Terapija, kada i zašto vam je potrebna antibiotika u hronične opstruktivne bolesti pluća?

U bolesnika s teškim KOPB, veoma napredan strukturne disajnih mijenja iparenhimy plućne egzacerbacije osnovne bolesti dovodi do razvitiyuostroy respiratorne insuficijencije (ARF). Kod takvih pacijenata potrebnostv obavljanje umjetni plućne ventilacije (AV) dostiže 20-60%, a smrtnost bolnica dostiže 10-30% [22]. Prema prospektivnogoissledovaniya provedena N. Anthonisen et al., Vazhneyshimifaktorami 3 godine stopu preživljavanja bolesnika s KOPB su vozrastbolnyh i ozbiljnost bronhijalne opstrukcije [2]. Dostupnost soputstvuyuschihserdechno bolesti i više od 4 egzacerbacije predshestvuyuschiygod su faktor rizika za tekuće hospitalizaciju [1]. Tyazhelayadyhatelnaya nedostatak je povezan s antibiotskom terapijom neefikasnost [9].

bakterijske infekcije Ona igra vodeću ulogu priobostrenii KOPB. Bakterije otkrivene u 50-60% bolesnika sa obostreniemHOBL. Najvažniji su non-typeable Haemophilusinfluenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis i Streptococcuspneumoniae.

uloga S.pneumoniae i H. influenzae sobostreniem bolesnika s KOPB je prvi put pokazala više od 40 letnazad. U 54,2% slučajeva u prisustvu sluznice ispljuvka i 90% prinalichii gnojni ispljuvak izdvojeno patogenih mikrooganizmy, prichemv 90% svih pozitivnih kultura prisustvovali H. influenzaei S.pneumoniae [1]. Stariji mikrobiološke issledovaniyamokroty u bolesnika s akutnim egzacerbacije KOPB je potvrdio da patogenyvstrechayutsya podaci u prosjeku 60% pacijenata (tabela. 2).

Znači još jedan, barem u KOPB stvarne patogena,Moraxella catarrhalis postavljen relativno nedavno.Analiz objavljeni podaci pokazali su da 54,6% svih pacijenata sinfektsiey izazvao M. catarrhalis, diagnozHOBL [13] je podešen.

Posebna pažnja treba biti uloga Gram mikroorganizmovi uglavnom Pseudo MONAS aeruginosa. Vozbuditelichasche javljaju u kasnijim fazama bolesti. U studiji. Miravitlles et al. P.aeruginosa Kada je otkrivena u 15% hospitaliziranih bolesnika s akutnim egzacerbacije KOPB. Faktor imeyuschimdostovernuyu vezi sa infekcije Pseudomonas aeruginosa je pokazatelOFV₁ manje od 50% [18].

"Atipični" bakterija također igraju ulogu u razvoju obostreniyaHOBL, međutim, po svemu sudeći, njihova vrijednost je niska. U jednom povećanje issledovaniychetyrehkratnoe u titar antitela na Mycoplasma pneumoniaeu bolesnika s akutnim egzacerbacije KOPB je definirano u 6-8,7% slučajeva [7,19].

Chlamydophila (Prethodno nazvan Chlamydia) Pneumoniaeigraet nešto veću ulogu u razvoju KOPB egzacerbacije. Priznakiaktivnoy infekcija primijećeni u 7% bolesnika [24]. visoke uroveninfektsii S.pneumoniae Utvrđeno je u nedavno provedennomissledovanii u Turskoj: u 11 od 49 pacijenata (22%). U ovoj studiji,C.pneumoniae bio jedini uzrok infekcije u 9bolnyh i u 2 slučaja patogena je u kombinaciji sa S.pneumoniaei M.catarrhalis [19].

Virusne infekcije mogu biti prichinoydo 30% egzacerbacije KOPB, pri čemu je najveći vrijednosti su virusygrippa A i B, kao i rinovirusi [11, 21]. Najvjerojatnije, razlike virološkog slika dobiti u različitim studijama koje se odnose na epidemiologiju respiratorne varijacija virusnyhinfektsy.

Uloga infekcije u faktor KOPB

Postoji veliki broj bakterijske infekcije u patogenezi bronhiektazije dokazatelstvroli bolezni.Pri ove bolesti je bakterijska infekcija hronicheskiyharakter i može dovesti do pogoršanja bolesti što je vodeći faktoromprogressirovaniya.

Reprodukciju i razmnožavanje bakterija u bronhijalne sluznice stimuliruetrazvitie upalni odgovor. Kada je ovaj zid bronhainfiltriruetsya uskoro neutrofili. Proizvodnja proteaze aktivni proizvodi kisik prelazi potencijalne faktore zaschitymakroorganizma. Ovi faktori uzrok oštećenja agresije epiteliyai stimulišu proizvodnju sluzi. Kao rezultat toga, slomljena mukotsiliarnyyklirens, infekcija se nastavlja, stanovitsyahronicheskim upalni odgovor. Neutrofila elastaza izaziva proizvodnju epitelialnymikletkami moćan hemoatraktant - interleukin-8 (IL-8), sposobstvuyaesche veći priliv neutrofila u sluznici. Osim toga, razrushenieantitel, Comp i dopuna receptore krši protsessfagotsitoza. Tako samoprodolzhayuschiysya događaj petlje razvija, što uzrokuje strukturne oštećenja pluća i respiratornogoepiteliya proteina [5].

Infektivni faktor vrijednosti unutar i prognozu KOPB Potvrda nekoliko studija. Vezu smrtnih slučajeva od KOPB bolnyhs s osnovne bolesti i njenih komplikacija. Akutne respiratornyeinfektsii i bolničkih pneumonija su najčešći prichinoyletalnogo ishod u bolesnika s KOPB (oko 20%) [6].

Klinički podaci o odnosu zaraznih egzacerbacije sa progressirovaniemHOBL prilično kontradiktorne. Od četiri prospektivnyhissledovany analizirane, samo jedan, najviše kvalitativno planirano, koja je pokazala svoju prisutnost [15].

Koliko je važno su antibiotici u egzacerbacije KOPB?

Unatoč činjenici da je ogroman broj bolnyhs AECB pripremljen antibiotske terapije, vrijednost antimikrobnih sredstava u ovoj patologiji dovolnoprotivorechivo. Glavni razlog je da je u toku obostreniyaHB pacijent može pojavu spontanih remisija.

Jedan od najpoznatijih studija o ulozi antibiotikovpri pogoršanja KOPB, rad je N. Anthonisen et al. [3] .U ovisno o prisustvu tri pogoršanja simptoma pacijenata bylirazdeleny 3 klinički tipovi (Tabela 3.), a ovisno otterpevticheskoy taktika - 2 grupe. U grupi antibiotika, u odnosu na placebo, pojavio se veći broj patsientovs kliničkog poboljšanja (68% u odnosu na 55%), a manji protsents kliničko pogoršanje (10% naspram 19%). Osim toga, bilo je otmechenobolee brzo rješavanje pogoršanja simptoma. Prednosti antibiotikoterapiibyli najznačajniji u bolesnika sa pogoršanje I i II vrste (U80% svih pacijenata).

Konačno, prednosti antibiotske terapije su potvrdili vrandomizirovannom, dvostruko slijepa, placebo-kontrolisana studija sprovedena u Italiji [1]. Klinički uspjeh dostovernochasche terapija je kod grupe antibiotika (amoksicilin / klavulonsku kiselinu): 86,4% prema 50,3%.

Zašto egzacerbacije KOPB treba propisati antibiotike?

Kada se koriste antibiotici mogu dostizhenienemedlennyh i dugoročne efekte. Za neposrednu zabrinutost: prevencije hospitalizacije, smanjenje invalidnosti dana, skraćivanje trajanja simptoma, smanjenje stope klinicheskogouhudsheniya i prevenciju progresije bolesti u stadiyuparenhimatoznoy infekcije (pneumonija). Dugoročni efekti uključuju: sprečavanje progresije oštećenja pluća, razvoj vtorichnoybakterialnoy kolonizacije nakon virusne infekcije i udlinenievremeni između egzacerbacije [1].

Antibiotici mogu smanjiti bakterija u dyhatelnyhputyah.

Airways u KOPB pacijenata koji nisu sterilni, bakteriineredko kolonizirati respiratornog trakta i u remisiji, nevyzyvaya sa kliničkim simptomima. U nedostatku pryamyhdokazatelstv čini se da je upotreba antibiotikovpri pogoršanja KOPB će smanjiti bakterija ipredotvratit progresije bolesti u fazi parenhimatoznoyinfektsii.

Antibiotici mogu spriječiti razvoj vtorichnoybakterialnoy infekcije.

U rutinskoj kliničkoj praksi, antibiotici naznachayutsyav 80-89% od egzacerbacije kroničnog bronhitisa. Uzimajući u obzir da okolo50% svih KOPB egzacerbacije nisu vezani za bakterije, rutinske ispolzovanieantibiotikov može izgledati nerazumno. Međutim, virusne infekcije, razbijanje barijera sluznice može doprinijeti kolonizatsiiili infekcije bakterijski patogeni, tako da je imenovanje antibiotikovteoreticheski može spriječiti razvoj ovih događaja.

Antibiotici mogu "razbiti" začarani krug infekcije iumenshit pluća oštećenja.

Kao što je već rečeno, pacijenti sa bronha hronicheskoybakterialnoy kolonizaciju i tekućih bakterijske lučenje infektsiyamiotmechaetsya konstanta ekzoproduktov, znači sesije macroorganism odgovara upalnih reakcija sa progressiruyuschimuhudsheniem funkciju bronhijalne epitela. Teoretski ispolzovanieantibiotikov može dovesti do eliminacije bakterija i na taj način obrazomprervat upalnih procesa.

Klasifikacija pacijenata KOPB i izbora antibiotske terapije

U velikoj većini sluchaevantibiotikoterapiya egzacerbacije KOPB imenovan empiricheskoyosnove. Sputum kulture u rutinskoj praksi vypolnyaetsyane češće nego u 10% slučajeva, uglavnom u najtežim pacijentima [25]. U posljednjih nekoliko godina studije su pokazale da empiricheskayaantibiotikoterapiya neefikasna u 26% slučajeva u ambulantno, a 27% - u hospitaliziranih [1, 16]. Nema sumnje da neudachaterapii povećava ekonomske troškove liječenja i, pored toga, do pogoršanja plućne funkcionalne rezerve.

Uzimajući u obzir faktore rizika, dob, funkcionalan osobennosteybolnyh predložen veći broj shema klasifikacije prednaznachennyhdlya empirijski izbor antibakterijskih kemoterapije. Klassifikatsiyapozvolyaet najvjerojatnije pretpostaviti etiologicheskiyfaktor i smanjiti vjerojatnost neuspjeha liječenja. Naiboleepolno ispunjava ove zahtjeve klasifikacije predložio je 1997. godine međunarodna grupa stručnjaka za plućne i infektsionnymzabolevaniyam (tab. 4) [12].

Grupa I - akutna tracheobronchitis. Okarakterisan simptomyostro nastalim kašalj sa sputum proizvodnje i nedostatak legochnogoanamneza. Glavni patogeni virusi. Antibakterialnayaterapiya ne preporučuje.

Grupa II - jednostavan hronični bronhitis. Tip obostreniyaopredelyaetsya kao 1 ili 2 prema klasifikaciji N. Antonisen.Funktsiya pluća obično je očuvan, bez faktora rizika neeffektivnostiterapii. Za ovu grupu karakteriše dobi manje od 65 godina, FEV₁>50% predvidjeti, <4 обострений в год. Основными возбудителямибактериальных обострений являются H.influenzae, M.catarrhalisi S.pneumoniae. Za tretman preporučuje aminopenicillins (amoksicilin, ampicilin) ​​i makrolida (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) u odsustvu efekat može biti ispolzovanyftorhinolony (levofloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin). Neredkoyprichinoy egzacerbacije u ovoj grupi je virusna infekcija.

Grupa III - komplikacija hroničnog bronhitisa.Tokom pogoršanja simptoma (povećanje kašalj, povećana kolichestvamokroty i gnojni ispljuvak) je izraženije nego u patsientovII grupi. Karakteriše značajan funkcionalni poremećaj (FEV₁ <50% от должного). Возраст данных больных,как правило, >65 лет, они чаще имеют сопутствующие хроническиезаболевания (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет,хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, нарушениепитания), или постоянно принимают глюкокортикостероиды. Течениебронхита характеризуется, как минимум, четырьмя обострениями вгод. Этиологическим фактором обострений, помимо типичных возбудителей,являются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae) .Za akutne kemoterapije preporučuje fluorohinolona (levofloksacin, ciprofloksacin, ofloksacinom), amoksicilin / klavulonsku kiselinu i cefalosporine (cefuroksim), za koje se smatra kao droga prvog liniiterapii.

Grupa IV - hronične bronhijalne infekcije. Harakternyte iste karakteristike kao u III grupi, kao i stalna i značajna ispljuvka produktsiyagnoynoy polymorbidity pozadini. Cilindrični bronhoektazy.Osnovnye patogena egzacerbacije često otkriju kompyuternoytomografii visoke rezolucije isto kao da u Grupi III, sa uvelicheniemdoli P.aeruginosa. raspodjela P.aeruginosa y dannyhbolnyh potvrđuje "prelaz" pseudomonas fluorohinolona su između KOPB i bronhoektaziey.Preparatami odaberite (ciprofloksacin).

Strategija antibiotsku terapiju u obostreniiHOBL

Pošto nije svaki pogoršanje HOBLimeet bakterijskog porijekla, antibiotici nisu vsegdaopravdano. Antimikrobna Hemioterapija pokazuje najmanje 2-3 nalichiine kriterije N. Anthonisen. S druge strane, antibiotikidolzhny koristi u svih bolesnika sa KOPB u prisustvu ODN. To ne postoji ni idealan lijek koji deystvovalby cijeli niz potencijalnih patogena.

Ampicilin i amoksicilin se najčešće koriste kada empiricheskoyterapii KOPB egzacerbacije blage do umjerene težine. Pripreme neyavlyayutsya idealno rješenje u područjima sa širokim rasprostraneniemshtammov proizvodnju b-laktamaza, kao i teških egzacerbacija, kada je vjerojatnost zaraze zbog P.aeruginosa.

Korištenje visokih doza ampicilin ili amoksicilin zaschischonnyhingibitorami b-laktamaza aktivnost povećava aminopenitsillinovprotiv H.influenzae i M.catarrhalis. Prema effektivnostidannye droga prelazi cefalosporine i mogu porediti sa ciprofloksacin.

Tokom egzacerbacije KOPB, visoke efikasnosti ftorhinolonov.Eto zbog njihove aktivnosti protiv H.influenzae i M.catarrhalis,visok stupanj penetracije u nadražaj bronhijalne isekret omogućava postizanje koncentracije effektivnyhprotiv S.pneumoniae. Povećanje otpornosti na konvencionalne antibiotike respiratornyhpatogenov (b-laktame, makrolidi, tetraciklini, kotrimoksazolom) i širokog spektra djelovanja vyvodyatnovye fluorohinolona (levofloksacin, gemifloxacin, gatifloksacina, moksifloksacin) u velikom broju lijekova izbora za teške obostreniyahHOBL [1, 23].

Niska aktivnost protiv H.influenzae ispolzovanieeritromitsina ograničenja za liječenje egzacerbacije KOPB. Međutim, "nove" makrolida (azitromicin, klaritromicin), visoko aktivne protivgemofilnoy štapići, dugog poluvremena lučenje horoshopronikayuschie sluznice i disajnih puteva zasluzhivayutvnimaniya kao efikasno i sigurno lijekova za liječenje obostreniyHOBL.

Iako plućne suboptimal farmakokinetiku nekotoryetsefalosporiny kao što su cefuroksim axetil, vysokiyuroven pokazuju kliničku efikasnost u infekcije uzrokovaneS.pneumoniae, H.influenzae i M.catarrhalis.Ova činjenica, kao i dobra podnošljivost cefalosporina pozvolyayutrassmatrivat oralnih formulacija II-III generacije (cefuroksim axetil, CEFACLOR, cefpodoxime proxetil), kao antibiotici dlyaempiricheskoy liječenje akutne egzacerbacije KOPB.

Antibiotici druge grupe koje se mogu koristiti dlyaempiricheskoy terapiju egzacerbacije KOPB prikazane su u tabeli. 5.

Video: Intervju sa doktorom pulmolog Karnaushkin MA KOPB je bolest (pušački bronhitis)

Trajanje terapije antibioticima u hospitaliziranih pacijenata nedostatochnochetko izabere. Do danas, gotovo da nema studija koje su pokazale da kraće programe antibiotske terapije (sa izuzetkom azitromicina) može efikasno smanjiti "bakterija" bronhialnogodereva i dovesti do kliničkog poboljšanja. Stoga dlitelnostterapii egzacerbacije KOPB treba biti najmanje 7 dana.

Video: Predavanje 4 Mnoga lica KOPB Moderni pristupi dijagnostici i racionalne terapije Dio 1 Assist

Bakterijski patogeni otkrivene u 50-60% bolesnika sa obostreniemHOBL, a to je uglavnom Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis i Streptococcus pneumoniae.Bakterijske infekcije je često hroničnih imozhet pogoršati. Ona je vodeći faktor opredelyayuschimprogressirovanie bolesti.

Uzimajući u obzir ove podatke, možemo zaključiti da suschestvuyutdokazannye pretpostavke za upotrebu antibiotika u obostreniiHOBL. Pristup predlaže N. Anthonisen, karakterizira prostotoyprimeneniya i dalje potvrdio klinička: antibiotikidolzhny koristiti u prisustvu najmanje 2 kardinalnyhsimptomov KOPB egzacerbacije. To je moguće ostvariti dugoročne pozitivne efekte nemedlennyhi. Bivši uključuju: predotvrascheniegospitalizatsii pacijenata, smanjiti broj invalidskih dana, skraćivanje trajanja simptoma, smanjiti klinicheskogouhudsheniya brzinu i sprečavanje progresije bolesti u stadiyuparenhimatoznoy infekcije. Potonji uključuju - povrezhdeniyalegkih progresiju, prevencija sekundarnih bakterijskih infekcija i virusnih kolonizatsiiposle produžava vrijeme između egzacerbacije.

o klasifikaciji bolesnika sa KOPB osnovu predložene mezhdunarodnoygruppoy specijalista u plućne i zaraznih bolesti, može se pretpostaviti uzročnika zaraznih faktor i znachitelnosnizit vjerojatnost neuspjeha liječenja.

1. Allegra L, Grass. C., Grossi E., et al. Ruolo degli antibiotik! Neltratta-mentorstvo delle riacutiza della bronchite cronica. Ital.J. Grudi. Dis. 1991 45: 138-48.

2. Anthonisen N.R., Wright E.C., Hodgkin J.E., et al. Prognosisin hronične opstruktivne bolesti pluća. Am. Rev. Maske. Dis.1986- 133: 14-20.

3. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W., et al. Antibiotictherapy u akutne egzacerbacije hronične opstruktivne pulmonarydisease. Ann. Pripravnik. Med. 1987- 106: 196-204.

4. Ball P., Harris J.M., Lowson D., et al. Akutni infektivni exacerbationsof hronični bronhitis. P: J. Med. 1995- 88: 61-8.

5. Bruce član savjeta, Poncz L., et al. Biohemijskih i pathologicalevidence za proteolitičke uništavanje pluća vezivnog tissuein cistične fibroze. Am. Rev. Maske. Dis. 1985- 132: 529-35.

6. Burrows W., Earle R.H. Naravno, i prognozu hroničnih obstructivelung bolesti. N. Engl. J. Med. 1969- 280: 397-404.

7. Carilli nove ere, Gold R.S., Gordon W. A virološki studija chronicbronchitis. N. Engl. J. Med. 1964- 270: 123-7.

8. DeAbate C.A., Henry D., Bensch G., Jubran A., et al. Sparfloxacinvs ofloksacinu u liječenju akutnog bakterijskog exacerbationsof hroničnog bronhitisa: multicentrično, dvostruko slijepa, randomizirana, komparativna studija. Grudi, 1998- 114 :. 120-30.

9. Dewan N.A., Rafique S., Kanwar V., Satpathy H., et al. Acuteexacerbation HOPB: faktora povezanih sa loš tretman outcome.Chest, 2000- 117: 662-71.

10. Fagon J.Y., Chastre J., Gibert C. akutne respiratorne failurein hronične opstruktivne bolesti pluća. Bakterijska infectionas precipitirajući faktor. U: Derenne J.-P., Whitelaw W.A., SimilowskiT. (Ur.) Akutna respiratorna insuficijencija. New York: Marcel Dekker, Inc 1995 ..

11. Goh Š.K., Johan A., Cheong TN Wang Y.T. A prospectivestudy infekcija sa atipične upale pluća organizama u acuteexacerbations hroničnog bronhitisa. Ann. Akad. Med. Singapore.1999- 28: 476-80.

12. Grossman R. Smjernice za liječenje akutnih exacerbationsof hroničnog bronhitisa. Grudi, 1997- 112: 310-3.

13. Hager H., Vergnese A., Alvares S. et al. Branchamella catarrhalisrespiratory infekcija. Rev. Zaraziti. Dis. 1987- 9: 1140-9.

14. Huchon G., Woodhead M. i evropske studije na AcquiredPneumoniae zajednice (ESOCAP) odbora. Upravljanje odraslih zajednici acquiredlower infekcije respiratornog trakta. Eur. Maske. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

15. Kanner R.E., Rencetija A.D.Jr., Klauber M.R., Smith Č.B., Golden C.A. Varijable povezane s promjenama u spirometrija bolničkih pacijenata s opstruktivnom bolesti pluća. Am. J. Med. 1979- 67: 44-50.

16. MacFarlane J.T., Colville A., Guion A., MacfarIane popodne, Rose D.H. Prospektivne studije etiologije i ishod trakta adultlower-respiratorni u zajednici. Lancet, 1993-341: 511-4.

17. maja J.R. Je bakteriološki hroničnog bronhitisa. Lancet, 1953- 2: 534-7.

18. Miravitlles M., Espinosa C., Fernandez-Laso E., Martos J.A., Maldonado J.A., Gallego M. Odnos između bakterijske florain ispljuvka i funkcionalno oštećenje kod pacijenata sa akutnim exacerbationsof KOPB. Grudi, 1999- 116: 40-6.

19. Mogulkoc N., Karakurt S., Isalska V., Bayindir U., CelikelT., Korten V., Colpan N. Akutni gnojni egzacerbacije chronicobstructive plućne bolesti i Chlamydia pneumoniae infection.Am. J. maske. Crit. Care Med. 1999- 160: 349-53.

20. Niederman M.S. KOPB: uloga infekcije. Grudi 1997-112: 301-302.

21. Seemungal T., Donaldson G.C., Breuer J., Johnston S., JeffriesD.J., Wedzicha J.A. Rinovirusi su povezani sa exacerbationsof KOPB. Eur. Maske. J. 1998- 12 (28): 298.

22. Seneff M.G., Wagner D.P., Wagner P.P., et al. Bolnica and1-godišnje preživljavanje pacijenata primljenih u jedinicama intenzivne njege withacute pogoršanje kronične opstruktivne bolesti pluća. JAMA.1995- 274: 1852-7.

23. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimalno upravljanje assessmentand hronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB) .Eur. Maske. J. 1995- 8: 1398-420.

24. Von Hertzen L, Isoaho R., Leinonen M., Koskinen R., LaippalaP., Toyryla M., Kivela S.L, Saikku P. Chlamydia pneumoniae antibodiesin hronične opstruktivne bolesti pluća. Int. J. Epidemiol. 1996-1925 (W): 658-64.

25. Woodhead M., Gialdroni Grassi G, Huchon G.J., et al. Uporaba istrage u donjem infekcije respiratornog trakta u thecommunity: evropskom istraživanja. Eur. Maske. Dis. 1996- 9: 1596-600.

cefotaksim -

klaforan (Trgovački naziv)

(AventisPharma)