Terapija-stečena pneumonija

Prema posljednjim podacima, oko 75% svih recepata antibiotikovprihoditsya za infekcije gornjih (otitis, sinusitis, faringitis) i niže (egzacerbacije kroničnog bronhitisa, pneumonija) dyhatelnyhputey infekcija. U tom smislu, to je izuzetno hitno razrabotkapodhodov racionalno antibiotsku terapiju respiratornyhinfektsy, prije svega upalu pluća, kao patologija koja ima naibolsheemediko-društveni značaj.

Pneumonija - akutna zarazna bolest uglavnom bakterialnoyetiologii okarakterisao respiratornyhotdelov fokalne lezije pluća intraalveolar eksudacijom, otkriti priobektivnom i rendgenski pregled, izražen u razlichnoystepeni febrilne reakcije i intoksikacije.

klasifikacija

Trenutno, iz kliničkog aspekta najviše predpochtitelnaklassifikatsiya upale pluća, koja uzima u obzir uvjete u kojima razviloszabolevanie, posebno infekcija plućnog tkiva i takzhesostoyanie imunološku reaktivnost pacijenta. Pravilnyyuchet ovi faktori olakšava liječnik etioloških orientirovannostv većini slučajeva.

U skladu s tom klasifikacijom su sljedeće vidypnevmonii:

zajednici stečene (stečena izvan bolnice) pneumonije (sinonimi: kuće, ambulantno);
bolničkih (stečene u bolnici) pneumonija (bolničkih pneumonija - simptom harakterizuyuschiysyapoyavleniem nakon 48 sati ili više od gospitalizatsiinovogo plućne put infiltrirati u kombinaciji sa klinički podaci koji podržavaju svoju zarazna prirode (New Wave groznica, gnojni ispljuvak, leukocitoza, itd) i. brisanje infekcija koje su u periodu inkubacije bolnogov hospitalizacija) (sinonimi: bolničkih, bolnica);
aspiracija pneumonije;
pneumonija u bolesnika s teškim defektima imuniteta (vrozhdennyyimmunodefitsit, HIV infekcije, jatrogene imunosupresija).

Najznačajnija je praktično navnebolnichnye jedinica pneumonija (zajednice stečene stečene) i bolničkih (bolnica priobretennyev). Treba naglasiti da je ova podjela nikakne zbog težine bolesti. Glavna razlika i edinstvennymkriteriem je okruženje u kojem razvilaspnevmoniya.

Glavni agenti upale pluća zajednice stečene

Etiologija upale pluća zajednice stečene se uglavnom odnosi na normalnoymikrofloroy "nesterilne" odjela sadržaja gornjeg respiratornog trakta (aspiracija (microaspiration) od orofarinksa - glavni put svjetlosti infitsirovaniyarespiratornyh odjela, što znači da je glavni patogeneticheskiymehanizm razvoju upale pluća kao zajednici stekao i gospitalnoy.Drugie patogenetskim mehanizme upale pluća - vdyhaniemikrobnogo aerosol hematogeno širenje patogena, direktna širenja zaraze iz susjednih porazhennyhtkaney - manje bitno). Od mnogih vrsta mikroorganizama, kolonizacije gornjeg respiratornog trakta, samo su neki obladayuschiepovyshennoy virulencije su sposobni na ulasku u respiratornyeotdely uzrok pluća upalni odgovor čak i na minimalnyhnarusheniyah odbrambene mehanizme. Bakterialnyhvozbuditeley popis tipičnih upale pluća zajednici stekao je prikazan u tabeli. 1.

Tabela 1 Etiološki struktura pneumonija

ekscitator	stopa detekcije
Streptococcus pneumoniae	30,5% (7-76%)
Mycoplasma pneumoniae	12,5% (0-24%)
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae	12,5% (0-24%)
Legionella pneumophila	4,8% (0-14%)
Haemophilus influenzae	4,5% (1-16%)
Patogeni porodice Enterobacteriaceae	3,0% (0-28%)
Staphylococcus aureus	0,5% (0-4%)
drugih patogena	2,0% (0-6%)
Agent uzročni nije pronađena	39,5% (3-75%)

Pneumokoka (Streptococcus pneumoniae) su najviše chastymvozbuditelem upalu pluća. Dva druga obično vyyavlyaemyhvozbuditelya - M.pneumoniae i C.pneumoniae - većina mladih i ljudi srednjih godina aktualnyu (20-30%) - njihove etiološki"doprinos" u starijim grupama skromniji (1-3%). L.pneumophila- rijetko patogena upale pluća zajednice stečene, ali legionelleznayapnevmoniya drugi rangira na chastotesmertelnyh ishoda pneumokokne bolesti. H.influenzae često izaziva pnevmoniyuu pušača i bolesnika s kroničnim bronhitisom / hronične plućne obstruktivnoyboleznyu. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (predstavnici redkodrugie porodice Enterobacteriaceae) - (. Dijabetes, kongestivnog zatajenja srca, bubrega, jetre, i drugi) neaktualnyevozbuditeli pneumonije se obično kod pacijenata sa poznatim faktoramiriska. S. aureus - najviše veroyatnosvyazat razvoj upale pluća zajednice stečene sa ovog patogena ulicama starije osobe, ovisnike o drogama, pacijenata koji nose gripa, i drugi.

Izuzetno je važna pnevmoniipo ozbiljnost razdvajanje CAP - na blagoj i teške (Kriteriji tyazhelogotecheniya pneumonija generalni teškom stanju pacijenta (cijanoza, sputannostsoznaniya, delirijum, tjelesna temperatura > 39 ° C) - akutne dyhatelnayanedostatochnost (dispneja - broj udisaja > 30 / min, spontannomdyhanii - pO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%)- кордиоваскулярноянедостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженностилихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическоеАД < 60 мм рт.ст.)- дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20*10⁹/ L ili leukopenija < 4*10⁹/ L, dupleks ili mnogodolevaya infiltracija pluća kavitacije, pleuritis čvrste uree > 10,7 mmol / l)). Među agenti nisu teške upale pluća dominiruyutS.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae i H.influenzae, togdakak relevantnih uzročnika upale pluća, zajedno sa teškim pnevmokokkomyavlyayutsya L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S. aureus.

Racionalna antibiotska terapija upale pluća zajednice stečene

1. antibiotik aktivnost protiv glavnih uzročnika

Kao droga izbora daju antibiotici prednaznachennyekak za oralnu administraciju, a za parenteralnu zadatak vvedeniya.Ih određuje težine od upale pluća.

Ako je moguće, tretman na ambulantno (bez teške vnebolnichnayapnevmoniya), prednost treba dati prijem antibakterialnyhpreparatov unutra.

S.pneumoniae. Standard antipnevmokokkovoy antibakterialnoyterapii su benzilpenicilin i aminopenicillins. Prema farmakokineticheskimharakteristikam poželjno amoksicilin ampicilin (u 2 puta bolje apsorbira iz gastrointestinalnog trakta). Beta laktamnyeantibiotiki druge grupe po nivou antipnevmokokkovoy aktivnostine prelazi ovih lijekova. Izbor liječenja antibiotikapri penitsillinrezistentnoy dokontsa pneumokokne infekcije još nije riješen. Prema šturim podacima, benzilpenicilin aminopenicillins zadržati efikasnost u kliničkom infekcije uzrokovane umjereno stabilne i otporne na penicilin pneumokoka, ali može koristiti cefalosporine 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) je bolje da se u takvim slučajevima. Kao svidetelstvuyutrezultaty pojedinačne studije pnevmokokkovk otpornost na penicilin i druge beta-laktama nije suschestvennoyproblemoy za Rusiju.

Isključenih akutne upale pluća fokalne lezije respiratornyhotdelov pluća neinfekiionnoi prirode vaskularnog porijekla, a također uključena u pojedinačnim simptom vysokokontagioznyhinfektsii (kuga, tifus, gripa, Sap i dr.) I tuberkuloze.

Antipnevmokokkovoy posjeduju visoku aktivnost antibiotiki.Mezhdu makrolida 14-člani (eritromicin, klaritromicin, roxithromycin) i 15-člani (azitromicin) makrolida punu perekrestnuyurezistentnost posmatrano, sa nekim sojevima S.pneumoniae može sohranyatchuvstvitelnost do 16-članih makrolida (spiramicin, josamicin, midecamycin ). Prevalencija otpornih na eritromicin pnevmokokkovv naša zemlja mala (< 5%).

Dostupan i na ruskom fluorohinolona (Trenutno ftorhinolonys antipnevmokokkovoy aktivnost - tzv respiratornyeftorhinolony -. (Sparfloksacin, levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacina, itd) nije podnesena Russian) (ofloksacinom ciprofloksacin) karakteriše niska aktivnost otnosheniipnevmokokkov.

Uloga tetraciklina, posebno kao kotrimoksazolom antipnevmokokkovyhpreparatov ograničen zbog njih širenje patogena priobretennoyustoychivosti.

H.intiuenzae. Visoko aktivne protiv Haemophilus influenzae aminopenitsilliny.Odnako trenutno do 30% sojeva patogena produtsiruyutbeta-laktamaza širok spektar, koje mogu uništiti prirodnyei polusintetske peniciline, cefalosporina 1. generacije djelomično CEFACLOR. U tom smislu, lijek izbora u liječenju vnebolnichnoypnevmonii uzrokovane sojevima H.influenzae, proizvodnju beta-laktamaze su "zaštićen" Aminopenicilin (amoksicilin / klavulanovayakislota, ampicilin / sulbactam) i cefalosporine 2. generacije.

Visoko aktivne protiv Haemophilus influenzae fluorohinolona ustoychivostk to je rijetkost.

Makrolidi imaju manji, ali klinički značajnu aktivnost.

S. aureus. Sredstva izbora za liječenje infekcija donjeg dyhatelnyhputey uzrokovane S. aureus (uzimajući u obzir proizvodnju beta-laktamaza bolshinstvomshtammov) su oksacilinskim, "zaštićen" Aminopenicilin, cefalosporina 1-2-og generacije.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Sredstva izbora za liječenje Chlamidijama pneumonije mikoplazmennoyi su makrolida i tetraciklini (doksiciklin) .Dostovernyh informacije o stečene rezistencije na ove antibiotike mikroorganizmovk ne. Aktivnost protiv određenih mikroorganizama imaju rasprostranjen etihvnutrikletochnyh fluorohinolona (ofloksacinom ciprofloksacin).

Legionella spp. (Prvenstveno L.pneumophila). Vyboradlya tretman droga Legionella upale pluća je eritromicin. Verovatno jednak učinak može biti i drugih makrolida (dannyeogranicheny). Postoje dokazi potkrepljuju uključivanje rifampitsinav Legionella upale pluća terapija u kombinaciji sa makrolidami.Vysokoaktivny zajedničkih i klinički efektivnu fluorohinolona (ofloksacinom ciprofloksacin).

Enferobacteriaceae spp. Etiološki Uloga predstavnika semeystvaEnterobacteriaceae (često E.soli i Kiebsiella pneumoniae) u razvoju upale pluća zajednice stečene dvosmislen (vidi. Gore). Mehanizmyrazvitiya stabilnost (beta-laktamaza) zajedničko vnebolnichnyhusloviyah mikroorganizama ne utječu na tsefalosporiny3 generacije, što ih čini izbor sredstava.

2. Empirijski antibiotska terapija upale pluća zajednice stečene

Među pacijentima s pneumonije zajednici stekao je svrsishodno vydelitgruppy sa sličnim etiologije bolesti i, shodno tome, nuzhdayuschihsyav slične antibiotska terapija. U onim slučajevima u kojima etovozmozhno, antibiotici izdvojeno prvi izbor i alternativne (vidi. Tabela. 2).

Tabela 2 Empirijska antibiotska terapija vnebolnichnoypnevmonii

karakteristike nosologija	Najrelevantniji patogena	Lijek izbora	alternativnih proizvoda	Komentari
Non-teške upale pluća kod pacijenata mlađih od 60 godina bezsoputstvuyuschih bolesti	S.pneurnoniae, M.pneumoniae, H. influenzae, S.pneumoniae	Oralni Aminopenicilin ili makrolida	doksiciklin	Mikrobiološka dijagnostika (?)¹
pacijenti u dobi >60 godina sa osnovnim medicinskim stanjima	S.pneurnoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae, Legionellaspp., S.pneumoniae	"zaštićen" oralni Aminopenicilin +/- makrolidy.Oralnye oralni cefalosporine 2. generacija +/- oralnog makrolida	-	Mikrobiološka dijagnostika (?)¹
Pacijenti sa klinički teška pneumonija nezavisno otvozrasta	S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcusaureus, S.pneumoniae	Parenteralna cefalosporina treće generacije²+ parenteralna makrolidi	Parenteralnye fluorohinoloni³	Pogodan mikrobiološki pregled ispljuvka, kulture krvi, serološke dijagnoze

Bilješke. ¹Rutinska mikrobiološke diagnostikanedostatochno informativne i nema značajan utjecaj na izborima antibakterijski perpatata.
²U teškim pneumonija koristiti maksimalnyedozy cefotaksim ili ceftriakson.
³Ofloksacin ili ciprofloksacin.

3. Doza i učestalost primjene antibiotika

Doze osnovnih antibakterijskih lijekova i mnoštvo njihovih vvedeniyavzroslym bolesnika s upale pluća zajednici stečene prikazani su u tabeli 3.

Tabela 3. Doze antimikrobnih agenasa i učestalosti doza u pneumonije zajednici stečene

antibiotici	Doze (za odrasle)
penicilin	1-3000000 jedinica / za svaki 4 sata
oksacilinskim	2,0 g intravenski u razmacima od 4-6 sati
ampicilin	0,5-1,0 G usmeno u intervalu od 6-8 sati
amoksicilin	0,5-1,0 g oralno svakih 8 sati
Amoksicilin / klavulanska kiselina	500 mg oralno u intervalu od 6-8 sati
Amoksicilin / klavulanska kiselina	1.0-2.0 G intravenozno u intervalu od 6-8 sati
Ampicilin / sulbactam (sultamicillin)	750.0 mg oralno svakih 12 sati
Ampicilin / sulbactam (sultamicillin)	1.0-2.0 g intravenski u intervalima od 8-12 h
Cefazolin	1.0-2.0 g intravenski svakih 12 sati
cefuroksim natrija	0,75-1,5 g intravenski svakih 8 sati
cefuroksim axetil	500 mg oralno svakih 12 sati
CEFACLOR	500 mg oralno svakih 8 sati i
cefotaksim	1.0-2.0 G intravenozno u intervalu od 4-8 sati
ceftriakson	1.0-2.0 g intravenski jednom dnevno
eritromicin	1,0 g intravenski svakih 6 h
eritromicin	500 mg oralno svakih 6 sati
klaritromicin	500 mg intravenozno svakih 12 sati
klaritromicin	500 mg oralno svakih 12 sati
spiramicin	1.5-3.0 miliona ME (0,75-1,5 g) intravenski u 12h intervalima
spiramicin	3 milijuna ME (1,0 g) u sebi u intervalima od 12 sati
azitromicin	3-dnevni kurs je: 0,5 g usmeno u intervalu od 24 5-ch dnevnyykurs: 0,5 g prvog dana, a zatim 0,25 g sa intervalom 24h
midecamycin	400 mg oralno svakih 8 sati
ciprofloksacin	400 mg intravenozno svakih 12 sati
ofloksacin	400 mg intravenozno svakih 12 sati
rifampicin	500 mg intravenozno svakih 12 sati
doksiciklin	200 mg oralno u intervalu od 24 h

4. Rute administracije antibiotika

U liječenju ne-ozbiljne upale pluća sleduetotdavat zajednici stekao prednost antibiotik za oralnu administraciju. Nasuprot tome, kada tyazhelomtechenie antibiotici bolest intravenozno. Međutim, vrlo Vposlednee može biti slučaj, i stupenchatayaantibakterialnaya terapija, koja uključuje prelazak iz parenteralnogona ne parenteralnu (obično perorolny) način primjene u vozmozhnobolee najkraćem mogućem roku, uzimajući u obzir kliničko stanje patsienta.Osnovnaya ideja sekvencijalne terapije je da se smanji dlitelnostiparenteralnogo uvođenje antibiotika koji minimiziruetstoimost tretman i smanjuje dužinu boravka pacijenta u statsionarepri održavanje visokih terapijsku efikasnost ivnosti. Optimalnymvariantom sekvencijalne terapije je u skladu ispolzovaniemdvuh doza oblicima (i za parenteralnu administraciju priemavnutr) istog antibiotika koji pruža preemstvennostlecheniya. Prelazak iz parenteralne na oralnu metodu primeneniyaantibiotika treba obaviti pri protoku stabilizaciju iliuluchshenii kliničke bolesti:

smanjenje intenziteta kašlja;
ekspektoriruemoy smanjenje volumena ispljuvka;
smanjenje dispneje;
normalnu tjelesnu temperaturu na dva uzastopna intervalima izmereniyahs 8 sati.

U praksi, prebacivanje na oralne vvedeniyaantibiotika se pojavljuje u prosjeku 2-3 dana nakon početka terapije.

5. Trajanje antibakterijskih terapije

U jednostavan pneumonija antibakterijski terapiyamozhet biti završena nakon što se dostigne stabilan normalizaciju temperaturytela (u roku od 3-4 dana). Sa ovim pristupom, trajanje lecheniyaobychno je 7-10 dana.

U prisustvu kliničkih i / ili epidemioloških dokaz mikoplazme / hlamidiynoyili Legionella upale pluća antibakterialnoyterapii trajanja bi trebao biti veći (rizik od rekurentnih infekcija) - 2-3 tjedna, 3 tjedna, respektivno.

Trajanje primjene antibiotika u pneumonije oslozhnennyhvnebolnichnyh određuje pojedinačno.

Čuvanje pojedinačnih kliničke, laboratorijske i / ili pneumonija rentgenologicheskihpriznakov nije apsolutna indikacija za terapiju prodolzheniyuantibakterialnoy ili njegovih modifikacija. Većina rezolucija sluchaevih nastaje spontano ili pod uticajem simptomaticheskoyterapii.

Međutim, u dugotrajnim kliničkim, laboratornoyi radioloških simptoma potrebno je provesti niz dopolnitelnyhissledovany (ponovljeno bakteriološko ispitivanje ispljuvka / bronhialnogosekreta, bronhoskopija, CT grudnog koša, perfuzionnoeskanirovanie svjetlo / okluzalni ultrazvučne venografije etal.), Uključujući i isključenje niz ozbiljnih sindromoskhodnyhzabolevany / patoloških stanja: lokalne bronhialnayaobstruktsiya (karcinom), tuberkuloza, plućna ar terii, kongestivnog zatajenja srca, i drugi.

6. Osnovna greška antibiotske terapije

Široke upotrebe aminoglikozida u Rusija / gentamicin, itd) U liječenju upale pluća zajednici stečena.

Antibiotici ove grupe nemaju zaista antipnevmokokkovoyaktivnostyu.

Široka upotreba kotrimoksazolom u vnebolnichnoypnevmonii tretman.

Prevalencija na ruskom S.pneumoniae sojeva rezistentnyhk preparatu- česte alergijske reakcije na koži, uz prisustvo boleebezopasnyh pripreme.

Česte promjene antibiotika u procesu liječenja, "objasniti" opasnostyurazvitiya otpora.

Indikacije za zamjenu antibiotici su: a) klinicheskayaneeffektivnost, koji može biti procijenjena 48-72 sati terapije-b) razvoj ozbiljnih nuspojava zahtijevaju otmenyantibiotika- a) visok potencijal toksičnosti antibiotika (npr aminoglikozidi), ograničavanje trajanja njegove primjene.

Nastavak (i modifikacija) antibakterijska terapija sohraneniiotdelnyh radiološke i / ili laboratorijskih znakova bolesti (-osoba infiltrativna promjene u pluća COE ubrzanje, itd) do njihovog potpunog nestanka.

Glavni kriterij za prestanak antibakterijskih terapiiyavlyaetsya regresije kliničkih manifestacija upale pluća zajednice stečene (posebno otporan apyrexia). Čuvanje pojedinačnih laboratornyhi / ili radiografski dokaz bolest ne absolyutnympokazaniem nastavak antimikrobnu terapiju (vidi. Gore).

Česta upotreba antibiotika nistatin.

Nedostatak dokaza o kliničkoj učinkovitosti nistatinapri kandidijaze kod pacijenata sa pneumonije zajednici stečene bez imunodeficijencije nerazuman ekonomske troškove.

Udio u društvenim mrežama:

Povezani