Infektivni endokarditis posebna grupa pacijenata

Infektivni endokarditis od veštačke valvule (IEIK) srca je jedan od teške, au nekim slučajevima i vrlo teške bolesti. Javlja se u 4% bolesnika nakon ventila proteze (1 do 6%, prema različitim izvorima), što je za oko 15% svih slučajeva IE. Infektivni endokarditis približno jednak broj razvija kao mehanički ventil, i bioproteze. U posljednjih nekoliko godina došlo je do značajnog povećanja IEIK, uglavnom zbog rezistentne flore i prvobitno mijenjati imunitet kod pacijenata nakon ventil proteze. Studija, koja je završena 2007. godine (ACII Potencijalni Studi), IEIK dijagnosticiran u 20% bolesnika. U svim slučajevima, IEIK pogled na život težak.

Među IEIK obično razlikuju: rani, raste u roku od 1 godine nakon operacije, a drugi raste 1 godinu dana nakon operacije. Osnova ove divizije su različiti sojevi su izolovani od pacijenata u različitim vremenima nakon operacije. Nekoliko autora u IEIK ranog perioda oslobađanja 1-2 mjeseci, kada je najverovatnije uzročnika bolesti - otporan flore karakteristične za hirurgiju, gdje se izvode operacije. Najveći registar mikroflora izazvalo Explorera napominje da 37% IEIK izazvala nozoko mialnoy-infekcije. U ranom postoperativnom periodu, infekcija se obično lokalizovan između prsten ventila i srčanog tkiva, što objašnjava karakteristična ranih IEIK - pojava fistule, apscesi razvijati. Za IEIK kasnijem periodu, naprotiv, odlikuje formiranje bakterijskog filma u slučaju da kao bioproteze dovodi do perforacije i formiranju vegetacije. Za IEIK obično razvijaju na upravlja regurgitacija. U nekim situacijama, vegetacija se formira veći, što daje sliku auskultacionom stenoza ventil.

IEIK dijagnoza teško. Osnovu dijagnoze IEIK je pokušaj da se objasni medicinske hipertermije i toksičnosti kod pacijenta nakon operacije. Za potvrdu dijagnoze koristi rezultate ehokardiografije i krvi kultura. Međutim, konvencionalne ehokardiografiju, obavlja transtorakalni obično ne otkriva patologije. U kliničkoj praksi, tumačenje negativnih rezultata ehokardiografije zaustavlja dijagnostičke pretrage u cilju identifikacije infektivni endokarditis, i prebacuje pažnju doktora na pretrage iz drugih razloga. Izbjegavajte ove dijagnostičke pogreške popunjavanjem ehokardiografije sa bilo kojim sumnja IEIK transezofagealnu.

Doktor je suočen sa negativnim krvi kulturama, kao i svi pacijenti primaju antibiotike. U slučajevima ranog IEIK stafilokoka i gljivičnih infekcija mnogi puta češće nego upalu. Vodeći uzrok IEIK - Gram-negativnih flore. U slučajevima kasno (više od godinu dana nakon operacije) IEIK floru da je to izazvalo, gotovo je identičan flore, što uzrokuje IE kod pacijenata sa prirodnim ventilima. U ovoj situaciji, značajan enterokoka i streptokokne flore, tj Uzročnik - tipični flora zajednici stečena.

S obzirom da je Duke kriterijumi imaju značajne dijagnostičke vrijednosti u IEIK, budnost doktor praćenje auskultacije slike i ustrajnost u obavljanju ehokardiografije može dijagnosticirati IEIK u ranoj fazi bolesti.

Za IEIK karakterizira visoka smrtnost u bolnici, dostižući 40%. Princip agresivnog dijagnoze i agresivan tretman pacijenata čak u fazi sumnje i formiranje dijagnostičkih koncepte potrebne u svakodnevnoj praksi. Za tešku prognozu grupi bolesnika treba klasifikovati kao da ima najmanje jednog od znakova: Starost >60 godina-ovjerenu stafilokokne infekcije (jednako smatrati pretpostavka internista velika vjerovatnoća stafilokokne infekcije) - IEIK- rani simptomi se pojavio i progresivnog zatajenja srca krovoobrascheniya- OHMK- apsces.

U teškim prognoze i vjerojatnost smrti opravdan najkraćem mogućem konsultacija lekara i hirurga odrediti taktiku pacijenta. Ako odluka antibioti-koterapii zbog velika vjerovatnoća prisutnosti S. aureus, treba imati na umu da to treba uvijek biti kombinirovannoy- uključuju amino-glikozida i rifampitsin- uvek traje duže od antibakterijski tretman Explorera prirodni ventil. Indikacije za operativno liječenje IEIK identični model indikacije u infektivni endokarditis prirodni ventil. U identifikaciji gljivične infekcije zbog visoke otpornosti gljivica na terapiju antibioticima pitanje kirurško liječenje treba razmotriti pitanje prioriteta. U kliničkoj praksi, kirurško liječenje IEIK rade manje od 50% bolesnika. Bez sumnje, hirurško lečenje kasno IEIK ne može se smatrati kao hitna mjera.

Tako, kada se odlučuje o prikladnosti kirurško liječenje, doktor smatra da je sljedeće.

• Kada je, nakon što je proteza ventil razvijen Internet Explorera.
• Koje komplikacije prate IEIK.
• Ono što je opće stanje pacijenta.

Opšte pravilo - princip obaveznog hirurškog lečenja staphylococcal rano IEIK.

Infektivnog endokarditisa u bolesnika s pejsmejkera i defibrilatora

Infektivni proces, razvoj na ventilima nakon instalacije pejsmejkera i kardioverter-defibrilator (CC i HPC) je jedan od ozbiljnih bolesti s visokom smrtnošću, koja zauzima srednji položaj između IEIK smrtnosti razinu i mortaliteta u IE prirodnim ventila. Ljekar mora razlikovati između dva različita kliničkim situacijama.

• Lokalna infekcija razvija u koritu COP i HPC i manifestuje lokalne hipertermije, crvenilo, oticanje, bol, upala, rana ivica, jasno fluktuacije, upalni sekret iz rane.
• Infekcija elektroda lokaliziran na COP i STI, na ventile na endokardne površini. Ova infekcija - osnova IE. Istraživanja pokazuju da 70% od elektroda instalirane intravazalno nose flore (vjerojatno igra ulogu intraoperativnog sjetve). Sejale COP ili HPC za stručnjake instalacije smatraju da je glavni razlog. Drugi najvažniji - način flore migracije elektroda. Posebnost ovog IE - formiranje vegetacija ne samo na ventilima, ali i uz elektrode na zidovima subklavijalnu venu, vena cava superior, desne pretkomore i endokardijuma desne komore. Druga odlika - zajednički plućna embolija septičke embolije.

Među više rijetkih mehanizme infektivnog endokarditisa u ovih bolesnika uključuju hematogeno put infekcije rada ne-moć. Oštećen vaskularni endotel i montaža ventila HPC COP i postaje podložna flore.

Među faktorima rizika za infektivnog endokarditisa u bolesnika sa COP i HPC su: groznica bilo etiologije u preoperativnoj postavku periode- privremene COP COP reimplantaciju. Po konvenciji, stručnjaci profilaktička upotreba antibiotika kod ovih pacijenata je opravdano.

Klinička pojava infektivnog endokarditisa pacijenata sa CC i HPC može varirati u širokom rasponu i često proći nezapaženo u početnoj fazi bolesti. Ne možete pretpostaviti da groznica - obavezno simptom IE, kao što je kod starijih pacijenata je moguće odnosno bez groznice. U tom smislu, važno za doktora ispitivanje pacijenta. Pogoršanje zdravlja, povećati umor, pojava znakova intoksikacije treba uzeti u obzir kao mogući debi Explorera. Pojava groznice ili plućne embolije slika čine ovu pretpostavku češće. Odsustvo upale u box set CS i HPC ne isključuju Explorera. Da biste provjerili paušalnih infektivnog endokarditisa korištenjem ehokardiografije (transezofagealnu pristup) i krv kultura. Nedostatak vegetacija na trikuspidne ventil ne znači odsustvo infekcije, jer se mogu razviti na vaskularni endotel. krv kultura u jedne trećine pacijenata su negativni, zbog prethodne antibakterijski tretman. Analiza osemenjenoj flora pokazala da stafilokokne flora - najčešći flore. U većini drugih mikroorganizama izolovan S. aureus. Duke kriteriji praktično primjenjuju u ovih bolesnika, zahtijeva sveobuhvatnu procjenu pogoršanja zdravlja u pacijenata sa COP i HPC i oprez zbog mogućih Internet Explorera.

Tretman IE kod pacijenata sa KS ili HPC je jedan od izazova. Antibiotske terapije treba započeti ranije moguće, gotovo do tačke formuliranja dijagnostičkih koncept. Antibakterijski empirijska baza liječenje u ranom postoperativnom periodu na floru, tipičan bolnice (intraoperativnih kontaminacije), ili budući flore S. aureus - najvjerovatniji uzročnik. Meticilin-rezistentnih sojeva su mnogo veće šanse da budu identifikovani kod ovih pacijenata. flora analiza kože pacijenta u preoperativnoj periodu, analiza flore kože s ruke hirurga ili medicinskog osoblja koje radi sa pacijentima nakon operacije, analiza flore u hirurškom odeljenju, gdje je pacijent još važnije, jer to može pomoći u izboru empirijskih liječenja pacijenta. Najvažniji principi terapije antibioticima - kombinacija i trajanje. Trajanje tretmana je uvijek veći od 4 tjedna. Međutim, liječenje antibioticima bez kombinaciji sa kirurško liječenje ne dovodi do značajnog smanjenja smrtnosti. Najvažniji aspekt tretmana IE - zamjena COP ili HPC.

Vraćanje COP ili HPC - metoda izbora, ako pacijent ima jasnu sliku zaraznih endokarditisa bez ekstrakardijalnih fokus infekcije. Kliničku sliku IE i prisustvo COP i HPC zahtijevaju kolektivnu odluku o njihovu zamjenu i njene metode. Ako malu količinu vegetacije (>10 mm), to je moguće zamijeniti mali kirurški (perkutana) pod velikim vegetacijama (>25 mm) je jedino moguće hirurški pune volumena metoda zamjene. Nakon uklanjanja COP ili HPC optimalno agresivne terapije antibioticima i naknadno ubacivati ​​nove COP ili ARC. Ako kliničko stanje pacijenta da odloži instalaciju nove opreme nije moguće, onda nastaviti da odmah instalirati elektrofizioloãkih opremu s pristupom s druge strane.

Vjerovatnoća IE je značajno smanjen kada profilaktičke antibiotici preoperativno. Ako COP ili KVD instaliran prije nekoliko godina, njegovo uklanjanje može predstavljati ozbiljan problem. Uvek treba da predvidi mogućnost velikog operacije. U ovih pacijenata, najverovatnije flora tipična pacijenata sa nepromijenjen ventilima

Trajanje terapije antibioticima - najmanje 6 tjedana.

Infektivni endokarditis sa ventilima poraz "u pravu" srca

Infektivni endokarditis ventil "pravo" srca je oko 5-10% svih Internet Explorera. To se ne razvija samo intravenskim korisnicima droga, ali i kod pacijenata sa utvrđenim intravenskim kateterom u plućne arterije kateterizaciju, COP i HPC. Najveći udio među razlozima za razvoj infektivnog endokarditisa - shpritsevat ovisnosti. U srcu prevalencije IE ventila "pravo" srca u intravenskim korisnicima droga nekoliko razloga: ne-sterilne igle i rješenja, dramatično spuštena imunitet ovisnik.

Najčešći lokalizacije IE - trikuspidne ventil, plućna manje, pa čak i manje ventili "left" srca. Najčešći uzročnici otkriti infektivnog procesa - S. aureus (90%), P. aeruginosa. Drugi mikroorganizmi su pronađeni mnogo rjeđe.

Najčešći kliničke manifestacije manifestacije infektivnog endokarditisa prava srčanih zalistaka - groznica, umor, znakovi intoksikacije i slika septičkih plućne embolije. U kliničkoj praksi, bolesnici često napomenuti hemoptysis i kašalj, što se tumači kao moguće pristupanje tuberkuloze na spušteni imunitet. Odsustvo karakterističnih promjena na radiografijama grudi su obično dijagnostičke pretrage zaustavlja prije periodu kada cirkulacije neuspjeh postaje jasno ili embolija nastaje veći brod.

Kada je lokalizacija infektivnog endokarditisa u trikuspidalnim ehokardiografiju rezoluciji ventil obavlja transtorakalni pristup, to je obično dovoljno. Sa lokalizacija odnosno na plućne prednost ventil pripada pristup transezofagealnu. Prognoza za IE "pravo" Srce relativno povoljna. u-bolnici mortalitet <10%. К внутригоспитальной смертности располагают вегетации, достигшие размер >20 мм, и идентифицированная грибковая флора.

Empirijsko liječenje se uvijek zasniva na dvije činjenice.

• Najvjerovatniji broj meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus- sojeva je značajno porastao u posljednjih nekoliko godina.
• Ukoliko je pacijent koristi heroin, rastvaranjem u soku od limuna, a zatim najvjerojatnije flora - Candida spp. To zahtijeva antifungalna tretmana. Ako pacijent tijekom tretmana zadržao znaci nekontrolirane infekcije treba raspraviti antipsevdomonadnuyu aktivnost antibiotika koristi za proizvodnju daljnje strategije liječenja. Kada očigledne znakove degradacije letaka ventil će se raspravljati antienterokokkovuyu aktivnost antibiotika koristi za taktiku dalje pacijenta. Uz širenje ventili "left" srca prioritet efekte na stafilokoka i enterokoka. Tipično, antibakterijski tretman traje 4-6 tjedana. Međutim, u nekim situacijama - izostanak komplikacija, prisustvo flore koji su osjetljivi na meticilin, vegetacija <20 мм и отсутствие значимого снижения иммунитета (СД4 <200/мл3) отсутствие ВИЧ-инфекции — продолжительность лечения может быть сокращена до 2 нед.

U posljednjih nekoliko godina, bilo je izvještaja uspješnog liječenja IE lekova trikuspidne ventil uzeti u usta: ciprofloxacin 750 mg 2 puta dnevno i rifampicin 300 mg 2 puta dnevno. Ova taktika se primjenjuje u situacijama u kojima nije moguće hospitalizacije. Treba imati na umu da je njegova učinkovitost ovisi prvenstveno o prirodi flore, s MRSA i niskim komplaent-ness je neefikasan.

Kirurško liječenje trikuspidne ventila IE nije metoda izbora. To postaje prioritet u sljedećim situacijama: mikroorganizama otpornih na liječenje - postaje nekontrolisanu infekciju (bakterijemijom je potvrđen u više od 7 dana), identifikovala S. aureus i Pseudomonas aeruginosa, nastavljajući posijano u uzorcima krovi- vegetacije na trikuspidna ventil >20 mm u pozadini održan epizodu plućne embolije arterii- povećanje znakova desnog srca vatrostalnih na diuretika.

Tretman uključuje intravenskim korisnicima droga pored antibakterijski i kirurško liječenje zahtijeva poseban tretman za borbu protiv narkotika u cilju zaustavljanja patološke želje za drogom. Međutim, u praksi, nastavak upotrebe droga, čak i uz efikasan tretman čini dugoročne nepovoljne.

Infektivni endokarditis kod starijih pacijenata

U starijim grupama (>65) u svim registrima označena rast broja novih slučajeva IE. Prema Evroserdtsa Survey (2001), broj pacijenata sa simptomima infektivnog endokarditisa 65 godina bio je 26%. Za infektivnog endokarditisa u ovoj starosnoj grupi karakteriše veliki broj komplikacija, multirezistentne flore i teške prognozu. Utvrđeno je da je probavni trakt - najčešći izvor flore, što dovodi do IE- S. bovis - najčešći mikroorganizam otkriti u ovih bolesnika. Stoga, odnosno u starijih osoba, obično se razvija u crevima bolesti, uključujući rak.

Za S. bovis odlikuje jednokratni gubitak nekoliko ventila i vrlo velika vjerovatnoća embolijski komplikacija.

Drugi najčešći uzrok infektivnog endokarditisa u starijih osoba - enterokoka.

Video: "svinjske gripe" je raširena u Rusiji: doktori predviđaju epidemije

U grupi starijih pacijenata sa infektivnog endokarditisa je znatno češći nego u drugoj grupi susret anemija i nedostatak reakcije temperature na infekcije ventil. Dakle, dijagnoza bolesti je teško, kao i svijetle, očigledno simptomi pojave bolesti ne dogodi. Pacijent se žali povećanja slabost, umor, otežano disanje.

Nedostatak objasniti uslove vezane groznicu. Infektivni endokarditis često postaje na slučajan nalaz rutinu identificira ehokardiografija ili nakon smrti od pacijenta koji je umro od raka.

Bilo koji inkrementalni pogoršanje starijih zdravlje pacijent može biti ne samo zbog onkoloških bolesti ili progresija postojećih bolesti, ali i zaraznih endokarditis.

Antibiotska terapija je teško praktično implementirati, jer to zahtijeva obaveznu registraciju i analizu GFR kompatibilnosti navodnog antibiotika pozlilo droge. Kirurško liječenje je ograničena zbog visokog operativnog rizika. Dakle, najefikasnije mjere u liječenju infektivnog endokarditisa u starijih pacijenata - oprez doktor, rano otkrivanje bolesti, rani empirijski antibakterijski tretman uperena protiv S. bovis kao najčešći patogen, računovodstvo komorbiditet.

Libman Sacks bolest

E. Liebman (E. Libman) i B. Sachs (V. Sacks) 1924. godine, sa patološkim i anatomske studije srca 4 pacijenta umrla od sistemski eritemski lupus (SLE) je pokazao formiranje bradavicu u mitralne, aorte ventila i ventrikularna endokardijumu lijevo. Histološka analiza ovih struktura pokazuje da su sastavljene od fibrina i sterilan. Već dugo vremena vjerovali da je Libman-Sacks endokarditisa (Libman-Sacks- EBW) - samo manifestacija SLE (kao što je navedeno u hormonski tretman doba SLE). Obdukcija kada je otkrivena u 35-65% slučajeva, au svim slučajevima je naglasio da je tekla EBW vivo bez značajnijih poremećaja hemodinamskih-ing, zbog male veličine vegetacije. U uvodu korak u kliničku dijagnostiku ehokardiografija postalo je jasno da u EBW javljaju zadebljanje zakrilaca lokalne formiranje warty izrasline, što dovodi do poremećaja funkcije ventila. Dugoročno praćenje pacijenata sa SLE tretirani s steroidi, pokazalo je da warty izrasline nestaju a na njihovo mjesto, u razvoju fibroze, što dovodi do deformacija ventila.

1985. godine, George. D`Alton (J.C. D`Alton) predložio je veza između ELS i antifosfolipidna sindrom (APS), razvijaju kod pacijenata sa SLE. Od 1989. godine, kada je potvrdio ovu pretpostavku, pretpostavlja se da je ASF je odgovoran za razvoj zakrilaca ventila promjene u SLE bolesnika. U narednim godinama, utvrđeno je da je u bolesnika sa primarnim APS također razvijaju slične promjene na ventilima. Značajan broj zakrilaca opis post mortem ventila u bolesnika s primarnim APS ili SLE ukazuje na to da su sljedeće promjene su tipične: zadebljanje kvržica, Warty izrasline. Kombinacija ventila i zadebljanje warty izraslina - najčešći post mortem nalaz. Klinički i anatomskih paralele pokazuju da ELS uvijek dovodi do regurgitacija, kojima je stepen je drugačija. Međutim, 1994. godine rezultati evropskih multicentriåna studija od 114 pacijenata sa APS prijavljenih na nekoliko slučajeva stenoza otvaranja ventila. S obzirom na ove podatke, treba naglasiti da je moguće otkriti regurgitacije dijagnostički važno.

Warty izrasline u EBW mogu pojaviti u svim oblastima endokardijuma, ali znatno kuglanje se pojavljuju na mitralne valvule, i što je najvažnije, na svojoj unutrašnjoj površini. Ovaj lokalizacija endokarditisa zahtijeva korištenje dijagnostičkih transezofagealnu ehokardiografije pristup. Warty stalna obično imaju dimenzije 3-4 mm i sastoji se od fibrina, fibroblasta, trombocita i limfocita. Lek je završena formiranjem lokalnog ELS fibroza sa kasnijim kalcifikacije.

Video: Profesor Obrezan AG Curation posebno utjelovljenje hipertenzije

Za EBW odlikuje ne toliko hemodinamskih kompromis, kao embolijski sindrom. ELS tretman ostaje izazov. Ne postoje metode za sprečavanje razvoja EBW. Čak i terapije kortikosteroidima ne sprečava APS EBW. Stručnjaci su se složili da tretman sa acetilsalicilnom kiselinom opravdana je samo u sekundarnoj prevenciji novih embolije. Droga izbora u liječenju potvrđen vegetacije - kortikosteroidi. Pravovremeno liječenje dovodi do velika vjerovatnoća lijek EBW.