Terapija-infektivni endokarditis

URL

Infektivni endokarditis (IE) - bolesti kardiovaskularnog sistema, u kojem infektivnog agensa utiče endokardijuma ventila jež pristenochnyyendokard ili u blizini srca endotel velikih brodova sa obschimiinfektsionno toksičan manifestacija tromboembolicheskimmi oslozhneniyamii sistema visceralnog zbog immunologicheskihnarusheny.

KLASIFIKACIJA
1.
- IE ventil prirodni (unutrašnju);
- IE protetski ventil;
- IE Abuse / u infuzije lijekova (droga)
2.
- akutna (obično nastaje na ventil kada netaknut stafilokokkovoyinfektsii (S. Aures, u slučaju ventila proteze S.epidermidis);
- subakutni (štrajkovi modifikovane ventil za duži vremenski period)
3.
Ovisno o patogen (streptokokne, stafilokoka, enterokoka, gljivične, Pseudomonas, itd)

etiologija
Streptokoka: do 95% penicilin Explorera izazvao Str.viridans (normalnayam / F oralno), zbog svoje sposobnosti da se pridržavaju povrezhdennoypoverhnosti. Sada je učestalost slučajeva IE uzrokovane Str.viridans snizilasdo 40-70%. Str.pneumoniae 10-1%. Piogenih streptokoka (Au B) iznosi 5%. tako streptokok i dalje zauzimaju vodeću poziciju vetiologii Explorera.
Stafilokoke: 2. mjesto. S. aureus je jedan od najvažnijih patogenih mikroorganizama, ima koloniju na koži i češće dobiva u nju kad chastyhinektsiyah (DM, hemodijaliza, narkomanija). S.epidermidis nazokomialnoyinfektsii lider i najčešći uzrok IE veštačke valvule.
Enterokoka: normalna flora gastrointestinalnog trakta i uretru i uzrokovati 6-10% pervichnogoIE, posebno kod starijih muškaraca prolazi kroz intervencije mochevyhputyah. Manje uobičajena kod žena mlađih od 40 godina patološkog porođaja ili pobačaja.
Gram-negativne bakterije: 25% od veštačke valvule IE inektsionnyhnarkomanov na 10-15%.
Insekata: izazvati IE samo u prisustvu predisponirajući faktori (ventil b-HB, proteze ventil / ovisnosti) Haemophilus influezae5% (60% uzrok embolije), Actinobacillus (endogene flore polostirta), Cardiobacterium hominus
Gljivična infekcija: 10% rani protetski ventil IE i 5% w / w narkomana. Češće zasijana Candida albicansm, Aspergillus.

patogeneza
U patogenezi IE može se razlikovati 4 mehanizma.
1) Bakteremija. Uzročnik može ući u srce tolkogematogenno stoga mora uzeti u obzir bilo kakve intervencije i vseendogennye žarišta infekcije. Prolazne bakteremija (do 30 min.) Može izazvati terapijskih i dijagnostičkih rutina protseduryvpolosti oralno, respiratornim i LCD urinarnog trakta.
Manipulacija nastanka značajne bakteremija:

oralni: zub vađenje, uklanjanje kamenja, krajnika.

Manipulacija genitourinarnog sistema: ručno uklanjanje posledapri komplikovan porođaj, pobačaj, širenje uretre, mokraćnog katetera, cistoskopija, prostatektomija.

Br operacije na zaraženim tkivima. šupljine i žučne kese, skleroterapiyavarikozno varikoziteta jednjaka.
Relativna rijetkost pojave Explorera kaže da odnoybakteriemii dovoljno.
2) U normenepovrezhdenny epitela otporan na infekcije. Povrezhdenieendoteliya To je što je na raspolaganju za uvođenje infekcije. Etopolozhenie korelira sa stupnjem ventila izdržali do nagruzki.Chasche često utiče na mitralne valvule (pritisak 116 mm Hg), aorte manje (72 mm Hg), a rijetko (5 mm Hg). Šteta proiskhoditvmeste gdje brzo potezni ventil krvotok. IE takzhemozhet javljaju u urođene srčane bolesti u mjestima turbulentnogopotoka krvi. Hemodinamskih udarac endotel i povredi obnazhaetbazalnuyu membrane od uzroka odgovori - aktiviruyatrombotsity i izaziva taloženje fibrina uz postepeno formirovaniemsterilnyh vegetacija, takozvani nebakterijski trombendokardita (PIE) Analogno ožiljci se mogu razviti preko postinfarktnom ožiljke, šavove na proteze ventil, kolagena. Pojavila PITA yavlyaetsyablagopriyatnoy tlo za rješavanje w / v i naredne kolonizatsii.V vegetacija w / brzo pokriveni trombocita agregata i fibrina, čime se stvaraju uvjeti za daljnji rast.
3) Razvoj Internet Explorera doprinosi nizak imunitet u osobennostikletochnogo sa smanjenjem fagocitne aktivnost makrofaga. Osobennostimikrobnyh agenti također igraju ulogu.
4) Pojava sekundarnog imunoloških poremećaja prinalichii trajno intravaskularne mjestu infekcije. Oni pryavlyayutsyavyrabotkoy bakterijske antigene i proiskhozhdeniyaeto tkiva dovodi do kruži imuni kompleksi, njihovo taloženje Ive rezultat vaskulitisa, imunološki nefritis, artritis, sinovitis.

SIMPTOMI
1. Infekcija sa znakovima i simptomima
Prvi znaci 1-2 dana manifestacije koja je izazvala bakteriemiyu.Vazhneyshim simptom je groznica, koja može nositi razlichnyyharakter. Mali procenat pacijenata koji započinju loše sa gekticheskoylihoradki 39-400 i pratnji jezu, sedždi. U bolnyhpozhilogo starosti i pacijenata, širokog spektra antibiotika tretira povećanja temperature ne može biti.
Sa početkom bolesti značajna slabost, noćno znojenje, anoreksija, mialgija i artralgija.
2. Promjene u srcu
Tahikardija, sklonost ka hipotenzija. Često je slušao sistolicheskieshumy mitralne i aorte insuficijencije manje. Otsenkashumov važna dinamika: promjene u boji zvuka, trajanje, glasnoće. Vpodostryh slučajevima kvara formirana polako i buke odmah voznikayutne. CH razvija nakon nekoliko mjeseci. U akutnim IEnedostatochnost razvija rano, posebno s brzim razvojem akutnog razrusheniistvorok i regurgitacija, zalistaka apsces Colzano embolijski miokarda.
3. periferne znakove

Osler čvorova (10-15%) - bolno, bystroischezayuschie uzelkidiametrom ne više od 1 cm od crvenilo kože, često raspolagayutsyana jastučići prstiju na rukama i nogama, uši, predplechyah.Eto microabscesses u papila kože i imunološki vaskulitisa u blizhayshiharteriolah kože.

Hemoragijska dijateza. Njegova manifestacije uključuju:
petechiasis - na bukalne sluznice, ekstenzornih površinama, anterolateralnog regija grudnog koša.
Roth mrlje - krvarenje sa bijelim centar, raspolozhennyvevokrug vidnog živca papile (tipično za IE)

Splenomegalija, manifestuje rano, ali u liječenju A / B brzo normalizirana.

Bataka (30%), a radi indikacija IE-a.
4. arterijska embolija Veliki embolusi ostavio srce serdtsamogut biti prvi znak IE. Cerebralna embolija je prikazan silnoygolovnoy bol, zbunjenost, hemipareza, gemiplegiya.Pri embolija koronarnih arterija - slika MI. Mikroembolijskih vyzyvayutkartinu hemoragijska dijateza.

DIJAGNOZA
1. U subakutni Explorera (prije liječenja) uzeti 3 ml probykrovi 10-15 sata intervalima. Kada svijetle klinici Explorera Već prvog dana možete početi empirijsko liječenje. Za priznaniyavozbuditelem IE mikroorganizam treba biti zasijana na merev2 x-kultura. U slučaju sjemena chuvstvitelnostk nužno određen A / B.
2. U kliničkim analize krvi - umerena normochromic anemiya.Kolichestvo leukocita mb normalno, rijetko leukopenija. Gotovo vsegdaneytrofilny prebaciti na lijevoj strani. ESR je oštro ubrzao.
3. U principu, analiza urina - proteina, hematurija, cylindruria, Piura.
4. Dx test krvi za reumatoidni faktor (50%), Hipergamaglobulinemiju, podizanje imunoglobulina (25%)
5. Echo - signali vegetacija veće od 5 mm. Opredelyaetsyalokalizatsiya proces.
DUKE kriterije za kliničku dijagnozu IE

Glavnih kriterija minor kriterijumaPonovno pušten kulture krviFaktori predispozicije IE
Prolaps mitralne valvule, aortne valvule bikuspidalny, urođene srčane bolesti, ovisnosti o drogamakonstanta bakterijemijom
Više od 2 kulture razdvojeni u vremenu do 12 sati ili 3-x odvojene 1 satGroznica, kardiovaskularni manifestacijeDokaz endokardnog lezijaimunološka manifestacije
Glomerulonefritis, Osler čvorova, Roth mjesta, RFnovi regurgitacijaPozitivni ehokardiografija podataka, ali ne i glavnih kriterija otnosyaschiesyakdijagnoza: To postaje na temelju 1 ili 2 osnovna osnovnogoi 3 minor kriterijuma, ili 5 malih

TRETMAN
Lijek izbora u najčešći uzrok IE streptokokke- su b-laktame, vankomicin, zamijenite ih samo u slučaju netolerancije.
Kada enterokoka infekcija penicilina doze i trajanje lecheniyauvelichivayutsya zbog otpora i uvijek se dodaju aminoglikozida.
Stafilokokne IE dobro odgovoriti na oksacilin i tsefalosporiny.Aminoglikozidy dodao u prvih 3-5 dana liječenja. Kada nevozmozhnostiopredelit exciter početak terapije penicilinom (24 MU) i gentamicin (0,8 g x 3 puta / ili / MSNBC). Kada otsutstviieffekta upravlja cefotaksim, a ako ga ne pomogne zamenyayutdoksatsillinom.
Terapija treba uključiti vitamine, kao teška polivalentnyeglobuliny, antistaphylococcal plazmi.