Kliničko-mikrobiološki opravdavaju izbor antibakterijskih preparatovpri egzacerbacije kroničnog bronhitisa

Xronichesky bronhitis (CB) je najčešći infektsiyamv ambulantno praksi. Za razliku od akutnog tracheobronchitis uzrokovane uglavnom od raznih virusa u obostreniyaHB etiologije dominantan bakterijskih patogena.
Većina je proveo epidemiologicheskihissledovany napomenuti da je najvažnije vozbuditelyamizabolevaniya su Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Udio ove tri patogena prihoditsya2 / 3 svih slučajeva akutnog bronhitisa. Manje uobičajene su i drugi mikroorganizmi Haemophilus parainfluenzae,Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Rolv specifične etiologije kroničnog bronhitisa može igrati i atipični intracelularni mikroorganizmi Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, međutim gorazdomenshuyu u odnosu na pneumonije zajednici stečena.
U razvoju vyboraantibakterialnyh droge upravljanje programom tijekom egzacerbacije kroničnog bronhitisa treba da otsenitneskolko važne stvari: učestalost abjekcije HB, njihova osjetljivost na antibiotike, kao i mogućnosti primeneniyateh ili drugih antibakterijskih lijekova u smislu njihove sravnitelnoyeffektivnosti i sigurnost. Prije svega ostanovitsyana karakterizacija glavnih uzročnika izazivanja obostrenieHB.
Haemophilus influenzaeSamymchastym je uzročnik egzacerbacije kroničnog bronhitisa kod pacijenata svih starosnih grupp.Etot mikroorganizam se oslobađa u 25-40% slučajeva. Osnovnoymehanizm H.influenzae stabilnost povezani s proizvodnjom fermentovb-laktamaza koje uništavaju neki b-laktamski antibiotiki- prirodnih i polu-sintetički peniciline, cefalosporine I generacija djelomično - CEFACLOR. b-laktamaza u produkciji H.influenzae, efektivno potisnuta inhibitora (klavulanska kiselina, sulbactam), a samim tim i pokazuju visoku aktivnost inhibitora zaštićena penicilini, naročito amoksicilin / klavulonsku kiselinu. Dodatne laktamoveffektivny cefalosporina B-II-III generacije. Frekvencija proizvoda B-laktamaza H.influenzae, u skladu sa evropskim multicentriåna issledovaniyaAlexander projekta, od 1 do 26%, prosjek 15%, odnakoimeyutsya značajne regionalne razlike. Na ruskom sereznyeissledovaniya Evaluacija antibiotikochuvstvitelnosti H.influenzaene vrši se na osnovu ograničenih raspoloživih podataka zapažanje da učestalost regiona u Moskvi razmnožavanje b-laktamaza uetogo mikroorganizam je manje od 10%.
Tabela 1. Etiološka struktura egzacerbacije kroničnog bronhitisa

Tabela 2. Empirijski antibakterialnayaterapiya egzacerbacije kroničnog bronhitisa

Infekcije uzrokovane sojevima H.influenzae, ne daju b-laktamaza imaju pouzdane aminopenicillins performanse (ampicilin, amoksicilin), što se može smatrati sredstava za izbor kakpo efikasnost nisu inferiorni inhibitor zaštićen penicilini cefalosporina II generacije.
Osjetljivost H.influenzae drugim antibakterialnympreparatam varira. Visoka osjetljivost se čuva u fluorohinolone doksiciklin (učestalost rezistentnih sojeva manje od 1%), neskolkomenshaya - da sarađuju trimoxazole (učestalost rezistentnih sojeva u Evropesostavlyaet 6-35%, u prosjeku oko 13%).
Iako je većina sojeva H.influenzae chuvstvitelnyk makrolidnih antibiotika, ovi lekovi ne mogu rassmatrivatkak djelotvorne pravne lijekove protiv ovog organizma. Etosvyazano da makrolida se odlikuju u odnosu na granice znacheniyaMPK H.influenzae (1 do 8 mg / l). Koncentracija makrolidnih antibiotika u krvi, ispljuvka i bronhopulmonalnom tkiva, obično ispod znacheniyih IPC protiv H.influenzae, koja ne dozvoljava rasschityvatna iskorjenjivanja patogena. Ovo je tipično za sve makrolida, uključujući i azitromicin, koji se smatra najviše aktivnyyin vitro protiv H.influenzae. Ova izjava je potvrđena klinička studija u kojoj je pokazala da azitromicin ne foneprimeneniya postići iskorjenjivanje vozbuditelyaiz srednjeg uha šupljine u bolesnika s akutnim otitis media (R.Dagan, 1997).
Streptococcus pneumoniae
To je uzročnik obostreniyaHB drugi frekvencije (15-30%). Pneumokoka javljaju imaju različite mehanizme ustoychivostik antibiotika. U posljednjih nekoliko godina došlo je stabilan tendentsiyanarastaniya stabilnost pneumokoka na penicilin i antibiotici nekotorymdrugim. U Evropi, učestalost otpornih pneumokoka penitsillinushtammov u različitim regijama od 0 to 32%, s obzirom na podatke i viši nivo otpora (do60%). U našoj zemlji, podaci o stabilnosti pneumokoka penitsillinuogranicheny. Prema S.V.Sidorenko (1999), Moskva 5% pnevmokokkovyavlyayutsya vrlo otporna na penicilin, otporan 32% harakterizuyutsyapromezhutochnoy.
Penitsillinrezistentnye sojeva S.pneumoniae, obično također otporan na aminopenicillins, tsefalosporinamI i II generation- obično zadržavaju aktivnost III-IVpokoleniya cefalosporina i karbapeneme. otpornost na penitsillinuchasto povezani s otpornosti na makrolide, tetracikline, kotrimoksazolom. Na peniciline inhibitor zaštićeni ovom sluchaene imaju prednosti u odnosu na amoksicilin, jer ustoychivostipnevmokokkov mehanizam povezana ne s proizvodnjom b-laktamaza, i sa modifikatsieymisheni - penicilin-vezujući proteini.
Od interesa je činjenica da penicilin itsefalosporiny zadržati danas efikasnost disajnih priinfektsiyah izazvalo penitsillinrezistentnymishtammami pneumokoka. Na primjer, bronhitis pneumokoka etiologiivysokuyu eksponata efikasnost amoksicilin u velikim dozama (3g dnevno), bez obzira na osjetljivost patogena na etomupreparatu.
Mnogo važnije je problem ustoychivostipnevmokokkov na druge antibiotike, npr makrolida, s obzirom da je u ovom slučaju otpor antibiotik neuspjeh mozhetsoprovozhdatsya tretman. Frekvencija ustoychivostipnevmokokkov makrolida u Europi prosjeci okolo20%, dostigavši U nekim zemljama 40%. Postoje dokazi da je učestalost ustoychivostipnevmokokkov na makrolide u Moskvi je 12%. Dio shtammovS.pneumoniae otporan na 14-članih makrolida (eritromicin, klaritromicin, roxithromycin) mogu pohraniti chuvstvitelnostk 16-članih makrolida (spiramicin, midecamycin). Šta etomozhet imati klinički značaj je neizvjesno, jer klinicheskayaotsenka ne izvrši ove razlike.
Trenutno, može se tvrditi da makrolidnyeantibiotiki nisu optimalni agenti za pnevmokokkovyhinfektsy tretman.
Napomena i ustoychivostipnevmokokkov visokom nivou da zajedno trimoxazole. U raznim evropskim zemljama chastotaustoychivyh stabilno napreže je 30-40%. Stabilnost tetraciklina pnevmokokkovk također prilično velika - oko 20%.
Aminoglikozidnih antibiotika (kao što je gentamicin) nemaju prirodnu aktivnost protiv pneumokoka i poetomune može smatrati kao efikasno sredstvo za lecheniyavnebolnichnyh infekcije respiratornog trakta.
Fluorohinoloni I generacija (ciprofloksacin, ofloksacinom pefloxacin, lomefloxacin) imaju nizak prirodni aktivnostyuv protiv pneumokoka. Uprkos činjenici da je, prema Evropeyskogoissledovaniya Alexander projekta,otpornost S.pneumoniae na ofloksacinu nije visoka (1-6%), jer zanizkoy aktivnost ovih lijekova ne može se preporučiti dlyalecheniya pneumokokne infekcije respiratornog trakta. Obećavajući nove lijekove tom smislu - II generacija fluorohinolona su pojačane aktivnosti antipnevmokokkovoy. Ove otnosyatsyamoksifloksatsin, gatifloksacina, gemifloxacin i drugih odnakoih pojava u kliničkoj praksi se očekuje u 1-2 godina.
Moraxella catarrhalis
Vrijednost ovog mikroorganizma u etiologiji bronhitovi druge infekcije respiratornog trakta, i kontroverzna, pojavljuju pomalo precijenjena. U svakom slučaju, liječenje infekcije, vyzvannoyM.catarrhalis ne predstavlja nikakav problem. Iako primerno90% sojeva ove organizma proizvode inhibitori b-laktamaza poslednieeffektivno potisnuta, a samim tim i vysokoeffektivenamoksitsillin / klavulonsku kiselinu. Između ostalih antibiotika protiv visokih prirodnuyuaktivnost M.catarrhalis izložba II-IIIpokoleniya cefalosporina, fluorohinoloni, makrolidi, tetraciklini, trimetoprim-sulfametoksazol.
Staphylococcus aureus
VozbuditelyamiHB Stafilokoke su rijetki, ali njihova vrijednost može povećati kod starijih pacijenata povećava u prisustvu bronhiektazije (cm. Ispod).
Stafilokoke pokazuju visok nivo prirodnoychuvstvitelnosti u B-laktame, sa najnižim vrijednostima za MPKharakterny prirodne i aminopenicillins. Među tsefalosporinovot I do III aktivnost generacija donekle smanjena, međutim realnogoklinicheskogo vrijednosti nije. Izuzeci su usmeni tsefalosporinytseftibuten i cefixime, koji imaju gotovo bez antistafilokokkovoyaktivnosti.
U isto vrijeme, nivo stečenog rezistentnostistafilokokkov na prirodne peniciline i aminopenicillins, svyazannoys proizvesti b-laktamaza je relativno visoka (60-80%), što delaeteti droge neefikasna u stafilokokne infekcije. inhibitori Stafilokokkovyeb-laktamaza efektivno potisnuta da obespechivaetvysokuyu aktivnost zaštićeni penicilina (amoksicilin / klavulonsku kiselinu) Posjeduje stabilnog na stafilokokne b-laktamaza tsefalosporinovyeantibiotiki.
Najznačajnijih savremenih problem je da se poveća učestalost stafilokokkovyhinfektsy S. aureus sojeve ustoychivyhk meticilin (oksacilin), ali sa infektsiyahdyhatelnyh načine zajednici stekli su gotovo nikada ne dođe do ovih sojeva. Drugoysuschestvennoy problem je da se poveća otpornost S.aureusk makrolida antibiotike, au vezi otpornih na 14-članih makrolida i azitromicin određene shtammovstafilokokka može ostati aktivna 16-članih makrolida.
EnterobacteriaceaeZnachenie ovih mikroorganizama u etiologiji bronhitisa neveliko.Odnako u nekim kliničkim situacijama (npr poodmakloj životnoj dobi, istovremena bolesti), njihova uloga može povećati. Među nihnaibolshee važnost Klebsiella pneumoniae i Escherichiacoli. Primarni mehanizam rezistencije na ove mikroorganizme proizvede plazmid svyazans b-laktamaza širok rasshirennogospektra spektra. U prvom slučaju, uništene prirodne i polusinteticheskiepenitsilliny i cefalosporine ja generation- aktivnost sohranyayutingibitor zaštićeni peniciline i cefalosporine II-III pokoleniya.V drugom slučaju uništila sve peniciline i cefalosporine aktivnosti uključuju b-laktamski karbapeneme i zadržati penicilina samo chastisluchaev inhibitor zaštićeni. Istovremeno sleduetotmetit da Enterobacteriaceae sojeva koji proizvode b-laktamazyrasshirennogo spektra, najčešće ističu u statsionarahi u zajednici su rijetki. Između ostalih droga gruppantibakterialnyh najveći aktivnost u otnosheniiEnterobacteriaceae fluorohinolona spis. Etiološki bronhitis struktura
Većina farmakoehpidemiologicheskih issledovaniyHB studirao etiološki strukture bolesti i antibiotika chuvstvitelnostvozbuditeley osim specifičnosti zabolevaniya.V U isto vrijeme, postoje dokazi da je starost pacijenta, težinu bolesti, prisustvo komplikacija može uticati na etiologije bolesti.
Proučavali smo etiološki strukturu zabolevaniyau 80 bolesnika s akutnim egzacerbacije kroničnog bronhitisa, a podaci proanalizirovanys na osnovu starosti bolesnika, težini bolesti i komplikacije (Tabela 1).
Kod pacijenata mladi i srednje životne dobi sa netyazhelymtecheniem etiologije bolesti prevladavaju palochkai Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i drugih mikroorganizama su od manjeg značaja. Uto isto vrijeme kod starijih pacijenata (obično sa nalichiemsoputstvuyuschih bolest) značajno povećava učestalost vydeleniyagramotritsatelnyh bakterija prvenstveno K.pneumoniae, E.coli.Pri teške bolesti (zarazne obostreniybolee frekvencija 2 puta godišnje), ili u prisustvu bronhiektazije u etiologicheskoystrukture dominiraju Enterobacteriaceae, S. aureus, P.aeruginosa, što bi trebalo uzeti u obzir pri odabiru optimalnog antibakterialnoyterapii.
Program antibakterijskih terapije hroničnog bronhitisa
Izbor optimalnog antibakterijskih preparatanachalnoy empirijska terapija treba da se zasniva na podeli podataka ochastote patogena i njihova osjetljivost na preparatam.S obzirom na gore navedeno podataka programa vyboraantibiotikov može ponuditi (tabela. 2).
Kada umjereni kurs hroničnog bronhitisa kod pacijenata molodogoi Prosječna starost droga izbora su Aminopenicilin, ne primivši na kliničke efikasnosti zaštićenih penicilina cefalosporina II generacije. To se može objasniti prilično vysokoyaktivnostyu lijekova protiv glavnih uzročnika bronhitav ovoj grupi pacijenata - pneumokoka i Haemophilus influenzae. Doksiciklin je također efikasna kotrimoksazolom, ali treba uzeti u obzir povećanu stabilnost u posledniegody glavnim patogenima na ove droge. Moguća korisnost makrolida bronhitisa je ranije rečeno.
Kod starijih pacijenata ili česte obostreniyahv etiologije acquire znači Enterobacteriaceae, što treba uzeti u obzir kada se planira antibiotikoterapii.Nezaschischennye Aminopenicilin nije efikasan u ovim bolnyh.V ovom slučaju treba uzeti u obzir optimalna amoksicilin droge / klavulonsku kiselinu, cefuroksim axetil, koji pokazuju najveći poštovanje svim naznačenim aktivnostv patogena. Amoksicilin / klavulanatv sada smatra kao standard lecheniyabronhitov.
Kod pacijenata sa bronhiektazije u antibakterialnoyterapii programu je poželjno uključiti agenata sa antipsevdomonadnoy aktivnostyu.Optimalnymi agenata uključuju fluorohinolona, ​​koji vozmozhnoprimenyat prema unutra još parenteralno. U težim slučajevima u bolnici bolnyhvozmozhno parenteralnu primjenu cefalosporina III pokoleniyatseftazidima.