Povrede trbuha: uzroci, liječenje, simptomi, znakovi

Prirode i težine u trbuhu lezija variraju ovisno o mehanizmu ozljede i sile udara. Dakle, generalizacija o smrtnosti i potrebe za kirurško liječenje može biti varljiva.

Lezije često karakterizira tip oštećene strukture:

• trbušnog zida;
• gusta tijela;
• šuplji organ;
• vaskulature.

Neke konkretne štete zbog abdominalne traume, razmatrana u različitim područjima, uključujući oštećenje jetre, slezene i urogenitalnog sistema.

Uzroci abdominalne ozljede

Također abdomena su uvijek karakterizira mehanizam oštećenja:

• dosadan;
• prodoran.

Blunt trauma može rezultirati iz pin (npr, udaranje), sudari sa bilo kojim predmetom (npr pad upravljač bicikla) ​​ili nagla kočenja (npr pad, automobilskoj nesreći).

Prodoran rane može prodrijeti ili ne prodiru u peritoneum, a ako se to desi, ne može doći do oštećenja posebno tijelo. Ubodne rane su manje šanse da ošteti intraabdominalne strukture nego pucanj raneniya- za bilo koji od ovih rana, bilo koje strukture može biti oštećen. Prodoran povrede donjeg torakalne ćelije mogu preći dijafragmu i trbušne oštećenja strukture.

klasifikacija. Ocjene povreda skali razvijen za klasifikaciju težine oštećenja organa od 1 (najniža) do 5 ili 6 (čvrsta) razred-smrtnosti i potrebe za hirurške intervencije povećan sa povećanjem stepena oštećenja.

kolateralna šteta. Blunt ili prodoran ozljeda intraabdominalne strukture može dovesti do oštećenja kičme i / ili zdjelice. Bolesnika s teškim bradikardije često oštete druge dijelove tijela, uključujući i torakalne aorte.

Patofiziologija povrede trbuha

Tupim ili prodoran trauma može dovesti do pucanja intraabdominalne struktura. Tupim predmetom takođe može uzrokovati samo hematom gustog tijela ili šuplji zid organa.

Na pauzama krvarenje počinje odmah. Krvarenje na niskom stepenu guste oštećenja organa, vaskularne minimalne diskontinuiteta ili pauze šuplje organa obično neobilnye sa minialnymi fiziološkim posljedicama. Ozbiljnije povrede u pratnji obilno krvarenje sa razvojem šoka, acidoze i koagulopatii- potrebna operacija. Unutarnjeg krvarenja mogu biti intraperitonealne ili retroperitonealna.

Kada ruptura šupljih organa sadržaja želuca, crijeva ili mjehura ulazi trbušnu šupljinu, uzrokujući peritonitis.

komplikacije. Kasnih komplikacija abdominalne traume uključuju:

• jaz hematom;
• Intra-abdominalnog apscesa;
• opstrukcije ili ileus;
• profluvium žuči i / ili Bill;
• sindrom abdominalne kabini.

Apsces, ileus i sindrom trbušne pregrade može biti i liječenje komplikacija.

Hematoma obično spontano u roku od nekoliko dana do nekoliko mjeseci, ovisno o njihovoj veličini i lokaciji. Hematom slezine i, rjeđe, jetre može pucanja obično u prvih nekoliko dana nakon ozljede (ponekad se dogodi nakon nekoliko mjeseci), što ponekad uzrokuje razvoj kasno

krvari. Ponekad postoji perforacije crijeva zid u regiji hematoma, obično u roku od 48-72 sata nakon ozljede, a zbog bleedout peritonitisa razvija crevnog sadržaja, ali bez značajnog krvarenja. Zid creva hematom rijetko izazvati crijevnih stenoza, obično mjeseci i godine prolaze, ali je opisao slučajevima opstrukcije nakon 2 tjedna nakon tupe traume.

Intraabdominalnog apscesa obično rezultat nedijagnoziranih perforacija šupljeg tijela, ali može biti i komplikacija laparotomija. formiranje frekvencija apsces u rasponu od 0% nakon laparotomija do 10% nakon operacije, iako je ta brojka može dostići 50% nakon operacije oporavka teške pauze jetre.

ileus rijetko se razvija nakon tjedna ili čak i godinama nakon povrede kao rezultat zida hematoma ili priraslica uzrokovane rupture seroznog membrane ili mezenterijuma. Mnogo češće opstrukcije je komplikacija laparotomija. Čak i nakon laparotomija ponekad postoje šiljci koji se javlja u 0-2% slučajeva.

žuči isteka i / ili Bill je rijetka komplikacija oštećenja jetre, a još više rijetkim je oštećen žučnih puteva. Žuč može biti izbačena iz neispravnih podloga krvarenje iz oštećene jetre ili žučnih puteva. To može širiti kroz trbušnu šupljinu ili akumulirati da formiraju pseudokapsulom ili Bill. Isticanje žuči može biti praćeno bolom.

sindrom abdominalna odeljak je sličan sindrom pregrada u udovima, koji razvija nakon ortopedskih povreda. Kada abdominalni odliv sindrom pregrade od kapilarne krvnih sudova mezenterijuma i crijeva (npr kao rezultat šoka, produženo operaciju u trbuhu, sistemski ishemijska / reperfuziji ozljede) uzrokuje oticanje tkiva trbušne šupljine. U trbušnu šupljinu više prostora za širenje nego u udovima, neotkrivena edem, ascites, ponekad na kraju dovesti do povećanja pritiska intraabdominalnim, uzrokuje bol i ishemije i orgulje disfunkcija. crijevnih ishemije dodatno poboljšava odliv krvi iz krvnih sudova, formirajući začarani krug. Sljedeći organi mogu biti zahvaćena:

• Bubrega (zatajenje bubrega razvija);
• svjetlo (povećan pritisak u trbuhu može ugroziti respiratorne funkcije, što uzrokuje hypoxemia i hiperkapnije);
• kardiovaskularnog sistema (povećanje abdominalne smanjuje venskog protoka u donjim ekstremitetima, što uzrokuje hipotenzija);
• CNS (povećan intrakranijalni tlak, cerebralne perfuzije može smanjiti, što može pogoršati stanje intrakranijalnog lezija).

Tipično, abdominalni odeljak syn-core razvija u okruženju u kojem postoje i profluvium supstitucije plovila i velike količine tekućine (obično > 10 litara). Zbog toga se često razvija nakon laparotomija za razne povrede, u pratnji šok, ali se mogu javiti pod uvjetima koji nisu imali direktan uticaj na trbušnu šupljinu, kao što su teške opekotine, sepsa i pankreatitis. U teškim ascitesom mogu biti efikasni holdinga volumena paracenteze.

Simptomi i znaci povrede trbuha

Tipičan manifestacije je bol, ali bol često umjerena i nije u potpunosti osjetio u pozadini drugih bolnije oštećenja (npr frakture) i oštećenom svesti (npr kao rezultat traume glave, zloupotrebe droga, šok). Ako su oštećeni slezene bol ponekad zrači na lijevom ramenu. Kada perforacije malog bola crijevo je u početku bila slaba, ali konstantno povećava tokom prvih nekoliko sati. Pacijenti sa oštećenje bubrega može označiti hematurije.

Pri pregledu, vitalni znakovi mogu pokazati prisustvo hipovolemija (tahikardija) ili šok (na primjer, tamne boje, znojenje, poremećaj svijesti, hipotenzija).

pregled. Prodoran povrede po definiciji izazvati povrede kože, ali pored trbušnu šupljinu doktor bi trebao pregledati leđa, stražnjice i donjeg dijela grudi, posebno za povrede kao rezultat vatrenog oružja ili eksplozivnih naprava. Često, oštećenja kože je vrlo mali i praćeni su minimalne krvarenje, ali ponekad rane su veliki i može biti praćen disembowelment.

Blunt trauma može uzrokovati modrice (npr krst, linearno modrica, koji se zove znak pojasa), ali ovi znakovi su neosjetljivi i nespecifični. Istezanja trbušnog zida nakon povrede ukazuje masivno krvarenje (2 do 3 litre), ali se proteže možda neće biti vidljivo kod pacijenata koji su izgubili samo nekoliko jedinica krvi.

palpacija. Palpacija bol u trbuhu je često prisutna. Ova funkcija je vrlo nepouzdan zbog povrede trbušnog zida može biti bolno, a mnogi pacijenti sa intraabdominalne rezultati istraživanja ozljeda može biti dvosmislena ako postoji kolateralna šteta ili poremećaj svijesti, ili kada je šteta lokaliziran uglavnom retroperitonealna. Iako peritonealnoj znakovi nisu jako osjetljive (npr, zaštitna napetost mišića, bol pri udaru), njihova identifikacija znači nužno prisustvo Intraperitonealni krvi i / ili sadržaj crijeva.

Ispitivanje rektuma može ukazati na prisustvo velikog volumena krvi kao rezultat prodire povreda debelog crijeva, krvi može se odrediti u vanjskom uretri otvor štete urogenitalnog trakta. Iako su ovi zaključci su prilično poseban, oni nisu vrlo osjetljivi.

Dijagnoza povrede trbuha

• Klinička procjena stanja pacijenta.
• Često, CT ili ultrazvučni pregled.

Kao i kod svih bolesnika s teškim traumama, provesti temeljitu ispitivanje i početi reanimacije. Budući da mnogi intraabdominalne povrede zarastaju bez poseban tretman, glavni zadatak doktora - da identifikuje štetu.

Neki ljudi su grupa vrlo niskog rizika i može biti otpuštena ili pregledati ih, a ne vrše nikakva istraživanja, uz vizualno utvrditi prisustvo krvi u urinu. Za takve pacijente, tipičan izoliranih tupe abdominalne traume, što je rezultiralo u na najnižu brzinu, neprekinutog svijest, odsustvo bola na palpaciju i peritonealnoj priznakov- upozoriti pacijenta o potrebi da se odmah vrati u kliniku u pojačanje bola.

Kod većine pacijenata, ne postoje jasne pozitivne ili negativne manifestacije, tako da treba ispitati da potvrdi ili isključi prisutnost povrede intraabdominalne.

Mogućnosti Istraživanje:

• tehnike snimanja (ultrasonografija, CT);
• procedure (pregled rane, dijagnostički peritonealnoj dijalizi - SAR).

Osim toga, pacijenti treba da obavi grudi X-zraka kako bi se utvrdilo prisustvo zraka ispod membrane i podizanje jednog od svojih kupola (implicirajući otvor blende ryzryv). Radiografija se vrši zdjelice pacijenata sa bol u tom području ili i na značajne detseleratsiey.a nepouzdane rezultate kliničkih ispitivanja.

Laboratorijske studije sekundarne. To je korisno za izvođenje testa urina za hematurija (bruto ili mikroskopske), a pacijenti sa očigledno ozbiljne povrede - klinički test krvi za hematokrita. Nivoi enzima pankreasa i jetre nisu osjetljive ili pojedinih organa u ozbiljne štete, tako da ne mogu obavljati. Krv banka mora provesti skrining i kucanje u slučaju potrebna za transfuziju krovi- kucanje i kompatibilnost analiza izvršena na visokom transfuziju vjerojatnost. Računajući laktata razine u serumu krvi ili baze deficit (rezultati analize plina u krvi) može pomoći u identifikaciji skrivene šok.

Metode za detekciju povreda intraabdominalne može varirati ovisno o mehanizmu ozljede i kliničkog pregleda.

prodoran ozljeda. Ne možete istražiti ranu tupim predmetom (kao što je vatom, a vrh prsta) slijepo. Ako je peritoneum oštećen, sensing može dovesti do infekcije ili dodatne traume.

Ubodne rane (uključujući penetracija cola) prednji trbušnu šupljinu (između dva prednji aksilarne linije) kod pacijenata bez znakova peritoneumske lokalno može biti pregledani. Održana lokalnoj anesteziji, a rana je otvorena do pune vizualizaciju svih kanala rane. Ako penetracija je oštetio prednje strane, pacijent je u bolnici da prođe niz dijagnostičkih obsledovaniy- laparotomija obavlja u prisustvu peritonealne znakova ili razvoj hemodinamske nestabilnosti. Ako fascije je netaknuta, oprati ranu, sašivena, a pacijent je otpušten. U nekim centrima, CT se izvodi, a rijetko, DMD za procjenu stanja bolesnika sa prodorom fascije. CT se preporučuje za ubodne rane u krilu (između prednje i zadnje pazušnih linije), ili u zadnjem (posterior aksilarna između dvije linije), kao rana retroperitonealna struktura pod ovim područjima mogu preskočiti prilikom serijski pregleda trbušne šupljine.

Rane od vatrenog oružja, većina doktora obavlja dijagnostičke laparotomije, osim u slučajevima kada je odsutan tangenta rana i hipotenzije. U nekim centrima, u kojima pacijenata liječenih konzervativno sa oštećenjem samo gustom organa (obično jetre), CT stabilno raditi kod pacijenata sa prostrelnim ranama.

Blunt trauma. Svi pacijenti sa osnovnim odvlači traumu pacijenta i / ili zamagljenih istraživanje svijesti pokazalo trbuha su pacijenti sa promjenama identifikovanih tokom inspekcije. Obično se koristi ultrazvučni pregled ili CT, ponekad njihova kombinacija.

Ultrasonografija (ponekad se naziva i fokusiranog ultrasonografski evaluacije u traumi - FUOT) obavlja tokom početne procjene je RTG kabinet. Ultrasonografija nema izloženosti zračenja i osjetljiva u određivanju trbušne velike količine tekućine, ali ne dozvoljava dovoljno specifična za identifikaciju oštećenja i guste perforacija šupljeg organa. Njegov opseg je ograničen u pretilih pacijenata i pacijenata sa potkožnom emfizem (npr kao rezultat pneumotoraksa).

CT se vrši intravenski, ali ne i oralne primjene kontrasta veschestva- ove studije je vrlo osjetljiva za određivanje slobodnog tekućine i oštećenja guste tijelu, ali je manje osjetljiva u identifikaciji male perforacije šupljih organa (bolje ultrasonografija), i omogućava vam da istovremeno otkriti povrede kičme ili zdjelice. Međutim, CT ima utjecaj, što je posebno važno za djecu i pacijente koji mogu zahtijevati ponavljanje studije (npr stabilnih pacijenata sa malom količinom slobodne tekućine). Osim toga, za proučavanje pacijenta je potrebno uzeti iz jedinice intenzivne njege.

Birati između ultrasonografija i CT zbog stanja pacijenta. Ako pacijent pokazuje CT drugo područje (npr vratne kralježnice, zdjelice), razumno je da se izvrši i abdominalni CT. Neki doktori obavljaju FUOT skeniranje tijekom reanimacije i nastavite na laparotomija ako se otkrije velike količine slobodnih tečnosti (u hipoten- pacijenata). Ako su rezultati negativni ili slabo FUOT, onda, ako postoji bilo kakva sumnja, imenovati CT. Razlozi za ovaj problem su jačanje abdominialnyh bol ili se sumnja da nemogućnost praćenja kliničkih pacijenta (npr, pacijenti kojima je potrebna duboka sedacija ili dolaze dugotrajne hirurške intervencije).

Kada se FLD katetera za peritonejsku dijalizu uvodi u karlice / peritonealne šupljine kroz trbušni zid u blizini pupka. Aspiracija krvi potvrđuje abdominalne ozljede. Ako nema krvi, trbušnu šupljinu je ispran sa 1 litar kristaloidnih rješenje. otkrivanje > 100.000 eritrocita / ml otpadnih voda potvrđuje abdominalne traume. Međutim, držeći DMD sve zamjene FUOT i CT. DPD ima nisku specifičnost, identifikaciju značajan broj ne zahtijevaju operaciju, povreda, što dovodi do visoke stope negativnih rezultata laparotomija. Ova metoda može biti korisna u ograničenim kliničkim slučajevima kada je slobodna likvidna prisutan u šupljini zdjelice u odsustvu guste oštećenja organa, ili u bolesnika s hipotenzijom koji imaju upitne rezultate FUOT.

komplikacije. Pacijenti s iznenadnim povećanjem bol u trbuhu nekoliko dana nakon ozljede treba posumnjati rupture hematoma guste tijelo ili kasno perforacija šupljeg organa, naročito ako imaju tahikardija i / ili hipotenzija. U stalnom porastu u prvim danima bola uključuje perforacija šupljeg organa ili, ako se dogodi u nekoliko dana, formiranje apscesa, posebno ako se u pratnji groznica i leukocitoza. U oba slučaja, pacijenti se obično daje stabilnu ultra-sonografija ili CT, nakon čega je hirurška intervencija.

Nakon teške povrede trbuha kod pacijenata sa smanjenim diureze, respiratorne insuficijencije i / ili hipotenzije treba da preuzme sindrom trbušne kabine, posebno na napon trbušnog zida i trbušne rastegnutost (iako su rezultati inspekcije nisu dovoljno osjetljive). Takvi simptomi mogu biti znaci dekompenzacije rezultira manje izražen ili skrivena oštećenja, potrebno je biti na oprezu zbog pacijenata sa rizikom. Dijagnoza zahtijeva mjerenje intraabdominalne pritisak, obično senzorima pritiska povezan sa urinarnog pokazatelja kateter puzyrya- > 20 mm Hg. Art. karakteristika intraabdominalne hipertenzije i treba upozoriti. Kada pacijenti s takvim indikatori pokazuju znakove disfunkcije organa (npr, hipotenzija, hipoksije / hiperkapnije, smanjen urina, povećan intrakranijalni tlak), hirurški dekompresije se izvodi. Obično hirurški rana ostaje otvorena i poklopac vakuum zavoj ili na neki drugi način.

Tretman abdominalne ozljede

• Ponekad obavljanje laparotomija krvarenja kontrolu, obnova organa ili kombinaciju.
• Rijetko koristi arterijske embolizacija.

dopunjavanje tekućina se izvodi kada je naznačeno. Neki pacijenti gemadinamicheski nestabilnom odmah dijagnostičke laparotomije obavlja kao što je opisano ranije. Za većinu pacijenata koji ne zahtijevaju trenutnu operaciju, ali u kojoj se nalaze otkrivene tijekom slikanje ozljede intraabdominalnim, opcije upravljanja uključuju posmatranje, angiografski embolizacija i, rijetko, operaciju. Kada konzervativno liječenje profilaktičke antibiotici nisu propisani. Međutim, antibiotici se daju prije dijagnostičke operacije, kada postoje indikacije za hirurške intervencije.

Zapažanje. Zapažanje je počeo u ICU normalno održati u hemodinamski stabilnih pacijenata sa oštećenja gusta tijela, od kojih su mnogi zarastaju spontano. Pacijenti sa slobodne tečnosti na CT, ali nepoznati specifična oštećenja organa može se uočiti u odsustvu peritonealne znakova. Prisustvo slobodne tečnosti bez vidljivog oštećenja gusta organa je ujedno i najčešći rezultat radiografski studija ako su oštećene šuplji organ, iako ovaj rezultat ima nisku specifičnost. Jednostavno posmatranje neprihvatljivu štetu kada šupljeg tijela (uz peritonitis kod pacijenata obično razvija sepsa), lekari treba da izvrši dijagnostički rad uz minimalnu pogoršanje pacijenta sa izolovanim slobodna tečnost ili u nedostatku poboljšanja tokom perioda promatranja.

U periodu posmatranja pacijenata posjeti nekoliko puta dnevno (po mogućnosti istog doktora) i raditi test krvi svakih 4-6 sati. Pri procjeni stanja pokušava identificirati neprekrayuscheesya krvarenja i peritonitis.

U toku krvarenje bi trebalo

• Na pogoršanje stanja gemadinamicheskogo.
• Zahtijeva kontinuirano transfuziju krvi (npr od 2. do 4. jedinice u roku od 12 sati).
• Značajno smanjenje nivoa hematokrita (npr > 10 do 12%).

Značaj u zahtjevima za transfuziju i promjene u nivoima hematokrita ovisi u određenoj mjeri na oštećenu organa i drugih srodnih štete (koja također može dovesti do gubitka krvi), i zadržava fiziološke pacijenta. Međutim, u bolesnika sa sumnjom na značajnim tekućim krvarenje treba uzeti u obzir angiografija s embolizacija ili neposredne laparotomija.

Peritonitis zahtijeva dodatnu DPD, CT, au nekim slučajevima i laparotomija.

Stabilnih bolesnika obično prenose na profil odvajanje preko 12-48 sati, ovisno o težini abdominalne traume ili drugih oštećenja. Kao pacijenti dodijeljena dijete i počinje aktivacije. Obično, pacijenti se ispuštaju u roku od 2-3 dana. Oni preporučuju ograničavanje aktivnosti za najmanje 6-8 tjedna.

Nije jasno koji od asimptomatskih pacijenata zahtijeva kompletan pregled pomoću tehnike snimanja prije nastavka dosadašnje aktivnosti, posebno ako je povezan s teškim dizanje, kontaktnim sportovima ili postoji mogućnost povreda tijela. Pacijenti s visokim stupnjem ozbiljnosti ozljede (4 i 5 stupnjeva) su na visokim rizikom od razvoja posttraumatskog komplikacija, a oni zahtijevaju takav dodatno ispitivanje.

laparotomija. Odluku u korist laparotomija ozljede zbog prirode i kliničko stanje pacijenta (npr hemodinamske nestabilnosti) ili naknadnog kliničkim dekompenzacije. Većina pacijenata provode dovoljno jedan postupak u kojem zaustaviti krvarenje i vratiti štetu.

Međutim, pacijenti sa povredom intraabdominilnoy koji su operaciju za dug, loše obnovljena, posebno u teškim traume, šoka ili njihovom kombinacijom. Prva opsežna i produženo operacije, to je veća vjerojatnost za razvoj takvih pacijenata vysokoletalnoy kombinacije acidoza, hipotermija i koagulopatije zatim više disfunkcije organa. U takvim slučajevima, stopa smrtnosti može se smanjiti značajno smanjiti vrijeme prvog intervencije (tzv "operacija kontrolu štete", "obustavlja" u nacionalnom terminologiji), na kojoj se zaustavlja najteže krvarenje, ali ostatak štete jednostavno priključen i trbušnu šupljinu je privremeno zatvoren. Za privremeno zatvaranje mogu koristiti zatvoreni sistem vakuum aspiracijom, izgrađena od ručnika, odvodnje cijevi i veliki biooklyuzionnyh zavoje ili abdominalnom zavoje industriji, stvara negativan pritisak. period stabilizacije se odvija u ICU. Uklanjanje tampona i konačne restauracije defekt vrši nakon pokazatelja normalizacije fiziologogicheskih (posebno pH i temperature tijela), obično se javlja u roku od 24 sata. Kako je stanje pacijenata koji zahtijevaju "kontrola štete operaciju", najozbiljniji, smrtnost i učestalost postoperativnih intraabdominalnog komplikacija -prezhnemu visok.

Ponekad neprestano krvarenje može se zaustaviti bez operacije, koristeći postupak perkutane angiografije (angiografski embolizacija). Hemostaze se postiže ubrizgavanjem trombogenih agenata (npr želatina u prahu) ili metalne spirale u krvarenja brod. Iako ne postoji jednoglasnost o zajedničkim indikacije, to su:

• pseudoaneurizma;
• arteriovenske fistule;
• gusta oštećenje organa (posebno jetra) ili preloma karlice sa dovoljno masivna krvarenja, što može zahtijevati transfuziju krvi nakon završene procedure reanimacije.

Ne preporučuje se za angiografski embolizacija kod pacijenata sa nestabilnim države kao radiologije nije prilagođen za pružanje hitne medicinske pomoći. Osim toga, ne treba dugo pokušaja da se izvrši embolizacije za krvarenje, što zahtijeva stalno gemotransfuzii- takvih pacijenata, bolje je da radi.