Stenoza vratne kralježnice

Video: Spine konferencija Predavanje: cervikalna stenoza

pojam "Grlića maternice spondiloze" To se ponekad koristi kao sinonim cervikalne stenoze. Međutim, spondiloza podrazumijeva rašireno degenerativne promjene vratne kralježnice, uključujući i razne kombinacije slijedećih stanja:

1. kongenitalne spinalne stenoze (tzv "mala vrata QMS")

2. Degeneracija intervertebralnog diska, uzrokujući lokalne stenoza kao rezultat formiranja "cervikalnih greda", koja je obično kombinacija:

A. osteofitnogo klin (na n / x žargon "Hard disk")

B. i / ili protruzija intervertebralnom diska supstanca ("Soft disk")

3. hipertrofija jedan od sljedećih elemenata (koji također doprinosi cervikalna stenoza):

A. kičmeni luk

B. TMO

C. zglobne procesi

D. Paket, uključujući:
1. ligamentuma flavum: proširenje vrat može povećati paket nabora u lumen QMS
2. stražnjeg uzdužnog ligamenta (VSL) Može uključivati njegovo okoštavanje. To može biti segmentnim ili difuzna. Često spayanie s TMO

4. subluksacija: kao rezultat degenerativne promjene diska i aspekt zglobova

5. kršenje mobilnost: heavy spondiloze može dovesti do spondilodezu- na ovom nivou stabilnosti se posmatra, međutim, za nivoe susjednim često ima hipermotilitet

6. smanjenje u visini kičme smanjenjem visine TP (teleskopske efekt) "wrap" ručke

7. kvar zakrivljenosti lordoze (NB: stepen povrede zakrivljenosti nije u korelaciji sa stepenom mielopatijom)

A. ispravljanje

B. zakrivljenost u suprotnom smjeru (kifoza)

C. prekomjerne lordoze (hyperlordosis): ređe javlja varijanta

Iako je većina ljudi u dobi od >50 godina radiografski znakove označene degenerativne promjene u vratne kralježnice, neurološkim simptomima su samo mali broj njih.

kliničke manifestacije

U ovoj bolesti se obično posmatra klinički 3 opcije:

1. kompresije korijena živca može izazvati radikularnim žalbe

2. kompresija CM može dovesti do mielopatijom. Neki tipični sindromi navedenih u nastavku (vidi. Cervikalna mielopatija ispod)

3. bol i trnjenje u glavi, vratu i ramenima pojas bez znakova radikulopatije ili druge. Neurološke bolesti. U ovoj grupi, tretman najčešće trudnoe- zahtijeva dobar kontakt doktor-pacijent, kako bi se odlučiti da li je potrebno posegnuti za operaciju da se postigne olakšanje simptoma

cervikalni mielopatija

Cervikalni spondiloza je najčešći uzrok mijelopatija kod pacijenata >55 godina. Cervikalni mielopatijom (CMM) razvija u većini pacijenata koji imaju &GE-30% suženje presjeka vratne QMS (ponekad sa nekih pacijenata sa SM imaju znatno nema kompresije mielopatija).

Patofiziologija

Patogenezi ostaje kontroverzna. Objasniti teoriju predložio je (samostalno ili u kombinaciji):

1. Direktna kompresija između CM i hipertrofične osteofiti ili je isključen žuta gomila, posebno ako sve ovo dešava u kontekstu urođene suženja ili subluksacija

2. ishemije kao rezultat kompresije vaskularnih struktura (nedostatak ponude arterijske krvi i / ili venskom stazom)

3. Ponovno lokalne traume CM pod normalnim pokretima u prisustvu viri diska i / ili osteofiti (kao rezultat vuče SM i korijenje)

A. sa pokretima glave gore-dole sa fleksije i proširenje
B. bočnog proklizavanja zub-SM snopove
C. QMS cervikalne promjera promjene tijekom normalnog fleksije i proširenje

Histoloških promjena: na razini degeneracije poštovati kompresije centralne sive veschestva- iznad njega - degeneracija posterior kolone (djelomično u prednjoj-medijalne porcije), i donji - demijelinizacije lateralni kolone (posebno kortikospinalnog traktu). Prijašnja kičmene trakt ostati relativno netaknuta. Mogu postojati atrofične promjene u prednje i zadnje neyrofagiya korijenje i prednjeg roga ćelija.

kliničke manifestacije

Kada se rijetko posmatra CMM vratu bol i mehaničke simptoma. Učestalost simptoma na primjeru niza pacijenti. Tabela. 11-22. U većini slučajeva, stepen invalidnosti je bio blag, a prognoza je bila dobra. CMM je rijetko u bolesnika <40 лет.

Tabela. 11-22. Učestalost simptoma cervikalne mijelopatija (37 slučajeva)bolest

Visoko varijabilna i nepredvidiva. U oko 75% slučajeva došlo je do progresivnog CMM za (y pacijenta - korak, a na 2/3 - postepeno). U nekim niz zapažanja bila je najčešća početni degradacije slijedi stabilizacija, koja je trajala godinama i generalno ne može naknadno mijenjati. U ovim slučajevima, stepen invaliditeta utvrđuje u ranoj fazi CMM. Neki autori se ne slažu s takvim "povoljan" verzija, naravno, bolesti i tvrde da >50% slučajeva na pozadini konzervativnog liječenja je nastavak propadanja. Naknadna spontani poboljšanje je rijedak.

motor simptomi

Poremećaja može biti uzrokovana i kompresije CM (BMH) i korijen [niže motoneuron (SUI)]. Tu može biti slabost i atrofija mišića ruku, sporo, otežano i unclamping stežući pesnice. Često su baš preciznim pokretima (pisanje, zakopčavajući dugmad, itd.)

Često postoji slabost proksimalnih mišića donjih ekstremiteta (Nisko / umjeren slabost mišića lumbalni je prisutna u 54% pacijenata), kao i njihove spastičnost.

senzorni simptomi

Senzorni poremećaji mogu biti min, a kada postoje, onda ne nose radikularnim prirode. Na rukama mogu biti tipa "rukavice". Nivo osjetljive poremećaja može biti nekoliko nivoa ispod zone kompresije SM.

U donjih ekstremiteta se posmatra gubitak osjetljivosti vibracija (do 82% slučajeva), ponekad bolna osetljivost (9%) (skoro uvijek ograničeno područje ispod koljena). Kao rezultat kompresije kičmene malog mozga staze može biti poteškoća u vođenju. Lhermitte simptom uočena u samo 2 od 37 pacijenata. Neki pacijenti mogu prevladati abnormalnosti u zadnjoj kolone (kršenje proprioceptivnih osjetljivosti i diskriminatornih).

refleksi

U 72-87% slučajeva refleksa podigao na različitim nivoima ispod postojećih stenoza. Mogu se posmatrati i klonus Babinski.

Povećana mandibule refleksne tačke pobjediti BMH iznad sredini mosta. To omogućava da se diferenciraju lezije dugo vođenje staze iznad i ispod BZO (npr., S CMM). Ako se refleks ne zove (to bi trebalo biti u redu), a zatim njeno odsustvo ne može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi.

sfinkter funkcija

Kršenje sfinktera mjehura često posmatra (uglavnom u obliku želje), i analnog sfinktera rijetke.

sindromi

On opisuje različite kombinacije simptoma kliničkih sindroma 5:

1. prelaze raskrsnicu sindrom: uključeni kortikospinalnog i kičmenoj talamičkog trakta i zadnje stolby- prednjeg roga ćelije uključeni segmentne. Najčešći je "krajnji" fazi lezije

2. sindrom poremećaja motora: uglavnom utječe kortikospinalnog trakta i prednji rogovi sa min senzorni poremećaji ili uopšte. To može biti kombinacija poremećaja LMNs funkcije gornjih ekstremiteta i donjih ekstremiteta HMB (miopatija) koji može ličiti ALS. Refleksi mogu biti podignuta ispod max stenoza (uključujući i gornjim ekstremitetima). Ponekad se promjene početi sa nekoliko nivoa ispod stenoza

3. Centralna lezija sindrom SM: motor i senzorni poremećaji uglavnom u gornjih ekstremiteta iznad dna. Ovaj sindrom se odlikuje umanjena dotok krvi u pograničnom području nalazi se u centralnom dijelu CM, što može biti uzrok karpalnog prevlasti simpomov (tzv "nesposobni ruke"). U ovoj grupi pacijenata sa Lhermitte simptoma mogu se javiti češće

4. Brown-Sequard sindrom: često asimetrične suženje kanala. U ovom slučaju, na strani veće kontrakcije su simptomi abnormalnosti u kortikospinalnog trakta (slabost HMB) i zadnje stubove, a tu je i gubitak od bolova i temperature osjetljivost na suprotnoj strani

5. brachialgia i poraza SM: kombinacije radikularnog bol u gornjim ekstremitetima sa slabošću SUI, ponekad uključuje dug puteva (motor i / ili senzornih poremećaja)

diferencijalna dijagnoza

Neke od tih država (npr. Tumori SM kalcifikacije ZJN) se može otkriti radiološki. Asimptomatski cervikalna spondiloza javlja vrlo često, a oko 12% od vatrene lopte, koje objašnjavaju spondiloze, zapravo zbog drugih uzroka koji se otkrije kasnije, npr.:

1. ALS: vidi dolje.

2. PC: CM demijelinizacije mogu podsjetiti CMM. U MS, često posmatra egzacerbacije i remisije i pacijenti su obično mlađi

3. GDS (meki disk): mlađih pacijenata nego sa CMM. bolest za brži

4. subakutni kombinovani sistem bolesti: nizak nivo vitamina B12, a možda i anemija makrotsitnaya

Amiotrofične lateralne skleroze (ALS)

Poraz motora neurona prednjeg roga CM. To može da liči na sindrom poremećaja motora. ALS karakterističan trijada: slabost ruke i podlaktice (rana) kao rezultat atrofii- blagog spasticiteta donjih ekstremiteta i difuzni hiperrefleksija. Napomena: obratite pažnju na nepostojanje senzornih poremećaja. sfinkter funkcija je obično očuvana. Prvi znak procesa demijelinizacione može se povećati ili dizartrija mandibule refleks. Otkrivanje lezija LMNs innervating jezik (vidljivo fasciculations ili pozitivnog oštre valove EMG) ili donjih ekstremiteta (npr., Fasciculations i atrofija) odgovaraju više ALS od BL (međutim, znaci lezije LMNs donjih ekstremiteta može biti u slučaju ako ima slučajni kombinaciji sa lumbalnom radikulopatije).

Za razliku od ALS na CMM ili GDS se obično posmatra bol u vratu ili ramenu, ograničenje pokretljivosti vrata, senzorni poremećaji, SUI poražen 1-2 ograničen segment SM. Apsolutno neminovno da u nekim slučajevima proces demijelinizacione će prvo biti usvojen za CMM, sve dok postoje neke dodatne funkcije koje ukazuju na pravu prirodu bolesti.

dijagnostika

anketa spondylograms

možete vidjeti osteofitnye "mamuze" ili poremećaja kičmenog osi spondylograms pregled vratne kralježnice (ako ih ima). Pacijenti sa prosječnom CMM min antero-posterior promjer SMC je 11,8 mm. prečnik &le-10 mm sa velika vjerovatnoća ukazuje mielopatijom. Prečnika <14 мм риск ШМ может считаться повышенным, а при диаметре >16 мм ШМ наблюдается редко, даже при наличии выраженных остеофитных «шпор». Показатель Павлова (др. название – показатель Торга) – отношение величины передне-заднего диаметра СМК на середине высоты тела позвонка к величине тела этого позвонка. Если этот показатель <0,8, то он чувствителен в отношении преходящей нейропраксии, однако, было показано, что он обладает недостаточной положительной способностью в отношении предсказания ШМ.

MRI

MRI daje informacije o statusu upravljanja kvalitetom pokazuje promjene u SM (demijelinizacije, siringomijelija, SM atrofija, edem, itd). Ostaje nejasno da li je povećanje je u korelaciji signala u SM modu T2 na rad sa težim CMM i najgori ishod ili ne. Kada je CMM na aksijalnom kriški CM često poprima oblik banane. MRI također omogućava da se isključe drugi mogući procesi (Chiari malformacije, tumor SM itd). Koštanih struktura i kalcifikovanog ligamenta slabo vidljivi. Ova ograničenja, kao i poteškoće u razlikovanju osteofiti od diskus hernije na MRI može prevazići pomoću dodatnih istraživanja vrata maternice spondylograms i CT u "kost box" sa tanke kriške. Na sagitalni slika u T2-CM stepen kompresije osteofiti izgleda preuveličane.

CT / mijelografija

Konvencionalnih CT možete vidjeti sužavanje kanala, ali oni ne pružaju dovoljno informacija o disku stanju, ligamenata, SM i korijenje. Mijelografija sa HF, zatim topiv u vodi CT visoke rezolucije daje sagitalnoj i aksijalne podataka i pokazuje koštanih struktura bolje nego MRI. Nasuprot tome, MR ne pruža informacije o promjenama unutar CMS-a.

tretman

konzervativni tretman

Sastoji se uglavnom od upotrebe nosilaca vratnih glave kako bi se smanjila mobilnost vrata i posljedica koja se javlja sa povrede ARC. nosioci glava treba nositi u svakom trenutku, međutim, dobro kontrolisana ispitivanja da potvrdi njihovu efikasnost, br. Prihvatljivi su rezultati primijećeni u oko 36% slučajeva (manje nego u kirurško liječenje).

kirurško liječenje

svjedočenje

Ako je pacijent već formirane mijelopatija, trajanje od kojih je nepoznat, a nema znakova progresije simptoma, rezultat operacije ne može imati pozitivan efekat. Operacije su prikazani na prvom mjestu kada radiografske znakove degenerativnih promjena u vratne kralježnice javljaju u sljedećim situacijama:

1. progresivne mijelopatija, koja može doći do stabilizacije kao rezultat operacije (iako je to kontroverzna cm. Outcomes)

2. jake bolove, odnosno, postoji kombinacija brachialgia i porazi cm. Nakon dekompresije često dolazi olakšanje bolova

3. bolesnika s rano liječenje (trajanje simptoma <1 года, см. Исходы) результаты лучше, чем при запущенной и застарелой болезни. Однако, даже у пациентов в «конечной» стадии миелопатии и атрофии СМ иногда может наблюдаться хорошая реакция на вмешательство

izbor pristupa

Spore između pristalica ispred (prednji cervikalnih discektomiji) i stražnji (cervikalna dekompresivna laminektomija) pristupa počeo od vremena kada su obojica su u širokoj upotrebi. Opće je mišljenje da je patologija nalazi ispred CM (npr., Osteofiti, GDS, itd) ispred pristup smetnje treba ograničiti na 1-2 (ponekad 3) nivoa (discektomiji ili korpektomiya) i stražnji pristup bi trebao biti primarni u situacijama koje su navedene u nastavku. Kada rješavanje pitanja pristupa treba uzeti u obzir zakrivljenost vratne kralježnice.

NB: prednji operacija pristup može biti potrebna nakon laminektomija u slučaju da se na postoperativne MRI zadržao rezidualni kompresije SM.

stražnji pristup

Situacija u kojoj je zadnji pristup bi trebao biti osnovni:

1. urođene cervikalna stenoza, ako čak i nakon uklanjanja osteofiti, promjera provrta neće >12 mm (to ne znači da je njihovo uklanjanje ne pomaže pacijentu)

2. poraz &GE-3 nivoa (ali ponekad i do tri nivoa se može upravljati na prednjoj strani). Ponekad koriste elektro mogu definirati jedan ili dva nivoa nekoliko pogođene, koji uglavnom uzrokuje simptome i rade samo njihova ulazna

3. pogodno zadnje mjesto patološkog procesa (npr., Na sklapanje žuta ligament)

4. kod starijih pacijenata sa prednje kičme na velikom obruč i podnošljivost korset nije tako dobra kao kod mladih

Ako pacijent ima cervikalne stenoze i jedan ili dva više značajniji od drugih, osteophyte, njihovo uklanjanje može pristup s prednje strane, a zatim nakon 6-8 tjedna (period dovoljan da se formira dovoljno fuzija) za proizvodnju dekompresivna laminektomija. Ako je prednji pogon pristup mora biti učinjeno nakon laminektomija, postoji rizik da neće doći do formiranja fuzije i soja formirana "labud" vrat, osim metalne konstrukcije (npr., Za fiksiranje ploča) ili vanjski fiksacija se koristi (npr., Korzet "wrap-prsluk").

Stražnji pristup Nedostaci:

1. Nakon zadnje dekompresije nastavlja rast osteophyte

2. Rizik od formiranja dalje subluksacija ili progresivne kyphotic deformiteta ( "labud-vrat"). Kada više nivoa nestabilnosti nakon laminektomija, arthrodesis se može nositi nazad (npr., Via ploča). I na istom nivou nestabilnosti - prednji fuzija (radi sprečavanja kifoza doći do formiranja pouzdan šav mogu koristiti dizajn i / ili korzet "obruč-prsluk")

3. pratnji izraženije n / a bol i zahtijeva dugo rehabilitaciju

4. kontraindiciran u postojećim "labud vrat", i ne preporučuje se za kyphotic deformacije (nedostatak cervikalne lordoze) kada je SM postoji mogućnost raseljavanja prednje kompresije, ako subluksacija >3.5 mm ili rotacije >20 ° u sagitalnoj ravni, pažnju je potrebno kada hyperlordosis

pristup s prednje strane: Kontroverzni je pitanje potrebe za prednje cervikalni ploča. Frekvencija pseudoartrozu ili preseljavanje ili graft kolaps pršljena zahtijevaju reoperacije, možda manja od učestalosti komplikacija u aplikaciji tablice.

Nakon prednji dekompresije mielopatijom pogoršanje simptoma primijećeni u 2-5% bolesnika (frekvencija se može smanjiti korištenjem tokom operacije septembar) je moguće radikulopatije C5.

stražnji pristupTokom cervikalna dekompresivna laminektomija obično zahtijeva uklanjanje 1-2 lukovi iznad i ispod stenoza. "Standard" smatra C3-7 laminektomija. Kada je "proširena" laminektomija dalje ukloniti karabinom C2, a ponekad i C1.

Embodiments operacije povezane sa savijanjem vrata: Extended laminektomija se preporučuje za pacijente sa vrat uspravi. U slučaju CM hyperlordosis pomak unazad nakon produženog laminektomija može dovesti do prekomjerne korijena napetosti i sudova (sa mogućim neurološkim pogoršanja) - Zbog toga se preporučuje samo ograničeno laminektomija na nivou na kojem je kompresije SM.

«Min Foraminotomy" ili medijalnog facetectomy sa podkusyvaniem aspektima se proizvode na nivoima koji uzrokuju radikulopatije.

Situacija u radu: Glavni opcije: na stomaku sa strane kosog sednice. U ležećem stavu glavni nedostatak je teškoća da se osigura da je glava bila iznad nivoa srca, u suprotnom postoji proširenje vena i značajno povećava krvarenje. Sjedećem položaju uključuje određene rizike, uključujući i hipoperfuziju cm. U bočnom kosom položaju zbog asimetrične plasman postoji promjena anatomije.

Frekvencija n / a deformiteta kičmenog stuba 25-42%. U nekim serijama, učestalost neuroloških pogoršanja je 2%, u drugima je veći. može doći do C5 radikulopatije.

Kako bi se izbjegla destabilizacija kičme značajne:

1. u izolaciji ne treba ukloniti mekog tkiva koji pokriva aspekt zglobova (za očuvanje njihovih dotoka krvi)

2. laminektomija treba izvoditi samo na granice QMS, pažljivo čuvajući aspekt zglobova (ako želite da koristite min laminektomija)

3. Da bi se izbjegla potpuno uklanjanje procesa zglobnih čak i na bilo kojem nivou

ishodi

Čak i nakon isključujući slučajeve kada je kasnije potvrđeno proces demijelinizacione, ishodi u vezi CMM operacije su često razočaravajući. Ako je CMM je klinički očigledna, a potpuni oporavak gotovo nikad nije slučaj. Prognozu nakon operacije je gore na višim ozbiljnost simptoma u vrijeme liječenja pacijenta i većina njihovog trajanja (kliničkog poboljšanja ili oporavka radi za 1 godinu bila je 48% u odnosu na 16% u poslovala kasnije). Uspjeh operacije su također manji u prisustvu drugih CNS degenerativnih bolesti (ALS, MS i dr.).

Dekompresije može zaustaviti napredovanje mijelopatija. To se uvijek ne poštuje u neke rane epizode bile su slične rezultate u konzervativni tretman i laminektomija: novi, poboljšani 56% slučajeva, bez promjena u 25% pogoršanje u 19%. Osim toga, kao što je već navedeno, u nekim slučajevima, CMM može prvi pojaviti neurološki deficiti onda se stabilizacija.

C5 radikulopatije: Nakon prednje i zadnje zajedničko dekompresiju se javlja u oko 3% slučajeva. To može biti zbog napetosti korjen tijekom zadnjeg raseljavanja CM nakon raseljavanja dekompresije ili kosti graft. Manifestacije: poremećaji kretanja u deltoidnog mišića > triceps, bez senzorni poremećaji.

U nekim slučajevima, to pruža dobru p / o rezultatima sa poboljšanjem približno 64-75% pacijenata sa CMM. Međutim, drugi autori nisu tako optimistični. U istraživanju od 32 pacijenata upravlja pristup s prednje strane radikularnog bol olakšanje dati u 66% pacijenata, ali poboljšanje senzorne i motorne poremećaja je samo u 33% slučajeva. U nizu polovina pacijenata nakon operacije počeo da se poboljša precizne pokrete, međutim, druga polovina posmatrane pogoršanja simptoma. Atrofija cm od stalnog pritiska i ishemije može biti jedan od razloga za nedostatak dobrom ishodu. U nepokretnih bolesnika s teškim mielopatijom rijetko javlja oporavak korisnih funkcija.

kasnije pogoršanje: Mnogi pacijenti s ranim poboljšanje daljnje pogoršanje (7-12 godina nakon stabilizacije perioda), sa oko 20% ovih slučajeva, ne postoji jasna radiografska objašnjava početak propadanja.

Kombinacija vratnog i lumbalnog stenoza

U slučaju kombinacije simptomatske lumbalne i cervikalne stenoza se obično prvi put izvedena dekompresija cervikalni, lumbalni i zatim (osim teške neurogeni klaudikacijama ne dominiraju u kliničkoj slici). U nekim slučajevima, to može obavljati intervencije na oba nivoa u jednoj operaciji

Greenberg. neurohirurgije

Udio u društvenim mrežama:

Povezani