Terapija, dijagnoza i liječenje upale pluća zajednice stečene

Prvi pomen upale vrespiratornyh dijelova respiratornog trakta, nisu uređeni u modernom doktori privychnyedlya nozološki okvir pruža Tselsom.V 1684 Willis simptome akutne groznice su detaljno opisani, kašalj i otežano disanje, i 1830. Laennec opredelenyosobennosti auskultaciju sliku. Sve ovo je dovelo vracheyk razumijevanje od upale pluća kao nezavisne bolesti. VydelenieRokitanskim (1842), dva morfološke varijante upale pluća: Lobar i bronhopneumonija, a zatim otvorite vozmozhnostiluchevoy rendgen dijagnostika (1895) stvorio temelje klasifikacije i diagnostikipnevmonii uživali, moderan kliničara.

Narednih istorijski faza u istraživanju razvoja pneumonije je svyazans mikrobiologiju i mogući etiološki diagnostikizabolevaniya. Krajem devetnaestog stoljeća otkriveni su Streptococcus pneumoniae, Klebsi- ella pneumoniae, Haemophilus influenzae, i drugih mikroorganizama, koji je poslužio kao osnova za stvaranje etioloških klasifikacije pnevmonii.Razrabotka tom pravcu dozvoljeno Reiman (1938) vydelitgruppu "atipične" upala pluća, i dalje patogena verifitsirovatvnutrikletochnyh pneumonija: Mycoplasma pneumoniae(1965) Legionella pnemophila (1977) i Chlamydia(Novo ime Chlamydophila) Pneumoniae (1989).

definicija

Postoje mnoge opcije opredeleniyapnevmonii kao nosologija. Bez obzira na stilisticheskihprivyazannostey definicije autora upale pluća u većini sluchaevvklyuchaet sljedeće ključne riječi: upale, infekcije, alveola, upalnih ćelija i eksudat.

Prema tome, određivanje upale pluća može biti predstavljen sljedeće utjelovljenje:

Pneumonija - infekcija alveola poraza soprovozhdayuscheesyaekssudatsiey i infiltracije upalnih ćelija parenhima, kakotvet raspoređivanje i proliferacije mikroorganizama u sterilnyev normalan respiratornog trakta.

U pneumonija se ne liječi bolesti pluća priinfektsionnyh bolesti (kuga, tifus, tularemije, itd), uključen u drugim nozološki oblicima.

klasifikacija

Tradicionalno, razvrstavanje pneumonija (NV Molchanov, 1964 Gembitsky EV i Korovin OV, 1968. Sylvester VP, 1982) su klasifikovani prema etiologije pneumonije (prva) na snazi važnost mikroba faktor u genezepnevmony, morfologija i protoka. U raznim embodiments opisao klassifikatsiypodrobno lokalizacije i komplikacija. Vnimanievracha fokusirajući se na ove naslove, autori zanemario naravno klinicheskogomyshleniya ljekara, koji, kada se suoče sa pacijentom, pozhilogoili vidio mladić pati od istovremene zabolevaniyamiili početku zdrav ličnosti je zanemarena i mjesto gdje je razvio upalu pluća kod kuće ili u bolnici. Stoga, čak i doprinyatiya moderne klasifikacije pneumonija uzeti popytkiobobscheniya klinički podaci za moguću identifikaciju mikroorganizama izazovu upalu pluća. U stvari, tip klasifikacije, gdev prije svega istaknuti: bolničkih i vnebolnichnyepnevmonii. Racionalno dodjelu upale pluća u imunokompromitiranih bolesnika, ali poseban dodjelu "atipične" pneumonija je nepraktično zbog samoj svojoj prirodi - je pneumonija zajednica stečene. Vydelenieaspiratsionnyh pneumonija u nezavisnoj kategoriju kao vyzyvaetsomneniya jer težnja je prisutan u nastanku i bolničke i zajednici stečena pneumonija. Ostavljajući po strani zbrku kriterije koji su navedeni u istu klasifikaciju, s jedne strane - anamneza (zajednici stekao i bolnica), s druge strane - patogene (aspiratsionnyei kod ljudi sa imunodeficijencija), možete zamisliti klassifikatsiyupnevmony kako slijedi:

• Zajednica stečene pneumonije (uključujući i "atipične")

• Nozokomijalne (bolnica, bolničkih) pneumonija

• Težnja pneumonija

• upale pluća kod osoba sa imunodeficijencije (kongenitalna ili stečena).

Kategorije ukazuje na proces lokalizacije i prevalenciju, i komplikacije su i dalje navedene u dijagnostici.

Klasifikacija pneumonije zajednice stečene:

1. pneumokoka pneumonije pluća protok

2. SARS pluća protok

3. Teška pneumokokne pneumonije

4. Teška upala pluća nepoznate etiologije

5. aspiracije (anaerobni) upalu pluća.

etiologija

U pneumonija zajednici stečene naiboleechastymi patogena su:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Virus gripe

- Chlamydophila (Prethodno nazvan Chlamydia pneumoniae)

- Legionella pneumophila

- Staphylococcus aureus (Rijetko)

- Gram-negativne mikroorganizme (rijetko).

U 20-30% etiologije pneumonije nije instaliran.

Značaj u etiologiji pneumokoka CAP pnevmoniisvidetelstvuyut podatke o svom prevalencije u ovoj bolesti (Tabela. 1). Ispitujući pitanje etiologije pneumonije, ne može uchityvatdannye virulencije mikroorganizama i njihovih efekata na tyazhestzabolevaniya i mortaliteta (tabela. 2).

Klinička slika upale pluća skladyvaetsyaiz:

Video: Predavanje 2 algoritmi liječenja bolesnika s upale pluća zajednici stečena, izvanredni profesor, Odjel za terapiju i endokrinologa

- General simptomi zbog zaraznih intoksikacije, manifestacija koja ovisi o stupnju pobudnog volumena porazheniyalegochnoy parenhima i pokretanje stanja pacijenta. To su: slabost, letargija, slabost, gubitak apetita, groznica, simptomyporazheniya organa i sistema u zaraznim i toksičnih efekata, uključujući simptome zaraznih-toksični šok.

- Lokalni simptomi povezani sa oštećenje pluća, obemomporazheniya i lokalizacije upale. Oni uključuju: kašalj, ispljuvak, hemoptysis, bol u grudima, otežano disanje.

- Fizička podataka: zvoni sitno pištanje, pucketanje, povećana glas tremor, tupost.

Ovaj simptom (kao i pojedinačni simptomi) ne yavlyaetsyaspetsifichnym upale pluća, ali dovoljno u postavljanju predvaritelnogoklinicheskogo dijagnozu potvrdili da želite da obektivnoeobsledovanie i sličnih kliničkih simptoma može vyyavitpri raka pluća, tromboze i plućne embolije, tuberkulezelegkih, SARS, bronhitis, pleuritis, bronhiektazije, deskvamativnoyforme alveolitis, plućni gljivične infekcije, kao i razne infektsionnoypatologii (npr tifah).

objektivnim kriterijima

Oni uključuju:

- Grudi X-zraka u 2 projekcije (naznachaetsyai sa nepotpunim skup kliničkih simptoma).

- Mikrobiološki pregled:

• Gram mrlje bris

• kultura sputuma za izolaciju patogena i određivanje antibiotika egochuvstvitelnosti

- Klinički analize krvi.

Ovi kriteriji su dovoljni za dijagnozu i lecheniyapnevmony ambulantnih i jednostavan techeniipnevmonii tipičan u bolnici.

Dakle, dijagnoza pneumonije sigurnošću stavlja nakon resheniyasleduyuschih pitanja:

- bolestan pacijent ili zdrava?

- ako bolestan, šta organa i sistema koji su uključeni u proces?

- ako pogodi svjetlost, ono što je priroda poraza?

- ako upala pluća, koja je njena etiologija?

Samo u tom slučaju treba očekivati ​​maksimalno effektivnostlecheniya.

Dodatni objektivne kriterije koji će se koristiti u differentsialnoydiagnostike upale pluća:

• Rentgenotomografiya, kompjuterska tomografija (na porazheniiverhnih frakcije, limfni čvorovi, medijastinuma, smanjenje obemadoli, sumnja abstsedirovanie, neefikasnost adekvatnoyantibakterialnoy terapija)

• Mikrobiološka ispitivanja ispljuvak, pleuralne tekućine, urina i testiranja krvi, uključujući i mikološka istraživanja na prodolzhayuschemsyalihoradochnom države, sumnja sepsa, tuberkuloza, superinfekcije, AIDS-a

• Serologija (identifikacija antitijela na gljivice, mikoplazme, klamidija i Legionella, citomegalovirus) u toku netipichnomtechenii pneumonija u opasnosti kod alkoholičara, narkomana, priimmunodefitsite (uključujući AIDS), starije osobe

• Biohemijska studija krvi u teškim manifestacijama pnevmoniis bubrega, insuficijencija jetre kod pacijenata sa hroničnim bolestima, dijabetes dekompenzacija

• cito i histološkog pregleda u riziku od rakulegkih pušača nakon 40 godina, sa hroničnog bronhitisa i opterećen (u smislu razvoja tumora) porodične istorije

• bronhoskopija studija: dijagnostički bronhoskopiyapri nikakvog utjecaja na adekvatan tretman upale pluća, a rizik podozreniina raka pluća, strano tijelo (uključujući priaspiratsii u bolesnika s gubitkom svijesti), biopsija, lechebnayabronhoskopiya sa apscesa za odvodnjavanje

• Ultrazvučni pregled srca i trbušne polostipri sumnja sepsa, bakterijski endokarditis

• svjetlo skeniranje izotop i angiografija na podozreniina PE.

Dodatne metode istraživanja su uglavnom obavlja u bolnici, gdje se pacijent u bolnici (vidi. "Kriteriji za hospitalizaciju"), u zavisnosti od težine stanja i / ili atipičnim tok bolesti, zahtijeva dijagnostički pretrage.

Kriteriji za upis

• Godine preko 70 godina

• Istovremena hroničnih bolesti: hronični obstruktivnayabolezn (KOPB), kongestivnog zatajenja srca, hronicheskiegepatity, hronični nefritis, dijabetes, alkoholizam, droga narkomaniiili, imunodeficijencije

• neefikasno ambulantno liječenje za 3 dana

• Poremećaji svijesti (konfuzija, letargija, itd)

• Moguće aspiracija

• disanja >30 minutu

• Nestabilni hemodinamike

• septički šok

• infektivne metastaze

• Mnogodolevoe poraz

• eksudativne pleuritis

• abstsedirovanie

• leukopenija <4000 в 1 мкл или лейкоцитоз >20000 в 1 мкл

• Anemija (hemoglobin po stopama <90 г/л)

• Zatajenje bubrega (urea >7 mmol / l)

• Socijalna očitavanja.

Kriteriji za intenzivnu njegu

• Prestanak disanja: kislorodav odnos napon arterijske krvi u frakcije kiseonika u inhaliranjem gazovoysmesi - PO₂/ FIO₂ <250 (<200 при ХОБЛ),признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляциилегких (ИВЛ)

• cirkulacije neuspjeh: šok (sistolički krvni tlak <90мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимостьвведения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа, диурез <20мл/ч

• Akutna bubrežna insuficijencija i potrebu za dijalizu

• distribuirani intravaskularne koagulacije sindrom (DIC)

• Meningitis

• Coma.

Tretman pneumonije zajednice stečene

uspjeh liječenje pneumonija u znachitelnoystepeni određuje točnost identifikacije patogena. Darker, međutim, standardni životna situacija ne dozvoljava strogo sledovatprintsipu etiotrop antibiotika. mikrobiologicheskogoissledovaniya rezultati su obično dostupni samo u 3-5 dana nakon vzyatiyamokroty, ali u ovom slučaju pogon nije otkrivena u 10-25% slučajeva. Stoga, načela racionalnog empirijskih antibakterialnoyterapii pneumonije su osnova za početnu vyboraantimikrobnyh droge, čak i najmoderniji medicinsku ustanovu osnascheniibakteriologicheskoy usluga.

Kriteriji za odabir racionalno empirijske antibiotske terapije

Postoji nekoliko osnovnih kriterija, znači sesije empirijski antibiotik izbora na osnovu terapiipri upalu pluća.

kriterij 1

Većina današnjih smjernice za liječenje izbor pneumonije ratsionalnoyantibakterialnoy droge se zasniva, prezhdevsego o podjeli svih slučajeva na vnebolnichnyei bolnicu. Spectrum najvjerovatnije patogena na etihdvuh oblika bolesti i njihove osjetljivosti na antibiotike printsipialnootlichayutsya da, shodno tome, zahtijeva izdvajanje razlichnyhantibakterialnyh pripreme. Kada zajednici stečena pneumonija - etopenitsilliny (posebno u kombinaciji sa b-laktamaze inhibitori) imakrolidy. Neke preporuke uključuju zadatak tetraciklina trimetoprim kombinaciji sa sulfometoksazolom (kotrimoksazol) .Ako bolničkih pneumonija radije antibiotici deluju protiv gram-negativnih organizama, stafilokoki anaerobi (cefalosporine II-III-IV generacije, karbapeneme, hinolonima (levofloksacin i dr.), Vankomicin) .

kriterij 2

Još jedan kriterij za racionalno empirijske vyboraantibiotika, značaj koji potvrđuje i rezultatamimassovyh epidemiološke studije, - starost pacijenta: mlađi ili stariji od 60 godina (Tabela 3).

Sljedeće kriterije za odabir antibakterijskih terapiichrezvychayno važno - to je težine bolesti. Ako lampica techeniiu doktor imati vremena za izbor i vrednovanje antibiotikav za 3 dana, a zatim je ozbiljno stanje no- pacijenta vremena može umrijeti tokom "intelektualna vježba" doktor za izbor antibiotika. Prema tome, kada je ozbiljno stanje pacijenta, liječenje treba započeti čim odredište antibiotika ili kombinacije lijekova, raspon uključuje sve moguće aktivnostikotoryh patogena (Tabela 4, 5).

Video: Klinički pregled bolesnika sa CAP-Dio 1 Docent terapije i endokri

Razumno je zamisliti sljedeće algoritam vyboraantibakterialnoy terapija, zasnovana na znanju:

• epidemiološka situacija

• Povijest: dob (mladi ili starije osobe) - General sostoyaniyapatsienta (u početku zdravi ljudi, pacijenti sa istovremenim hronicheskimizabolevaniyami, pacijent sa imunodeficijencija), infekcija mjesta (u zajednici ili u bolnici)

• klinička bolest

• težine bolesti.

Zdravstvena ustanova ima svoje mikrobiološke službe, može pomoći doktorima pružanjem istorijske podatke o najviše chastovstrechayuschihsya patogena i sezonske promjene u etiologiji upale pluća, specifične za regiju. Lekar, fokusirajući se na etidannye, zna unaprijed da je najčešće Streptococcus pneumoniae vstrechaetsyav januar-mart, a legioneleznaya infekcija u avgustu i novembru, i tako dalje, a samim tim i spreman da prizna ove podatke infekcija privlekayaklinicheskie i laboratoriju. Tipičan primjer, situacija postaje kogdaepidemiologicheskaya definiranje postanovkemikrobiologicheskogo u dijagnostici i izbor terapije, i epidemiyagrippa parainfluence pneumonija, često stafilokokkovye.Ob atipične upale pluća uzrokovane klamidija ili mikoplazme, sa velikim stepenom vjerovatnoće može se smatrati u raketu respiratornoyinfektsii u organiziranim grupama, kada se pored gornjem sluchayamiporazheny disajnih puteva otkrivene bronhitisa i pnevmonii.Takim način epidemiološki podaci su krovni na jednoj od: smjernice za imenovanje antibakterijskih lijekova.

Istorija i klinička slika dopunjuju informacije neobhodimuyudlya napraviti pravu odluku. Važnost anamneza dannyhpodcherkivaetsya u modernoj klasifikaciji upale pluća kada vydelyayutsyadve velike grupe bolesti: zajednici stekao i bolničkih (bolničkih) upala pluća, koje imaju različite etiologiyui stoga zahtijevaju različite terapije antibioticima.

Ako vaš pacijent (u početku zdravi ljudi) upala pluća, najverovatnije patogen je Streptococcus pneumoniae, razlichnyevirusno-bakterijski udruživanja, Haemophilus influenzae, mikoplazmai klamidija, ali ne i Pseudomonas aeruginosa i Pneumocystis, kotoryevstrechayutsya kod pacijenata sa osnovnim hroničnih bolesti, imunitetom. U skladu s tom logikom ratsionalnonaznachat antibiotik iz grupe penicilina ili makrolida ilitsefalosporin II generacije (npr cefuroksim).

Ali ako pacijent boluje od dijabetesa i ušao statsionarv dekompenzirano države u kojoj je 7. dan od upale pluća, onda sigurno je bolničke pneumonije i moguće vozbuditelyamimogut biti stafilokoke, Klebsiella, E. coli, sinegnoynayapalochka i gljivičnih flore. Antibiotici izbora u ovoj sluchaeyavlyayutsya cefalosporine generacija II-III, fluorohinoloni (levofloksacin dr.), Moguće u kombinaciji sa aminoglikozida. Možda naznacheniekombinatsii prošireni penicilina spektra ili antisinegnoynyhv kombinaciji sa inhibitorima b-laktamaza (amoksicilin / klavulonsku kiselinu, ampicilin / sulbactam, piperacilin / tazobactam, Ticarcillin / klavulonsku kiselinu).

Tokom inspekcije liječnika pacijenta dobije dodatni klinicheskieorientiry za odabir antibiotika. Sohranyaetsyatraditsionnoe podjela pneumonija i bronhopneumonija na kapital pnevmonii.Dolevye pneumonija u 94-96% - pneumokokne etiologija, 4-6% su uzrokovani Klebsiella. Lobar pneumokokne upale pluća u prezhnemuimeet nekih kliničkih karakteristika. Često akutne, pacijent može odrediti sata od početka bolesti. Na prvi dan preobladayutobschie simptome intoksikacije - (tifusa početak). Lokalnyesimptomy pobjedi bilo organa i sistema su odsutni. Zatemprisoedinyaetsya kašalj sa "zarđalim ispljuvak", bol u grudima i kašalj kletkepri sa duboko udahnuo. Golosovogodrozhaniya određena pojačanja, hipnotišućoj i krepitacije nad pogođenim akcija. Esliantibakterialnaya terapija je počela u ranim jutarnjim satima od pojave bolesti, moguće je za rudimentarno bez uključivanja vseydoli procesa i onda radiografskog pneumonije će se utvrditi kakochagovaya. Najbolje bi bilo imenovanje penicilina, tsefalosporinovII-III generacije makrolida.

Lobar pneumonije uzrokovane Klebsiella, ima i svoje klinicheskieosobennosti. Fizički simptomi tipični za lean-zadebljana, viskozne sluzi boja "magenta jelly" ne pozvolyayuscheyobrazovyvatsya akustične fenomene kao šištanje i pečat krepitatsiy.Simptomy plućnog tkiva su isti kao u pnevmokokkovoypnevmonii. Za terapiju treba koristiti II-IIIpokoleny cefalosporina (cefotaksim i dr.), Karbapeneme i fluorohinolona (levofloksacin dr.), Moguće u kombinaciji sa aminoglikozida.

Focal jednostavan pneumonija imaju određene harakternyhklinicheskih funkcije. Ali ako je preostali zajednički simptomahintoksikatsii auskultacionom fenomeni pojavljuju kavernoznu strukture, veliki broj gnojnog ispljuvka (opcionalno simptom t.k.kolichestvo ispljuvka ovisi o veličini uslova šupljine i odvodnje), u pratnji poboljšanje stanja pacijenta, moguće je dumate prirode stafilokokne upale pluća. U ovom slučaju, anti-stafilokokne ratsionalnonaznachenie polusintetske peniciline (oksacilin), penicilini kombinacije sa inhibitorima b-laktamaza (amoksicilin / klavulonsku kiselinu, ampicilin / sulbactam) generacija tsefalosporinovI-II (cefazolin, cefuroksim), linkozamidi (linkomicin, klindamicin), vankomicin.

Streptokokne upale pluća također može biti komplikovan apscesa, ali češće je sekundarna pneumonija sa sepsom, bakterijski endokarditis kada apscesi su metastatski u prirodi i često opredelyayutsyaiz male veličine i nedostatka odvodnje. General simptomyintoksikatsii, kašalj, gnojni ispljuvak, a pleuralni porazheniyane je karakteristika i karakteristika cijele grupe kokkovyhpnevmony. U ovim slučajevima, efikasan zadatak penitsillinovs b-laktamaza inhibitori, cefalosporine generacija II-III (cefotaksim), linkozamidi (linkomicin, klindamicin), vankomicin.

"Atipični" pneumonije se obično javljaju u mladih pacijenata, za njih su posebno karakteristične grupe epidemija u zakrytyhkollektivah. Moguće je izdvojiti neke od kliničkih "atipičnih" (mikoplazme i Chlamidijama) pneumonija često klinički etonesootvetstvie visok stupanj opijenosti i pluća ogranichennogoporazheniya sa malim fizičkim simptomima i neproduktivnymkashlem. Radiografski često opisuje usilenielegochnogo lokalnog modela i intersticijske promjene. Droga vyborav ovom slučaju su makrolida, fluorohinoloni (levofloksacin dr.), Tetraciklini (doksiciklin prvenstveno).

Dodatne procjene je objektivan i pervuyuochered podrazumijeva mikrobiološke metode istraživanja mikroskopije umrljana Gram bris, sijanja klinicheskogomateriala kvantitativni ili semikvantitativnog opredeleniemchisla kolonija formiraju jedinice (CFU) u 1 ml materijala identifikatsiyuvozbuditelya i definiranje njegova osjetljivost na mikrobiološku antibiotikam.Rezultaty istraživanja u znachitelnoystepeni dozvoliti da optimizirati izbor antimikrobnih terapija za upalu pluća patsientovs moniey.

Trajanje antibiotske terapije

Trajanje odredište antibakterijski preparatovpri pneumonije se određuje niz faktora: početne težine bolesti, vrste agent, prisutnost komplikacija, istovremene bolesti, itd .. Najpouzdaniji prestanak orientiramidlya antibiotske terapije, osim polozhitelnoyklinicheskoy dinamika normalizaciju tjelesne temperature, parametri za analizu krvi, nestanak ispljuvak, polozhitelnyeizmeneniya X-ray slike.

zaključak

Sumirajući navedene informacije, treba naglasiti da je, bez obzira na razvoj moderne klasifikacije, dijagnostike i liječenja standarda od upale pluća, izbor ratsionalnoyantimikrobnoy terapija i dalje zahtijeva doktora duboko znanje, posebnu pažnju svakom pacijentu i individualni tretman podhodak u svakom slučaju.

1. Mandel L.A. Zajednici stečena pneumonija. Etiologija, epidemiologyand tretman. Grudi 1995- 110: 357.

2. Inglis T.J.J. Klinička mikrobiologija. Philadelphia: ChurchillLivingston, 1997. godine.

3. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., upravljanje Cassiere H. Diagnosisand od upale pluća i drugih respiratornih infections.Caddo: Professional Communications, Inc., 1999. godine.

4. Baum G.M., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Textbookof plućne bolesti. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1998.

5. Huchon G., Woodhead M. i europskih Study Group na CommunityAcquired pneumoniae (ESOCAP) Odbor. Upravljanje odraslih zajednici acquiredlower infekcije respiratornog trakta. Eur. Maske. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

Imipenem + cilastatin natrij -

Tienam (Trgovački naziv)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

cefotaksim -

klaforan (Trgovački naziv)

(AventisPharma)