Prednosti i mane parenteralne prehrane u vrlo prerano rođenih novorođenčadi

optimizaciju energije Bitno je da se izbjegne negativne efekte povezane sa oštećenim neurološkim rastu i razvoju djeteta. Nažalost, to obavlja samo mali broj kontrolisanih prospektivnih studija da utvrdi nivo prehrambene potrebe vrlo nedonoščadi. Jasno, postnatalni zastoj u rastu, prijavljeni su u vrlo nedonoščadi, dovodi do revizije proračuna tijekom parenteralne i enteralne prehrane u smjeru veće vrijednosti sastava hranljivih materija nego što je ranije. Takva hrana se zove ranoj "agresivan" moć ( "agresivni" snaga - oštar porast u intenzitetu moći).

Nakon ovog pristupa, intravenski hranjenje početi u prvim satima nakon rođenja, u kombinaciji sa enteralnu ishranu, koja se obavlja na prvi dan života u početku male i postepeno povećava volumen. Uloga intravenske ishrane je da se postigne unos potrebnu energiju, dok je početkom enteralna ishrana uglavnom usmjerene na razvoj crijeva i stimulacije normalnih hormonalnih homeostaze.

U proteklih nekoliko godina širom svijeta značajno povećanje interesa u više "agresivan"Ishrana nedonoščadi na rođenju ili ubrzo nakon toga, što je zbog želje da se ostvari rast sličan fetusa. Do danas, glavni problem novorođenčadi ishrane je nedostatak jasnih kriterija za određivanje ishoda pod raznim taktikama izmjene u ishrani. Studije su potrebni da se razjasni efikasnost i sigurnost pomoću više "agresivniji" pristup hrani vrlo nedonoščadi. Prema prve hipoteze, najvažniji cilj nutritivne podrške nedonošče da dostigne istu strukturu tijela, koja bi trebala biti na odgovarajućem gestacijska starost ploda. Dakle, cilj nije ograničen na jednostavne postizanje usklađenosti sa postnatalne stopu rasta dijete fetalnog rasta.

Kao što se vidi iz brojni klinički primjeri, želja da se ostvari planirano povećanje tjelesne težine u vrlo nedonoščadi rezultate u postojanje različitih strategija u ishrani djece, ne uzima u obzir kvalitetu povećanja tjelesne težine. Studije na životinjama i uz učešće ljudi, pokazala da nedostatak hrane, posebno nedostatak proteina, u kritičnim periodima razvoja može negativno utjecati na performanse linearnog rasta (što dovodi na kraju do nižeg rasta), neurološke ishode i sveukupno zdravlje. Nasuprot tome, višak energije (i / ili prekoračenja dozvoljenih percentila) može biti povezana sa dugoročnim posljedicama kao što su gojaznost i dijabetes mellitus tip II. Takva kontrastne posljedice viška i pothranjenosti dovesti do broja preostalih neodgovorenih pitanja o postnatalne ishrani vrlo nedonoščadi.

Brojne studije nedonoščadi pokazano je da je rano (od prvog dana života), uvođenje aminokiselina i glukoze smanjuje proteina katabolizma. U principu, potrošnja 1.5-2.0 g / kg / d proteina je dovoljno da spriječi katabolizam kod novorođenčadi. S obzirom na gornje granice unosa proteina, za djecu sa ELBW potrebe će biti 3,8-4,0 g / kg / dan, ako je cilj je da se postigne stope proteina depozita, slično intrauterini. To je dovoljno da se osigura novorođenče aminokiselina neophodna za rast proteina. Prvi prospektivna, randomizirana studija u odnosu rano parenteralne proteina uprave u malim i velikim dozama, pokazalo se da je nadležna za 24 h povećao proteina doza dovodi do kratkoročnog povećanja rasta proteina u nedonoščadi. Ovo istraživanje je bilo uključeno 28 djece (prosječne težine 946 ± 40 g) su tretirani u prvim danima života amino kiseline u dozi od 1 g / kg / dan (niske doze) ili 3 g / kg / dan (visoke doze).

O djelotvornosti je suditi o stanju belka- efikasnost bila je značajno niža u grupa, dao amino kiseline u dozi od 1 g / kg / dan, u odnosu na one koji su primili 3 g / kg / dan. Slični rezultati dobijeni su kada se koristi kao metoda za određivanje ravnoteže dušika i stabilan način izotopa leucin. Što se tiče potencijalne toksičnosti na veći unos proteina treba imati u vidu odsustvo značajnih razlika između grupa u broju odredi natrijum bikarbonata, stepen metaboličke acidoze ili koncentracije u krvi uree. Kada se uporede koncentracije aminokiselina u pronađena je dobijen kordocenteza plazma normalno razvoj ljudskih fetusa tokom II i III trimestru da je koncentracija u normalnim i ne-esencijalne i esencijalnih aminokiselina su bili jednaki onima u grupi djece tretirana sa 3 g / kg / dan proteina (osim treonin i lizin, čija je koncentracija u novorođenčadi su bile značajno niže u odnosu na one iz embrija).

Koncentracija aminokiselina u voću 2 puta veće od onih beba koje su dobile protein u dozi od 1 g / kg / dan.

Nakon objavljivanja rezultata ovog istraživanje u mnogim neonatalnoj intenzivnoj njezi je uzeta kao rutinska praksa inicijalno uvođenje aminokiselina na 1-2-og dana života u dozi od 3 g / kg / dan. Međutim, neki kliničari dovode u pitanje ispravnost imenovanje takvom brzinom uvođenja aminokiselina zbog njihovog potencijala toksičnosti. Do danas, ne postoje jasne pokazatelje toksičnosti opterećenja proteina. Većina kliničari su orijentirani u krvi uree. Međutim, nedavna istraživanja su pokazala da nema korelacije između uvođenje aminokiselina i koncentracije u krvi uree.

Uprkos činjenici da se često zalažu za postepeno povećanje parenteralno doze amino kiseline tokom prvih dana života, nema dokaza tolerancije za postizanje određene aminokiseline takvu taktiku. Jasna potreba za daljnja istraživanja koja bi mogla odgovoriti na pitanje sigurnosti i efikasnosti visokih doza aminokiselina vrlo prijevremeni djecu.

Treba napomenuti da nema istraživanje, za sudeći mogućnost smatra koncentracije aminokiselina u krvi nedonoščadi identične onima iz voća. trenutno koristi rješenja intravenske aminokiselina, posebno dizajniran za novorođenčad, uglavnom služi za održavanje dušika i proteina balans od rješenja aminokiselina za odrasle, ali ipak ne pružaju koncentracije oba fetusa sve esencijalne aminokiseline, a posebno treonin i lizina . Možda je to zbog ograničenu kontrolu sinteze proteina rješenja amino kiseline sve dok je stopa uvođenja rješenja neće biti dovoljno da se postigne željena koncentracija treonin i lizina.

Osim toga, cistein i tirozin, što je potrebno za dijete aminokiseline, zbog njihove Nerastvorljivost u sastavu ne uključuje rješenja intravenski amino kiseline u vodi i nestabilne u vodenoj otopini cisteina. Odnosno u djece koja rješenja aminokiselina bez cisteina i tirozin koncentracije ovih aminokiselina u plazmi su prilično niska. Uvođenje više prekursora ovih aminokiselina (metionin i fenilalanin) ne povećava koncentraciju u plazmi cistein i tirozina iako prekursor koncentracija može biti povećana. Cistein hidroklorid je topljiv spoj, to je stabilan u vodenim otopinama za 48 sati. Zbog toga, rješenja za parenteralnu uprave može biti obogaćen u cistein hidroklorid. Međutim, eksperimenti obogaćen sa cistein rješenja nisu pokazali klinički značajan pozitivan učinak na zadržavanje azota. Neki od novih intravenske droge sadrže rastvorljiva aminokiselina N-acetil-L-tirozin, ali njegov doprinos održavanju dovoljno koncentracije da se poboljša metabolizam tirozina u plazmi ostaje u pitanje.

Razlog - u brze izlučivanje supstance u urinu. Prema tome, postoji potreba da se identifikuju potrebe i načina da se osigura tirozin i cistein ta djeca prolaze kroz parenteralne prehrane. Prema mnogim istraživačima, glutamin smatra uvjetno esencijalna aminokiselina za nedonoščad. Glutamina sadržaj dominira u odnosu na druge amino kiseline u plazmi i majčinom mlijeku. On je efikasan izvor energije za brzo razmijenili ćelije (kao što su enterocytes) i važan prekursor nukleinskih kiselina, nukleotida i proteina. Međutim, kao što je cistein, glutamin je nestabilan u vodenoj otopini i stoga nisu dio aminokiselina formulacija za parenteralnu prehranu. Nekoliko studija provedenih na životinjama i ljudskim subjektima su pokazale korist dodavanja glutamina u parenteralne program prehrane za djecu. Pozitivan efekat je bio da se smanji manifestacije crijevnih atrofije uzrokovane izgladnjivanjem, sprečava infekcije i smanjenje smrtnosti.
Serija istraživanje sigurnost i efikasnost glutamina suplementacije u slučaju enteralne i parenteralne prehrane u nedonoščadi.

Na osnovu pregleda Studije djece sa VLBW zaključeno je da obogaćivanje glutamina ne značajno smanjiti učestalost sepse ili Yanek, rizik od smrti ili kasni smetnjama u razvoju. Ovi primjeri pokazuju da postoje izgledi za razvoj više odgovarajućih formulacija aminokiselina u stanju da zadovolji posebne potrebe vrlo prijevremeno rođenu.

glukoze administracija često je ograničena u prvim danima života rizik od hiperglikemije, koja se javlja u djece s ekstremno niskom porođajnom težinom (ELBW) u 20-85% slučajeva. Hiperglikemija - česta posljedica perifernih i jetre inzulin otpor, prvo što je dovelo do smanjenja periferne korištenje glukoze, a zatim - neefikasnog suzbijanje jetre za proizvodnju glukoze insulina. Osim ograničava proizvodnju hiperglikemije glukoze može izazvati osmotske diureze, što povećava rizik od dehidracije djeteta. Idealna strategija za bavljenje hiperglikemije kod djece sa ekstremno niskim porođajnom težinom (ELBW) još uvijek nije razvijena, ali postojeći algoritmi predložio u kliničkoj praksi:
(1) smanjenje doze u glukozu ili hiperglikemije udubljenja vrijeme kada su potrebe tekućina ne može biti ograničenu svrhu hipotonična rješenja;
(2) Omogućavanje umjeren hiperglikemije (npr 150-200 mg / dl);
(3) početak liječenja egzogenim inzulinom po stopi kako da kontroliše hiperglikemije i olakšati proizvodnju i korištenje glukoze.

Prva dva pristupa spriječiti adekvatnu rano ishranu, au drugoj, metoda liječenja, čiji je sigurnost je upitna zbog mogućnosti od mliječne acidoze u vrlo nedonoščadi primanje glukoze istovremeno sa insulina.

The istrage pokazano je da se koristi kao nutritivni adjuvantne inzulin uspješno smanjuje nivo šećera u krvi i povećava tjelesne težine, bez rizika od hipoglikemije. Međutim, to je vrlo malo informacija o efektu intravensku infuziju inzulina i relativne hiperinsulinemija na kvalitet povećanja tjelesne težine i povećana koncentracija hormona kontrregulyatornyh.

Kao što je pokazano, recepti amino kiseline intravenozno dovodi do pada koncentracije glukoze u djece s ekstremno niskom porođajnom težinom (ELBW) uglavnom zbog stimulacije endogenih lučenje insulina. U prethodno navedene studije Thureen et al. u grupi djece tretirana sa aminokiselinama u visokim dozama, imali više koncentracije inzulina (oko 2 puta) u odnosu na grupu kojoj amino kiseline daju u manjim dozama.

niža učestalost neonatalne hiperglikemije kada se primjenjuje rano rješenja amino parenteralno može biti uzrokovan povećanog lučenja inzulina. Tako je, možda više "agresivniji" pristup ranom intravenske injekcije relativno velike doze aminokiselina mogu izazvati endogenog lučenje inzulina od strane gušterače, što zauzvrat smanjuje učestalost i ozbiljnost hiperglikemije i smanjuje (ili čak eliminira) potrebu za intravenske infuzije inzulina .

minimum intravenski lipida Ona ima za cilj prevenciju EFA nedostatak (linolne i linolenske kiseline i njihovi krajnji proizvodi). To je posebno važno s obzirom na njihovu ključnu ulogu u postnatalni razvoj mozga. Nedostatak EFA razvija u roku od 4-5 dana nakon poroda, ako je tijelo novorođenčeta nisu primili egzogeni lipida. Deficit može upozoriti uvođenje čak i male količine masti (0,5 g / kg / dan). Stopa uprave može varirati od 0.25 1 g / kg / dan. S obzirom da je većina intravenske lipida pripreme sadrže relativno više omega-6 i omega-3 ne esencijalne masne kiseline, sa većom brzinom intravenske infuzije lipida postoji potencijalni rizik od više vazoaktivnih proizvoda su derivati ​​prostaglandina. Osim toga, smanjenje broja spojeva koji su neophodni za izgradnju membrana u CNS, ali ova situacija zahtijeva dalja istraživanja.

Još jedan pozitivan efekt intravenske primjene lipidnih Leži u činjenici da je tijelo prima izvor energije koji imaju visoke gustoće. Zahvaljujući izotonični formulacije lipida u plazmi mogu se davati pomoću periferne pristupa. lipida pripreme se koriste za istovremeno uvođenje vitamina rastvorljivih u mastima. Dobio je intravenozno lipida također doprinose ranom formiranju glukoneogeneze, stimulacijom formiranja enzima i kofaktora u jetri oksidacijom masnih kiselina koja povećava glukoneogenezu. Poglede na optimalan za prevenciju EFA nedostatak iznos intravenski davati lipida kontradiktorne i zasnivaju se na različite strategije intravenske primjene lipida u NICU. Međutim, rano korištenje i / ili prisilne povećanje obima lipida u nedonoščadi treba raditi s oprezom, jer mogućih komplikacija, kao što su lipidne netolerancije, hiperglikemija, potencijalne interakcije sa imunog sistema, poremećaji bilirubina metabolizam i negativne efekte na funkciju pluća.

Međutim, treba imati u vidu da nedavno bilo pribavljeni dokazi da su ove komplikacije mogu nastati ne naširoko koristi u umjerenim dozama (0,5-1,0 g / kg / dan). Nedavni pregled studija u odnosu rano (< 5 сут жизни) и позднего (> 5 сут жизни) начала парентерального введения липидов, включал 5 исследований (397 новорожденных). Этот обзор не выявил значимых статистических различий между группами как по первичным параметрам (прибавка массы тела, смертность, частота возникновения хронических заболеваний легких), так и по вторичным, включавшим некоторые виды патологии легких. Исследователи пришли к заключению, что раннее парентеральное введение липидов не может быть рекомендовано с целью достижения краткосрочного улучшения прибавок массы тела или профилактики заболеваемости и смертности. Однако такое заключение не подразумевает однозначного запрета на внутривенное введение липидов начиная с первого дня жизни наиболее недоношенным детям. Отмечена польза в плане уменьшения или профилактики дефицита ЭЖК. Очевидна необходимость получения более точной информации о тех условиях, которые могут ограничивать парентеральное введение жиров.

Ona se pojavila u posljednjih nekoliko interes zabrinutosti koristiti u nedonoščadi trigliceridi srednjeg lanca (STSTG) umjesto trenutno koristi dugih lanaca triglicerida (DTSTG). Također govori o kombinaciji korištenja STSTG i DTSTG. Teorijske prednosti intravenske droge STSTG poređenju sa DTSTG sastoje se od:
(1) moguće brže klirens iz plazme;
(2) sposobnost da prodre u mitohondrije hepatocita bez učešća u procesu transportni mehanizam ovisna karnitina;
(3) poboljšanje imuniteta.

uprkos ovim teorijske prednosti, nedavne studije u ovom području pokazuju da DTSTG zaista efikasnije u pružanju rasta proteina u nedonoščadi. Shodno tome, nikakve značajne studije STSTG za upotrebu kao lijekovi za konvencionalne intravensku infuziju.