Terapija-infektivni endokarditis

Etiologija, dijagnoza, antibiotska terapija i antibiotska profilaksa

Infektivni endokarditis (IE) - upala endokardijuma mikrobnoyetiologii pratnji produženom bakterijemije podemomtemperatury, šumovi na srcu, embolija i vegetacija (razrastaniyaendokarda), što može uzrokovati kvar ventil ilisuzhenie otvori ventil, apscesi i mikoticheskieanevrizmy miokarda. Nizvodno razlikovati akutna IE (sa brzim progressiruyuscheyklinicheskoy simptomatikoy- često pogađa netaknuta ventila, uglavnom trikuspidne i plućnog, rijetko aorte) i subakutni IE (uz postepeni razvoj, dok se nekoliko nedelja ili meseci, sa primarnim lezije aortnog zaliska na injekcije rezhemitralnogo- ovisnosti uključeni trehstvorchatyyklapan).

Učestalost Explorera prosjeci 2-4 na 100 tys.naseleniya i smrtnost dostiže 21-50%, ovisno o lokaciji lezija karaktera (lijevi ili desni-IE estestvennyeili umjetni ventila), korak proces (akutni, subakutni), vrsta patogena, tajming antimikrobne terapije, soputstvuyuschihzabolevany komplikacije ozbiljnost operativnih lecheniyai drugih.

Faktori rizika su dostupnost Internet Explorera iskusstvennyhklapanov srca urođene i reumatska srca drugiepriobretennye lezija klapanov- hipertrofična kardiomiopatija, Prolaps mitralne valvule sa zalistaka regurgitatsiey- bilo dijagnostičkih medicinskih postupaka pomoću katetera, stomatološke endoskopicheskihinstrumentov- protsedury- rad zatragivayuschieslizistuyu granatiraju respiratornog trakta, gastrointestinalnog trakta urinarnog trakta kada tijela za provedbu nalichiiinfektsii fiziološke dostave podataka u toku infekcije generički utey- ovisnosti.

Etiologija IE zavisi od okolnosti koje doprinose vozniknoveniyuzabolevaniya (prirodni ili umjetni ventila, inektsionnayanarkomaniya, glavni komplikacija infektivne prirode bolesti).

IE prirodne ventila u 45-65% slučajeva je uzrokovana streptokokom (većina S.viridans i S.bovis), na 5-18% - enterokoka, u 20-35% - negativno stafilokoka. Sa razvojem zatajenja srca vozrastaetrol S. aureus, Enterococcus spp., S.pneumoniae, S.pyogenes. Unarkomanov često pogođene zaliska aorte i vodećih vozbuditelyamiyavlyayutsya S. aureus (uključujući sojeve meticilin-rezistentni), Pseudomonasaeuginosa, enterokoka. Mnogo manje uobičajene sporo raste, kulturan teško gram negativnih organizama: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillusspp, Cardiobacterium spp, Eikinella corrodens, Kingella spp (insekata - mikroba na prva slova imena) i Bartonellaspp .... (Sa mačka ogrebotina bolest).

Kada Explorera umjetni ventile koje su se pojavile u ranom periodu (menee3 mjeseca nakon operacije) aktivatori su (u silaznom redoslijedu) Staphylococcus, Enterobacteriaceae, P.aeruginoza, diphtheroids, gribyroda Candida i Aspergillus (u 9,6% slučajeva) - i na kasnije IEs (više od 3 mesyachev nakon operacije) - S.epidermidis, viridans streptokoka, enterokoka, S. aureus, gljivice (4,3%).

Kao komplikacija zarazne bolesti mogu biti Explorera vyzvanbrutsellami, Neisseria, Legionella, mikobakterije, nokardiyami, rikecije, klamidije, mikoplazme.

Krv kulture, u stvari, jedini spetsificheskimmetodom laboratorijsku dijagnostiku IE. Sa jednakim uspehom mozhnoissledovat i venske i arterijske krvi je zavisimostiot faza porast temperature. Krv kulture treba proizvoditv prvi dan nakon dijagnoze: u subakutni IE -2 ili više puta sa razmaku od 12 sati, pod oštrim IE - 3 i boleeraz sat. Kada negativni rezultati primarne posevovprovodyat 2-3 dodatnih sjetve za 48 sati. Krv berutrazdelnymi venepunkcija od oko 20 ml kod odraslih i 5-10ml - djeca. Nemoguće je da se ispita krv stalne sosudistyhkateterov zbog visokog rizika od kontaminacije nevažnih mikrofloru.

Višestruki krvi kulture značajno povećava mogućnost vydeleniyagemokultury i razlikovati istinito patogena (detekcija pripovtornom mikroorganizama iste vrste) iz sluchaynyhkontaminantov primijećeni u 41,5% slučajeva. Osim toga, među stafilokoka gemokulturkoagulazonegativnyh specifičnih nečistoća težina dostigaet81,9%, a među izolata Streptococcus viridans - 49,3%, što svyazanos korištenje katetera, kao i drugih invazivnih postupaka i pomoću visoko hranjivoj podlozi dlyavydeleniya krvi kultura, pružajući rast od nečistoća nakon pažljive kozhidazhe svoje dezinfekcija prije venepunkcija.

Kada negativni rezultati krvi kulture mogu vozniknutneobhodimost koristiti posebne podloge dlyavydeleniya trudnorastuschih mikroorganizama (Streptococcus sa povyshennoypitatelnoy potrebe, L-oblici bakterija, insekata) ili primeneniiserologicheskih metode i dijagnoza PCR za označavanje drugihvozbuditeley (Brucello spp., Neisseria spp., Legionella spp. , Mycobacterium spp., Nocardia spp., Coxiella burnetii., Rickettsiaspp., Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp.).

Najznačajniji je mikrobiološki issledovaniematerialov dobijenih u toku operacije ili obdukcije. Soglasnodannym stranih autora vodi mikroskopski, kulturni (sjetve) i histološkog pregleda biopsije uzoraka vegetacije različitim operativnim put od početka antibiotske terapije, za pervoynedeli dodjelu pobudnog frekvencija se smanjuje na 64%, za vtoroynedele - do 21%, a rezultati stanovyatsyaotritsatelnymi usjeva na treće nedelje. Međutim, mikroskopski studija priprema umrljana Gram patogen može se otkriti u 64-75% sluchaevna 4-6th nedelje tretmana, au 27% slučajeva - u toku 1-6 završetak mesyatsevposle. Iz toga slijedi da je pozitivan nahodkipri mikroskopija nije nužno pokazatelj neeffektivnostiprovodimoy antibiotik.

Identifikacija mikroorganizama pod Dovid IE treba izvršiti, jer olakšava tumačenje rezultata kada povtornomvydelenii izolata (istina diferencijacija zagadi patogena) i doprinosi pravilan izbor taktika antimikrobnih terapii.Osobenno S.bovis bitno razlikovali od drugih streptokoka, kao što je njeno otkrivanje u krvi kod odraslih pacijenata zavisimostiot je prisustvo ili odsustvo IE može ukazivati na proces soputstvuyuschemopuholevom u probavnom traktu, što zahtijeva dopolnitelnogoob istraživanja, uključujući kolonoskopiju (s negativnim rezultateprovodyat ponovno studija nakon 6 mjeseci).

IE dijagnoza može pouzdano instaliran ili na osnovaniidannyh histološkom (i mikrobiološke) operatsionnogomateriala studije ili obdukcija da potvrdi prisustvo vegetacije ili intrakardialnogoabstsessa ili na setu tzv velikih i malyhklinicheskih kriterijima.

više kriterija

1. Izolacija tipičnih krvi kulture mikroorganizama disupstituisane (viridans streptokoka, S.bovis, insekata ili zajednici stečene enterokoka shtammyS.aureus ili u odsustvu primarne lokalizacije infekcije) ili prisustvo uporni bakterijemije uzrokovane drugim mikroorganizmamii jednom potvrdio pustite ih kada krv kulture sa intervalom12 sati i više ili pozitivni rezultati kultura (ne meneetreh) proizvedeni u roku od sat vremena.

2. Prisustvo očiglednih znakova lezije na endokardijuma dannymehokardiografii (patološki overlay stenkahkamer ventila ili srce, intrakradijalnu apsces, pseudoaneurizma i dr.), Ili na otkrivanju novootkrivenih klapannoyregurgitatsii simptoma (povećanje buke ili varijacija prethodne serdtsarastsenivaetsya kako klimavo topic).

minor kriterijuma

1. Podložnost IE (prisutnost faktora rizika).

2. Prisustvo groznica: >/ = 38 ° C.

3. Vascular efekti: glavni arterijske embolije, legochnyeinfarkty, mikotične aneurizme.

4. Imunološki manifestacije: glomerulonefritis, Osler čvorova (bolni eritematozni potkožno čvorova u blizini prstima), Roth mrlje (okrugli ili ovalni lezije na retina glazas mali beli dio u sredini), reumatoidni faktor.

5. Podaci ehokardiografija dvosmislene dokaz porazheniiendokarda.

6. Mikrobiološka podataka: pozitivne kulture krvi, ne ukladyvayuschiysyav okvir gore opisani veliki kriterij (osim odnokratnoevydelenie S.epidermidis kulture u krvi, vjerojatno kontaminacija svidetelstvuyuscheeo), ili pozitivne serološke testove podtverzhdayuschienalichie aktivne infekcije uzrokovane mikroorganizmima koji mogu izazvati Explorera.

Tabela 1. Algoritmi antimikrobnu terapiju infektivnih ventila endokarditaestestvennyh

dodatni uslovi	standardna terapija	alternativne terapije
Prije nego što abjekciju	Benzilpenicilin 20 milijuna jedinica / dan (ili ampicilin 12 g / dan) / ili mjeri u kontinuitetu svake 4 h 2 + oksacilinskim gkazhdye 4 H / W + Gentamicin 1 mg / kg svakih 8 h / m, / u	Vankomicin 15 mg / kg svakih 12 sati * / u (ne više od 2 g / dan) + gentamicin 1 mg / kg svakih 8 h * w / o ili w / w
S.viridans, S.bovis, penicilin (S)	[Benzilpenicilin 12-18000000 U / dan / + gentamicin u / u (cm doza. Gore)] 2 Nedelje., Benzilpenicilin ili 18 miliona IU / denv / 4 nedelje., Ceftriakson ili 2 g / dan / u 4 nedelje.	[Ceftriakson 2 g / dan / + gentamicin u / u (cm doza. Gore)] 2 tjedna. Kada alergija na penicilin i vankomicin tseftriakson- (doza cm. Iznad) 4 nedelje.
S.viridans, S.bovis, penicilin (I)	Bonzilpenitsillin 18 miliona IU / dan / 4 nedelje. Gentamitsinv + / 2 tjedna.	Vankomicin (doza cm. Iznad) 4 nedelje.
Enterococcus, penicilin (S), gentamicin (S)	[Benzilpenicilin 18 miliona jedinica / dan (ili ampicilin 12 g / dan) / v + gentamicin / u] 4-6 tjedana.	(Vankomicin + gentamicin) 4-6 tjedana.
Enterococcus, penicilin (S), gentamicin (R)	Penicilin G 18-30000000 jedinica / dan / u 8-12 tjedana. ili ampitsillin12 g / dan / u 8-12 tjedana. (Cure u 50% slučajeva)	Sa neefikasnost penicilina koje hirurgicheskoelechenie
Enterococcus, penicilin (R), gentamicin (S)	[Vankomicin 15 mg / kg svakih 12 sati * / u (ne bolee2 g / dan) + gentamicin 1 mg / kg svakih 8 h * / u] 4-6 tjedana.
S. aureus (MS)	Oksacilinskim 2 g svakih 4 h / x za 4-6 tjedana. + Gentamicin / V3-5 dana (2 tjedna u narkomani).	Cefazolin 2 g svakih 8 h / u 4-6 tjedana. + Gentamicin / u 3-5 dana, ili vankomicin (doza cm. Iznad) 4-6 tjedana.
S. aureus (MR)	Vankomicin (doza cm. Iznad) 4-6 tjedana. Dobavlenierifampitsina ima prednosti u odnosu na vankomicin monoterapijom (Arch Intern Med 1991 115: ... 674)
insekt	Ceftriakson 2 g / dan / svake 4 nedelje.	[Ampicilin 12 g / dan / u (ili kontinuirano dozira kazhdye4 h) + gentamicin / w, w / o (doza cm. Iznad)] 4 nedelje.

* Pod kontrolom klirens kreatinina (>/ = 80 ml / min)
(S) - chuvstvitelnye- (I) - slabochuvstvitelnye- (R) - otporan
(MS) - metitsillinchuvstvitelnye- (MR) - metitsillinrezistentnye
Insekata, H.parainfluenzae, H.aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.

IE smatra klinički pouzdane dijagnoze prisustva bolshihkriteriev 2, ili 1 veliki i mali 3 ili 5 manjih kriterija.

Dijagnoza IE i dalje problematičan, ako ne ukladyvaetsyav gore skup kriterija, i odbiti okonchatelnonedostatochno osnovi.

IE dijagnoza može biti odbijena ako postoje dokazi drugogozabolevaniya objašnjavajući kod pacijenata simptomatikuendokardita ili događa rezolucije endokarditicheskogo sindromaza 4 dana ili manje nakon početka antibiotske terapije, ili u materijalima prikupljenim u toku operacije ili obdukcije, bez patoloških izmeneniyauzhe nakon 4-dnevni kurs antibiotske terapije .

Antibiotske terapije IE na početku liječenja često je empiricheskiyharakter, posebno kod akutnih Internet Explorera, gdje je kašnjenje u naznacheniemantibiotikov brzo dovesti do komplikacija i konechnomitoge fatalno. Kada subakutni odnosno bez serdechnoynedostatochnosti mogu čekati rezultate krvi kultura, chtobynaznachit optimalne terapije. Tabele 1 i 2 pokazuju variantylecheniya Explorera prirodnih i vještačkih ventila u očekivanju rezultatovposevov krvi i bolesti osnovan etiologije.

Stoga, pravovremeno i tačno dijagnoza IE sposobstvuetprovedeniyu antimikrobnoi adekvatnu terapiju na bazi etiologiizabolevaniya i profilaktičke upotrebe antibiotika pokazaniyamsnizhaet rizik IE kod pacijenata sa rizikom.

Tablitsa 2. Algoritmi antimikrobnu terapiju infektivnih endokarditaiskusstvennyh ventila

dodatni uslovi	standardna terapija	alternativne terapije
Prije nego što abjekciju	Vankomicin 15 mg / kg svakih 12 h / u (ne više od 2 g / dan) + rifampicin 600 mg PO	Uz povećanje zatajenja srca da odlučuju o tretmanu ohirurgicheskom
S.epidermidis	[Vankomicin (doza cm. Iznad) + rifampicin 300 mg svakih 8 sati u sebi] 6 tjedana. + Gentamicin 1 mg / kg svakih 8 sati / 2 tjedna.	Ako in vitro aureus je osjetljiv na meticilin, oksacilin na vankomitsinzamenyayut (2 grama na svakih 4 h / w)
S. aureus (MS)	(Oksacilin 2 g svakih 4 h / w + rifampicin 300 mg svakih 8 sati usmeno) 6 tjedana. + Gentamicin 1 mg / kg svakih 8 sati / u 2 tjedna.
S. aureus (MR)	[Vankomicin / V + rifampicin iznutra] 6 tjedana. + Gentamicin / 2 tjedna. (Dose cm. Iznad)
S.viridans, Enferococcus	Vidim. Tabela 1.
Enterobacteriacea	B / [aminoglikozidi¹ + antisinegnoynyepenitsilliny² (Ili ceftriakson 2 g / dan. Ili tsiprofloksatsin400 mg svakih 12 sati], ili tienil grupa (ili meropenem) 0,5 g kazhdye6 sati. Trajanje liječenja ne manje od 4-6 tjedna.
P.aeruginosa	B / [tobramicin 2 mg / kg - udarna doza, zatim 1,7 mg / kgkazhdye 8 sati (ili do 7 mg / kg / dan jednom) + Ceftazidim (ilitsefepim) 2 g svakih 12 sati (ili antipseudomonal penicilini)] ili Tienam (ili meropenem) 0,5 g svakih 6 sati. Antibiotikoterapiyuneobhodimo u kombinaciji sa kirurško liječenje	zamjena Tobramicin teoretski moguće da ciprofloksacin (400 mg svakih 12 h / u), ali klinička zapažanja nedostatochno.Dobavlenie rifampicina (600 mg svakih 8 sati iznutra prema kombinatsiitobramitsina sa antipseudomonal penicilina pojačava sinergicheskiyeffekt (Antimicrob Agents Chemother 1992- 36: .. 620- 5)
Candida, Aspergillus	Amfotericin B (0,6 mg / kg / dan / 7 dana, zatim 0,8 mg / kg / Day2 puta tjedno. 6-10 tjedana. Postoperativna) + 200 mg flukonazola / denv / u najmanje 2 tjedna .	Zbog visoke smrtnosti kirurško liječenje

¹Gentamicin 2 mg / kg - udarna doza, zatim 1,7 mg / kg kazhdye8 hr (ili 5,1 mg / kg / dan jednom) - netilmitsim 2 mg / kg / dan kazhdye8 hr (ili 6,5 mg / kg / dan jednom) - amikacina 7,5 mg / kg / dan kazhdye12 sati (ili 15 mg / kg / dan jednom)
²Ticarcillin / klavulonsku kiselinu 3,1 g svakih 6 ch pipertsillin / tazobaktam3,375 g svakih 6 sati.
(MS) -metitsillinchuvstvitelnye- (MR) - meticilin-rezistentni.

Nekoliko dana nakon početka adekvatnog antibakterialnoyterapii temperature smanjuje, i obično nestaje bakteremija (pristreptokokkovyh odnosno za 48-72 sati na stafilokokkovoyetiologii Explorera groznice i bakteremija mogu trajati do 10 dana), međutim, potreba za dodatnim krvi kultura ne voznikaet.Odnako odsustvo ili nedovoljnog pozitivnu dinamiku zabolevaniyav očekuje vremena zahtijevati dodatne kulture krvi (materialberut prije sljedeće infuzije antibiotika kada kontsentratsiyav minimalno krvi na) i eventualno zamjena antibakterijskih preparatovdo dobijanja rezultata kulture, ako postoji sumnja superinfektsiyuili razvoj otpornosti na antibiotike u originalnom vydelennoygemokultury.

Nakon završetka antimikrobne terapije i nestanka simptomovIE kulture krv se ne vrši. Međutim, u slučaju ponavljanja bolesti, koja se obično javlja kod 2-4 tjedna nakon tretmana i harakterizuetsyapoyavleniem znakove infekcije, krv opet drži mnogokratnyhposevov je potrebno.

Kirurško liječenje za vraćanje zaražene klapanapozvolyaet smanjiti smrtnost 27-11% sa prirodnim klapanovi odnosno od 56 do 23% s umjetnom ventilima, tj. Ona se provodi na zaversheniyakursa antibiotik pod sljedećim indikacijama: zastoynayaserdechnaya otkaza zbog ventil insuficijencije opsežna razvoj višestrukih sistema emboliy- Explorera vyzvannyyantibiotikoustoychivymi mikroorganizama (gljivica, P.aeruginosa) -treschina zaraženi umjetni-zatvoriti relapsa Explorera iskusstvennogoklapana- uporni bakteremija nije podložna antibiotik.

Antibiotik IE prikazuje svi pacijenti pod rizikom (prisustvo umjetnih ventila, u vezi bolesti srca predisponirajući IE prethodno prenosi IE) u provedeniistomatologicheskih procedure manipulyatsiys terapijske i dijagnostičke korištenje katetera i instrumenata prilikom operacija koje uključuju sluznicu respiratornog trakta, gastro kishechnogoi urogenitalnog trakta.

U stomatološke intervencije (vađenje zuba, hirurgicheskievmeshatelstva na desni), jednjaka (sklerozacija varikoznyhven, proširenje jednjaka strikture, endoskopske retrogradnayaholangiografiya), disajnih puteva (tonzillo- i adenektomiya, zhestkayabronhoskopiya operacije na sluznice) odrediti sebi amoksicilin (2g odrasle i 50 mg / kg djecu za 1 sat prije nego što postupak) ili ampitsillinv / m / u (u istoj dozi 30 minuta prije postupka). Kada allergiina penicilini propisane unutar klindamicin (600 mg za odrasle i20 mg / kg za djecu), ili azitromicina (500 mg za odrasle i 15 mg / kg za djecu) za 1 sat prije postupka. Kada ne prima lijek vnutrnaznachayut klindamicin / u (na istom dozama) ili cefazolin / m, / u (1 g za odrasle i 25 mg / kg za djecu) 30 minuta prije procedure.

Kada intervencije na probavni trakt (operacije na bilijarnog trakta, slizistyhkishechnika) i urogenitalnog trakta (operacije prostate, cistoskopija, širenje uretre), kod visoko rizičnih pacijenata se daju u / Wiley / m 2 g ampicilin + gentamicin 1,5 mg / kg (jedna doza neboli 120 mg) za 30 min prije intervencije, a zatim nakon 6 sati povtornovvodyat ampicilin u dozi od 1 g na alergiju na penicilin naznachayutvankomitsin 1 g / u, drip (infuzija traje 1-2 sata) + gentamicin (doze što je gore navedeno) 30 minuta prije intervencije. prosječnim rizikom Patsientamgruppy propisati jedan antibiotik - ampicilin ili vankomicin (doze kao gore).

Udio u društvenim mrežama:

Povezani