"Silent" ishemije miokarda

Ishemija, infarkt miokarda i štaviše, uvijek čvrsto povezani u mislima lekara od bola. Samo u 60-tih godina. Dvadesetog stoljeća. doktori su počeli da obrate pažnju na bissimptomnye epizoda ishemije (tipično za ishemije epizode depresije ST-segmenta u Holter EKG bez prigovora). Isto tako, za testove opterećenja kod nekih pacijenata nesumnjivo EKG znakove neuspjeha koronarne cirkulacije, što je dovelo do momenta opterećenja, a nisu bili u pratnji kliničkih simptoma. Nakon toga ishemijski priroda tih promjena na EKG je potvrđeno pomoću ehokardiografiju, radionuklida i drugih metoda. Trenutno, mogućnost postojanja takvih asimptomatske, tihi (tihi) ishemije ne dovodi u pitanje.

Bez simptoma sa MI ("glupa" miokarda) Doktori su dugo smatrali nemogućim. Međutim, kasnije je dokazano da je uz fulminantne im priliku i izuzetno je korisno za njega. U studiji Framingham je pokazalo da je među onima sa neospornu ožiljak promjene EKG 25% pacijenata nije znao o MI. Polovina pacijenata u kolekciji istorije nije mogao sjetiti nikakve epizode, što ukazuje odgođena prošle IM. Posebno značajan situacijama kada pacijent snimljen elektrokardiogram otkrila nikakve nepravilnosti, a nakon kratkog vremena (nekoliko mjeseci) na kardiogram, uzeti u svakoj prilici, može se vidjeti nesumnjive ožiljaka. Teško je zamisliti da se u takvoj niskoj perioda lice nije bio napad otežanog disanja, paroksizmalne tahikardije, cerebralna simptomi, itd, što bi moglo ukazati na odloženo MI. Smatra se da je broj pacijenata kod kojih je prva manifestacija ishemijske bolesti srca bio IM (ili VSS). zapravo, već dugo je bio "tihi" ishemije miokarda.

Asimptomatska koronarna ateroskleroza potvrdio morfoloških nalaza. Tako je izrazio koronarne stenoze otkrivena na obdukciji ubijenih u putu katastrofah- ovi ljudi nisu imali angina i znaci pati od infarkta miokarda. Asimptomatska koronarna arterija ponekad izlagati na ili CAG MSCT vodi kao rutinskog pregleda, na primjer, prije operacije u karotidne i druge arterijske ili srčanih zalistaka.

Mehanizmi "tihi" ishemije nisu u potpunosti razumio. Ukazuju na mogućnost poboljšanja ovih pacijenata prag boli (za procjenu parametara koristeći različite metode, uključujući i stomatološke iritacija pulpe). Jedan od razloga za ovu pojavu mogu biti povećanje nivoa endogenog mita. Međutim, povećanje praga bola poštovati sada nije u svih bolesnika sa "nijem" ishemije.

"nijem" ishemije miokarda - lakši epizoda ishemije. Kada ispitivanja opterećenja kod nekih pacijenata otkriti klasični ishemijska depresije ST segmenta bez prigovora. Ako opterećenje i dalje raste, uz dalje produbljivanje ST segmenta i pojavljuju u tipičnim žalbe angine pektoris. Međutim, neki pacijenti sa kontinuiranim povećanjem obima posla i pogoršanja EKG, ehokardiografija, ishemijski simptomi ne boli i nelagode. Jasno je da je ovo objašnjenje je istina samo za neke pacijente.

Kod pacijenata sa dijabetesom, možda, razlog za "tihi" ishemije leži u nastanku funkcionalnih srčanih autonomne inervacije. Ova mogućnost je dijelom prilog ide i činjenica da je učestalost "tihi" ishemije (i "glupa" infarkti) raste samo u onim dijabetičara koji diagiostruyut dijabetičke polineuropatije.

Svaki od ovih objašnjenja se odnosi samo na dio pacijenata sa "tihi" ishemije miokarda. Kompletna jasnoća u patogenezi "nijem" nema ishemije.

Iako je u većini slučajeva "nijem" ishemije miokarda, kao i za anginu, preliminarni karakterističan porast otkucaja srca ili povećanja krvnog pritiska, ali ponekad "nijem" ishemije miokarda nastaje bez hemodinamskih promjena.

Osim toga, u jednoj osobi iste parametre sinusnog ritma i krvnog pritiska, u nekim slučajevima, u pratnji angina, au drugima - samo segment depresija ST. U ovim slučajevima ukazuju na mehanizam nastanka ishemije, drugačiji od onog pod normalnim udaraca. Tako perfuzije defekt uočene u istom dijelovima miokarda.

Lakše je objasniti pojavu epizoda "tihi" ishemije (ili "nijem" srčani udar) kod pacijenata nakon infarkta miokarda u prošlosti, sa formiranjem velike ožiljke. Postinfarktnom ožiljaka može stisnuti aferentnih puteva i dovesti do njihove smrti, tako da ni jedan od signala bola ne može proći kroz ove "zidove".

Pacijenti sa "tihi" ishemije miokarda ne razlikuju od pacijenata s anginom, prema starosti, polu, povijest infarkta miokarda, hipertenzija, pušenje, i drugi.

Kao i kod "klasičnog" angina, "tihi" epizode se javljaju uglavnom u ranim jutarnjim satima.

Poređenje podataka CAG angine i "tihi" ishemije u nekim studijama pokazala da nema razlike u drugim posmatrane nešto manji ozbiljnost koronarnih lezija sa "tihi" ishemije. Treba napomenuti da su epizode noćnog ishemije često pokazuju lezije leve glavne koronarne arterije ili dva i trohsosudistom stenoza.

Kohn je predložila da izdvoji tri vrste "tihi" ishemije miokarda. Prvi tip - "nijem" ishemije miokarda, koronarna bolest srca nije praćena kliničkim simptomima. Neki od pacijenata sa ovom vrstom ishemije pretrpio prošle "tihi" infarkta miokarda. Drugi tip - "tihi" ishemije miokarda, otkriti kod pacijenata koji su bili podvrgnuti infarkta miokarda. Treći tip, najčešće - "tihi" ishemije miokarda, identifikovan kod bolesnika s anginom pektoris. Razlika je očigledna klinički značaj ova tri tipa "tihi" ishemije. Naravno, vrlo opasan i podmukao tip I, u kojoj je pacijent nema simptome koronarne bolesti. U odsustvu simptoma ovih bolesnika ne traži medicinsku pomoć i ne sprovodi prevenciju progresije bolesti koronarnih arterija [ "dijete plače - majka ne razumije" (V. Vinogradov ")]. Možda dio pacijenata čiji je prvi simptom je iznenadne smrti, u stvari, nisu priznati ranije "tihi" ishemije miokarda. Klinički značaj III tipa "nijem" ishemije miokarda nešto manje. U nedostatku "tihi" ishemije liječnik zna da ovi pacijenti pate od angine određenih FC: nestabilna ili varijanta angina, dok je propisano liječenje. Otkrivanje "tihi" ishemije u ovom slučaju može značajno prilagoditi prezentaciju doktora o težini bolesti i efikasnost terapije.

Epizode "tihi" ishemije tu je, po svemu sudeći, ne manje od 40% pacijenata sa stabilnom stenokardiey- prema nekim izvještajima, njihova učestalost je još veća. Ovi pacijenti su često više epizoda "tihi" ishemije od napada angine.

Važno je da se evaluirati vrijednost "tihi" ishemije. U većini studija odbije pogled povoljnijeg prognozu u ovoj verziji CAD.

Pokazalo se da kod pacijenata sa prvom vrstom "tihi" miokarda smrtnosti ishemije u daljem zapažanje je 4-5 puta veći nego kod pacijenata koji imaju bolest koronarnih arterija nisu dijagnosticirana. U L. Katzel et al. (1999) opisao je posmatranje 170 muškaraca starijih od 45 godina koji nisu imali kliničkih znakova koronarne bolesti za 7 godina. Kraj "tačke" su iznenadne smrti, infarkta miokarda, koronarna angioplastika ili koronarne arterije bajpas graft, angina. Pacijenti su bili podijeljeni u dvije grupe - s "nijem" ishemije (I Kohn tip) i bez njega. Visoka pouzdanost konačna "tačka" češće zabilježene u prvoj grupi ljudi (46% u odnosu na 11%).

prediktivna vrijednost "nijem" Ishemije je toliko značajna da je zajednički preporuke Američkog udruženja za srce i American College of Sports Medicine preporučujemo držanje test vježba pred početak intenzivnog fizičkog treninga u muškaraca u dobi od 45 godina i stariji i kod žena starijih od 55 godina, čak iu odsustvu KBS simptoma i faktora rizika.

Treba napomenuti da je tip II ishemije Cohn napomenuti odvojeno, kao što je u bolesnika nakon infarkta miokarda, posebno u ranom post-MI, napada angine daje vrlo nepovoljan prognostički značaj. Isto tako, ovo se odnosi na "nijem" ishemije miokarda. Prema jednoj studiji, post-MI u 39,3% bolesnika nakon infarkta miokarda, ishemijski epizode bili odsutni u 9,3% ishemije uvijek u pratnji angine, 33,3% su bili bolno i "glup" ishemijski epizoda. Najvažnije je činjenica da 18% pacijenata je imalo samo "nijem" Ishemije: ne znajući ovu činjenicu, doktor bi napravila veliku grešku u određivanju prognoze i izbor liječenja.

prije ako 20-30 godina imao sam vozio kući realnost liječničkog "nijem" Koronarne bolesti, danas, nego da se sastane sa njom pogrešno dijagnosticiranje. Za sve vrijednosti Holter EKG-a i stres testova treba uzeti u obzir mogućnost lažno pozitivnih rezultata.

Na mnogo načina, dijagnostičke vrijednosti Holter podataka ovisi o tome da li ili ne koronarne bolesti pacijenta dokazana od strane drugih kliničkih podataka, kao i prisutnost faktora rizika. Na primjer, ishemijske promjene ST-segmenta, naravno, različitih dijagnostičkih vrijednost mlada žena i stariji muškarac, koji ima više faktora rizika. Veće su šanse da se koronarne bolesti srca (posebno ako je dokazano), važnije je potrebno priložiti asimptomatski depresije ST segmenta. Nasuprot tome, u kategoriji ljudi koji imaju koronarnu bolest je teško, dijagnosticirati tiha ishemija miokarda samo na osnovu depresije ST segmenta nije u redu. Nobhodimosti imaju potvrdu pozitivnog ehokardiografskih stres test ili podataka radionuklida perfuzije miokarda CT multistiralnoy, da ne spominjem "zlatni standard" Danas - CAG. U principu, treba uzeti u obzir veća osjetljivost i specifičnost testova na stres, u poređenju sa Holter. Dakle, prema nekim izvještajima, pacijenti sa pozitivnim test EKG promjene slične onima koje vidi samo u 25-30% slučajeva sa Holter monitoring.

Velike poteškoće u izboru terapije za pacijente sa "tihi" ishemije miokarda. Prije svega, oni su povezani sa poteškoćama praćenje učinkovitosti takvog tretmana, jer je jedini način da se sudi djelotvornost određenih lijekova - ponovljeni test opterećenja, ili barem za praćenje ponovno Holter. U tim slučajevima, kada je u pitanju kombinacija "tihe" ishemije i angine napadi obično smanjenje učestalosti "tihi" ishemije miokarda javlja uz smanjenje učestalosti napada angine.

Osim organizacijske i financijske poteškoće i psihološke probleme koji se odnose na neophodnost prijem lijekova u odsustvu simptoma.

U nekoliko studija (ASIST, RT, Tibbs, TIBET) je pokazala efikasnom atenolol, bisoprolol, nifedipin, amlodipin monoterapija i razne kombinacije &beta - adrenergički blokatori i kalcijum kanala blokatori spor kada "nijem" ishemije miokarda.

U principu, sve antianginal droge su prikazani i "nijem" ishemije miokarda.

Naravno, postavlja se pitanje o mogućim indikacije za invazivne i kirurško liječenje takvih pacijenata. Donji tolerancije napora, češće i produžene epizode "nijem" ishemija miokarda, više indikacije za koronarnu angiografiju. Sve je lakše kada je u pitanju kombinacija "nijem" ishemije i angine napada. Zatim, ovisno o anatomiji koronarnih arterija može biti izabran iz sva tri tretmana. I napomenuo da kod pacijenata sa "tihi" ishemija miokarda, kao jedina manifestacija epizoda koronarne bolesti srca uštede "tihi" ishemije nakon invazivne i kirurških zahvata - loš prognostički znak.

Postavljanje dijagnoze. "Silent" ishemije, tip I ili tip II (u odsustvu post-infarkta angina) sigurno donosi dijagnozu: u prvom slučaju kao jedini pokazatelj prisustva koronarne bolesti, drugi - kao pokazatelj ozbiljnosti prognozu i potrebu za koronarnu angiografiju. "Silent" ishemije ili tip III moraju biti uključene u formulaciji dijagnoze ili barem eksplicitno navedeno u medicinskoj dokumentaciji. Poželjno je da instalirate FC "nijem" ishemije, kao što je učinio za anginu, i naglašavaju noć "tihi" ishemije. Dijagnoza nestabilan "tihi" ishemije miokarda trenutno nije moguće.

Sirkin AL

"nijem" ishemije miokarda

Udio u društvenim mrežama: