Diferencijalna dijagnoza infektivnog endokarditisa

Medicinsku istoriju pacijenta sa infektivnog endokarditisa pridaju veliku važnost. Shvatim takve činjenice što su reumatizam dijagnosticiran u djetinjstvu, korištenje intravenske droge, prisustvo proteze ventila, pacijent praćenje svoju onkolog o raku crijeva, dijabetes melitus (DM) tip 2, ažurirati redovno uzima drogu je od ključne važnosti u prvim danima bolesti . Dijagnostički značajne situacije koje otkrivaju tokom ispitivanja.

Video: III. 8. naučnih i praktičnih konferencija "gripa i drugih vazduhu infekcije"

Značenje pregled pacijenta u otvaranju i u kasnijim fazama bolesti

Ispitivanje pacijenta otkriva periferne znakove infektivnog endokarditisa. U modernom kliničkih znakova zaraznih endokarditisa je mnogo rjeđe, oni su važni, ali ograničena dijagnostičke vrijednosti. Na pregled kože, Nokti, ruke, prsti, beonjači može otkriti znakove infektivni endokarditis.

• Petehije - rezultat microembolisms ako se jave u bolesnika sa infektivni endokarditis. Međutim, ovo nije patognomonična, a njen izgled je važan samo u kombinaciji sa patologijom aparata ventila.
• Dot krvarenja u nokta ponekad imaju duguljast oblik. To nije specifično za infektivnog endokarditisa znak nema nezavisnu vrijednost, ali u kombinaciji sa endokardnim patologijom postaje dijagnostički ulogu.
• Osler čvorova - guste bolno eritematozni čvorići na površini Palmar i prstiju. Njihova priroda nije jasno. Neki autori njih smatra da je rezultat taloženja imunih kompleksa. Drugi autori smatraju da je osnova njihovog razvoja je odgovor na uvođenje flore, kao i biopsije otkrivena bakterija. Vrlo rijetko nekrotičnog čvorova. Osler čvorovi nisu patognomonična za infektivnog endokarditisa i javljaju se u drugim imuni bolesti.
• Mjesta Dzheynveya (Dzheynveya oštećenja), obično se nalazi na istom mjestu i Osler čvorova. Histološki predstavljaju vaskulitisa sa nekrozom u centru.
• Roth mrlje - krvarenja u fundusu sa netaknuta centar - ne patognomonična.
• Pacijenti infektivnog endokarditisa simptom NIP-a (Hecht simptoma) ili pojas simptom (simptom-Konchalovsky kormilo-LEED) je obično pozitivan, i.e., kada se primjenjuje na kožu pojavi krvarenje.

Vrijednost srčanih auskultaciju kod pacijenata sa infektivni endokarditis

Čak iu doba pristupa transezofagealnu ehokardiografije kada je uloga srca auskultaciju je teško precijeniti. Srčani auskultaciju treba vršiti svakodnevno, procjene zvučnosti sam ton, velika buka, pojavu novih buke. Za infektivni endokarditis, što je dovelo do uništenja letaka ventila, srčane rupture, karakterističan zvuk simptomi ventila bolesti: mitralne, aorte i trikuspidna.

Slabljenje ton sam u 1. tačka srca auskultaciju pokazuje povećanje u lijevom volumena komore, koja se temelji ne samo hemodinamskih problem, ali i moguće pristupanje autoimunih miokarditis. Poseban značaj je evaluacija dinamike sistolički šum na 1. tački auskultaciju (mitralna insuficijencija) i dijastolički šum u 2. i 5. auskultaciju poena (aorte insuficijencija). Za dijagnozu je važno ne samo pojačanje buke, što ukazuje na nastavak uništavanja ventila, ali i smanjenje neočekivane buke, što omogućava da razmišljaju o značajno povećanje obima vegetacije na ventil ili stvaranje velike zapremine tromboze mase na ventilima ventila koji smanjuju stepen regurgitacije.

Ali u praksi često naići na situaciju u kojoj je intenzitet sistoličkog i dijastoličkog povećanja buke, koji nagoveštava izraženu stagnacije u plućnu cirkulaciju dok edem pluća. Slabljenje intenziteta sistoličkog i dijastoličkog buke moraju uzeti u obzir prije svega kao sindrom prekursor embolijski. Prema tome, bilo kakve promjene u intenzitetu sistoličkog i dijastoličkog šuma - rani znak propadanja. U ovoj situaciji, potrebno je obratiti se hirurg za hitan hirurški tretman infektivnog endokarditisa.

Kliničke tumačenje niz laboratorijskih parametara

Laboratorijski parametri specifični za infektivnog endokarditisa ne postoji. Dijagnosticirati sveobuhvatne vrijednosti procjena hemoglobina, broj bijelih krvnih zrnaca (prisustvo lijevo smjeni), sedimentacija eritrocita, nivo anbuminurii (ili proteinurija), glomerularne filtracije (GFR), nivo globulina, interleukina, itd

Dinamika nivo hemoglobina. U tipičnim situacijama, kažu da je rast anemije. Osnovne hemolize i toksično oštećenje koštane srži. Normochromic anemije. Kada je nivo hemoglobina ispod 90 g / l lošu prognozu bolesti. Operacija jedinica za transfuziju ako je nivo hemoglobina ispod 70 g / l, napravljen je sredinom 70-ih godina XX veka., Ne pokazuje poboljšane prognoze, naprotiv, u nekim slučajevima, stanje pacijenta pogoršalo. Smatra se da je korekcija infektivnog endokarditisa (antibakterijska ili operacije) rezultate u stabilizaciji nivoa hemoglobina.

Dinamika broja leukocita. Slika zaraznih endokarditisa je označen kao rast broja leukocita u perifernoj krvi (tipična situacija), i odsustvo bilo kakve dinamike. Prognoza bolesti je uvijek teško kada navedeno smanjenje ukupnog broja leukocita, što ukazuje na stupanj intoksikacije ili nedjelotvornosti terapije antibioticima. Shift lijevo leukocita tumačiti jednoznačno kao ekvivalent težini pacijenta. Smanjenje lijevo pomak ukazuje u tipičnim situacijama na efikasnost tretmana.

Dinamika ESR. Visina ESR ne ukazuje ništa posebno - nespecifični odraz ozbiljnosti stanja pacijenta. U tipičnim situacijama, govornik ponavlja ESR dinamiku leukocitoza sa zakašnjenjem.

Albuminurije. Tokom razvoja bolesti očigledno oštećenje bubrega se snima u svakom trećem pacijenta. Za znatno veći broj pacijenata se odlikuje subkliničkom oštećenja.

Prema autorima, mikroalbuminurija (OMA) je registrirana za 24 sata. Na početku OMA manje od 90 mg po 24 sati za povoljnu bolesti. Na nivou više od 120 mg na 24 sata ukazuje na nagli porast nivoa kreatinina i proteinurija OMA tranzicije u 30% pacijenata. To nam omogućava da razmotre određivanje osnovne prognostički faktor kao UIA težine bolesti.

Oko 70% pacijenata smanjenje glomerularne filtracije ispod 60 ml / min, što jasno ukazuje na ozbiljnost bubrežne ozljede. Međutim GFR ispod 30 ml / h rijetki i situacija zahtijeva hemodijalizu, su rijetki. U posljednjoj deceniji stepen bolesti bubrega je manje uobičajena nego u 80-tih godina na XX. To je zbog efikasnije anti-bakterijski tretman, započeo u ranim fazama.

Obračun GFR je potrebno, može razumno odabrati tretirati klase antibiotika, doza i učestalost administracije. Da bi se utvrdila GFR u bolesnika s infektivnog endokarditisa, preporučljivo je koristiti MDRD formulu.

Nivo frakcija proteina i interleukina nema nezavisne dijagnostičke vrijednosti i odražava ozbiljnost stanja pacijenta.

Promjene u razini mozga natriuretični peptida - važan pokazatelj ozbiljnosti cirkulacije neuspjeha.

Ako tumačiti nedvosmisleno visokom nivou, "sive vrijednosti zoni", srednji između visoko i nisko - predmet rasprave. Za doktora su važni, a ne apsolutne vrijednosti ovog indeksa i njegovu dinamiku. Prema tome, stalan porast u razini ovog pokazatelja ukazuje na progresiju ventila uništenja (moguće pristupanje autoimuna miokarditis), te je neophodno kako bi razgovarali o pitanju hitno kirurško liječenje.

Grudi radiogram u pacijenta sa infektivni endokarditis

U ovom modernom klinici dijagnostička metoda izgubio svoje značenje. Natrag u 70-ih godina XX vijeka. by RTG, u konfiguracijama srcu suditi progresije bolesti. Ako postoji echocardiographs ovaj problem je riješen na drugi način. Ali RTG daje doktor danas i dovoljno informacija o obimu plućne hipertenzije uključivanja pleure i plućna žarišta.

Principe i metode ehokardiografskih dijagnoze infektivnog endokarditisa

Ehokardiografije u dijagnostici modernih algoritama infektivnog endokarditisa ima vodeću poziciju. A kompletan ultrazvučni pregled je moguće uz upotrebu transtorakalni i transezofagealnu pristupa. Trenutni smjernice ukazuju na to da transtorakalni ehokardiografija - uvijek prva studija. U identifikaciji bolesti ili nemogućnosti da se dobije željeni kvalitet slike od srčanih struktura zbog lošeg prozora ultrazvuka i, ako je pacijent uspostavljen elektrofizioloãkih sistema (ECS) -elektrokardiostimulyatory, defibrilatori, potrebno pristupate transezofagealnu ehokardiografija. Kada su negativni rezultati studije ponavljanja preporučljivo tek nakon 7-10 dana.

Klinička slika, svjedoči na visoke toksičnosti, posebno starijih, iscrpljeni bolesnici, bolesnici s umjetnim srčanim zaliscima, zahtijeva isključenje apscesa i fistula.

U ovakvim situacijama, upotreba transezofagealnu pristup nema alternativu, i ozbiljnost stanja pacijenta ne treba smatrati kontraindikacija za studiju.

Svaka promjena u intenzitetu buke, pojavu novih pojava buke na EKG provođenja abnormalnosti simptoma postao oštriji cirkulacije insuficijencijom, nastavljajući na pozadini antibakterijski tretman groznice - apsolutne kontraindikacije za ponovno ehokardiografija. Transezofagealnu pristup se preferira. Tokom tretmana infektivnog endokarditisa, čak iu slučajevima kada ne postoji očigledan novih komplikacija je potrebno dinamičku kontrolu ehokardiografija. To omogućava veličini monitora-ingly vegetacije, odnosno, procijeniti djelotvornost terapije antibioticima. U sadašnjoj fazi razvoja, dijagnosticiranje zaraznih endokarditis ultrazvučnih metoda ima prednost u dijagnostici vegetacija, apsces, pseudoaneurizma, zakrilaca perforacija, fistula, aneurizme zakrilaca poremećaja umjetni otvaranja ventila, promjene u prirodi njihovih površina.

Osjetljivost metode u pristupu ehokardiografije transtorakalni je 40-63%, transezofage- - 90-100%.

Ako infektivnog endokarditisa uključiti pacijenta sa izmenjenim ventila na početku, kod bolesnika sa sistemski eritemski lupus i primarni sindrom antifosfomielidnym, miksomatoznoj degeneracije pristup koristi letke transezofagealnu su očigledne. Ova tehnika je opisana u situacijama samo dijagnostički značajan. To je istina ako doktor predlaže kao patogen S. aureus je već na prvom sastanku s pacijentom. Osim toga, transezofagealnu pristup dijagnostički smisla samo u ranom postoperativnom periodu nakon ugradnje proteze ventila i postavljanje pejsmejker ili drugi elektrofizioloãkih uređaja.

Mikrobiološka dijagnostika zaraznih endokarditisa

Rast mikroflore u venskoj krvi - potvrda etioloških prognozu infektivni endokarditis. Tehnika uzorkovanja krvi za mikrobiološke analize je dobro poznat. Stručnjaci su na sljedeće ugovore:

• Prikupljanje krvi od dva vena ima prednosti u odnosu na krv iz vene zid;
• zabranio uzorak krvi kroz intravenski kateter;
• uzorkovanje krvi protiv backdrop chill ima prednosti u odnosu na uzimanje uzoraka krvi u bilo kojem drugom trenutku;
• 1 prisustvo uzorka (uz pažljivo uzimanje krvi) iz otkrivena flore ne zahtijeva dodatna potvrda;
• identifikacija flore prije liječenja antibioticima povećava efikasnost antibakterijskih lecheniya- ali odbijanje na toj osnovi empirijske antibiotske terapije nije opravdano. U kliničkoj praksi, 1/3 kulture krvi je negativan. Često negativan kulture krv nije nedostatak flore u bolesnika sa sumnjom na infektivni endokarditis, a ni niske ispitivanje kvalitete mikrobiološke ili prethodne empirijske antibiotika (do 50% svih slučajeva), ili prisustvo patogena, koji zahtijevaju posebne uvjete za rast: Abiotrophia, Granulicatella, mikroorganizmi insekata, Brucella, gljive. Stručnjaci vjeruju da je dodatni mikrobiološki testovi su opravdana u slučaju negativnog krvi kultura u infektivnog endokarditisa protetski ventil tokom pejsmejker na pozadini imunodeficijentnog država, kao i za osobe koje rade sa životinjama i imaju visok rizik od infekcije Bartonella, Brucella i Chlamydia.

U svim slučajevima infektivnog endokarditisa sa negativnim hemokulturom preporučiti dodatna istraživanja.

PCR nije uključena u dijagnostičke kriterije za infektivni endokarditis. Njegova dijagnostičke mogućnosti se uglavnom koriste za proučavanje tkiva (list ventila) ili embolije dobiti na operaciju.

Principi dijagnostike infektivnog endokarditisa, Duke kriteriji

Klasična kriteriji Duke (Duke) (1993) stvoreni su prije uvođenja u ehokardiografije i visoko specifičnih dijagnostičkih metoda mikrobiološke dijagnostike. S obzirom na činjenicu da je u posljednjih deset godina, ulogu infekcije stafilokokom je porasla u svijetu, bilo je Q-groznica (a zoonoza uzrokovana Coxiella burnetti). raširena je upotreba ehokardiografije, stručne javnosti modificirani klasični kriteriji vojvode.

• Više kriterija.
• Tipična infektivni endokarditis mikroorganizama dobiti u dva različita uzorka (streptokok viridans, Streptococcus bovis, bakterije insekata grupa, Staphylococcus aureus, Enterokoke) bez vidljivog izvora ili dva (minimum) pozitivne krvi kultura dobijenih u razmaku od 12 sati, ili tri pozitivne kulture krvi ili većine (>4) pozitivne krvi kulture sa ogradom pružena u intervalu od 4 uzorka između prvog i zadnjeg ograda najmanje 1 sat, ili jedan pozitivan kulture krvi, ili identificirati Coxiella burnetii antitijela titar LGG >1: 800.
• Ehokardiografskih znaci infektivnog endokarditisa (vegetacija, apsces, protetska neuspjeh). Pojava novog regurgitacija.
• Minor kriterija.
• letaka gore navedenih promjena ventil, intravenske primjene lijekova.
• Hipertermija. 1. >38 ° C.
• Vaskularne lezije: arterijska embolija, plućna embolija, mikotične aneurizme, hemoragijski moždani udar, krvarenje u konjunktive, Dzheynveya oštećenja.
• Imunološki efekti: glomerulonefritis, Osler čvorova, mrlje rotavirus poboljšanje reumatoidni faktor.
• Mikrobiološki dokaz: pozitivne kulture krvi u odsustvu velikih kriterija ili serološki potvrda flore, su uzrokovane zaraznim endokarditis.

S obzirom na velike i manje kriterija za infektivne stručnjaci endokarditisa postigla dogovor o dijagnozi infektivnog endokarditisa.

Infektivni endokarditis se dijagnostikuje precizno, ako ih ima:

• 2 veliki test, ili
• 1 veliki i 3 minor kriterijuma, ili
• 5 manjih kriterija. Infektivni endokarditis je moguće ako postoje:
• 1 veliki i 1 mali ili kriterija
• 3 minor kriterijuma.