Adrenalna insuficijencija, liječenje i simptomi, dijagnoza, uzroci, simptomi

Uzroci adrenalna insuficijencija

Adrenalna insuficijencija razvija u nedostatak glukokortikoida i mineralokortikoida. Razlog za to mogu biti oštećeni ili nedostatak adrenokortikalnog ACTH. oštećenja korteksa imaju tendenciju da utječu na sve tri svoje funkcionalne oblasti, tako da je smanjena lučenja glukokortikoida, mineralokortikoidi i androgena. Nasuprot tome, u suzbijanju lučenja kortikotropin AKGT ili smanjuje lučenje androgena i glukokortikoida na miru - mineralokortikoida lučenje ACTH-nezavisni.

Oštećenja kore nadbubrežne žlijezde može biti zbog raznih uzroka, uključujući autoimune adrenalitom, infekcije i lezija prostora zauzimaju. U mladići primarni adrenalna insuficijencija može rezultirati iz adrenoleukodistrofija, rijetka X-vezana genetska bolest koja se odlikuje manjak transport proteina peroksizom membrane. U CNS i nadbubrežne akumuliraju masne kiseline s vrlo dugim tsepyu- su također povećale svoje krvi, koje se mogu prepoznati kao visok nivo u plazmi cerotic kiseline. Kliničke manifestacije bolesti su raznovrsni: djeca poštovati kognitivnim oštećenjima i ravnotežu i hod poremećaja kod odraslih - znakovi demijelinizacije kičmene moždine i perifernih živaca. U oba slučaja, akumulacija u korteksu nadbubrežne masnih kiselina s vrlo dugim lancem daje ACTH-posredovane intracelularne signalizacije. Modernom shvaćanju o patogenezi i genetska osnova bolesti Adtsisona navedene u pregledu Mitchell i Reagse. Evo, ove nasljedne bolesti neće biti prihvaćene, osim za kongenitalne adrenalne hiperplazije, koja će biti riječi u nastavku. U zemljama u razvoju u kojima je tuberkuloza raširena, to je najčešće uzrokovana adrenalna insuficijencija. Međutim, njegova uzrok može biti i na drugom granulomatosis, kao što su histoplazmozu, coccidioidomycosis i Sjeverne Amerike blastomikoza, i oportunističkih infekcija u AIDS (npr CMV). Kada adrenalna insuficijencija infektivnog porijekla, nadbubrežne žlijezde često uvećava CT.

U razvijenim zemljama, u kojima je tuberkuloza redak, više od 80% slučajeva adrenalna insuficijencija uzrokovana autoimunim adrenalitom- može biti izolovani ili razvijene u jednoj od autoimunih polyglandular sindroma.

Sekundarna adrenalna insuficijencija, obično je rezultat viška glukokortikoida (egzogeni ili endogene) koji inhibira lučenje CRH i ACTH i nadbubrežne žlijezde dovodi do atrofije. Kada glukokortikoida terapija nakon prekida primjene lijeka nadbubrežne žlijezde, iako je njihova funkcija u prirodi i nije pokvarena, ne luče glukokortikoida u dovoljnoj količini sve dok aktivnost hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna sistem nije u potpunosti oporavio. Lučenje CRH i ACTH može biti poremećena i sa organskim lezijama hipotalamusa i hipofize.

Simptomi i znaci adrenalna insuficijencija

Uzrok akutnog primarne adrenalna insuficijencija može poslužiti kao metastaze ili krvarenja u nadbubrežne žlijezde ili infekciju. Pacijenti se posmatraju hipotenzija, groznica, hiperkalijemiju, hypernatremia i hipoglikemije. Ponekad se pogrešno dijagnosticirali kao septički šok. U hroničnim primarni pacijenata adrenalna insuficijencija žale stalnog malaksalost, umor, gubitak apetita, gubitak težine, bol u leđima i zglobovima, kažu da jedu puno soli. Karakterističan simptom - hiperpigmentacija otvorenih područja tijela i bradavice palmar nabor, ekstenzornih površine ruke i noge, ožiljke, usta i vagine izazvalo proopiomelanocortin armiranih proizvoda. Sekundarna adrenalna insuficijencija odlikuje odsustvo primarnog simptoma hiperpigmentacija i mineralokortikoida nedostatak.

Dijagnoza adrenalna insuficijencija

Moderne evropske preporuke navode potrebu za kombinirani studija kortizola i plazma ACTH. U sumnjivim slučajevima uzorak se preporučuje tetrakozaktidom. U isto vrijeme, nedavno je razvio blage ili srednje adrenalna insuficijencija (nadbubrežne atrofija) obično odgovor na primjenjuje visoka (250 g) doze ACTH analogni tetrakozaktidom blizu normalno. Stoga je predložio da koriste manje doze tetrakozaktidom - 1 mikrograma. U ovom slučaju, djelomično atrofirali nadbubrežne žlijezde reakcija će biti slabiji nego što je normalno. Nažalost, farmaceutska industrija ne proizvodi tetrakozaktid na tim dozama, tako da doktor treba uveo droge, što znači da je u testu mogućnosti kvantitativnih grešaka. To se koristi kao uzorak sa insulina, koji se može koristiti za procjenu stanja cijelog sistema hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna. Ovaj test je u stanju da izazove angine ili epileptični napad u slučaju predispozicija za njih, tako da je stariji to je bolje da se ne troše. Od hipoglikemija može biti opasna za pacijenta, uzorak zahtijeva prisutnost dodatnog medicinskog osoblja i je skuplji od testova s ​​ACTH. Treba napomenuti da je test smjernicama inzulinom nije uključena. Jedan zajednički nedostatak svih ovih metoda - nedostatak zajednički stav o tome kakvu reakciju treba smatrati normalnim.

Nakon što je utvrdio postojanje adrenalna insuficijencija u razinu ACTH u plazmi se izabere, to je primarna ili sekundarna. Kada sekundarni neuspjeh nizak nivo ACTH (manje od 10 pg / ml), i sa primarnim - povećao. Osim toga, primarna adrenalna insuficijencija odlikuje hiperkalijemiju i visoke aktivnosti renina u plazmi. Budite sigurni da biste saznali uzrok adrenalna insuficijencija. Autoimune adrenalit se mogu prepoznati po prisutnosti antitijela na 21-hidroksilaze. Kod muškaraca za koje se sumnja adrenoleukodistrofija krvi izmjeriti razinu masnih kiselina.

Kasna dijagnoza, pogrešna dijagnoza

Pacijenti sa HNN sa postepenim smanjenjem nadbubrežne dijagnoza funkcija je često nejasni dugo. "Maska" HNN mogu biti hronični arterijska hipotenzija, sindrom hroničnog umora, itd i da popustu kliničari moraju isključiti HNN kombinaciji sa hipotenzije .:

1. hiperpigmentacije kože, prvenstveno nabori, ožiljaka, areolas bradavice (odsutna u srednjim / HNN hipofize, ali ovo stanje javlja mnogo rjeđe);
2. povećan so apetit;
3. hiperkalemija, hiponatremija, hipoglikemija.

Sa progresivnim smanjenjem proizvodnje nadbubrežne hormona razvija kriza akutne adrenalne insuficijencije (ONN- addissonichesky krize), "maske", koja može biti crijevnih infekcija.

"Maska" addissonicheskogo kriza može biti akutna kardiovaskularno zatajenje ili CNS (napada, moždanica sindrom, fokalni neurološki simptomi, zablude, halucinacije, poremećaj svijesti).

ONN može razviti u lezije nadbubrežne žlijezde u kritičnim uvjetima (75% pacijenata sa mehanička ventilacija više od jednog dana, meningococcemia, traume i hemoragičnog šoka, teškom insuficijencijom jetre Ovo UNPO često ne dijagnosticira, i njegove manifestacije -. Hipotenzija, azotemije i depresija svijest - smatraju se višestrukim zatajenjem organa O patognomonična za ONN simptomi ne može govoriti, ali joj je alarmantne znakove mogu uključivati: arterijska hipotenzija. ipoglikemiya, postoperativne groznica u odsustvu otkriti fokus infekcije, hiponatremiju i hiperkalijemiju (ali ovo drugo mogu biti prikriveni infuzije terapija).

Koristiti za dijagnozu kroničnog adrenalna insuficijencija jedan odrediti nivo kortizola u krvi

Od bazalni (nestimulisanu) u nivou krvi kortizola je promjenjiva, to ne služi kao pouzdan dijagnostički marker HNN (osim znatno smanjiti). Ako sumnjate da HNN je potrebno odrediti dnevni mokraćnog izlučivanje slobodnog kortizola. Međutim, kada je sekundarna HNN (hipofize porijekla) slobodno kortizola izlučivanje u urinu može biti normalno, i za otkrivanje bolesti zahtijevaju uzoraka izvršenje stimulansa. Ove i druge Stimulacija testovi su također potrebni za diferencijalnu dijagnozu primarnog i sekundarnog HNN.

Ako sumnjate da su od mogućnosti je obično ne, i kao kriterij dijagnoze smatra se jasno smanjen (< 277 нмоль/л, или 10 мкг/дл) уровень общего кортизола крови в произвольное время, при возможности проведения пробы с тетракозактидом (что малодоступно в повседневной практике отделения реанимации) — недостаточный прирост уровня кортизола в условиях теста.

Tretman adrenalna insuficijencija

U akutne adrenalne insuficijencije pored / u uvođenju hidrokortizon u visokim dozama vrši se infuzija terapije i drugih potrebnih tretmana.

U hronične adrenalna insuficijencija upravlja hidrokortizon. Drugi steroidi, posebno prednizon, eliminišu iz organizma sporije i bolje olakšati umor sa ravnomjernom raspodjelom dnevnih doza. Međutim, na raspolaganju niz doze ovih lijekova je ograničena, što otežava doze izbor, pa prednizon se preporučuje samo u odabranim slučajevima.

mineralokortikoida zamjena terapija se preporučuje za većinu pacijenata (trudnoća doza može dostići 500 mg u trećem tromjesečju zbog sposobnosti progesterona inhibiraju mineralokortikoida aktivnost). Doza ovisi o tome da li je dodijeljena paralelno glukokortikoida mineralokortikoida aktivnost (hidrokortizon ima deksametazon - nema), a od potrošnje soli.

U primarnoj adrenalna insuficijencija degidroepiandrosterona- takođe uočio nedostatak u jednoj studiji, 50 mg / dan dehidroepiandrosteron iznutra poboljšati zdravlje, smanjuje umor, depresija i anksioznost. Žene također povećava libido i povećava zadovoljstvo seksualnim životom, a muškarci takav učinak nije uočen. Na osnovu dostupnih randomizirane studije preporuke za liječenje primarne adrenalna insuficijencija države 2013. godine nedostatak podataka za rutinsku upotrebu androgena takvih pacijenata na bazi. Ako je potrebno, možete dodijeliti DHEA usmeno u dozi od 10-50 mg / dan.

Ako glukokortikoida zamjene terapije, pacijenti trebaju biti svjesni da treba strogo pridržavati tretman, i da nosi identifikaciju narukvicu ili medaljon ukazuje na dijagnozu. Pacijentima i njihovim porodicama je također upozorio da će u slučaju stresa i bolesti u vezi je potrebno povećati dozu glukokortikoida, au teškim slučajevima mogu zahtijevati hitno / m uvođenje gidrokortizona- za takve situacije proizvesti napunjenih štrcaljki s drogom.

Dokazi o opravdanosti povećanja doze glukokortikoida u istovremene bolesti i operacije, malo, ali ova preporuka nije otkazan. Povraćanje, proljev ili ozbiljan pad krvnog pritiska prije transporta pacijenta u zdravstvenu ustanovu, to bi trebao biti u / m za ulazak u hidrokortizon. Kada nije potrebno groznica ili mučnine uzimati svakodnevno dvostruko dozu- na malu intervenciju (ali već u stomatološke intervencije preporučene doze za dodatno 1 sat prije operacije). Kada obimnije intervencije (operacija, ozljeda, porođaj), neposredno prije anestezije parenteralno do 100 mg hidrokortizon, a potom postupni prelazak na gutanje.

Nažalost, za procjenu adekvatnosti zamjena terapija nije tako jednostavna. Pazite na simptome prekomjerne ili, obrnuto, glukokortikoida nedostatak. nivo kortizola u plazmi u tretmanu hidrokortizon se ubrzano smanjuje, a to je nemoguće prosuditi da li odabranu dozu ispravno. Free kortizola izlučivanje u urinu - je i nepouzdan pokazatelj, iako ako je jako visoka, dozu treba smanjiti. Predoziranje govore i znakova Cushing sindrom ili osteopenija. Mineralokortikoida doza podesiti tako da se aktivnost renina u plazmi je bio u granicama normale. Ako se skladišti povećana potreba za soli ili hipotenzije, a zatim prije nego poticaj doza glukokortikoida koji se mjeri aktivnost renina u plazmi, kao i da se prilagodi doza Fludrocortisone povećati količinu soli u ishrani, inače moguće predoziranja. Predoziranje dehidroepiandrosteron mogu ukazivati ​​na hirzutizam, akne, ili drugih znakova hiperandrogenizma.

Univerzalni hormonska ili biohemijskih parametara, koji se mogu koristiti za procjenu adekvatnosti zamjene terapije za HNN, ne postoji. Stoga je glavni kriterij efikasnosti tretmana - nestanka (ne) kliničkih manifestacija adrenalna insuficijencija: slabost, nemotivisani umor, mučnina, hipotenzija.

Zahtjev za zamjenu terapije samo glukokortikoidi

Uz poraz nadbubrežne tkiva poremećen proizvodnja ne samo glukokortikoida, ali mineralokortikoida i androgena. Glavni glukokortikoida je hidrokortizon priprema (hemijska struktura identična kortizola) za zamjenu terapija, koja ima mali i mineralokortikoida aktivnost.

Međutim, kada se zamjena terapija samo hidrokortizon eliminirati mineralokortikoida nedostatka simptoma (hipotenzija, slabost, povećana so apetit) je potrebno koristiti doze koje izazivaju simptome glukokortikoida predoziranja (droge Cushingov sindrom).

Primjenjuje se u našoj zemlji u prošlosti deoxycorticosterone droga acetat (Dox) nije bilo dovoljno efikasan kao mineralokortikoida.

Sa uvođenjem (1990.), Fludrocortisone (Florinef), ovaj problem je riješen.

Međutim, do sada značajan dio pacijenata sa HNN ne prima Fludrocortisone kao dio supstitucije terapije.

Bilo koji akutne bolesti (trauma, infekcija, infarkt miokarda, itd), potrebno je povećati proizvodnju glukokortikoida nadbubrežne žlijezde. Zamjenu primanje terapije pacijent u ovoj situaciji moramo povećati dozu, tj. K. suprotnom šanse da razviju krize ONN. U relativno blage slučajevima pacijent može imati za obavljanje korekcija i doze oralnih preparata samostalno u teškim - zahtijeva prelazak na parenteralnu administraciju glukokortikoida (u bolnici).

Principi prilagođavanje doze:

• Povećanje doze nije održan sa težinom blage bolesti (npr SARS bez temperature).
• U bolesti prosječne težine doza je povećana na 3 tablete dnevno (što odgovara 15 mg prednizolon ili hidrokortizon 30 mg) i smanjio na početnu 24 sata nakon oporavka.
• U teškim stanje (abdominalne operacije, traume, teška bolest) - prelazak na parenteralne administracije. Nakon oporavka ili stabilizaciju doza postepeno smanjuje za 50% dnevno na original.
• U vrlo teškom stanju - ± hidrokortizon Fludrocortisone (0,05 mg / dan) za najmanje 7 dana.

doze slične korekcija potrebna i kod pacijenata koji primaju imunosupresivnu terapiju glukokortikoidima.

Intramuskularno suspenziju hidrokortizon u liječenju akutne adrenalne insuficijencije

Obustava hidrokortizon (za im ili intraartikularne injekcije) - skladište droge sa sporim oslobađanje reumatološke praksi. Zbog jednostavnosti proizvodnje je jeftiniji od topiv formulacije hidrokortizon (Solukortef), a dostupan je u većini zdravstvenih ustanova. Međutim, za liječenje ili profilaksu ONN addissonicheskogo HNN krize kada nije pogodan zbog sporog oslobađanja aktivne supstance i njegova niska koncentracija u krvi pacijenta. Prilikom prebacivanja (prema preporukama gore opisane) uz oralne hidrokortizon parenteralne administracije (u obliku, rekao je formulacija) ne dobije značajan porast rizika i smanjenje koncentracija u plazmi glukokortikoida i pogoršanja adrenalna insuficijencija.

Sekundarna adrenalna insuficijencija se često povezuje sa srednjom hipotireoze.

Važno: adrenalna insuficijencija u kombinaciji sa hipotireoze ne samo u hipofize (srednje), genezu tih država.

Autoimune nadbubrežne lezija može se kombinirati sa sličnim lezije drugih endokrinih organa, naročito paratiroidni hormon (autoimuna polyglandular sindrom). U ovom HNN u određenoj mjeri maskira simptome hipoparatireoidizmom.