Hypercalcemic kriza

Teška hiperkalcemija (koja se dijagnosticira kada je ukupan nivo Ca²⁺ u serumu iznad 14 mg%) može odraziti ne samo poznati egzacerbacije kroničnog hiperkalcemija, ali i biti prva manifestacija bolesti. Pacijenti u početku označen poliurija i polidipsija, ali kako bolest napreduje, postoje znaci intravaskularnog volumena i smanjenje izlučivanje urina. Klinička slika dominira simptoma poremećaja centralnog nervnog sistema - od smjene u ponašanju i pospanost u stupor i koma. Bradiaritmii snimljene do srčanog bloka. Hiperkalcemija potencira efekte digoksina, što povećava rizik od toksičnih efekata srčanih glikozida. Često su anoreksija, mučnina i povraćanje, što dodatno smanjuje intravaskularnog volumena. Bol u trbuhu, ponekad toliko jaka da oponašaju "akutni abdomen".
Uzrok hronične hiperkalcemija, obično otkriti nasumice laboratorijska ispitivanja, u većini slučajeva je primarni hiperparatireoidizam. Manje često se povezuje s rakom [sekreta zbog tumora PTH-poput peptid (PTGPP)], ali hypercalcemic akutne krize često imaju upravo paraneoplastičnim porijekla. Drugi uzroci hiperkalcemije (npr intoksikacija vitamin D, diuretika ili primarne adrenokortikalnu insuficijencija) javljaju tako rijetko ili tako izazvati blagi porast nivoa kalcijuma u serumu, da je za diferencijalnu dijagnozu njih gotovo se može zanemariti.
Bez obzira na njen uzrok, hiperkalcemija uzrokuje nefrogene dijabetes insipidus, budući da je vazopresin kažnjen interakciji sa svojom receptora-efektora sistem u bubrezima. To uzrokuje voda diureze, što na kraju dovodi do smanjenja intravaskularnog volumena i GFR blokira izlučivanje kalcijuma jedini način ulaska u krv iz koštanog tkiva ili stomak lumen. Dakle, hipovolemija - glavni razlog za nagli porast u serumu nivoa kalcijuma sa hypercalcemic krize. Iz toga slijedi da punjenje intravaskularni volumen je najefikasniji način da parafira terapiju takve krize.
Hypercalcemic kriza može da se razvije kod svakog pacijenta s rakom, posebno planocelularni karcinom tkiva glave, vrata i pluća. On se manifestuje promjene u mentalnom stanju pacijenta ili pojave simptoma, koji se ne može pripisati rastu tumora, infekcija ili drugih metaboličkih poremećaja (kao što je uremija). Sumnjaju da je kriza treba da pacijenti prethodno dijagnosticiran primarni hiperparatireoidizam u slučaju povraćanja, proljeva ili dehidracije (npr u pacijenata koji su primali tiazidni diuretici).

Dijagnoza hypercalcemic kriza

Dijagnoza se potvrđuje opštu ili odrediti nivo jonizovanog kalcija u serumu. Pri niskim koncentracijama u serumu albumin (glavni Ca²⁺-vezujući protein) bolje određuju upravo jonizovani kalcij, kao hipoalbuminemija može maskirati povećati slobodnu frakciju iona se odrediti samo ako je ukupan nivo. Uzimajući normalan albumin u serumu iznosi 4 g% nivo ispraviti kalcijuma izračunava povećanjem ukupnog sadržaja kalcijuma 0,8 mg%, kada je koncentracija albumina po 1 g%. Ispravio nivo kalcijuma ne uvijek precizno odražava na povećanje svojih jonizovanim frakcije. Zato je bolje da ga definirati jonizovana kalcijuma.
Pronalaženje hiperkalcemija, odrediti sadržaj netaknut PTH i PTGPP plazme, au slučajevima sumnje vitamina D trovanja - i 25 (OH) D i 1,25 (OH)₂D. Primarni hiperparatireoidizam je vrlo čest i može biti uzrok hiperkalcemije, čak i kod pacijenata sa malignim tumorima.

Tretman hypercalcemic kriza

} {Modul direkt4

Teška hiperkalcemija zahtijeva uglavnom intravenske tekućine. Normalizacija intravaskularni volumen je praćeno povećanom GFR i povećati bubrega izlučivanje kalcijuma. razmjena kalcija u distalnom nefrona blisko povezana sa natrijum razmjene. Uvođenje fiziološkom otopinom (0,9% NaCl) vraća ne samo GFR, ali i reguliše mehanizmi transporta ovih jona u distalnom bubrega tubula, povećanje njihovog mokraćnog izlučivanje. Tokom prvog sata upravlja 500-1000 mL fiziološke otopine, a zatim u zavisnosti od stepena hipovolemija nastaviti svoj uvod pri brzini od 250-500 ml / h. Stepen hipovolemija može se procjenjuje kliničkih znakova, diureze i pokazatelji bubrežne funkcije. Da biste vratili intravaskularni volumen često moraju unijeti nekoliko litara rješenje. Potrebno je pratiti izlučivanje urina, zbog opasnosti od preopterećenja tekućine. Kada početnog sklonost zadržavanja tekućine (na primjer, u kongestivnog zatajenja srca) da se poboljša diureze mogu se koristiti diuretika (npr furosemid). Saline i diuretika može povećati izlučivanje kalcijuma u urinu do 800 mg / dan. Tipično, ovo je praćeno smanjenjem kalcija u serumu od 1-3 mg%. To obnavljaju nedostatak kalija i magnezija u vezi sa povećanjem diureze. Kada se koristi petlja diuretik volumen ubrizgavanja fiziološke otopine treba najmanje odgovara diureze. Smanjenje intravaskularni volumen pod djelovanjem diuretika praćen smanjenjem GFR i povećanje stepena hiperkalcemije.
Nakon eliminacije hipovolemija koriste određene načine. Teška hiperkalcemija je gotovo uvijek povezana sa povećanim kalcijuma mobilizaciju iz kostiju. Stoga, koristeći lijekova koji inhibiraju aktivnost osteoklasta. Osnovu terapije čine bisfosfonata. Uvod Pamidronate u dozi od 60-90 mg u 250 ml fiziološke otopine za 1-4 sati (4 sata - za ambulantno) značajno smanjuje nivo kalcijuma u serumu često normalizaciju. Applied i treće generacije bisfosfonata - zolendronovuyu kiselina (4 mg intravenozno preko 15 minuta), koji efikasno smanjuje nivo kalcijuma i sigurnosti sličan Pamidronate. Prednost ovog preparata je manji infuziju i duže trajanje akcije. Maksimalni učinak intravenske primjene bisfosfonata snimljenih nakon 2-4 dana, a održava se za 1 tjedan do nekoliko mjeseci. Na relapsa hiperkalcemija mogu se ponovo koristiti. Nuspojave bisfosfonata uključuju upale na mjestu uboda, blagi porast tjelesne temperature i prolazno smanjenje razine kalcija, fosfata i magnezija u serumu. Bisfosfonata i ublažavaju bol i spriječiti frakture u mijelom i osteolitični metastaza raka dojke i drugih solidnih tumora. Smatra se da ovi lijekovi inhibiraju aktivaciju osteoklasta u žarišta tumora metastaze.
U liječenju hiperkalcemije se odavno koristi kalcitonin. On ima direktan uticaj na osteoklasta inhibicijom resorpcije kosti. Kalcitonin supkutano ili intramuskularno u dozi od 2-4 jedinica / kg tjelesne težine svakih 6-12 sati ranije pomoću test dozu odluka u odsustvu alergije na lijek. Efekat kalcitonin koji se ocjenjuje nakon 6-12 sati, obično prilično skroman (smanjenje kalcija u serumu od 1-2 mg%) i sa povećanjem trajanje tretmana je smanjena (tahifilaksije). Istovremene primjene glukokortikoida sprečava takvo smanjenje i povećava trajanje hipokalcemičnih djelovanja kalcitonin. Kalcitonin se koristi u akutnim hiperkalcemija uglavnom kao dodatak efikasnije, ali sporije glume sredstva (bisfosfonata).
Antitumorski antibiotik plicamycin u dozama nedovoljno da inhibiraju rast tumora, ima značajan hipokalcemičnih efekt. Po svoj prilici, to utiče na osteoklasta, smanjujući njihovu resorptivnim aktivnost. Plicamycin intravenski u dozi od 15-25 mg / kg tjelesne težine za 4-24 sati. Kod većine pacijenata, serumu kalcija nakon 24-48 sati smanjena, često - normi. Međutim, ovaj lijek ima toksične efekte na jetru, bubreg i trombocita, što može dovesti do klinički značajnog krvarenja. Ponovljene primjene toksičnost povećava, što ograničava mogućnost kronične upotrebe plicamycin. Budući da postoje sigurnije sredstvo za tretiranje teških hiperkalcemija, plikamitsin nije prva linija droge.
Kada paraneoplastičnim hiperkalcemija efikasne galijum nitrata. Kao i bisfosfonata i plicamycin, galijum djeluje direktno na osteoklasta. To se intravenski u dozi od 200 mg / m² za 5 dana. Koristeći galijum ograničen potrebom kontinuirane infuzije (zahtijeva hospitalizaciju) i nefrotoksičnost (posebno u kombinaciji s drugim nefrotoksičnim droga).
U liječenju hypercalcemic krize također koriste steroide, fosfati i dijalizu. Steroidi se obično daju u hronične hiperkalcemije uzrokovane limfoproliferativnih poremećaja (npr multipli mijelom) ili hipervitaminoze D (npr u slučajevima trovanja ovog vitamina ili distribuiraju granulomatosis). smanjuje parenteralne administracije kalcijum fosfata u serumu kalcijum fosfata cijenu taloženja u parenhima organa. Stoga, koristite ovaj način se ne preporučuje. Peritonealnoj dijalizi protiv rješenja ili niskim sadržajem kalcija i smanjuje koncentraciju kalcija u serumu i to je metoda izbora za liječenje teških hiperkalcemije kod pacijenata sa zatajenjem bubrega (za koje administracija slane nije praćeno povećanim izlučivanje urina). Hemodijaliza se vrši uz održavanje hiperkalcemije na pozadini maksimalno soli diureze, nije pokazao pun efekat bisfosfonata ili plicamycin.
Na kraju, to je potrebno poduzeti mjere za otklanjanje glavnih uzroka hiperkalcemije. U nekim slučajevima (npr u širenje raka) to nije moguće, ali u drugim (na primjer, primarni hiperparatireoidizam) operacija je radikalna lijek pacijenta. Dakle, u svim slučajevima, trebate saznati uzrok hiperkalcemije. Čak i kada naizgled očiglednog razloga hiperkalcemije (npr rak) koji se odnose studije može identificirati može liječiti uzroke povećava nivo kalcijuma u serumu i, u najmanju ruku, pomoći razvoju dugoročne strategije liječenja nakon ublažavanju akutnih hypercalcemic krize.