Komplikacije nakon ukupno ugradnje endoproteze kuka: paraproteznaya infekcija

Video: zamjena Hip u Njemačkoj. operacije revizije

Intenzivan razvoj endoproteze, zajedno sa velikim potencijalom operacije rehabilitaciju, uz povećanje u učestalosti infekcije u dubokom kirurških stranice, oblikovanje, u skladu sa domaćih i stranih autora, od 0,3% do 1% tokom početne artroplastike, a 40% i više - u reviziji. Tretman infektivnih komplikacija nakon te operacije - dugotrajan proces, zahtijeva korištenje skupih lijekova i materijala.

Pitanja liječenja pacijenata koji su razvili zarazne proces nakon ukupno ugradnje endoproteze kuka, nastaviti i dalje vruća tema za raspravu među specijalistima. Jednom smatra apsolutno neprihvatljivo za implantaciju proteze infekcije u pogođenom području. Međutim, razvoj razumijevanja patofiziologije infekcija povezanih s implantatima, kao i napredak u hirurške tehnike su omogućili uspješnu artroplastike u ovim uvjetima.

Većina hirurga slažu da je uklanjanje komponenti implantata i temeljna debridmana je važan početni korak u liječenju pacijenta. Međutim, u odnosu na metode stanju uspostaviti funkcionalno stanje zajedničkog bez bola i uz minimalni rizik od infekcije ponavljanja, još ne postoji konsenzus.

klasifikacija

Primjenom klasifikacije efikasnog sistema je važno kada se uporede rezultati liječenja i utvrđivanje najefikasniji način liječenja.

Uz svu raznolikost predloženih sistema klasifikacije nedostaje međunarodnog sistema kriterijuma za izgradnju dijagnoze i naknadni tretman paraendoproteznoy infekcije ukazuje na to da liječenje infektivnih komplikacija nakon ukupno dovoljno loše standardizirana.

Najčešći je klasifikacija duboke infekcije nakon ukupno ugradnje endoproteze kuka za MV Coventry - R.H, Fitzgerald, koji je glavni kriterij za manifestaciju infekcije (vremenski interval između operacije i prva manifestacija infektivnog procesa). Na osnovu ovog kriterijuma autori identifikovala tri glavna klinička vrste duboke infekcije. 1996. D.T. Tsukayama i upotpunjuju ovu vrstu klasifikacije IV, definiran kao pozitivno intraoperativnim kulture. Pod ovu vrstu infekcije je značilo paraendoproteznoy asimptomatske bakterijske kolonizacije površine implantata, koja se manifestira u obliku pozitivnih intraoperativnih usjeva dva ili više uzoraka s izolacijom iste patogene organizam.

Klasifikacija duboke infekcije nakon ukupno ugradnje endoproteze kuka (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

	tip infekcije	vrijeme je za prikaz
ja	akutna postoperativna	Tokom prvog meseca
II	kasno hroničnih	Od jednog mjeseca do jedne godine
III	akutne hematogeno	Nakon godinu dana ili više
IV	Pozitivan intraoperativnim kulture	Pozitivne usjeva 2-5 intraoperativnim uzoraka

Ovisno o vrsti infekcije preporučeno autori određene terapijske strategije. Stoga, kada je tip I infekcija se smatra razumnim necrectomy reviziju, zamjena polietilena obloge i zadržavanje preostale komponente endoproteze. Autori smatraju da kada je tip II infekcije u toku revizije uz obaveznu necrectomy zahtijevati uklanjanje implantata, i kod pacijenata sa tip III paraendoproteznoy infekcije možete pokušati da ga spasi. S druge strane, liječenje može biti konzervativno u dijagnostici pozitivnih intraoperativnih kulture supresivnu parenteralnu antibiotsku terapiju za šest tjedana.

Patogeneza paraendoproteznoy infekcije

Paraendoproteznaya infekcija je poseban slučaj infekcije implantata u vezi, i bez obzira na sredstvo puteva, vrijeme i razvoja kliničkih manifestacija je specifičan za artroplastike. Primarnu ulogu u procesu razvoja infekcije se daje mikroorganizama i njihovu sposobnost da kolonizirati i biogeni abiogenic površinu.

Mikroorganizmi mogu postojati u nekoliko fenotipske država: pristalica - oblik biofilma bakterije (biofilma), besplatno-dnevni - planktonskih oblik (u otopini u suspenziji), latentna - spor.

Osnova patogenosti bakterija koje uzrokuju infekcije paraendoproteznye je njihova sposobnost da se formira implantata posebno biofilma površina (biofilma). Razumijevanje ove činjenice je izuzetno važno da se utvrdi politiku racionalnog liječenja.

Postoje dva alternativna implantata bakterijske mehanizam kolonizacije. Porijekla - direktnim nespecifičnih interakcija između bakterije i nisu obuhvaćeni proteini "Master" umjetnih površina zbog elektrostatičkog snage, površinski napon snage, prisiljava Vahan der Vilsa, hidrofobnosti i vodikove veze. Pokazalo se da postoji selektivna prianjanje mikroba do implantata ovisno o materijalu od kojeg je napravljen. Prianjanje sojevi St. epidermidis bolje se javlja na polimerni dijelova endoproteze, i St. sojeva aureus - metal.

U drugom mehanizmu, materijal od kojeg implantat kaput protein "majstor" koji djeluju kao receptori i ligandi koji vezuju zajedno mikroorganizam i strano tijelo. Treba napomenuti da su svi implantati testirani tzv fiziološke promjene koje dovode do znatno trenutni sloj implantata od strane proteine plazme, uglavnom albumin.

Nakon bakterijske adhezija i formiranje monolayer se formira Mikrokolonije zatvorena u ekstracelularne polisaharid metričke (EPM) ili glycocalyx (EPM stvoriti sami bakterije). Dakle, tu je formiranje bakterijskog biofilma. EPM štiti bakterije iz imunološkog sistema, podstiče monocita za stvaranje prostaglandina E koji inhibira proliferaciju T-limfocita, B-limfocita blastogenesis, proizvodnju imunoglobulina i hemotaksu. Studije bakterijskih biofilma pokazuju da imaju kompleks trodimenzionalna struktura, u mnogim aspektima sličan organizaciju višećelijskog organizma. Tako je osnovna strukturna jedinica je microcolony biofilma, koji se sastoji od bakterijskih ćelija (15%), je u EPM (85%).

U formiranju biofilma prvo nastupi prianjanje aerobnih mikroorganizama, a kao zrenja u dubljim slojevima, stvoreni su uslovi za razvoj anaerobnih mikroorganizama. Periodično, prilikom donošenja određene veličine, ili vanjske sile, odred pojedinačnih fragmenata biofilma sa naknadnim širenje na druge destinacije.

U svjetlu novih saznanja o patogenezi implantata povezane infekcije postaje jasno visoka otpornost pridržavali bakterija na antibiotike, uzaludnost konzervativne taktike, kao i revizije operacija uz očuvanje proteze kod pacijenata sa tip infekcije paraendoproteznoy II-III.

Dijagnoza infekcije paraendoproteznoy

Identifikaciju svih zaraznih proces uključuje tumačenje složenih procedura, uključujući kliničke, instrumentalne i laboratorijskih istraživanja.

Dijagnoza paraendoproteznoy infekcije nije teško, ako je prisutan klasični kliničkih simptoma upale (ograničeno otoka, lokalna bol, povećanje lokalne temperature, crvenilo kože, disfunkcija) u kombinaciji sa sindromom sistemski upalni odgovor karakteriše prisustvo najmanje dva od četiri kliničkih znakova: Temperatura iznad 38 ° C ili 36 ° C ispod srca je preko 90 otkucaja u 1 minutu- respiratorne stopa preko 20 udisaja 1 minutu- Uključeno Količina GUT leukocita preko 12x10 ili niže 4x10, ili broj nezrelih oblika više od 10%.

Međutim, značajne promjene imuno-bioloskoj reaktivnost stanovništva, izazvalo oba alergijske utiču mnogi faktori životne sredine, kao i široku upotrebu raznih terapijskih i preventivnih mjera (vakcine, transfuzije krvi i krvnih proizvoda, farmaceutskih proizvoda, i tako dalje. D.), doveli su do toga da se najčešće javlja izbrisao klinička slika procesa infekcije, komplikuje pravovremena dijagnoza.

Sa praktičnog stanovišta, upotreba standardne definicije slučaju infekcije u kirurških stranice (SSI), razvijen od strane američkog Centra za kontrolu bolesti i Nacionalnog programa za prevenciju (CDC) za epidemiološki nadzor bolničkih infekcija (NNis), je najracionalniji za dijagnozu infekcije paraendoproteznoy. CDC kriteriji su, u stvari, ne samo nacionalni standard u Sjedinjenim Američkim Državama, ali gotovo nepromijenjen koristi u mnogim zemljama širom svijeta, pružajući, naročito sposobnost za usporedbu podataka na međunarodnom nivou.

Prema ovim kriterijima, PSI su podijeljeni u dvije grupe: hirurški rez infekcije (hirurški rana) i orgulje / prostor infekcija. Reza, pak, dijele se na površini (u patološki proces uključuje samo kožu potkožnog tkiva) i duboke infekcije.

Kriteriji površinu SSI

Infekcija se javlja u do 30 dana nakon operacije i lokaliziran u kožu i rez potkožnog tkiva. Kriterij za postavljanje dijagnoze je barem jedan od sljedećih simptoma:

gnojni sekret iz reza površinu laboratorijsku potvrdu o tome da li ili ne;
izoluju mikroorganizama iz tekućine ili tkiva dobiti aseptično iz oblasti sekciji površine;
prisustvu simptoma infekcije: bol ili osjetljivost, ograničena oteklina, crvenilo, povećanje lokalne temperature, osim u slučajevima kada sijanje rana daje negativne rezultate.
dijagnoza površnih reza SSI hirurg ili staviti drugi doktor.

Ne evidentira kao SSI apsces šavovi (upalom ili pražnjenja, ograničena mjesta penetracije šava).

Kriteriji duboko PSI

Infekcija se javlja u roku od 30 dana nakon operacije u odsustvu implantata ili u roku od jedne godine, ako ih ima. Postoje dokazi da je infekcija je povezana sa datim hirurški postupak, a lokaliziran u dubokim mekog tkiva (npr mišića i fascije slojeva) u rez području. Kriterij za postavljanje dijagnoze je barem jedan od sljedećih simptoma:

dubina gnojni ispuštanje rez, ali ne i organ / šupljine u hirurškom stranice;
spontani dehiscencija ili namjerno je operaciju na otvorenom za sljedeće simptome: groznica (> 37,5 ° C), lokaliziran nježnost, osim za one slučajeve kada sjetve rana daje negativne rezultate;
neposrednim uvidom, tokom dodatnog rada, kada je X-ray pregled ili patohistološkom otkrivene apsces ili drugih znakova infekcije u području dubokog sekcija;
dijagnozu duboke reza stavio kirurg ili drugi zdravstveni radnik.

Infekcije uključuju i duboka i površna rezove SSI se evidentira kao duboki rez.

laboratorijskih istraživanja

Broj leukocita u perifernoj krvi

Povećanje broja neutrofila u priručniku brojanje pojedinih vrsta leukocita, posebno kada otkrivanja pomak lijevo i leukocita limfocitopenija, ukazuje na prisutnost infekcije. Međutim, u hronične infekcije paraendoproteznoy ovaj oblik dijagnoza neinformative i ima malu praktičnu vrijednost. Osjetljivost ovog parametra je 20%, specifičnost - 96%. Razinu predvidljivosti pozitivnih rezultata bio je 50%, a negativan 85%.

sedimentacija eritrocita (ESR)

Test za određivanje ESR je mjera fiziološki odgovor aglutinacije crvenih krvnih zrnaca poticanjem sposobnosti proteina u akutnoj fazi reaktanata. Obično se ova metoda koristi u ortopediji u dijagnostici infekcije u i nakon zatvaranja. Ranije ESR vrijednost jednaka 35 mm / sat, korišten je kao razlika između praga kriterij aseptičkim proteza popuštanje i septičku sa osjetljivosti postavljanje je 98%, a specifičnost - 82%.

Imajte na umu da povećanje razine ESR može biti pod utjecajem drugih faktora (prateći zarazne bolesti, kolagen-vaskularne stabljike, anemija, nedavne operacije, a broj pojedinih malignih bolesti, itd). Zbog toga, stopa normalnog nivoa ESR se može koristiti kao dokaz odsustva infekcije u isto vrijeme njeno povećanje nije precizan pokazatelj isključivanja infekcije.

Međutim, test za utvrđivanje ESR može biti korisna u određivanju hronične infekcije nakon višekratnog artroplastike. Ako je veći od ESR 30 mm / h kroz proceduru pola koraka nakon ukupno endoproteza za zamjenu, do 62% na nivou može pretpostaviti postojanje hronične infekcije.

C-reaktivni protein (CRP)

Vijetnam pripada proteina akutne faze i prisutna je u serumu pacijenata sa ozljedama i bolestima mišićno-koštanog sistema, koji su u pratnji akutna upala, razaranja i nekroze, i nije specifičan test za pacijente koji su podvrgnuti artroplastike. Kao skrining test za pacijente sa naprednim infekcije paraendoproteznoy test za određivanje CRP je vrlo vrijedan alat, jer nije tehnički komplikovana i ne zahtijeva velike financijske troškove. razine CRP smanjena ubrzo nakon infekcije javlja reljef, koji je, pak, ne javlja sa ESR. Povišene razine sedimentacija eritrocita može se čuvati godinu dana nakon uspješne operacije, prije povratka u normalan nivo, dok je nivo CRP se vraća u normalu u roku od tri tjedna nakon operacije. Filed različitih autora, ovaj indeks dostiže 96% osjetljivost i specifičnost - 92%.

mikrobiološki pregled

Bakteriološki istraživanja uključuju identifikaciju patogen (kvalitativni sastav mikroflore), definiše svoju osjetljivost na antibakterijski preparati, kao i kvantitativnih karakteristika (broj mikroba ćelija u tkivu ili sadržaj rane).

Vrijedan dijagnostička metoda koja omogućava da brzo dobili ideju mogućeg Etologija infekcija je mikroskopija sa bojenje mater proizvodi Gram. Ova studija ima nisku osjetljivost (oko 19%), ali relativno visoku specifičnost (oko 98%). Studija predmet pražnjenja rana u prisustvu fistule i rane nedostataka, sadržaj dobila aspiracijom zajedničkih uzoraka tkiva oko proteze, protetski materijal. Uspjeh oslobađanje čiste kulture u mnogim aspektima zavisi od uzimanja naloga, transporta, sadnog materijala na hranjivoj podlozi, kao i o vrsti infekcije. Kod pacijenata kod kojih je kirurško liječenje primjenjuje implantata, mikrobiološka ispitivanja osigurava nizak nivo otkrivanja infekcije. U osnovi, materijal za ispuštanje iz studija rane nedostatke, fistula i sadržaja dobiti zajedničkim aspiracije. Budući da je u infekcije implantata povezane bakterija po mogućnosti u obliku adherentnog biofilma njih izuzetno teško otkriti u sinovijalne tečnosti.

Pored standardnih bakteriološko ispitivanje uzoraka kulture tkiva, razvijen modernim metodama analize na molekularnom biološkom nivou. Tako je upotreba lančane reakcije polimeraze (PCR) omogućavaju da se utvrdi prisutnost u tkivima bakterijske dezoksiribonukleinske ili ribonukleinske kiseline. uzorak kultura se nalazi u posebnom mediju, koji se proteže ciklus razvoja u svrhu izlaganja i polimerizacije lanca dezoksiribonukleinske kiseline (biti u skladu prolaz 30 - 40 ciklusa). Upoređivanjem sekvence dezoksiribonukleinske kiseline s nekoliko standardnih sekvenci može identificirati mikroorganizam izaziva proces infekcije. Iako je metoda PCR ima visoku osjetljivost, ima malo specifičnost. To objašnjava mogućnost lažnih pozitivnih odgovora i poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi infekcije iz pristao klinički aktivne infekcije.

instrumental studije

Rentgenogrrafiya

Postoji vrlo malo specifična radioloških znakova, koji može odrediti da je zarazila, a nijedan od njih nije patognomonična za paraendoproteznoy infekcije. Postoje dva radiološki znakovi, koji je, iako nije pružena mogućnost da dijagnosticirati prisutnost infekcije, ali ukazuju na njeno postojanje: periostalnog reakcije i osteolysis. Brz pojave ovih simptoma nakon uspješne operacije, odsustvo vidljivo iz tog razloga mora povećati više moguće sumnje infektivnih lezija. U ovom slučaju, to je obavezno radiološka kontrola, jer je samo u odnosu na prethodnu radiografije kvalitetnih može suditi o stvarnom stanju stvari.

Kada infekcija sinusa paraendoproteznoy forme zahtijeva studija rentgenfistulografiya, omogućava precizno lokaciju sinusa trakta, lokalizaciju ukopavaju gnoja i njihov odnos sa centrima destrukcije kosti. Zasnovan kontrasta Wray-Fistulografija mogu diferencijalnoj dijagnozi površne i duboke oblika infekcije paraendoproteznoy.

Rentgenfistulografiya lijevi kuk i leve butine pacijenta P., 39 godina. Dijagnoza: paraendoproteznaya infekcija III tipski fistule u donjoj trećini butine, postoperativni ožiljak je u skladu, bez znakova upale.

Magnetna rezonanca

MRI studije smatraju se komplementarne i koriste se u procjeni bolesnika sa paraendoproteznoy infekcije, obično u svrhu dijagnoze intrapelvic apscesa, navodeći njihovu veličinu i stupanj širenja unutar zdjelice. Rezultati ovih istraživanja pomoći u preoperativnoj planiranje i podizanje nade za povoljan ishod nakon ponovljenih zamjene endoproteze.

radioizotopa scan

Radioizotopa skeniranje koristeći razne radiofarmaceutika (Tc-99m, In-111, Ga-67) odlikuje nizak sadržaj informacije, visokih troškova i studija složenosti. U ovom trenutku to ne igra važnu ulogu u dijagnostici infekcije upravlja području zgloba.

Ultrasonografija (US)

SAD efikasno kao skrining metoda, posebno u slučajevima velika vjerovatnoća zaraze, kada je normalno femura aspirat daje negativne rezultate. U takvim situacijama, ultrazvuk pomaže da se odredi lokaciju zaražene hematoma ili apscesa, a nakon ponovljenih punkciju da dobiju potrebne sadržaj patoloških uzoraka.

Ultrazvuk desnom kuku spoj B. pacijenta, '81. Dijagnoza: paraendoproteznaya infekcija tipa II. Ultrazvučno znakove umjerenog izljeva vrata desni kuk zajednički projekcija omeđena pseudokapsulom, V do 23 cm³.

Aortoangtsografiya

Ova studija se odnosi kdopolnitelnym, ali mogu biti izuzetno važni u preoperativne planiranja u bolesnika s defektima u dnu čašice i migracije acetabular proteze u karlične šupljine. Rezultati tih istraživanja može pomoći izbjeći ozbiljne komplikacije u toku operacije.

3. Aortografija pacijent, 79 godina. Dijagnoza: paraendoproteznaya infekcija III tipski nestabilnost, razdvajanje komponenti ukupnog endoproteza zgloba lijevom kuku, defekt dno čašice, migracije acetabular proteze u karlične šupljine.

Opći principi liječenja pacijenata sa infekcijom paraendoproteznoy

Kirurško liječenje pacijenata sa paraendoproteznoy infekcije uglavnom odražava napredak u zajedničkim zamjena.

U prošlosti, medicinski taktika je u velikoj mjeri isti tip za sve pacijente i uglavnom zavisi od tačke gledišta i iskustva hirurga.

Međutim, danas je prilično širok spektar mogućnosti liječenja, uzimajući u obzir opće stanje pacijenta, reakcija organizma na razvoj patološkog procesa, infekcije vrijeme manifestacija, stabilnost fiksacija implantata komponenti, prevalencija infekcije u prirodi mikroba patogena, njegova osjetljivost na antimikrobne agense, zdravlje kostiju i mekih tkiva u radi zajedničkog.

Kirurških mogućnosti paraendoproteznoy infekcije

Pri određivanju hirurški pristup u slučaju utvrđene činjenice paraendoproteznoy infekcije je velika odluka o mogućnosti nastavka ili ponovnog instaliranja proteze. preporučljivo je da se izdvoji četiri glavne grupe operacija sa ove pozicije:

I - revizija proteza sa očuvanja;
II - jedan-fazi, dvije faze ili tri faze reendoprotezirovaniya.
III - drugim postupcima: revizija proteze i uklanjanje artroplastikoy- resekcija s uklanjanjem endoproteze i endoproteze koristeći DKT- uklanjanje i ograničeni mišićno-koštanog ili mišića plastika.
IV - dezartikulacije.

Metodologija revizije umjetni kuk zajednički

Bez obzira na trajanje infekcije nakon ugradnje endoproteze kuka, kada se odlučuje da li je potrebno kirurško liječenje da se pridržavaju sljedećim principima revizije umjetnih zglobova kuka: optimalni pristup, vizualne procjene patoloških promjena u mekim tkivima i kostima, revizija proteze komponente (koje ne mogu u potpunosti ostvariti bez dislokacija veštačke zajednička), definicija čitanje da zadrži ili uklanjanje komponenti ili cijelog endoproteze načina za uklanjanje ostnogo cementa, drenažu i zatvaranje kirurških rana.

Pristup je preko starog postoperativni ožiljak. Preliminarna u fistula (ili kvar rana) se ubrizgava boje (sjajan rješenje zelene alkohola u kombinaciji sa hidrogen peroksidom) pomoću katetera povezan sa špric. Kada fistula nisu dostupni, možda administracija rješenja boje na punkciju gnojni fokus. Nakon uvođenja boje pasivnih pokreta se izvode na zgloba kuka, što poboljšava bojenje tkiva u dubini rane.

Inspekcija rane se provodi, s naglaskom na distribuciju rastvor boje. Vizualna procjena mekih tkiva uključuje proučavanje težine posljednje otoka, diskoloracije i teksture, odsustvo ili prisustvo mekih odreda tkiva i njegovu dužinu. Za procjenu prirode, boja, mirisa i volumena tekućine sadržaja nepravilnog rada ranu. Vršila uzorkovanje patološki sadržaj uzoraka za bakteriološko ispitivanje.

Ako uzrok gnojenje su ligature prošle izbacili zajedno sa okolnim tkivima. U ovim slučajevima (bez pramenovima farbam na vještačko spoj) revizija proteza je nepraktično.

Kada izolirani epifastsialnyh hematomi i apscesi nakon evakuacije krvi ili gnoja, i ekscizijom rubova rane su punkcije umjetni zglob kuka kako bi se izbjegle modrice ili nedreniruyuschihsya reaktivne upalni eksudat. Kad su otkrivene sproveo punu reviziju rana punu dubinu.

Nakon izlaganja implantata procjene stabilnosti veštačke zajedničkih komponenti. Stabilnost komponente acetabular i polietilena brod se ocjenjuje pomoću kompresije, prianjanje i rotacije snaga. komponenta čvrsto zategnuti u čašice određen pritisak na rubu metalni okvir proteze čaše. U nedostatku kupa i mobilnost (ili) razdvaja ga od tečnosti (rastvor boje, gnoj) acetabular proteza komponenta priznat stabilna.

Sljedeći korak je izvršena dislokacija glave femura, a određena stabilnost femoralne komponentu snažan pritisak na njega sa svih strana, sa proizvedenih rotacijski pokret i vuče. U nedostatku patoloških endoproteze pokretljivosti nogu izolacije tečnosti (rastvor boje, gnoj) iz medularni prostor femura komponenta se smatra stabilnim.

Nakon provjere stabilnosti implantata komponente izvode preispitivanje rane kako bi se utvrdile moguće gnoj ukopavaju, procjenu koštanih struktura, pažljivo necrectomy, ekscizijom rubova hirurške rane sa ponovljenim debridmana sa antiseptičkim rješenja i obavezne evakuacije. fazi baštine, zamena polietilen liner, smanjenje glave femura i rješenja ponovno obradu antiseptik rane uz obaveznu evakuaciju.

Ispuštanje rane se obavlja u skladu sa dubinom, lokacija i obim infekcije, kao i na moguće puteve patološki sadržaj. Da biste se prijavili za odvodnjavanje perforirane PVC cijevi različitih promjera. Slobodne krajeve izlaz drenaže iz odvojene uboda mekih tkiva i fiksni na koži pojedinca prekinut šavovima. Postavljen na ranu aseptičkim dressing sa antiseptik rješenje.

Revizija zadržavanje endoproteza komponente

Postoperativna hematom igra važnu ulogu u razvoju ranog lokalne infekcije. mekih krvarenja tkiva i goli površina kosti unutar prvih 1-2 dana nakon operacije posmatrati u svih pacijenata. Frekvencija hematom nakon totalne endoproteze je, prema različitim autorima od 0,8 do 4,1%. Takve velike oscilacije su objašnjeni, prije svega, razlika u odnosu na ovu komplikaciju i podcjenjivanje opasnosti. K.W. Zilkens i kolege procjenjuju da oko 20% zaraženih hematoma. Glavni metod sprečavanja hematoma - pažljiv tretman tkanina i pedantan šivanje i adekvatna drenaža postoperativni rane, efektivan hemostaze.

Pacijenti sa zaraženim postoperativni hematom ili kasno hematogeno infekcije tradicionalno tretirane debridmana (otvoreni debridement i zadržavanje proteze) i parenteralne antimikrobnu terapiju bez skidanja komponenti proteze.

Postavio različitih autora, stepen uspjeha ove vrste operacije je u rasponu od 35 na 70%, s povoljnim rezultatima u većini slučajeva u obzir tokom revizije, u prosjeku, u prvih 7 dana, a nepovoljan - 23 dana.

Obavlja reviziju na očuvanje endoproteze je opravdano kada kucam paraendoproteznoy infekcije. Pacijenti koji prikazuje metodu aktivnog tretmana treba da ispunjavaju ove kriterije: 1) demonstracija infekcije ne smije biti veća od 14 - 28 dana-2) nema dokaza o sepsisa- 3) limited lokalnih manifestacija infekcije (zaraženi hematom) - 4) stabilna komponente fiksacija endoproteza- 5 ) s etiološki diagnoz 6) vrlo osjetljivi mikroba flora- 7) mogućnost produženog antimikrobne terapije.

Medical Management komponente endoproteze revizije zadržavanje

revizija:

temeljna debridmana;
zamena polietilen brod, glave femura.

Parenteralna antibiotska terapija: 3 sedmice kurs (stacionarne).

Supresivna oralna antibiotska terapija: 4-6 sedmice kurs (ambulantno).

može biti potrebna - krvna slika, C-reaktivnog proteina, fibrinogena - najmanje jednom mjesečno u prvoj godini nakon operacije, u budućnosti: monitoringa.

Klinički primjer. Pacijent S., 64 godina. Dijagnoza: desno koksartroza. Stanje nakon totalne artroplastiku u desnom kuku 1998. aseptičkim labavljenje acetabular komponenta ukupnog endoproteze kuka u pravu. U 2004. godini, to obavlja reendoprotezirovanie pravo zgloba kuka (zamjena acetabular komponenta). Uklanjanje odvode - na drugi dan nakon operacije. Rane defekt na daljinski drenaža u desnoj butini označena spontani evakuacija hematoma. Na osnovu rezultata bakterioloških testova odvojen zasnovan otkrio rast Staphylococcus aureus sa širokim spektrom osjetljivosti na antibiotike. Dijagnoza: tip paraendoproteznaya I infekcije. Pacijent obavlja inspekcijske, kanalizacija, drenaža zaraznih fokus području desnog zgloba kuka prava komponente endoproteze kuka zadržavanje. Kao što nije bilo u periodu od 3 godine nakon revizije ponavljanja infekcije zabilježene.

Pacijent S., 64 godina. Dijagnoza: paraendoproteziaya tip infekcije I: i - pravo zgloba kuka radiograma prije reendoprotezirovaniya b - rentgenfistulografiya na dan 14 nakon reendoprotezirovaniya pravo sustava- kuka - nakon izvođenja revizii- g - defekt rana na mjestu uklonjenog drenazha- D - fazu operacije (Subfascijalna veliko hematom) - f, g - rezultat kirurško liječenje na dan 16 nakon revizije proteze zadržavanje komponenti.

Uzroci nezadovoljavajućih rezultata revizije, dok održavanje endoproteza:

Nedostatak ranog radikalnog liječenje gnojnih kompleksa postoperativne hematomi;
odbacivanje dislokacija implantata tokom revizije;
odbacivanje zamjene polietilena obloge (zamjena glave femura);
revizija na neujednačenu mikroba agent;
očuvanje endoproteza na rasprostranjen proces u gnojni tkivima;
pokušavaju spasiti proteze na nastavak revizije u slučaju ponavljanja infekcije;
odricanje od supresivna antibiotske terapije u postoperativnom periodu.

Iako je u posljednjih nekoliko godina došlo je do nekih uspjeha u liječenju pacijenata sa paraendoproteznoy infekcije kroz debridmana bez uklanjanja proteze, po svemu sudeći, ova metoda nije vrlo efikasan, posebno u liječenju pacijenata sa tip III paraendoproteznoy infekcije i dovodi do povoljnog ishoda samo ako određeni skup uslova.

Sa jednostupanjski revizija reedoprotezirovaniem

Godine 1970. H.W. Buchholz predložila novu metodu liječenja paraendoproteznoy infekcija: postupak u jednom koraku zamijeniti proteze sa antibioticima utovar Polimetilmetakrilat kosti cementa. 1981. godine, objavio je svoj nalaz o rezultatima primarne reendoprotezirovaniya primjer 583 pacijenata s ovom vrstom patologije. Nivo povoljan ishod nakon ovog postupka je 77%. Međutim, nekoliko istražitelji korist pažljiviji primjene ove metode liječenja, rezultirajući podaci recidiva infekcije u 42% slučajeva.

Opći kriteriji za mogućnost ponovnog fazi artroplastikom:

nedostatak zajedničkih manifestacija intoksikatsii- ograničena lokalna manifestacija infekcije;
dovoljnu količinu zdravog koštanog tkiva;
uspostavio vrlo osjetljivom Gram-pozitivne etiološki diagnoz mikrobnu floru;
mogućnost supresivnoj antimikrobne terapije;
kao stabilnost i nestabilnost proteze komponente.

Klinički primjer. Pacijent M, 23 godina sa dijagnozom juvenilnog reumatoidnog artritisa, Aktivnost I, Viscero jednostrano formate zglobnog bol koksartroz- sindromski kombinovani kontraktura. U 2004. godini, u izvođenju operacije: ukupno artroplastiku prava zgloba kuka, spinotomiya, adtsuktorotomiya. Postoperativno febrilna groznica bio je, laboratorijski - umerena leukocitoza, ESR - 50 mm / h. Filed punkgata bakteriološko ispitivanje prava zgloba kuka - Escherichia rast coli. Pacijent je prebačen na odjel gnojnog operacije sa dijagnozom infekcije paraendoproteznaya) tipa. Pacijent je inspekcijskim nadzorom, kanalizacija, drenaža zaraznih područja fokus desnog kuka, desni kuk zajednički reendoprotezirovanie. U periodu od 1 godine i 6 mjeseci nakon revizije ponavljanja infekcije su uočeni, prošla ukupno artroplastiku zgloba lijevom kuku.

Pacijent M., 23 godina. Dijagnoza: tip paraendoproteziaya I infekcije. desnog kuka radiograma: a - prije obavljanja artroplastike, b - nakon endoproteze i dijagnosticiranje infekcija, - nakon obavljanja revizije i ponovno fazi endoprotezirovaniya.- g - e-ide kirurških rana prethodno revizii- d, g, h, i - koraci operatsii- na - bogati postoperativni ožiljak 1,5 godina nakon revizije s jednom koraku ponovno endoproteze.

Naravno, zamjena implantata u jednom koraku je atraktivna jer omogućava potencijalno smanjiti morbiditet među pacijentima, kako bi se smanjila troškove liječenja i da izbjegavaju tehničkih poteškoća tijekom reoperaciju. Trenutno, u jednom koraku ponovno zamjena proteze ima ograničenu ulogu u liječenju pacijenata sa paraendoproteznoy infekcije, primjenjivo samo ako niz specifičnih uvjeta. Ova vrsta liječenja može se koristiti u liječenju starijih pacijenata koji zahtijeva brzo lijek, a koji ne može izdržati druga operacija u slučaju ponovnog implantacije u dvije faze.

Sa dvije faze revizije reendoprotezirovaniem

Dvije faze ponovno stenta, prema većini hirurga, je poželjan oblik liječenja za pacijente sa paraendoproteznoy infekcije. Izgledi za uspješnu primjenu ove tehnike se kreće od 60 do 95%.

Dvije faze revizije proteza uključuje uklanjanje, temeljno debridmana izvora zaraze, a zatim srednji kurs između supresivnu antibiotsku terapiju u roku od 2-8 tjedna i instalaciju novog endoproteza tokom druge operacije.

Jedan od najtežih trenutaka u zamjenu dva koraka proteze je upravo trenutak u drugoj fazi. U idealnom slučaju, zajednički rekonstrukcija ne bi trebalo obaviti na neisječena infektivnog procesa. Međutim, većina podataka koji se koriste za određivanje optimalnog trajanja međufaze, empirijski. implementacija perioda II faza je od 4 tjedna do jedne godine ili više. Stoga, kada se odlučuje da li je značajnu ulogu klinička evaluacija postoperativni tok.

Ako analiza periferne krvi (ESR, CRP, fibrinogen) mjesečno se održati, onda se rezultati mogu biti vrlo koristan za određivanje period implementacije konačne operacije. Ako postoperativne rane zarasla bez znakova upale, kao što je gore cifre za srednju fazu tretmana vratio u normalu, potrebno je izvršiti drugu fazu operacije.

U završnoj fazi prve operacije mogu koristiti različite vrste distancera sa kostima cementa impregniran sa antibioticima (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

Trenutno, sledeće modele držači:

trochlear odstojnici u potpunosti izrađen od ALBC, uglavnom služe za popunjavanje Dead Space u čašice;
medularni odstojnika predstavlja monolitna štap ALBC, uvodi u medularni kanal femura;
šarke odstojnika (PROSTALAC), oponašaju oblik endoproteze komponente, izrađene od ALBC.

Glavni nedostatak trochlear i medularni odstojnici - proksimalni poremećaj kuka.

Rendgenogram pravo zgloba kuka pacijenta P., 48 godina. Dijagnoza: paraendoproteznaya tip I infekcije, duboko obliku, relapsno naravno. Stanje nakon instalacije u kombinaciji ginglymoid-medularni spacer. Proksimalne poremećaj kuka.

Kao odstojnik može biti izabran u unaprijed koriste novi femoralne komponentu proteze, ili samo izbrisati. Posljednji je sterilizirana u toku operacije. Acetabular komponenta je napravljen na poseban način ALBC.

Opcije zglobni odstojnika.

Opći kriteriji za mogućnost dvije faze ponovno artroplastikom:

rasprostranjen oštećenja okolnog tkiva, bez obzira na stabilnost komponenti implantata;
neuspjeh ranijih pokušaja proizvedenih očuvanje stabilnosti endoproteze;
Endoproteza stabilna u prisustvu rezistentne gram-negativna ili mikrobnu floru;

Udio u društvenim mrežama:

Povezani