Terapija-pneumonija u vojnim kolektivima

na patogenetskim mehanizme upale pluća, eeetiologiya zasnovan, po pravilu, slično je u svim slučajevima i bilo koje tim.

Glavnih uslova koji promoviraju adekvatan izbor antibakterialnoyhimioterapii upale pluća su:

a) dostupnost informacija o epidemiološkoj situaciji u regiji, što se postiže provođenjem redovnih istraživanja kollektivovna nosač sojeva Streptococcus pneumoniae opredeleniemih i osjetljivost. Također je neophodan element opredelenieroli "atipične" agenti u bolesti etiološki strukturi;

b) osjetljivost identifikacije i respiratornyhpatogenov tokom bum učestalost upale pluća [4].

Dynamic studija respiratornih osjetljivost patogenovyavlyaetsya hitan zadatak i zato što je vjerovatnoća vydeleniyavozbuditelya u svakom slučaju, čak i uz pažljivo soblyudeniipravil ogradom materijal i metode bakterioloških testova, i dalje je nizak. Ovo je prikazano u jednoj od studija mnogochislennyhprospektivnyh, uključujući i 154 bolesnika s vnebolnichnoypnevmoniey. Mikrobiološki pregled ispljuvka, zhidkostibronhoalveolyarnogo želuca u kombinaciji sa serološke testove je to moguće utvrditi patogena samo u 51% slučajeva [6]. Čini se ne obećava kao etioloških orijentacije, na osnovu analize kliničkih, radioloških i laboratornyhdannyh.

U tom smislu, liječenje upale pluća zajednici stečene u bolshinstvesluchaev empirijski.

etiologija

Glavni uzročnik upale pluća, bez obzira na težinu i starost je S.pneumoniae,čine 35-55% svih identifikovanih patogena. Boleechem polovine (67,6%) S.pneumoniae vydelyaetsyav udruženja sa drugih mikroorganizama, uglavnom intracelularni [14]. Epidemije pneumokokne infekcije u vojnim jedinicama fenomen nije neuobičajeno [11].

Jedan od faktora koji utiču na izbor antibiotske terapije, je prevalencija sojeva otpornih na antibiotikeS.pneumoniae. Trenutno pnevmokokkak otpor penicilin na ruskom u prosjeku 7,5%, ali je predmet značajne fluktuacije dannyypokazatel [4]. U osnovi vydelyayutsyaumerenno-rezistentnih sojeva, za koje je minimalna podavlyayuschayakontsentratsiya penicilin 0.1-1 .mu.g / ml. Pneumonija, pneumokoka vyzvannyetakimi ne predstavljaju problem za liječenje penitsillinomv dozu 150000-200000 IU / kg tjelesne težine na dan. Pokazano je da vseshtammy S.pneumoniae ostaju osjetljivi na amoksicilin / klavulanatu.Rezistentnost na makrolide (eritromicin i klaritromicin) sostavlyaetot 1,1-17,1%. Obilježena ekstremno visoka stabilnost vozbuditelyak kotrimoksazolom (43,8-70,9%). Multirezistentna shtammypnevmokokkov u Rusiji i centralne Evrope vstrechayutsyaredko Trenutno nema utjecaja na izbor empiricheskoyantibakterialnoy terapija za upalu pluća zajednici stečena.

Značajan u etiologiji upale pluća u organizovannyhkollektivah unutarćelijska patogena. Njihova frekvencija je obnaruzheniyavariabelna i 3,4-26,0% za Chlamydophila pneumoniae(Prethodno nazvan klamidija pneumoniae) I do 56%mikoplazme pneumoniae [11, 13]. Prema tim podacima, poluchennymv Rusije, C.pneumoniae i M.pneumoniae sa "atipične" pneumonija u heterogenoj populaciji bolesnika otkrivenih B11% i 29,3%, odnosno [3].

Ako je visoka učestalost upale pluća uzrokovane M.pneumoniae,u zatvorenim kolektivima nikakve sumnje da je uloga jednog predstavleniyao C.pneumoniae br. Pretpostavlja se da, okazyvayastatichesky efekti na cilija prekriven cilijama epitela vozbuditelsposobstvuet microaspiration i razvoj, na primjer, pnevmokokkovoypnevmonii [9]. Ovaj pogled je i činjenica da je na 55,2-69,0% slučajeva upale pluća uz C.pneumoniae vtoroyvozbuditel izdvaja uglavnom S.pneumoniae (55,0%), a stopa lijek takzheodinakovaya na atipično javljaju pnevmoniyahv slučaju penicilina ili makrolida.

Etiologija upale pluća u malim organizovane grupe udelnyyves Haemophilus influenzae. Ovog patogena često vydelyaetsyapri hroničnog bronhitisa / hronične opstruktivne bolesti pluća kod pušača legkihi, dostigavši ​​u ovim slučajevima 12%. Veće stope posljednjih godina se u pitanje.

Kao što patogena kao Legionella pneumophila, Enterobacteriaceae, non-fermentacije Gram-negativne bakterije, Staphylococcusaureus Oni su rijetki i odgovorni su za, po pravilu, teška upala pluća kod pacijenata sa smanjenim immunologicheskoyreaktivnostyu tijelo.

To se veruje da su stafilokokne upalu pluća uchaschaetsyav tijekom epidemije gripe A. Međutim, tijekom nedavne godyissledovaniya nije potvrdio ovu obični predstavljanje [13]. Izbor mikroorganizma Boleechastoe vjerojatno simbiotski obuslovlenonarusheniem mikroorganizma i njegovih autoflora da kolonizacija vedetk S. aureus, E.coli i dr. Moguće je daS. aureus Pruža povoljne uslove za vnedreniyai postojanje drugih patogena, ali ne uvijek vrlo vyzyvaetinfektsiyu. Na primjer, kombinacija S. aureus i H.influenzaeTo se može pripisati prvi ovih proizvoda nikotinamid-dinukleotid (NAD), što uzrokuje rast H.influenzae.

tretman

Trenutno, postoje znachitelnoechislo međunarodne i nacionalne smjernice za liječenje upale pluća ratsionalnoyantimikrobnoy zajednice stečene. Većina izvestnyeih ih - Priručnik za Američkog društva za infektivne bolesti (AOIB) u 1998. i upravljanju Evropskog komiteta izucheniyuvnebolnichnyh upale pluća kod odraslih (EKIVP), 1998. godine ruski takzhebyli razvio "standarde (protokoli) dijagnoza i lecheniyabolnyh sa nespecifičnim plućne bolesti", utverzhdennyeprikazom Ministarstvo zdravlja u 1998. godine, a nastavno posobiepo antibiotske terapije upale pluća kod odraslih odobrennoeMinzdravom ruske Federacije i Komisije o antibiotik politika na MinzdraveRF 1998. [1, 5, 6, 12].

S obzirom na podatke gore smatramo smjernice mogućnost primeneniyaukazannyh za liječenje upale pluća u organizovanim grupama.

Glavni uvjet za antimikrobne hemoterapije pneumonije ovoj populaciji je njegova aktivnost protiv S.pneumoniaei M.pneumoniae.

Preporuke AOIB osnovne droga tretman ambulatornyhbolnyh doksiciklin, makrolida i "respiratorne" fluorohinolona (levofloksacin, gatifloksacina, gemifloxacin, moksifloksacin) .U preporuke evropskih i ruskih yavlyayutsyaaminopenitsilliny droga izbora. Ne isključuje korištenje drugihgrupp antibiotika (npr makrolidi), ali samo ako vysokoychastote atipične patogena u regiji ili u neperenosimostipenitsillinov.

Ako je taktika tretmana "ambulantno" upala pluća je drugačiji, onda je teža bolest terapeutski podhodyprakticheski slično. Pacijenti u bolnici u općem odjelu, preporučuje se b-laktama (penicilini ingibitorozaschischennye - IZP, cefalosporina III generacije - cefotaksim, ceftriakson) u kombinaciji (zbog sumnje L.pneumophila) Uz rifampicin i makrolida, fluorohinolona monoterapija ili III-IV generacije (levofloksacin, gatifloksacina, gemifloxacin, moksifloksacin).

Za pacijente s teškim pneumonije zahtijevaju liječenje otdeleniiintensivnoy terapija je obavezna upotreba antibiotika koji su efikasni protiv oba Gram-pozitivne (S.pneumoniae,S. aureus) I gram (H.influenzae,L.pneumophila, enterobakterije) patogena. Stoga empiricheskayaterapiya odrediti uzročnika upale pluća uključuje naznacheniekombinatsii lijekova s ​​različitim spektar antimikrobne aktivnosti, uključujući i sve potencijalne patogene.

Taktika AOIB predloženi od strane stručnjaka, to je naznacheniikombinatsy IZP (ampicilin / sulbactam, piperacilin / tazobactam, Ticarcillin / klavulonsku kiselinu) ili "antipnevmokokkovyh" tsefalosporinovIII generacije (cefotaksim, ceftriakson), makrolida (eritromicin, klaritromicin, azitromicin), ili parenteralna monoterapija formamiftorhinolonov III- IV generacija (levofloksacin i dr.).

U skladu sa EKIVP smjernice s teškim pneumonije sleduetnaznachat III slijed generacija cefalosporina (tsefotaksim2 g 3 puta dnevno, 1 g ceftriaksona 2 puta dnevno) sa makrolida, au slučajevima sumnje L.pneumophila dobavlyayutrifampitsin za ovu kombinaciju.

Ruski preporuke su slične: droge izbora su tsefalosporinyII (750 mg cefuroksim 3 puta dnevno) ili Generation III (tsefotaksim2 g 4-6 puta dnevno ili 1 g ceftriaksona 2 puta dnevno) parenteralnu kombinatsiis makrolida (eritromicin, klaritromicin, spiramicin).

Treba napomenuti nedovoljno obrazloženo odbijanje da primeneniyadoksitsiklina smatraju u kliničkoj situaciji. Rossiyskierekomendatsii tvrde zadržana stav prema liječenju upale pluća doksitsiklinuv relativno visoke frekvencije rezistentnostipnevmokokkov antibiotik. Međutim, ispravna karakteristike zadatak uchityvayuscheefarmakokineticheskie (visoka lipofilnost) i neobhodimostprimeneniya visoke udarne doze (prva tri dana na 200 mg 2 puta dnevno, a 200 mg dnevno jednom) sposoban razvoj preodoletdalneyshee otpora i, prema nekim istraživanjima, može se pripisati doksiciklin u odabirom droga [7].

Trajanje liječenja, put primjene lijekova

Antibiotske terapije upale pluća tselesoobraznonachinat odmah nakon dijagnoze ili podozreniina njom u stanju teškog pacijenta. Zamjena vybrannogopreparata u početku na njegova neefikasnost ili loše podnošljivosti prakticheskivsegda obavlja empirijski. Indikacije za prelazak na alternativnyypreparat služi nedostatak klinički efekt za na 48-72chasov nonsevere 36-48 sati, a kod teških upala pluća i takzherazvitie ozbiljne nuspojave.

Trajanje antibakterijskih terapiju treba dostatochnoydlya suzbijanje život aktivnost patogena, imuni eliminacija sistema kotorogozavershaet. U jednostavan pneumonija je, kakpravilo 5-7 dana, ali ne manje od 72 sata nakon normalizacije temperaturytela. U slučaju upale pluća, vjerovatno uzrokovane vnutrikletochnymivozbuditelyami, terapija treba nastaviti za 14 do 21 dana, ponekad i više, ovisno o kliničkih podataka. I tolkodlitelnost azitromicin terapija je 3-5 dana.

Kada pneumonija je blaga do umjerena u mlade oblicima patsientovprimenyayut tableta droge. Tendentsieyv moderne liječenje teških pneumonija je rani prelazak iz parenteralnogovvedeniya uzimanja (tzv korak terapija). Levofloksatsin- samo moderni "respiratorne" fluorohinolon, imeyuschiyinektsionnuyu i obliku tableta. Ljetno pristabilizatsii nosio bolest povezana sa smanjenim temperaturytela ispod 38 ° C, respiratorne stopa manje od 24 ppm i PaO₂і95% (pri disanju atmosferskog vazduha), kao i na uluchsheniikliniko-radiografski indeksa. Obično proiskhoditna 2-4 dana terapije.

Prevencija pneumonije epidemija

Mjere za sprečavanje grupi vspyshekzabolevany izazvao Streptococcus pyogenes, vpervyebyli provodi američke vojske u 50-tih godina. Mass administriranje benzatin penitsillinapozvolilo učinkovito smanjiti učestalost infekcija izazvanih podaci vozbuditelem.V 1989-1990 gg. izbijanja pneumokokne upale pluća u Kaliforniyskomvoenno Naval odredu koja je pokrivala 128 ljudi, zatražio korištenje massovogoprofilakticheskogo pneumokokne konjugovanog vakcina i antibiotska profilaksa penicilinom benzatin da pozvoliloogranichit širenje bolesti. Međutim, povećanje stabilnostiS.pneumoniae penicilin, dokaz je značajnu ulogu "atipične" patogena u etiologiji upale pluća tražio izucheniyaeffektivnosti droge drugim grupama. U 1999. godini u Rusiji VooruzhennyhSilah prvoj fazi istraživanja o efikasnosti dlitelnogoprofilakticheskogo azitromicin. Uprkos ogranichennyyperiod studija, autori su pokazali značajan snizheniekolichestva infekcije donjeg respiratornog trakta [2]. Takva issledovaniyabyli prethodno održana u američkoj vojsci. Produžena profilakticheskiykurs azitromicin (500 mg tjedno) doprinijeli snizheniyuzabolevaemosti upalu pluća i imali effektomv štiti od infekcija izazvanih M.pneumoniae (Prodemonstrirovana64% efikasnosti Prema serološke dijagnoze) [10].

zaključak

Serviseri su jedan izkategory, najizloženija respiratorne infekcije, uključujući pneumoniju epidemija epidemija. Najveći problem u vezi sa relativno dugoročne invalidnosti prestalo da est smrtnost je pneumokokne upale pluća. Merypo kontroli širenja infekcija i njihovih dostatochnoeffektivnye tretman u prošlosti, sada treba da se revidira. Etosvyazano sa promjenama u opsegu i virulencije patogena, ihchuvstvitelnosti na antibiotike, smanjena kollektivnogoimmuniteta. U ovoj situaciji, postaje neophodno programa vypolnenieissledovatelskih u cilju blagovremenog vyyavlenieizmeneny u etiološki profila zaraznih bolesti. Konechnayatsel ovih programa je da utvrde načine prevencije i liječenja respiratornih infekcija. Nesumnjivo, osnova profilaktikidolzhna postati vakcinacije i sanitarija prijevoznika u periodima massovogopostupleniya mlade regrute.

Taktika liječenja od upale pluća došlo u organizovannyhkollektivov - još jedan, ne manje važno pitanje. na analizasovremennyh preporuka, to treba da se zasniva na sljedećim principima:

• Nužnost i ekonomske opravdanosti monitoringaepidemiologicheskoy situacija u regijama.

• Upotreba oralnog antibiotske terapije za umjereni oblici legkihi, sekvencijalni terapija za tešku upalu pluća.

• Dodjeljivanje penicilina kao izbor lijekova i njihove neefikasnosti vsluchae za 3 dana - makrolida ili doksiciklin.

• Potpuno oslobađanje aminoglikozidom monoterapija i gotovo polnoe- kotrimoksazolom i linkozamidi.

1. Navashin SM, Chuchalin AG Belousov YB et al. Antibakterialnayaterapiya upale pluća kod odraslih (nastavni dlyavrachey pomoć). M.:Meditsina 1998.

2. Sinopalnikov AI, prvi Yu Bogdanov MB, rak. L. Pilot studija dugih prevencije azitromitsinomostryh bakterijskih infekcija respiratornog trakta u voennosluzhaschih.Klinicheskaya mikrobiologiju i antimikrobne hemoterapije. 2000-2 (1): 31-36.

3. Sinopalnikov AI, Dmitriev YK, Duganov VK Printsipyetiologicheskoy dijagnozu i antibiotska terapija atipichnyhpnevmony. Mil. Med. J. 1999- 320 (9): 51 (55.

Video: Passlablyayuschaya glazbe saksofon saksofon 🎷 romantični Relax uče i rade

4. Strachunsky LS Krechikova OI, Reshedko GK i dr.Chuvstvitelnost antibiotik pneumokoka izoliran od zdorovyhdetey organiziranih grupa. Klinički mikrobiologiyai Antimikrobna Kemoterapija 1999- 1 (1): 31 (39.

5. Rusija Ministarstva zdravlja. Na utverzhdeniistandartov (protokoli) dijagnostici i liječenju bolesnika s pluća nespetsificheskimizabolevaniyami. Da bi № 300 od 09.10.98. M. 1998.

6. Bartlett J. B., Breiman R. F., Mendel L. A., et al. Zajednici acquiredpneumonia kod odraslih: smjernice za upravljanje. Clin. Infect.Dis. 1998- 26: 811 (838.

7. Cunha B. A., Mineola N. I. Doksiciklin ponovo ponovo. Arch.Intern. Med. 1999- 159 (9).

8. Dudding B. A., Top F. H., Zimski P. E., et al. Akutna respiratorydisease u vojnim pripravnika: program adenovirus nadzor, 1966-1971. Am. J. Epidemiol. 1973- 97: 187 (198.

9. File T. M., Bartlett J. G., Cassel G. H., et al. U importanceof Chlamydia pneumoniae kao patogen: 1996 konsenzus conferenceon Chlamydia pneumoniae infekcija. Zaraziti. Dis. Clin. Pract.1997- 6 (2): 28-31.

10. Grey G. C., McPhate D., Leinonen M., et al. Tjedno oralazithromycin kao profilaktička terapija protiv bakterijskih causesof akutne respiratorne bolesti. Clin. Zaraziti. Dis. 1998-1926: 103-110.

11. Grey G. C. akutne respiratorne bolesti u vojsci. FederalPractitioner 1995- 12: 27 (33.

12. Huchon G., Woodhead W. Smjernice za upravljanje infekcija donjeg respiratornog trakta adultcommunity stečena. Eur. Resp.J. 1998- 11: 986-991.

13. Marrie T. J. Učestalost i klinički značaj themost zajedničke patogena u pneumonije zajednici stečene. Infect.Dis. Clin. Pract. 1997- 6 (2): 32-42.

Video: Smrt djeteta od upale pluća

14. Porath A., Schlaeffer F., Pick N., et al. Pneumokokne zajednici acquiredpneumonia u 148 hospitaliziranih odraslih pacijenata. Eur. J. Clin. Microbiol.Infect. Dis.1997-16 (12): 863 (870.

cefotaksim -

klaforan (Trgovački naziv)

(AventisPharma)