Dijabetička nefropatija, stage liječenje, simptomi, znaci, uzroci

Rizik od razvoja dijabetičke nefropatije poklapa sa T1DM i T2DM. Epidemiologiju dijabetičke nefropatije najbolje studirao s dijabetesom tipa 1, jer su dovoljno precizno poznata nastanak dijabetesa. Mikroalbuminurija se javlja u 20-30% bolesnika nakon 15 godina, protok T1D. Pokrenite očigledne znakove nefropatije posmatrati u 10-15 godina nakon pojave dijabetesa tipa 1. U bolesnika bez proteinurije, nefropatija može razviti u 20-25 godina, iako je u ovom slučaju rizik njenog razvoja je niska i iznosi 1% godišnje.

U DM2 učestalost mikroalbuminurija (30-300 mg / dan), nakon 10 godina bolesti je 25%, a makroalbuminurija (>300 mg / d) - 5%.

Simptomi i znaci dijabetičke nefropatije

Klinički dijagnostički indikator dijabetičke nefropatije je proteinurija / mikroalbuminurija kod bolesnika sa dijabetesom. To je, u kliničkoj praksi za dijagnozu dijabetička nefropatija albuminuriju dovoljno istraživanja. Osim toga mikroalbuminurije i proteinurije i nefrotski izolovani nivo lučenja proteina: > 3500 mg / g kreatinina, ili > 3500 mg / dan, ili > 2500 mg / min.

Dakle, iz navedenog, izgradnja kliničke dijagnoze logike u ovom slučaju je kako slijedi. Ako pacijent ima dijabetes otkriti nikakve znakove hronične CKD bolesti bubrega onda, ali ako se otkrije mikroalbuminurija / proteinurije, dijagnoza CKD je u kombinaciji sa dijagnozom dijabetičke nefropatije. I obrnuto: ako postoji dijabetičar mikroalbuminurija / proteinurije, a onda nemaju dijabetičke nefropatije, a samo CKD, ako postoje drugi, osim proteinurija, znakovi kronične bolesti bubrega.

Nadalje, kada je otkrivena laboratorija pacijenta ili instrumentalne dijagnostičke simptome CKD, odrediti stupanj bubrežne disfunkcije, koristeći konvencionalne faze CKD klasifikacije glomerularne filtracije (GFR). U nekim slučajevima GFR povreda može biti prvi, a ponekad i dijagnostičke samo CKD, kao što se može lako izračunati prema rutinski mjerenje kreatinina u krvi koji je u dijabetičara je istražiti planski, posebno na prijemu (vidi. Formule ispod) .

Opada sa progresije CKD glomerularne filtracije (GFR) je podijeljena u 5 koraka, počevši od 90 ml / min / (1,73 m kvadratnih dressing tijelo ..), a zatim sa korak 30 do korak III i korak 15 - sa III konačno, V fazi.

GFR može se izračunati različitim metodama:

• Cockcroft-Gault (koji će se voditi na standardni površini tijela od 1,73 m²)

GFR (ml / min) = {[88 x (140 - dob) x težina (kg)] / (72 x kreatinin u serumu (mol / l)} x 0,85 (žene)

Primjer (ženski 55 godina, težine 76 kg, kreatinin 90 mmol / l):

GFR = {[88 x (140 - 55) x 76] / (72 x 90)} x 0.85 = 76 ml / min;

• MDRD formula

GFR (ml / min / 1,73 m²) = 186 x (kreatinin u serumu u mg%) 1L54h (starosti)^-0.203 x 0.742 (za žene).

Pošto ne postoji dijabetičke nefropatije fazama oštećenja bubrega, a zatim dijagnoza je uvijek u pratnji dijagnozu CKD faze I-IV. S obzirom na navedeno, a u skladu sa ruskim standardima imaju dijabetes pacijent koji snimila ili mikroalbuminurija, proteinurija, dijagnosticiran dijabetičke nefropatije (DN). U ovom slučaju, pacijent sa DN treba da se verifikuje funkcionalne fazi CKD, nakon čega su svi dijagnoze NAM je podijeljena u dvije grupe:

• dijabetičke nefropatije, mikroalbuminurija fazi CKD I (II, III ili IV);
• dijabetičke nefropatije, proteinurija fazi CKD II (III ili IV);
• dijabetičke nefropatije, hronične bubrežne insuficijencije (azotvydelitelnaya poremećaj funkcije bubrega).

Kada pacijent ne mikroalbuminurija / proteinurije, onda je dijagnoza dijabetičke nefropatije, ne bi izgleda. U najnovijem međunarodne preporuke ukazuju na to da je dijagnoza dijabetičke nefropatije može biti instaliran u bolesnika sa dijabetesom, GFR kada je < 60 мл/ мин/1,73 м² (III iznad korak) i drugi od dijabetesa, uzrokuje povredu bubrega se ne otkriva.

Rezultat može formulisati i takve dijagnoze:

• dijabetičke nefropatije, CKD III (IV ili V).

Mikroalbuminurija frekvencija u rasponu od 7 do 22% s dijabetesom tipa 1, a od 6.5 do 42% sa dijabetesom tipa 2 prema stanovništvu. Dinamika mikroalbuminurija na pozornici makroalbuminurija je nezavisni faktor rizika za progresiju CKD i smanjiti SKF- mikroalbuminurija sama po sebi je povezana s povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti i smrtnosti. U tom kontekstu preporučuje screening za mikroalbuminurija i glomerularne filtracije kod svih pacijenata sa dijabetesom tipa 1 u roku od 5 godina nakon nastanka dijabetesa, a nakon toga svake godine, kao i kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 - odmah nakon dijagnoze i nakon toga svake godine.

patohistološke promjene

Tri klase patohistološke promjene karakteriziraju dijabetička nefropatija:

1. glomeruloskleroze;
2. strukturne promjene u posudama, naročito arteriola;
3. tubulointestinalnoe poraz.

Patološke promene u glomerula mesangium takve proširenje i zadebljanje bazalne membrane, su najtipičniji morfoloških znakova dijabetičke nefropatije i uzrok difuznog skleroze ukupno glomerula. Tubulointestinalnye patološke promjene krši kalij hidrogen ion lučenje i da izaziva neke metaboličke acidoze i hiperkalemija pratećih oštećenje bubrega kod dijabetesa.

"Bez dijabetesa" nefropatije kod dijabetičara

Varijabilnost u težini dijabetesa tipa 1 i heterogene prirode patofiziologije dijabetesa tipa 2 ukazuje na to da u svim slučajevima je zbog je specifičan samo za dijabetičke bolesti bubrega otkrivanje mikroalbuminurija. Npr identifikovani u pacijenta sa novodijagnostikovanom dijabetičar mikroalbuminurija zahtijeva razlikovanje ga bez dijabetesa lezije bubrega ( "bez dijabetesa" nefropatija), kao što je direktna veza između trajanja dijabetesa i razvoj dijabetičke nefropatije, posebno kod dijabetesa tipa 1.

Kod pacijenata s dijabetesom tipa 1 s dijabetičke nefropatije je gotovo uvijek posmatra druge znakove mikroangiopatije, retinopatije posebno. U nedostatku retinopatije, posebno protiv pozadini makroalbuminurija, postoji mogućnost alternativnog dijagnoze dijabetičke nefropatije. U DM2 dijabetičke nefropatije nije nužno u kombinaciji sa retinopatije - oko 40% pacijenata sa dijabetesom tipa 2 potvrđen biopsijom dijabetičke nefropatije ne otkrije retinopatija. Možete navesti popis kliničkih stanja za koja treba usmjeriti da pogledam osim dijabetička nefropatija, uzrok CKD pacijenta:

• ne retinopatija;
• brzo pada GFR;
• ubrzano raste proteinurija ili nefrotski sindrom;
• Razvoj proteinurije do perioda bolesti 5 godina (više pouzdan pokazatelj kada LED1);
• vatrostalnih hipertenzije;
• znakova upale u sedimentu urina, ili crvenih krvnih zrnaca;
• simptomi drugih sistemskih bolesti;
• >30% smanjenje GFR u roku od 3-4 mjeseci nakon početka liječenja ACE inhibitorima.

Uzroci dijabetičke nefropatije

Dijabetička nefropatija pogađa do 35% pacijenata sa T1D i 30-40% pacijenata s dijabetesom tipa 2. Zašto samo neki pacijenti razvijaju ovo patologija - je nepoznat.

Na početku dijabetesa kod svih pacijenata postoji povećan GFR (hiperfiltraciju) i gotovo sve posmatrane mikroalbuminurija, koja je povezana prvenstveno sa vaskularnim faktor, a ne poraz parenhim bubrega.

Kod dijabetičara razvoj nefropatije uključuju razne patogene mehanizme. To je postulat da je bolest bubrega povezana je sa patološkim interakciju metaboličkih poremećaja koji prate hiperglikemije i hemodinamskih faktora. Hemodinamskih faktori su povezani sa aktiviranjem vazoaktivnih sisteme kao što su renin-angiotenzin sistem i endotel, pored povećane sistema i intraglomerulyarnomu pritisak kod osoba sa genetskom predispozicijom za razvoj nefropatije.

Metaboličkih poremećaja uključuju procese kao što su nonenzymatic glikozilacije, povećana aktivnost protein kinaze C i poliola poremećaj metabolizma glukoze. Nedavne studije su pokazale da su aktivni faktori upale, citokina, faktora rasta i metaloproteinaza mogu sudjelovati u razvoju dijabetičke nefropatije.

Iako glomerularne hipertenzije i hiperfiltraciju poštuju kod svih pacijenata sa dijabetesom, ali ne sve, razvoj nefropatije. Očigledno je da je pad intraglomerular pritisak kod osoba sa albuminuriju blokatora renin-angiotenzin sistem (RAS) ima jasno pozitivan efekat. Suzbijanja profibrotic efekti angiotenzina II može biti i zbog pozitivan efekat ovih supstanci.

Hiperglikemija može izazvati oštećenje direktno mesangium i proširenje, povećanje proizvodnje glikoziliruya matrica ili matrica proteina. Drugi mehanizam kroz koji hiperglikemija može podstaći razvoj dijabetičke nefropatije je povezano sa stimulacijom protein kinaze C i izraz heparinase koji utječe na bazalnu membranu propusnost za albumin.

Citokina (Profibrotic elemente upale faktora i vaskularni faktor rasta (VEGF, vaskularni faktor rasta) može sudjelovati u akumulaciji matrice u dijabetičke nefropatije Hiperglikemija povećava ekspresiju VEGF - .. Posrednik dijabetes oštećenje endotela Hiperglikemija raste kao izraz pretvaranja faktor rasta-p (TFG-p) u glomerula, a matrice proteina. EFG-P može sudjelovati iu hipertrofije ćeliji i povećanje u sintezi kolagena posmatrano u Vijetnamu. eksperimentalno je pokazala, da će kombinovani svrha antitela TFG-P i ACE inhibitora potpuno eliminirati protein-Tory u štakora sa dijabetičke nefropatije. Obratite pažnju i preokrenuti razvoj glomeruloskleroze i tubulointestinalnyh oštećenja. Uzgred, napominjem da je administracija antitela na enzima i drugih proteina koji su uključeni u razvoj dobro proučenih na biohemijske nivou patološkog procesa, danas je jedan od fundamentalno novih pristupa u liječenju bolesti, ne samo u području dijabetologije. Ponuditi ovu metodu liječenja, potrebna je detaljna studija biohemije patologije i opcije liječenja su sada ograničeni da ne uobičajeni način prije "pokušaja i pogrešaka", i pravac akupresure na bolesti na subcelularnom biohemijske nivou.

Dokazano je da je povećana aktivnost plazme prorenin je faktor rizika za razvoj dijabetičke nefropatije. Imajte na umu da ACE inhibitori dovesti do povećanja prorenin, ali u isto vrijeme imati pozitivan efekat na tok dijabetičke nefropatije.

Nefrina izraz u bubrezima, važan protein u podocytes, smanjena je u bolesnika s dijabetičke nefropatije.

faktore rizika i tipično za dijabetičke nefropatije

NAM rizik od razvoja ne može u potpunosti objasniti samo trajanje dijabetesa, hipertenzije, i kontrolu kvaliteta hiperglikemije i stoga, treba uzeti u obzir i vanjski i genetski faktori u patogenezi DN. Konkretno, ako porodica bili dijabetičara sa dijabetičke nefropatije (roditelji, braća ili sestre), rizik od njegovog razvoja u pacijenta značajno se povećava kao kod dijabetesa i dijabetesa tipa 2 tipa 1. U posljednjih nekoliko godina, i otvoriti gene dijabetičke nefropatije, koji, posebno su identifikovani na hromozomima 7q21.3, 15.3 Ure i drugi.

Prospektivne studije su pokazale visoku učestalost DN u bolesnika s prethodno dijagnosticirana hipertenzija, ali ostaje nejasno da li hipertenzija ubrzava razvoj DN, da li je marker za bubrežne uključivanje više izraženo u patološkog procesa.

Najbolje od svega je uloga kontrolu glikemije na razvoj DN je dokazano kod dijabetesa tipa 1 - protiv uočena pozadini intenzivne inzulinske terapije regresije glomerularne hipertrofije i hiperfiltraciju, kasnije razvio mikroalbuminurija, stabilizirala, pa čak i smanjena proteinurija, pogotovo uz dobru kontrolu glikemije za više od 2 godine. Jedna potvrda efikasnosti kontrola glikemije je pripremljen u dijabetičara nakon transplantacije pankreasa ćelija, što omogućava da se normalizuje glikemije. Oni su posmatrali suprotno histoloških (!) Razvoj simptoma dijabetičke nefropatije kada je euglycemia održava već 10 godina. Na predavanju, predstavljajući tih rezultata, ja sam bio prisutan, i čini mi se posebno važno da se pokazala histoloških znakova značajno poboljšanje zabilježene ne ranije od 5 godina savršena naknadu dijabetesa i, štoviše, počela je nestajati karakteristika dijabetesa nodularnog glomeruloskleroze . Dakle, ključ je ne samo za prevenciju, ali i do regresije čak poodmakloj fazi Nam postaje dugoročno, stalni normalizaciju metabolizma. S obzirom da je i dalje nedostižan za veliki broj pacijenata sa šećernom bolešću se razmotriti alternativne načine prevencije i liječenja komplikacija dijabetesa.

NAM često razvija na pozadini gojaznosti i telesne mase smanjenja pretilih smanjuje proteinuriju i poboljšanje funkcije bubrega. Ali ostaje nejasno da li ovi efekti su nezavisni poboljšanja metabolizma ugljenih hidrata i smanjiti krvni pritisak, gubitak težine povezane sa gojaznošću.

Kada dijabetesom tipa 1 u oko 25% pacijenata razvije mikroalbuminurije u 15 godina bolesti, ali samo <50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Tretman dijabetičke nefropatije

Postoje tri ključna elementa u prevenciji i liječenju DN:

• što je bliže moguće normalno glikemije;
• pažljivu kontrolu i normalizacija povišenog krvnog pritiska, posebno angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori) ili blokatori angiotenzinskih receptora (ARB);
• pažljivo praćenje albuminurije.

Antidijabeticima terapija je opisano u prethodnim poglavljima, i antihipertenzivni - pogledajte "Dijabetička macroangiopathy", tako da ovdje nisu obuhvaćeni.

Neantigipertenzivnye lijekova koji utiču mikroalbuminurija

pentoksifilinom

U male randomizirane kontrolirane studije u bolesnika s dijabetesom tipa 2 ne pati od hipertenzije, imenovanje Pentoksifilin (trentala) 400 mg 3 puta promovisao smanjenje mikroalbuminurija. Ali je njen uticaj na napredovanje NAM u težim fazi i kardiovaskularnih bolesti još nije utvrđen.

PPAR agonista

Preliminarni podaci pokazuju da agonista od PPAR-y, kao što je pioglitazon, smanjenje albumina u urinu kod pacijenata sa DN. To je od posebnog interesa usporava progresiju mikroalbuminurije pod djelovanjem PPAR-a agonist fenofibrat, a ujedno i pozitivan efekat na tok dijabetičke retinopatije. Međutim, još rigorozniji studije su potrebne za procjenu rizika i koristi od liječenja sa ovim klasama supstanci Nam.

Dijeta terapija u dijabetičke nefropatije

ograničavanje proteina

U posljednjih nekoliko godina, obnovljeni interes za low-proteinska dijeta za smanjenje progresije DN. U eksperimentima na životinjama, pokazano je da u ishrani ograničenje proteina smanjuje i hiperfiltraciju intraglomerular pritisak i smanjuje progresiju dijabetičke glomerulopathy. Meta-analiza nekoliko malih studija kod pacijenata sa DN pokazalo da ishrana sa proteinima ograničene umjereno smanjuje proteinuriju i usporava brzinu GFR pada.

U ovom trenutku nije poznato da li je nizak proteina ima isti učinak očuvanja funkcije bubrega, kao blokatori RAS ili normalizaciju krvnog pritiska i šećera u krvi.

Od dijabetičare ograničavaju ugljikohidrata i masti u ishrani, ograničenja u proteinu možda ipak biti problemu-, preporučljivo je da se izbjegne ishrana bogata proteinima, dok ograničavanje potrošnje NAM izrazio nivoa proteina, što je relativno lako držati - 0,7-0, 8 g / kg / dan.

Smanjena kalorija (gubitak težine)

U maloj randomiziranih suđenje pokazalo je da kod pacijenata sa dijabetesom i gojaznost sa proteinurijom imenovanje hipokalorijske dijeta rezultirala 5 mjeseci do značajnog smanjenja proteinurije u onih čije je tijelo smanjenje težine od 4%.

ograničavanje sol

A ishrana bogata sadržajem natrijuma smanjuje antiproteinuric učinak ACE inhibitora i blokatora kalcijevih kanala, čak i ako je krvni pritisak unutar ciljne vrijednosti. Umjereni ograničenje natrijum na 100-110 mEq / dan (-2,2-2,6 g natrija) u vezi sa ovim ekspeditivno.