Prva pomoć za oštećenja srca

Prodoran srčane ozljede obično dovodi brzo do smrti. Većina pacijenata koji je održao u bolnici u životu imaju perikarda tamponada, koja pomaže zaustaviti krvarenje iz srca. Međutim, tamponada - a "mač sa dvije oštrice": Može izazvati ozbiljne udara ili dovesti do smrti zbog smanjenja punjenja krvi srca tijekom dijastole.

Svi pacijenti koji su u šoku i ima prodoran grudima rane u prostoru između midclavicular linije na desno i lijevo srednepodmyshechnoy linija treba pretpostaviti da oštećenja srca sve dok ne postoji druga dijagnoza je stavljen. Ako je samo komplikacija je tamponada srca, to je moguće imati trijada Beck. To uključuje oticanje vena vrata, snižavanje krvnog pritiska i oslabljeni srčani tonovi. Ovo trojstvo može biti prilično zabludu: postoji mnogo lažno pozitivnih i lažno negativnih simptoma.

Sa razvojem hipovolemija nadutosti vrata vena obično slabi, ali samo tako dugo dok se ne popunjava (barem djelomično) volumen krvi. Osim toga, oštećenje dojke može uzrokovati poremećaje dyhaniya- kao rezultat povećanog centralnog venskog pritiska, i jugularne venski distention javlja u odsustvu tamponada srca. Čak i sa značajnim tamponadom, koji rijetko prelazi 200 ml, topli tonovi su dovoljno jasne, prigušeni srce zvuči je pouzdan pokazatelj posljednje trijade Beck. Tamponada također može izazvati pojavu dva znaka Kussmaul, a to su: povećan abdominalni cervikalni venu tijekom inspiracije puls i pojave REM. Za tipične puls paradoksalno smanjenje sistoličkog krvnog pritiska više od 10-15 mm Hg tokom normalnog udisanja.

Rendgenski pregled. Radiografija grupa ćelija odvija se skoro svaku žrtvu prije nego što je poslan u operacionu salu, ali to ne pomaže u dijagnostici oštećenja srca, osim u neobičnim slučajevima, nakupljanje zraka u srčanoj šupljini. Od akutna srčana tamponada prosjeku označene akumulacija samo 200 ml krvi i ugrušaka, značajno proširenje sjeni srca obično ne javljaju. Međutim, kada je X-zrake mogu pokazati gemopnevmotoraks da bez ove studije će proći nezapaženo.

EKG i ehokardiografija. EKG promjene povezane sa oštećenja srca, su nespecifični. Waves ST-T promjena može ukazivati ​​iritacija ili perikarda odražavaju prateće ishemije ili infarkta hipoksije. Ehokardiografija je vrlo korisna u dijagnostici tečnosti u srčanoj šupljini.

Zamjena terapija. Kod pacijenata sa prodornim grudima rana mora biti instaliran najmanje dva shirokoprosvetnyh kateter u veliku venu. Važno je da se omogući pristup femoralne vene u slučaju oštećenja vene cave superior ili jedan od njegovih glavnih grana. U prisustvu tamponada srca je posebno važno da se poveća volumen krvi.

perikardiocenteza. Pacijenti u šoku sa znakovima oštećenja srca da izvrši hitne torakotomije. Ako je nemoguće provesti hitnu, trebate pokušati izvršiti perikardiocenteza eliminirati navodne tamponada srca.

Perikardiocenteza je prvenstveno dijagnostički postupak, međutim, ima terapijsku vrijednost, jer je uklanjanje perikarda sac samo 10-15 ml krvi može povećati udarni volumen za 25-50% sa oštrim povećanjem minutnog volumena i krvnog pritiska. Perikardiocenteza često obavlja kroz pristup u blizini sabljast proces grudne kosti.

Može se koristiti 10-cm za spinalne punkcije igle (№ 18). Rez na koži se vrši vrhom skalpela do 2 cm ispod ruba rebra susjednih je sabljast proces. Perikardiocenteza izvodi pod kontinuirano praćenje EKG-a kada je to moguće. EKG monitoring je više osjetljiva ako je EKG elektrode V spojen na iglu preko perikardiocenteza izolirani vodič sa snimke na oba kraja.

Igla je usmjeren prema gore i unazad pod uglom od 45 ° za 4-5 cm duboko na proboj perikard. Mnogi doktori obavljaju igle do vrha lijevog lopatki- ali je bolje da ga uputi na desnom ramenu oštrice, što omogućava da prođe paralelno ivici srca, ne penetriruya desne komore.

Kako se krećemo igle su često aspiracija klipa. Ako ne dobije krv u igli ili stajleta umetnuta upravom 0.5-1.0 mL slane kako bi se osiguralo odsustvo ugruška formaciju. igla se zatim nježno nastavio dok se šprica se nije primio i krv počinje da oseća srce kucanje. U ovom slučaju, EKG promjene pojavljuju oštar. Po pravilu, većina krvnog ugruška u perikard. Stoga, bez manipulacija igla ne može ukloniti samo 3-4 ml krvi.

Ako se 20 ml špric krvlju lako i brzo, to ukazuje na njegovu težnju iz desne komore. U ovom slučaju, igla se izvuče na 2 cm i provjeriti njegova lokacija. Nakon uklanjanja sadržaja vrećice u njenom srcu ubrizgava plastike kateter i ostavite ga za kontinuirano drenažu dok rana se hirurški tretira.

U 25% bolesnika s akutnim srčanim tamponada perikardiocenteza kada krv nije došlo. Dakle, ako postoji opravdana sumnja tamponada srca kod pacijenta čije stanje ne stabilizuje, a perikardiocenteza bio negativan, torakotomije ipak treba obaviti. Alternativna metoda je pericardiotomy (sa izlazom ispod proces sabljast) izvodi u lokalnoj anesteziji. Otvoren je perikard- ako to dobiti svježe krvi, onda je srednja sternotomija i tretirati ranu srca.

torakotomije. U svih bolesnika sa šok i znakova srčanog oštećenja hitne torakotomije obavlja potpuno eliminisati tamponadu i ispravljanje uočenih nedostataka. Gotovo neposrednoj izvršenje torakotomije je posebno važno u slučaju brzog pogoršanja stanja pacijenta.

Rez. Odmah nakon trahealne intubacije obavlja anterolateralnog torakotomije u petom interkostalnog prostora. Rez bi trebao ići od grudne kosti ruba do sredine aksilarne linije. Čovjek je ispod njega soska- žena dojke raseliti prema gore i nositi rez ispod tranzicije nabora. Prelaze interkostalnog mišići odmah iznad VI rebra i otvorio parijetalni maramice. Kada disekcija pleure treba biti oprezan da ne oštetite susjedni plućnog tkiva. Retractor je tada uveden i široko otvorena rana.

Raskrsnici rebra hrskavice iznad i ispod glavne sekcija pomaže da se poveća izloženost. Često, unutarnje mliječne oštećene posude prolazi 0.5-1.0 cm lateral grudiny- ako se to dogodi, kontejneri treba nametnuti na držače, a zatim vezati ili (po mogućnosti) u flash.

Kada se izvodi lokalizaciju rane sa desne prsne kosti prvog jednostrane torakotomije, ali u nekim okolnostima nastaju indikacije za bilateralne torakotomije. Pravo i lijevo anterolateralnog rezove onda može povezati krst raskrsnici grudne kosti pomoću pile ili Gigli rebra za rezanje. Bilateralni anterolateralnog torakotomije pruža širok izlaganje na obje strane srca, kao i proksimalni dio velikih krvnih žila. U bolesnika sa zatajenjem srca često poštovati minimalne krvarenja (zbog torakotomicheskoy rez) do cirkulacije je obnovljena.

pericardiotomy. To pokazuje nakupljanje krvi u srčanoj šupljini. Proširenje perikarda sac čini teško uhvatiti klip. Stoga je preporučljivo pritisnite jaws jedan platforme na perikarda, a zatim da uhvati rezultat nabor stezaljke. Još jedna metoda je vrlo oprezan disekcija perikarda skalpel u blizini apeksa srca, zatim administracija makaza čeljusti.

Prilikom otvaranja perikarda sac sa skalpelom mogu nenamjerno oštetiti lijevo silazno koronarne arterije. To bi trebalo rezati škarama perikarda uzdužno u 1-2 cm iznad levog (ili desno) freničnog nerva. perikarda rez treba proširiti iz dijafragme dijelova velikih brodova. Ako je izloženost srce nedovoljna, poprečno disekcija perikarda u centru dijafragme može uvelike povećati izloženost. Perikardnih kesa uklanjanja krvnih ugrušaka, i (ako je potrebno) početi masažu srca.

Stezanje descendentna. Druga manipulacija kod pacijenata sa hipotenzija ili srčani udar je spona kompresije ili stezanje silazne aorte u cilju poboljšanja protoka krvi u koronarne i cerebralne arterije. Od preko 60% od minutnog volumena, teče krv kroz opadajuće aorte, njegovo stezanje može gotovo trostruko povećati protok krvi u koronarne i cerebralne arterije.

Levog plućnog krila se podiže, grip fenestrirani hvataljke i izvukao iz pleuralne šupljine. U donjem dijelu silazno torakalne aorte bio izolovan i izolovan. se lako može otvoriti pleura aorte, čvrsti stražnji šav između aorte i tela pršljenova su odvojeni oštar. Kada je izolovana aorte, zgrabite prsta ili vaskularne stezaljke. Ovom metodom stezanja se obavlja pod nadzorom i rizik od oštećenja interkostalnog arterija i jednjaka smanjena. Nakon nanošenja stezaljke označene vrijeme i omogućava spuštanje lijevo plućno krilo u grudni koš. Kako bi se osigurala pravilnu primjenu stezaljke, provjerite Ripple tokom vremena, ali ne i ispod njega.

Pinch plovila oštećena pluća. Ako postoji očigledna oštećenja pluća, neophodno je da se nametne na njega vaskularni spona da se zaustavi krvarenje i klima curenja onoliko dugo koliko će biti konačna korekcija. U slučaju opsežnih oštećenja pluća u Central Department treba nametnuti isječak na korijen pluća. Ako to nije uspješan, možete stiskati plućne plovila vnutriperikardialno.

Izloženost srca. Ako namjeravate do oštećenja srca, a zatim pokrenete anterolateralnog torakotomije i otvaranje srčanoj srce može biti bočno preusmjeren u lijevu stranu grudnog koša. Lifting srce može povećati mogući protok zraka u perforacija u levoj polovini, što može dovesti do iznenadne fatalne koronarne embolija ili cerebralne plovila. Nakon izlaganja srca treba pregledati desnu komoru i desni atrij, koji se posebno često oštećen prodirući povrede.

liječenje rana. U većini slučajeva, atrijalne rane može privremeno nametne serrefine Satinský a potom uzeti u njihov kontinuirani šav (polipropilen, 4-0). Rane ventrikula, obično se obrisati prst, pod kojima se cijelu debljinu miokarda u horizontalnom pravcu se preklapaju (asistent) sutura (2-0 svile ili PROLENE). Ako je srce rane kod koronarnih arterija, madrac šavovima treba da nametne manje od arterija, kako bi se izbjeglo njegovo podvezivanja ili kompresije.

Za liječenje složenije srca rana koristeći nekoliko drugih metoda. Uvod Foley kateter sa cilindra 5- ili 30-mm u zoni široke ili nedostupna (zadnje površine) defekta omogućuje kontrolu krvarenja do oko string šav se primjenjuje rupa nije torbici. Preklopiti madrac horizontalnih spojeva na rubu opsežnog kvara može zaustaviti krvarenje do kardio-plućni šant je instaliran. U slučaju nedostupnosti šant okklyuzirovanie gornje i donje šuplje vene barijere ili vaskularne klipova spor rad srca i na kraju zaustaviti, koji vam omogućuje da brzo ukloniti opsežne nedostataka bez izazivanja značajnih krvarenja. Ovom metodom sav vazduh koji se nalaze u šupljinama srca, uklanja pruža svoju proizvodnju krvi kroz otvor rane, prije nego vezivanje posljednje šav.

masaža srca. Odmah nakon zatvaranja rane možda morati izvršiti direktno masaža srca kompresijom ga između ruke ili između ruku i grudi. Eksterijer pranje s toplom srca (40-42 ° C) rastvor za sprečavanje ventrikularna fibrilacija, koja se često povezuje sa hipotermije tokom šoka i reanimacije. U slučaju ventrikularne fibrilacije vrši defibrilaciji internim senzorima, s obzirom da je ispuštanje 20 J.

Follow-up tretman. Kao tečnost i krv se vraća kada je srčani ritma- ritam pacijenta zadovoljavajući stegu na opadajuće torakalne aorte postepeno slabiti, a zatim ukloniti. Međutim, da bi izbjegli porast sistoličkog krvnog pritiska iznad 150 mmHg zbog mogućeg rane jaz proširenja leve komore, ili cerebralnog krvarenja. U ovom trenutku, treba izbjegavati (ako je moguće) primjene potentnih inotropnih agenata kao što su epinefrin. Kod nekih pacijenata, aorte stezanje (prije uklanjanja stezaljke) može nastaviti 15-30 min.

Pacijent se stabilizirala hemodinamski potom prebačen u operacionu salu gdje su ligiraju svi krvare plovila i sve ugrušaka se pere od pleuralnog i perikarda šupljine. Mora se osigurati da je interna torakalne arterije je netaknut i čvrsto spojen ua. Ako je srce uvećana i edematozna, u perikardijum To može ostati otvoren.

. Prema Rohman et al, nastupajući ED torakotomije u prodorne rane srca prikazana je u sljedećim slučajevima:

Torakotomije u bolesnika bez znakova života na sceni gotovo uvijek beskoristan.

Metoda izbora u liječenju fraktura malih koronarnih arterija podvezivanje je sve od sebe. Oštećena u proksimalnom dijelu koronarnih arterija može se ligiraju, ako nema znakova kardiovaskularnih disfunkcije. Međutim, takve bolesnike treba pažljivo pratiti. Kada je prisutan u proksimalni dio velike koronarne arterije ili u slučaju aritmije, infarkt miokarda i hemodinamskih poremećaja koje aorto-koronarni bypass graft jaz.

Učestalost infarkta kontuzije u pažljivo pratiti bolesnika primljen u bolnicu s teškim traumama zatvorenim grudi je, po svemu sudeći, barem 20-25% - prema nekim izvještajima (Demuth), dostiže 76%. Patološke promjene uključuju prisutnost krvarenja i subendocardial mnogo veće područje od infarkta pluća i intersticijski krvarenje, i myofiber degeneracija lize mišićnih ćelija. Takva oštećenja mogu ličiti akutni infarkt miokarda, ali potres mozga granice imaju tendenciju da se više jasno definirani.

Kada istovremeno promjene u koronarne arterije, kao što je grč, formiranje ventil zbog rupture lumen broda, kompresija hematom ili edematozna mišićnih vlakana, može doći do dodatnih oštećenja miokarda. Ponekad prolazna hipotenzija može uzrokovati okluzija plovila pogođeni ateroskleroze. Obično, tu je kompletan klinički oporavak uz minimalne ostatne ožiljaka nakon infarkta kontuzija. Samo u nekim slučajevima sa teškim transmuralnih ozljede mogu razviti ventrikularne aneurizme.

Pitanja dijagnoza infarkta kontuzije i dalje aktivno raspravlja. Procjenu efikasnosti različitih dostupnih dijagnostičkih testova variraju u brojnim publikacijama na ovu temu.

A vjerovatne dijagnoze infarkta kontuzije, bez obzira na težinu gubitka ozljede ili krvi može se staviti u prisustvu tahikardije. Osim znakova značajna oštećenja na zid grudnog koša, jedini koristan fizički znak je perikarda trenje buku ili promjenu srca tonova. Često definiše aritmije zbog atrijalne ili ventrikularne ekstrasistole.

EKG. Elektrokardiografsko abnormalnosti ST-T se može otkriti prilikom ulaska pacijenta ili 12-24 sati kasnije. Može se javiti kao grane bloka. Nedavno, on je predložio da se čvor disfunkcija sinusa zbog zatvorene traume može biti češći manifestacija nego što se ranije mislilo. Uporni EKG promjene ili značajno povećanje zuba Q označavaju teža transmuralnih miokarda.

enzimi. U bolesnika s teškim zatvorenim grudi ozljede glutaminoschavelevouksusnoy serumskih transaminaza, laktat dehidrogenaze i kreatinin kinaze često je povišen zbog istovremene oštećenja jetre, pluća, kosti, mozak, i skeletnih mišića. Shodno tome, vrijednost ovih parametara u dijagnostici oštećenja srca je mali. Mnogo važnije u ovom pogledu je određivanje nivoa infarkta enzim (CPK MB frakcija). Većina istraživanja MB frakcija više od 5% se smatra kao znak oštećenja miokarda. Prema nedavnom istraživanju, samo u 2 od 50 pacijenata sa teškim grudima traume MB frakcija CK veći od ukupnog nivoa CPK je 7%. Oba od ovih pacijenata imao je i otporan na ST-T promjene.

Druge metode. Ako se oslanjaju samo na određivanje CK MB frakcije i evaluaciju EKG promjene, infarkt kontuzija u mnogim slučajevima, bit će zaobići. Radionuklida angiografija i dvodimenzionalne ehokardiografije može otkriti diskinezija ili akinesia ventrikula srca, koja ne priznaje druge metode.

Iako neki istraživači vjeruju da skeniranje pirofosfat tehnecijum u dijagnostici infarkta kontuzija može biti informativno nego odlučnost EKG ili CK MB frakcija, kada transmuralnih povrede skeniranje je potrebno odrediti kreatin kinaze MB frakcija.

Kateterizacija plućne arterije i rekord kontrakcije ventrikula sa tečnim opterećenja otkriva u bolesnika s teškim zatvorenim grudi ozljede subkliničke disfunkcije obe komore. Iako minutnog volumena može biti relativno normalno, često obilježen slab odgovor na tekućine opterećenja. U jednoj studiji 40% posmatranom mortaliteta i morbiditeta u biventrikularni disfunktsii- međutim, to se odnosi samo na one pacijente koji su imali značajan povezanih povrede.

Iako je u odnosu na optimalnu metodu dijagnoze infarkta kontuzija izrazio vrlo kontradiktorna mišljenja najbolja opcija je da se miješaju dvodimenzionalne ehokardiografije ili radionuklida angiografija sa serijskim EKG-a i određivanje frakcija CK MB. Određivanje srčanih istisne frakcije i evaluacije odgovora na tečnosti loading pružiti najviše potpune informacije o stepenu disfunkcije miokarda.

Većina pacijenata sa sumnjom na infarkt kontuzija u bolnici za kontinuirano praćenje EKG za rano otkrivanje i liječenje komplikacija, posebno aritmije i kongestivnog zatajenja srca.

Šteta zbog tupe traume perikarda treba sumnjati u prisustvu EKG promjene ili druge znakove oštećenja miokarda. Međutim, normalan EKG ne isključuje razvoj traumatskih eksudativne perikarditis. U nekim slučajevima, dijagnoza se postavlja samo ehokardiografskim ili obdukciju. Tamponadu izazvalo serozni izljev mogu se pojaviti u roku nakon ozljede nekoliko minuta ili nedelju dana (i nakon).

Šok ne reaguje na odgovarajući način u zamjenu tečnosti i (ili) za transfuziju u tupim predmetom dojke može ukazivati ​​na srčane komore prazninu. Preostali krv u srčanoj šupljini može dovesti do kasnije konstriktivni perikarditis. Ako se nakon zatvorene krvi povrede grudnog koša otkrije perikardiocenteza, potrebno je posegnuti za torakotomija, po mogućnosti uz korištenje dostupnih kardiopulmonalnu šant.

Nedostataka u srčanih septuma na zatvorenoj traume grudi pronašao rijetke još u prisustvu infarkta štete njihove ciljane pretrage. Dio interventrikularnog septuma blizu tjemena srce je posebno sumnjivo perforacije zbog tupe traume. Trijade simptoma - povrede grudnog koša, sistolički šum i znakova od srčanog udara na elektrokardiogram - ukazuje na postojanje ventrikularne septuma defekt.

Dok mali traumatske nedostatke u mišićne ventrikularne septuma može zatvoriti spontano kada uporni nedostaci metoda izbora je da ih hirurški popravka, po mogućnosti nakon 6-8 tjedna nakon ozljede. Rana operacija može zahtijevati prisustvo kongestivnog zatajenja srca. Izolovani atrijalnim septalni defekt zbog tupe traume se može naći samo rijetkih većina ovih pacijenata umire brzo.

Ruptura aorte ventila - najčešći zalistaka lezije kod pacijenata koji ne prodire srčane ozljede. Kada je zatvorena trauma povremeno može doći i do pucanja papilarnih mišića ili žilni akorde mitralne valvule. Prognoza na rupture papilarnih mišića mitralne letaka ventil ili loše u roku od nekoliko dana nakon ozljede javlja obično smrti. Rijetko oštećen trikuspidna ventil u zatvorenom traume grudi- pored svog neuspjeha obično ne dovede do većih poremećaja hemodinamike, osim ako pacijent nema plućne hipertenzije.

Pažljivo praćenje bolesnika sa sjedištem ili sumnja oštećenja srca treba izvršiti ne samo za vrijeme boravka u bolnici, ali i nakon otpusta, koji će otkriti neprepoznate ozljede ili komplikacije povreda. Posebnu pažnju treba obratiti na dijagnozu posttraumatskog perikarditis, ventrikularne septuma nedostatke i ventila, kao i aneurizme komore. U slučaju komplikacija, što predstavlja realnu opasnost za život pacijenta, treba da se odvija kao kateterizacije i hirurške korekcije defekta u najkraćem mogućem roku.

Robert F. Wilson, C. Stapger

Udio u društvenim mrežama: