiva;
• povećava aktivnost lipoprotein lipaze;
• smanjuje sintezu triglicerida;
• smanjuje transport VLDL triglicerida;
• inhibira lipolizu.

Farmakokinetiku. Nikotinska kiselina se brzo i potpuno apsorbira u želucu i tankom crijevu. Koncentracija vrhunac u krvi poštovati nakon 45 min nakon primjene, i održiv za javnost - nakon 4-5 sati nakon primjene. Vazodilatacija se javlja u roku od 20 minuta nakon što je ne-kontinuirano oslobađanje niacina i traje oko jedan sat. Oko 12% niacina izlučuje urinom u originalnom obliku, ali ako je doza veća od 1000 mg / dan, niacin metabolizam u organizmu i zasićenih u velikim količinama izlučuje u urinu. Niacin se akumulira prvenstveno u jetri, slezeni i masnog tkiva.
Interakcije s drogama. Rijetko je razvio rhabdom-myolysis kada niacin zajedno sa statinima. Od niacin bind SKZHK, interval između prijem niacina i SKZHK moraju biti na 1 sat prije i 4-6 sata nakon primjene SKZHK. Od niacin širi krvne žile, može potencirati hipotenzivni učinak lijekova koji proširuju posude, - nitrati i blokatori kalcijevih kanala.

Formulacije, doze i režimi liječenja
Nikotinamid (nikotinamid) - početna doza - 100 mg 2 puta dnevno, sa nedeljnim povećava na 100 mg, dok je doza doseže 500 mg 2 puta dnevno. Dalje titrirati dozu od 500 mg do postizanja ciljnih vrijednosti tretmana. Doza može dostići 4 g / dan, ali obično 1500 mg / dan. eliminirati hipertrigliceridemije. Ako postoji izražena crvenilo kože, a zatim za 1 sat prije niacin je dodijeljen minimalni aspirin dozu.
Lek zadobio oslobađanjem niacin sadržane u tabletama od 500, 750 i 1000 mg. Početna doza - 500 mg, koja se povećava za 500 mg svakih 4 tjedna. Doza održavanja - 2.1 g dnevno. Maksimalna - 2 g / dan.

Klinička efikasnost. U dozi od 3-4,5 g dnevno niacin utjecati lipoproteina nivoa kako slijedi:

• snižava LDL kolesterol za 20-30%;
• smanjuje triglicerida od 20-50%;
• To povećava nivo HDL-C za 25-50%;
• smanjuje nivo Lp (a) je 30%.

Što se tiče kliničku efikasnost kao što je određeno od strane tzv end-point uzeti za evaluaciju ateroskleroze, nikotinske kiseline smanjuje:

• ukupnog mortaliteta;
• kardiovaskularni mortalitet;
• učestalost ne-fatalnog infarkta miokarda.

Neželjena dejstva, kontraindikacije. Do 30% bolesnika ne može da toleriše niacin zbog neželjenih efekata: crvenilo, suhoća, ihtioza, i svrab kože, akantozu nigricans, gastritis, peptički ulkus, hepatitis, bol u trbuhu, povišen nivo mokraćne kiseline, gihta, insulinore-zistentnost, hiperglikemije, hipotenzija i gubitak svesti (ne često), atrijalne fibrilacije (rijetko) i toksični am bliopiya (rijetko).
Crvenilo kože može se smanjiti uzimanjem manjih doza aspirina ili bilo koji drugi inhibitor pro-staglandinov (ibuprofen 200 mg), koji je postavljen za 30 minuta prije niacin. Neželjeni efekti mogu se smanjiti ako se tretman započinje sa minimalnim dozama, lijek se uzima je potreban obrok, ali ne i sa toplim napitcima. Osim toga, preporučuje se da se počne tretman sa neprolongirovannogo droge akciju i preseliti u produženom samo ako se ne otklone crvenilo nepodnošljivo i uzimanje inhibitora prostaglandina. Tretman sa nikotinske kiseline produžen pojave crvenila postaje nepredvidiv, često je bol u trbuhu ili hepatitisa.
U bolesnika s ranim poremećaja metabolizma ugljikohidrata (posta hiperglikemije, poremećaj tolerancije glukoze) se može javiti tijekom liječenja niacin otvoreno dijabetes melitus, i kod pacijenata sa otvorene dijabetes može zahtijevati veliku dozu lijekova šećera smanjuju, iako je HbAlc u blagom porastu. Osim toga, povećanje glukoze u krvi ne utječe istovremeno smanjiti učestalost kardiovaskularnih događaja pod uticajem niacina.
Niacin je kontraindiciran u bolesnika sa značajnim ili neobjašnjivim disfunkcijom jetre, aktivni peptički ulkus, za vrijeme trudnoće i dojenja, do 16 godina starosti i sa oštećenom funkcijom bubrega.

Omega-3 masne kiseline
Droga ove klase sadrže u svojoj strukturi dugih lanaca omega-3 masnih kiselina (OZZHK) - eikosapentaenoična (EPA) i dokozogeksaenovuyu (DHA) - i koriste se za smanjenje hipertrigliceridemije. Međutim, njihovi pozitivni efekti nisu ograničeni na efekte na trigliceride, i, kako se navodi, imaju anti-aterogenu efekta, smanjuje rizik od koronarne bolesti srca i iznenadne aritmogenim smrt. Kao rezultat toga, American Heart Association preporučuje da osobe sa kardiovaskularnim bolestima uzeti 1 gram dnevno EPA plus DHA. Takođe je utvrđeno da je kiselina sprečava senilne degeneracije mišića, demencije, kao i pozitivan učinak u nekim depresivnim državi.
Kod dijabetesa, oni se preporučuje za liječenje rezistentnih hipertrigliceridemije i su naširoko koristi kao komplementarna tretman statinima su smanjuje trigliceride i otpornost na inzulin s T2DM.
Mehanizam djelovanja i kliničke efikasnosti. Smatra se da OZZHK utječu na sintezu VLDL i triglicerida u jetri. U većini utiču triglicerida, a na pozadini dozi od 3-6 g dnevno razinu triglicerida se smanjuje za 25-50%. Kao što su gemfibrozil, OZZHK mogu podići LDL i ukupnog holesterola za 10%, posebno kod pacijenata sa mješovitim dislipidemije. Na OZZHK ne utiče na HDL. OZZHK opisao pozitivan učinak na sistolički krvni tlak u pacijenata sa arterijskom hipertenzijom.
Kada dijabetesa tipa 2 uočen blagi porast LDL i ukupni nivo holesterola. U DM2 OZZHK obično koristi kao komplementarna terapiju statinima u vatrostalne hipertrigliceridemije i otpornost na inzulin.
Farmakokinetiku. OZZHK brzo apsorbira nakon gutanja i široko rasprostranjena u organizmu. Masne kiseline su eliminirana je u toku metabolizma oksidacije do C02 i vode.
Interakcije s drugim lijekovima. Od OZZHK inhibiraju agregaciju trombocita, potrebno je obratiti posebnu pažnju na zajedničku imenovanje antikoagulansa, tromboliticima i inhibitori trombocita. Klinički značaj ovog potencijala interakcije nije poznat.
Formulacije, doze i režimi liječenja. Uobičajena doza OZZHK sadržane u kapsulama, je 4 g dnevno, što se uzima jednom ili 2 puta dnevno. Lek se može otkazati, ako nije postignut željeni terapijski učinak u roku od dva mjeseca.
Neželjenih efekata i kontraindikacija. Češće tokom tretmana OZZHK zadah iz usta javlja, promjena ukusa, probavnih, bol u leđima, prehlade poput simptoma, povećana osjetljivost na infekcije i povećana učestalost napada angine. Došlo je do povećanja u testovima jetre - ALT i ACT, koji treba pratiti tokom OZZHK tretmana.
OZZHK droga ne bi trebalo biti propisane za trudnice i dojilje, kao i mlađe od 18 godina. Nije poznato da li OZZHK utiče na jetru i bubrege.

Taktika hypolipidemic terapije kod dijabetesa melitus

Kako bi smanjili LDL-C:

• poželjno statini;
• druge droge - SKZHK, ezetimib, fenofibrat ili niacin.

U cilju povećanja kolesterola HDL:

• fibrati ili nikotinske kiseline. Kako bi smanjili triglicerida:
• fibrati (fenofibrat, gemfibrozil), niacin, visoke doze statina (za one pacijente kod kojih je povećao i LDL-C).

U kombinaciji hiperlipidemija:

• Prva izbor: visoke doze statina;
• Drugi izbor Statini u kombinaciji sa fibrati;
• treći izbor Statini u kombinaciji s niacin.

Izdvojiti 5 razloga zašto je poželjno da se imenuje kombinacije za sniženje lipida terapija:

• maksimalno smanjenje LDL kolesterola;
• maksimalno smanjenje VLDL-kolesterola;
• minimiziraju nuspojave lijekova, koristeći manju dozu za liječenje u svakoj kombinaciji;
• SKZHK moći da koriste kod pacijenata sa hiper-hipertrigliceridemija i povišene razine LDL-C;
• eliminirati povišene razine LDL-C, koja se razvila zbog liječenju hipertrigliceridemije fibrati