Hiperkalcemija, simptomi, uzroci, liječenje, simptomi

Ključne tačke: neonatalne hiperkalcemija - stanje je mnogo ređe nego hipokalcemijom, au većini slučajeva dijagnosticira slučajno ( "rutinske analize"). Patofiziološki, po pravilu, govorimo o naprednim mobilizaciju kalcija iz kostiju. Bubrega i gastrointestinalnog trakta se vrlo rijetko napraviti dodatni doprinos razvoju hiperkalcemije.

Simptomi i znaci hiperkalcemije

Klinika: u većini slučajeva, nespecifični i slabo izražena, u zavisnosti od stepena hiperkalcemije. Sisa slabost, povraćanje, mišića hipotonija, gubitak težine, poliurija, zatvor.

Hiperkalcemija video mnogo znakova i simptoma. To uključuje povrede centralnog nervnog sistema (pospanost, depresija, psihoza, ataksija, stupor i koma), neuromuskularne simptoma (slabost mišića, proksimalni miopatije, napetost mišića), kardiovaskularne [arterijska hipertenzija, bradikardija (i eventualno asistolijom), skraćenje intervala QT], bubrega (kamen u bubregu bolest, smanjena glomerularne filtracije, poliurija, hyperchloremic acidoza, nefrokalcinoza), gastrointestinalni poremećaji (mučnina, povraćanje, opstipacija, anoreksija), oftalmološke simptome (band keratopatiju) i sistemski etastatichesky kalcifikacije. Najčešći uzrok hiperkalcemije je primarni hiperparatireoidizam. Zapamtiti znakove i simptome hiperkalcemije u ovoj bolesti, možete koristiti mnemoničku uređaj četiri "K": kamenje, kosti, gut-koma.

mehanizmi hiperkalcemije

Iako hiperkalcemija može pratiti mnoge bolesti sva tri mehanizma su osnova njegovog razvoja:

1. povećanje resorpcije kosti;
2. povećanje apsorpcije kalcija u crijevu;
3. smanjenje mokraćnog izlučivanje kalcijuma.

Međutim, gotovo sve bolesti u pratnji hiperkalcemije, karakterizira ubrzana resorpcija kosti. Jedini hypercalcemic stanje u kojem nije povećana resorpcija kosti, - to Burnett sindrom (sindrom mlijeko-alkalni).

Glavni mehanizam otpor do hiperkalcemije - suzbijanje PTH sekrecije. To smanjuje resorpciju kosti i proizvodnja 1,25 (OH)₂D, što dovodi do smanjenja apsorpcije kalcija u crijevu i povećati izlučivanje u urinu. Ključnu ulogu u adaptivni odgovor na hiperkalcemija pripada bubrega, koji su jedini organ izlučivanje kalcijuma. Kombinacija povećanog opterećenja filtracije sa smanjenim lučenjem PTH dramatično povećava bubrega izlučivanje kalcijuma. Međutim, samo jedan izlučivanje kalcijuma u urinu - nepouzdan mehanizam za održavanje ravnotežu. Kada je hiperkalcemija slomljena glomerularne filtracije i smanjenu sposobnost koncentracije urina. Vrtoglavica osećaj žeđi, i mučnina i povraćanje, dehidraciju i pogoršavaju azotemije. U bubrega uvjetima kvara izlučivanje kalcijuma smanjen, a time i začarani krug se formira sa povećanjem hiperkalcijemijom. Jedina alternativa izlučivanje kalcijuma - taloženjem kalcijum fosfata i drugih soli u kostima i mekim tkivima. Zaista, kada je masivan teret kalcija (npr, gnječiti sindrom ili sindrom pregrade), kao iu slučajevima teškog poremećaja funkcije bubrega i povećana koncentracija fosfata poštovati kalcifikaciju mekih tkiva.

diferencijalna dijagnoza

• Kalcij, fosfat, alkalna fosfataza i paratiroidnog hormona u plazmi krvi.
• Kalcij / kreatinin spontani jutra dio mochi- normalan < 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• bubrega sonografija, brisanje nefrokalcinoza!
• EKG: Trajanje QT intervala I.

Iz praktičnih razloga, ona se razlikuje uglavnom primarni hiperparatireoidizam od drugih uzroka hiperkalcemije. Stoga, prvi korak u diferencijalnoj dijagnozi je utvrditi razinu PTH koristeći antitela na netaknuta hormon molekula. Nakon što se utvrdi povećan nivo svoje daljnje istraživanje je potrebno (osim u određenim hiperparatireoidizam oličenje raspravlja dolje). Ako se smanjuje nivo PTH, potrebno je tražiti druge uzroke hiperkalcemije.

Uzroci hiperkalcemija

primarni hiperparatireoidizam

• sporadičan
• Kada ljudi koje sam ili u Man
• porodica
• Nakon transplantacije bubrega

opcije hiperparatireoidizam

• Familijarna benigni hiperkalcemija gipokaltsiuricheskaya
• litij terapija
• Tercijarni hiperparatireoidizam u hronične bubrežne insuficijencije

malignih tumora

• Humoralni paraneoplastičnim hiperkalcemija izazvao PTGPP (solidnih tumora, T-cell limfom odraslih) - uzrokovana 1,25 (OH)₂D (limfom) - inducirana vanmaterične lučenje PTH (rijetko)
• Lokalne osteolitični hiperkalcemija (multipli mijelom, leukemija, limfom)

Sarkoidoza i druge granulomatozna oboljenja

endokrinopatije

• tireotoksikoza
• adrenalna insuficijencija
• feohromocitomom
• VIPoma

doziranje

• Intoksikacija s vitaminom A
• Vitamin D intoksikacija
• tiazidnih diuretika
• litijum
• Mlijeko alkalni sindrom
• Estrogena, androgena, tamoksifen (rak dojke)

imobilizacije

Akutno zatajenje bubrega

Idiopatska hiperkalcemija novorođenče (Williams sindrom)

postresuscitation hiperkalcemija

Kršenja sastav proteina sirutke

Sa majkom ruku

hipokalcemijom njegova majka, hipoparatireoidizmom u majku dovesti do prolazne hipoparatireoidizmom u novorođenče.

Od strane djeteta

• nedostatak fosfata, posebno u nedonoščadi.
• Opijenosti vit. D prenatalno preko pupčane plovila ili postnatalno preko gastrointestinalnog trakta.
• Hipertireoze.
• Mutacije u kalcijum receptora: porodica gipokaltsiuricheskaya hiperkalcemija, neonatalna teške hiperparatireoidizam.
• Idiopatska infantilna hiperkalcemija: blagi oblik (tip Lightwood), teška (tip Fankonijeva-Schlesinger, često uz Williams-Beuren sindrom).
• Potkožno masno tkivo nekroze / sclerema intrapartalnyh kao rezultat komplikacija.
• Insuficijencije bubrega.
• Adrenalna insuficijencija.
• Kongenitalna Hipofosfatazija.
• Sindrom "plavi pelene": kršenje crijevnih transport triptofana.
• Hiperkalcemija povezani s tumorom.

Bolesti u pratnji hiperkalcijemijom

1. Primarni hiperparatireoidizam

2. paraneoplastičnim hiperkalcemija

Malignih tumora su drugi najčešći (nakon primarni hiperparatireoidizam) uzrok hiperkalcemija. Udio ovog oblika hiperkalcemija, što čini 15 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje (tj oko pola onoliko koliko o omjeru primarne hiperparatireoidizam). Međutim, s obzirom na vrlo ograničeno trajanje života pacijenata ukupne prevalencija paraneoplastičnim hiperkalcemije je značajno inferiorna u odnosu na prevalenciju primarne hiperparatireoidizam. S druge strane, među hospitaliziranih pacijenata paraneoplastičnim hiperkalcemija je rangirana po učestalosti.

3. sarkoidoza i druge granulomatozna oboljenja

Hiperkalcemija je uočena u oko 10% pacijenata sa sarkoidoza. Čak iu većem procentu slučajeva, tu je hiperkalciurijom. To je zbog značajnog povećanja nivoa 1,25 (OH)₂I metabolizma vitamina D kršenje D. U ovih pacijenata, za razliku od zdravih ljudi, limfnog tkiva i pluća makrofaga sadrži 1-hidroksilaze 25 (OH) D, koji nije inhibirana kalcijuma ili 1,25 (OH)₂D (bez negativne povratne). Stoga, tokom perioda povećane proizvodnje vitamina D (npr ljeti) u takvih pacijenata značajno se povećava rizik od hiperkalcemija ili hiperkalciurijom. S druge strane, to stimuliše IFNu 1-hidroksilaze u ovim ćelijama, što povećava rizik od poremećaja metabolizma kalcija u periodima egzacerbacije. Efikasno sredstvo liječenja glukokortikoida, koji inhibiraju upalni odgovor, a time i 1-hidroksilaze aktivnost. Smatra se da je 1-hidroksilaze, odgovoran za prekomjernu proizvodnju 1,25 (OH)₂D sarkoidoza identične bubrega enzima. Makrofagi izražavajući ovog enzima u sarkoidoze ne sintetizirati 24-hidroksilaze, koji efikasno deaktivira 1,25 (OH)₂D u bubrezima. Ovo može biti zbog razlika u nivou regulacije 1,25 (OH)₂D u sarkoid granuloma i bubrezima.

Hiperkalcemija i / ili hiperkalciurijom olova i drugih granulomatozna bolesti, u kojem poremećen metabolizam vitamina D. To uključuje tuberkuloze, berylliosis, distribuirati coccidioidomycosis, histoplazmozu, lepre i eozinofilna granulomatosis pluća. Osim toga, hiperkalcemija povezana sa povišenim nivoima 1,25 (OH)₂D, je uočena kod mnogih pacijenata s non-Hodgkinovim limfomom i hodzhskinskimi. Iako je u početku u serumu kalcijuma u većini ovih pacijenata mogu biti normalni, oni obično nalaze hiperkalciurijom, i određivanje mokraćnog izlučivanje kalcijuma treba da bude obavezna komponenta dijagnostičke studije. To treba imati na umu da hiperkalcemija i hiperkalciurijom u takvim slučajevima mogu nastati kada je izložena suncu ili prijem kalcija i vitamina D. Dakle, normalan nivo metabolizma kalcija u prvoj studiji, lekar ne smije oslabiti budnost.

4. endokrinopatija

tireotoksikoza

Hiperkalcemija svjetlo je oko 10% pacijenata sa tireotoksikoza. nivo PTH se smanjuje, a koncentracija fosfora u serumu je na gornjoj granici normalne. Aktivnosti alkalne fosfataze u serumu i nivo metabolizma kosti markera može neznatno veći od norma. Teška hiperkalcemija se posmatrati samo u nekoliko slučajeva, teška tireotoksikoza, posebno u vrijeme imobilizacije bolesnika. Hormoni štitnjače direktno stimuliše resorpcije kosti, ubrzava metabolizam, što je na kraju uzrokuje blagi osteoporoze.

adrenalna insuficijencija

Gipoadrenalovy Akutna hiperkalcemija može biti povezana s krizom koja je brzo ispao glukokortikoida terapije. Kao što je prikazano od strane eksperimentima na životinjama, glavni patogenetskim faktor hiperkalcemije u ovim uvjetima je hemokoncentraciju. U eksperimentalnoj adrenalna insuficijencija jonizovani nivo kalcijuma i dalje normalno.

5. endokrini tumori

Hiperkalcemija u feohromocitoma se najčešće kod pacijenata sa sindromom MEN PA, ali ponekad je registrovan i za jednostavno feohromocitoma. U ovim slučajevima, tumor vjerovatno luči PTGPP. U pratnji hiperkalcemija i oko 40% VIP-izlučuju tumori (VIPoma). Razlog za hiperkalcemija kod takvih pacijenata ostaje nejasno, iako je poznato da je visok nivo VIP receptora aktivira PTH / PTGPP.

6. tiazidnih diuretika

Tiazidi i njima sličnih diuretik (hlortalidon, metolazon, indapamid) razine povećanja kalcijuma u serumu koje se ne mogu objasniti samo haemoconcentration. Hiperkalcemija u takvim slučajevima se obično rezervirano za samo nekoliko dana ili sedmica, ali ponekad je trajno. Tiazidnih diuretika može pojačati manifestacija primarne hiperparatireoidizam. Ranije su čak koristi kao provokativni test kod pacijenata sa blagim hiperkalcijemijom. Stalni hiperkalcemija kod pacijenata koji primaju tiazidi, obično ukazuje na prisustvo primarne hiperparatireoidizam.

7. Vitamin D i vitamin A

hipervitaminoze D

Hiperkalcemija uzrokuje visoke doze vitamina D. Postoje slučajevi hiperkalcemije koji se odnose na potrošnju mlijeka obogaćenog vitaminom broj prevelik. Prvi znaci i simptomi vitamina D toksičnosti uključuju slabost, pospanost, glavobolja, mučnina i poliurija koja se može pripisati hiperkalcemija i hiperkalciurijom. Može doći do i metastatske kalcifikacije, posebno u bubrezima, što dovodi do bubrežnih kamenaca. Kalcij depoziti također javljaju u krvnim sudovima, srce, pluća i kožu. Posebno osjetljiva na vitamin D intoksikacije djeca kod kojih može doći do šire ateroskleroze, supravalvularnom stenoza aorte i bubrežne acidoze.

Hipervitaminoze D lako dijagnosticira na vrlo visokom nivou 25 (OH) D u serumu, jer konverziju vitamina D u 25 (OH) D nije strogo regulirano. Nasuprot tome, nivo 1,25 (OH)₂Često D i dalje normalno, odražavajući inhibicija njegove povećane koncentracije kalcija proizvoda i smanjenog lučenja PTH (povratne mehanizam). Međutim, sadržaj slobodnog 1,25 (OH)₂D može povećati kao višak 25 (OH) D istiskuje 1,25 (OH)₂D povezanosti sa BDCB povećanjem slobodnog 1,25 (OH) odnos₂D ukupnog broja. Zbir dejstva slobodnih 1,25 (OH)₂D i 25 (OH) D dovodi do povećane crevne apsorpciju kalcija i koštane resorptivnim procesima u tkivu. Ponavljaju hiperkalciurijom u takvim okolnostima može izazvati dehidraciju i koma (zbog gipostenurii, prerenalni azotemije i pogoršanje hiperkalcemija).

Različiti ljudi mogu imati različite toksične doze vitamina D, koji je povezan sa razlikama u apsorpciji, skladištenje, metabolizam i reakcije tkiva njegovih metabolita. Stariji ljudi, na primjer, kalcij saobraćaja u crijevu i bubrega proizvoda 1,25 (OH)₂D oslabljen. Stoga, za njihov svakodnevni unos 50000-100000 jedinica vitamina D (koji značajno premašuje dnevne potrebe) može biti siguran. U isto vrijeme, pacijenti sa nepriznata hiperparatireoidizam takvim dozama (nominiran za osteoporoza) je vjerojatno da će izazvati hiperkalcemija. Tretman se svodi na ukidanje vitamina rehidraciju ograničenja kalcija i glukokortikoidi da se suprotstavi uticaj 1,25 (OH)₂D na apsorpciju kalcija u crijevima. Višak vitamina D izlučuje polako (ponekad preko nekoliko mjeseci), tako da se tretman mora biti produžen.

hipervitaminoze A

Potrošnja prekomjerne količine vitamina A (obično u svrhu samoliječenja) dovodi do upale desni, inflamacija usana, eritem, ljuštenje kože i ćelavost. Resorpcija kosti raste, razvija hiperkalcemija i osteoporoza frakture javljaju i hiperostoza. Višak vitamina A je hepatosplenomegalijom sa hipertrofijom masnih ćelija, fibroza i skleroza centralne vene, a to je uglavnom zbog utjecaja vitamina u ćelijske membrane. U normalnim uvjetima se to ne dogodi, kao što je vitamin A formira kompleks sa retinolom vezujući protein (balirka), čija je proizvodnja u jetri zavisi od vitamina. Međutim, potrošnja toksične doze vitamina A i retinol estera, retinol pojavljuju u krvi u slobodnom stanju. Mehanizam vitamina A stimulativni učinak na resorpciju kosti je nejasno.

8. sindrom Milk-alkalne (Burnett sindrom)

Potrošnja velike količine kalcijuma sa gumenim baze može izazvati hiperkalcemija, alkaloza, nefrokalcinoza i bubrežna disfunkcija. Ovaj sindrom se javlja češće kada je koristio liječenje ulkusne u glavnom usisnom antacida. Burnett sindrom - jedini poznati primjer čisto upojnih hiperkalcemija. Patogenezi ovog sindroma nije dobro razumio.

9. Ostali država

imobilizacije

Imobilizaciju dramatično povećava resorpciju koštanog tkiva, što često dovodi do hiperkalciurijom, a ponekad - i hiperkalcemija. Te promjene su posebno česta u pacijenata sa inicijalno visoka stopa metabolizma kosti (npr, adolescenti i pacijenti tireotoksikoza ili Paget bolest). Netaknuta razine PTH i PTGPP smanjena. Restauracija fizičke aktivnosti normalizuje metabolizam inertnim tkiva. Ako je potrebno, izbor liječenja sredstva bisfosfonata.

Akutno zatajenje bubrega

Hiperkalcemija se često kod pacijenata sa rabdomiolize, izazivajući akutno zatajenje bubrega. Tipično, kalcijuma u serumu porasla u ranoj fazi oporavka, zbog, po svemu sudeći, do mobilizacije kalcija depozita u mišićnom tkivu. Nakon nekoliko tjedana, nivo kalcijuma je obično normalan.

liječenje hiperkalcemije

• Povećana subvencija tekućine.
• Raskid prevencija vit. D.
• Hranjenje kalcij osiromašeni mlijeko, npr., Milupa Basic-cad. Kada totalne parenteralne prehrane - bez infuzije kalcija.
• fosfat nedostatak: u zavisnosti od stepena insuficijencije 0,25-0,5 mmol / kg natrij 2-glicerofosfat u / za 4-8 sati. Onda popunu dnevnih potreba u dozi od 1-2 mg / kg / ili usmeno.
• U rijetkim slučajevima, glukokortikoidi: kratak kurs smanjuje raspad kostiju i crijevnih kalcijum resorpcije.
• Kada potkožno masno tkivo nekroze se ponekad koristi prednizon.
• Hirurško uklanjanje tumora sa hiperkalcemije uzrokovane tumora kostiju.
• Resekcija paratiroidne žlijezde u teškim neonatalne hiperparatireoidizam.

Prvo, morate saznati da li je pacijent dehidrirana, i ako je potrebno - za obavljanje rehidracije rastvora. Prvi zadatak je da se obnovi funkcija bubrega. Hiperkalcemija je često praćen padom glomerularne filtracije i dehidraciju od poliurija (zbog poremećaja bubrega koncentriše sposobnosti) javlja se na slabljenje žeđ. Nakon obnove funkcije bubrega, izlučivanje kalcijuma može se povećati čak i dalje stimulacijom soli diureze. Budući da je većina od filtrirane kalcijuma resorbuje u proksimalnim tubula sa natrij klorida soli značajno povećava diureze svoje izlučivanje. Međutim, kada se ovaj izgubio u urinu i visoke u kalija i magnezija, što zahtijeva odgovarajuće korekcije.

Zatim planiraju hronične terapije. To treba započeti ubrzo nakon hospitalizacije, što se očituje puni efekat mnogi koriste za ovu svrhu sredstva tek nakon 5 dana. U većini slučajeva intravenski davati bisfosfonata (Pamidronate ili zolendroičnu kiselina) koji inhibiraju aktivnost osteoklasta. Pamidronate se primjenjuje u dozi od 60-90 mg za 1 sat, i zolendroičnu kiselina - 4 mg po 15 minuta. Prema rezultatima dva velika studija, infuzija zolendroičnu kiseline (4 mg) i Pamidronate (90 mg) je normalizovan nivoa kalcijuma u serumu, odnosno, 88% i 70% pacijenata sa paraneoplastičnim hiperkalcemije. Efekat zolendroičnu kiseline trajala duže (32 dana) nego Pamidronate (18 dana). Maksimalno smanjenje koncentracije kalcija posmatra tek nakon 4-5 dana u serumu nakon primjene bilo kojeg od ovih sredstava. Na relapsa hiperkalcemija infuziju Pamidronate ili zolendroičnu kiselina se može ponoviti. U 10-20% bolesnika sa intravenskim bisfosfonata izaziva prolazne groznica i mialgija, a oko 15% pacijenata sa povećanom kreatinina u serumu (> 0,5 mg%). Na visokim početni nivo kreatinina (> 2,5 mg%) treba koristiti manje doze bisfosfonata.

U slučajevima teške hiperkalcemija, kao i zatajenjem bubrega vatrostalnih ponovno hidratacije je neophodno za nekoliko dana (do ne rade bisfosfonata) da koriste druga sredstva za smanjenje resorpcije kosti. U tu svrhu može se supkutano sintetički losos kalcitonin u dozi od 8,4 IU / kg svakih 12 sati. Nakon nekoliko dana, većina pacijenata ne reaguju na kalcitonin, tako da se ne može koristiti za hronične terapije.

Znači suzbijanje aktivnost osteoklasta, sa solju diuretika pružaju dvostruki učinak na hiperkalcemija. Umjesto da bisfosfonata mogu se koristiti i druge tvari koje inhibiraju resorpciju kosti (npr plicamycin ili galijum nitrat). Međutim, oni su toksični i njihov uticaj je inferiorna u odnosu na akciju bisfosfonata.

Kada hiperkalcemija uzrokovana mijeloma, limfoma, sarkoidoza ili intoksikacija vitamina D i A, je odabir sredstva su glukokortikoidi. Glukokortikoidi su također prikazani na rak dojke, ali većina pacijenata sa ostalim solidnim tumorima, oni imaju malo efekta na hiperkalcemija.