Embolijski sindrom. antikoagulans tretman

Najveći prospektivne studije izvode u 80-ih godina XX veka., Pokazalo je da 10 godina embolijski sindrom javlja u 44% pacijenata sa sfernim occluder. Svaki deseti embolija dovodi do smrti, više od polovine embolija - kršenje cerebralne cirkulacije. Studija je analizirala grupi pacijenata sa veštačkim ventil ne prima antikoagulanse. Tromboembolija u ovoj grupi je došlo u 34% bolesnika u roku od 1 godine.

Mehaničkih IR stvara turbulentno strujanje krvi doprinosi uništavanju krvnih zrnaca, stagnacija krvi (model rotacijskim disk), što u konačnici dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka. To značajno poboljšan u bolesnika s fibrilacijom atrija, disfunkcije leve komore. Povećan rizik od krvnih ugrušaka i inherentna bioproteze. To je najizraženije neposredno nakon implantacije, nakon smanjuje i dolazi do minimalne vrijednosti do 3. mjesec dana nakon operacije. Pacijenata sa mehaničkim IR smanjiti rizik od tromboze i dalje visoka život.

Vjerovatnoća tromboembolije ovisi o vrsti umjetne mehaničkih ventila. Dakle, sindrom pacijenti odnosu frekvencija embolijski u grupama ne primaju antikoagulanse je pokazala da kada implantirani ventil Starr-Edwards (kugla) embolijski sindrom se javlja u 30-34% bolesnika u roku od godinu dana, a tip ventila implantacija St. Jude (dva latica mehanizam) - u 7% bolesnika. Gutanje antikoagulans značajno smanjuje učestalost embolije. Tretman sa varfarinom smanjenim brojem embolije godišnje na 2.5-4% za vrstu IR Starr-Edwards (ventil), IR Bjork-Shiley (mehanizam rotacijskim pogonom) u mitralne položaj i do 4% u aorte poziciju - 2, 5%, IR tip St. Jude (dva latica) u mitralne poziciji - do 2,5% u aorte položaj - 1%.

Minimalan broj embolije javlja samo kada je ciljna nivo MHBageri kod pacijenata sa IR. Dakle, jednostavan naziv varfarina bez naknadnog titracije za postizanje ciljni nivo MHBageri ne dozvoljava pacijentu da se postigne optimalni nivo zaštite. S druge strane, postizanje terapijskog MHBageri ciljni nivo dovodi do povećanja krvarenja.

Meta-analiza, uključujući 46 studija i 13.000 pacijenata koji primaju varfarin, iz 1995. godine, S.Č. Cannegieter, pokazala je da je masivno krvarenje javlja sa frekvencijom od 1,4 umrlih na 190 pacijenata koji su primali varfarin u ciljnoj doza održavanja MHBageri, u roku od 1 godine. 44% smrtonosna kraj takvih krvarenja (6 pacijenata koji primaju varfarin 1000 za godinu dana u dozama podršci MHBageri na 3.5). Ogromna većina pacijenata uključenih u ovaj meta-analiza je imao IR Starr-Edwards u mitralne položaju.

Razumijevanje ove činjenice, to je imperativ za doktora, jer on mora da radi u vrlo uskom rasponu od vrijednosti MHO.

Višak optimalnog nivoa dovodi do povećanja krvarenja vjerojatnosti, neuspjeh da se postigne optimalni nivo dramatično povećava mogućnost embolijski sindroma.

Na frekvenciji od embolije i krvarenja tipa toga i nivo IR MHBageri utječe dob pacijenta. U istom meta-analize utvrdio da je učestalost hemoragijskih komplikacija u bolesnika ispod 50 godina starosti i starije od 70 godina iznosi 2,5 smrtnih slučajeva na 100 pacijenata koji su primali varfarin za godinu dana u dozama koje garantuju održavanje željene MHBageri, i 5,6 slučajeva, odnosno, tj. e. u starije, rizik od krvarenja je povećan za 2,3 puta. embolija frekvencije također ovisi o dobi. Njegova frekvencija u grupi pacijenata mlađih od 50 i starijih od 70 godina se razlikovala po 10 puta.

Glavni zaključak - je važno ne samo optimalni nivo MHBageri, ali i potrebu da trenira pacijent prati dnevno PDV MHBageri i nastoje da održe doza stabilnog primanje antikoagulanse. Niske usklađenost pacijenta u oralni antikoagulansi pitanje dovodi do povećanja broja komplikacija.

Posebno mjesto u liječenju pacijenata sa IC take desagregants. Sredinom 1990-ih, A.G. Turpie u odnosu na učinak aspirina (100 mg) je dodan u varfarin liječenje placebom. U grupi tretirana sa ASA kompozitnog indikatora embolija smrt + 4,2% u placebo grupi - 11,7%, dok je učestalost svakog krvarenja 22% (placebo), a 35% u aspirin grupa, kao i učestalost krvarenje je isti. U kombinaciji odnos prvenstveno smanjen kod pacijenata sa istorijom embolije, ili imaju visok rizik od toga. Istraživački tim je naglasio da je koronarna bolest srca imala 35% pacijenata uključenih u ovu studiju, a broj infarkta miokarda manje nego kod pacijenata koji su aspirin. Dakle, pored aspirina u dozi od 100 mg / dan na terapiju varfarin smanjuje broj novih slučajeva embolije i infarkta miokarda, posebno kod pacijenata sa faktorima rizika od tromboembolije.

Osim aspirina kod pacijenata sa IR studirao dipyridamole i tiklopidin. Podaci iz ove studije su izuzetno kontroverzna, ali nedavna studija pogled preovladava da je efekat ovih lijekova se može uporediti sa aspirin, kada se doda tretman varfarin. Moguće je da će ovi preliminarni podaci biti potvrđen u većim potencijalnim studije koje će pronaći zamjenu za aspirin u svom netolerancije.

Analiza razvoja embolijski sindroma u bolesnika s biološkim IR je pokazao da je transplantacija heterografts ga mnogo češće nego u transplantaciji Homografti sreli u transplantaciji koji embolijski sindrom je izuzetno rijedak. Kada transplantiranih heterografts najveći rizik od tromboembolije u prva 3 mjeseca nakon operacije. To je zbog trauma endokardijuma, hiperkoagulabilnost u periodu i modela razvoja postoperativne za niz visokog pritiska gradijenta kroz ventil, koji promovira povreda ćelija krvi, a prije svega trombocita. Najveći rizik od embolije karakteristika bioloških transplantacija umjetne mitralne valvule u položaju, dostižući 7%. Za aorte poziciju karakterizira niža učestalost komplikacija - oko 3%. Nakon 3 mjeseca, ukupna učestalost embolije u bolesnika s umjetnim bioklapanami opada, dostižući 2%. Tokom prva 3 mjeseca nakon potrebna implantacije heterografts varfarin. MHO ciljni nivo treba da odgovaraju 2-3, optimalno - 2.5. Za pacijente sa istorijom embolije varfarina produžen do 12 mjeseci za one koji pate od upornih atrijalne fibrilacije varfarin života. Neki autori smatraju da primaju srednje doze aspirina u transplantaciji heterografts u mitralne položaju 3 mjeseca obavezno varfarin značajno smanjuje broj embolije u dugoročno.

Rizik od embolije je obično podijeljena u 3 stupnja: visoka, srednja i niska.

Svi pacijenti sa mehaničkim ventilima i bioprostheses su na visokim rizikom od embolije, koja naglašava doktor odgovoran za posvećenost i tačno pet antikoagulansa tretmana.

• Pacijenata sa mehaničkim protetski ventili moraju uzeti antikoagulanse za život unutra.
• Pacijenata sa mehaničkim tipa Star-Edwards ventile, Bjo-rk-Shiley, AK4, MK4 bi trebalo da dobije antikoagulanse unutra u dozama koje osiguravaju postizanje i održavanje MHBageri na 3,0-4,5.
• Pacijenti s umjetnim mehaničkim tipa «St. ventila Jude Medical »,« Medtronic »,« Face "," Emiks "," Mix "," Karboniks "," MedEng-2 "u mitralne poziciju treba da primaju antikoagulanse unutra u dozama koje osiguravaju postizanje i održavanje MHO na 2.5 3.5.
• Pacijenti s umjetnim mehaničkim tipa «St. ventila Jude Medical »,« Medtronic »,« Face "," Emiks "," Mix "," Karboniks "," MedEng-2 "i fibrilacija atrija treba da dobiju antikoagulansi, garantuje postizanje i održavanje MHBageri na nivou 2.5-3.5 bez obzira na položaj ventila.
• Pacijenata sa mehaničkim ventilima, i istoriju sistemske embolije Preporučuje se dodati na tretman aspirina, varfarina u dozi od 80-100 mg / dan.
• Pacijent sa bioproteze u mitralne ili aorte pozicija mora ući antikoa1ulyanty dozu garantuje postizanje i održavanje MHBageri na 2.0-3.0 u prva 3 mjeseca nakon ventil implantacije.
• Bioproteze sa pacijentom u bilo kojoj poziciji sa sistemskim embolija u povijesti uzimanja antikoagulansa je produžen do 12 mjeseci.
• U bolesnika sa bioproteze u bilo kojem položaju i atrijalne fibrilacije ili imaju intraatrial ugrušak gutanja cjeloživotnog antikoagulantna. Ciljni nivo MHO 2,0-3,0.
• Titracijom doze varfarina - složen i važna faza liječenja. Početna doza - 2.5-5 mg. Prije imenovanja varfarina je potrebno utvrditi početni nivo MHBageri, vrijednost koja vam omogućiti da odaberete početna doza. Time navodi lijek pacijentu unaprijed, mora uvijek biti konstantan, optimalno -. 17-19 h na 2. dan doziranja ponovo izabere MHBageri, u zavisnosti od vrijednosti ispravljanju varfarin doze. Na primjer, na dan 2 Prijemni 5 mg varfarina MHO <1,5 — дозу следует сохранить- MHO 1,5-1,9 — дозу сократить до 2,5 мг- MHO 2,0-2,5 — дозу сократить до 1,0-2,5 мг- MHO >2,5 — препарат не назначать. Аналогично поступая на 3-й и последующие сутки, добиваются стабильной ежедневной дозы препарата. Больной обязан вести ежедневник и записывать в него ежедневные и еженедельные дозы. Если к концу 1-й недели доза не оттитрована, то проще ориентироваться на недельный уровень доз. Например, если на 8-й день титрации MHO <1,5 (целевой уровень MHO 2,5), то недельную дозу следует увеличить на 20%, равномерно распределив прибавку дозы по ежедневным дозам. Если MHO на 8-й день в пределах 1,5-1,9, то еженедельную дозу необходимо увеличить на 10%, распределив ее равными частями по ежедневным дозам. Если на 8-й день MHO 2,0-3,0, то доза оптимальна и не требует коррекции. При MHO на 8-й день 3,1-3,9 недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая ежедневную дозу. При MHO на 8-й день приема препарата 4,0-4,9 прекращают прием препарата на 1 день, а недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая суточную дозу. При MHO на 8-й день 5,0-6,0 — 2 сут (!) пропуск приема препарата с последующим сокращением недельной дозы на 15%.
• Kod pacijenata sa mehaničkim IR i predstojeće izborne operacije u kojoj prilici, varfarinom terapija ne može prekinuti mala količina krvi. Ako je iznos gubitka krvi može biti velika, varfarin otkazati 72 sati prije operacije (poluživot varfarina se kreće od 18 do 36 sati), a pacijent se prenosi na heparin. Posebnu pažnju treba obratiti na situaciju kada je tip IR Star-Edwards ugrađuju u mitralne položaju, ili u bolesnika uporni fibrilacija atrija. U ovom slučaju, tretman antikoagulans promjena-cije je opterećen sa povećanim rizikom od embolijski sindroma. Povratak na terapiju varfarin u roku ne dužem od 10 dana, ne povećava rizik od embolijski sindroma.
• Ako pacijent sa IR došlo cerebralne embolije ishemijski sindrom, varfarin treba prekinuti 5-7 dana zbog rizika od hemoragične impregnacija ishemijskog oštećenja moždanog tkiva. To je istina za veliku količinu ishemijskog oštećenja. Za male lezije i odsustvo znakova tretmana hemoragijske skeniranja varfarin impregnacija može da se nastavi. To je istina samo pod kontroliranim pritiskom (!). U hemoragijski moždani udar u pacijenata sa IR varfarinom terapija se prekida za 2 tjedna slijede pojedinačne odluke na pitanje da li i kada se nastavlja.
• Pacijent sa IR i infektivnog liječenje endokarditisa varfarin treba prekinuti i prenijeti na liječenje heparinom. U ovoj situaciji, to je izuzetno teško donijeti odluku: s jedne strane, endokarditis IR rizik od embolije povećava se na 50%, s druge strane, liječenje antikoagulansima 14% veći rizik od komplikacija krvarenja. U ovoj situaciji, prelazak na heparin, posebno niske molekularne težine, najmanje opasno. Ovaj tretman, ako je potrebno, možete odmah zaustaviti bez čuvanja efekta antikoagulans (za usporedbu, poluživot od 18-36 sati, varfarin).
• Jedan od vrlo teških problema - za trudnice sa mehaničkim ventilom. Varfarin prolazi kroz placentu i teratogeni, može izazvati smrt ploda ili abortus u I trimestru. Naročito izražen negativan efekat lijeka između 6. i 9. nedelje trudnoće. To zahtijeva obrazovanje žena i kontrolu nad njihovo stanje kao trudnoće u 6 tjedana ne može da se vidi. U I trimestru tretman varfarina treba da bude kategorički odbaciti i krenuti ženu na liječenje heparinom pod kontrolom aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme. Rizik od krvarenja u liječenju heparinom ne prelazi 2%, rizik od pobačaja je smanjena sa 34 na 6% na 9,5% varfarina na heparin. U trimestru II i prvoj polovini III trimestru varfarina je sigurna. Međutim, sa 38. nedelje varfarina ponovo zamijenjena sa heparinom, koji je ostao do zadnjeg dana prije porođaja. U periodu nakon poroda, heparin i varfarin su sigurni za novorođenče, jer ne spada u majčino mlijeko.