Tireotoksikoza štitnjače: liječenje, simptomi, uzroci, simptomi

Tiereotoksikoz ređi od hipotireoze, a također se može javiti u subkliničkom obliku. Prevalencija kliničke hipertireoze u Sjedinjenih Američkih Država je 0,5%, a subkliničku - 0,7%.

Uzrok hipertireoze

toksična gušavost

Uzrok hipertireoze - bolest Graves '. Kod pacijenata sa antitijela tireostimulišući proizvode. Osim povećanja štitnjače hipersekrecije T4 i T3 poštovati ophthalmopathy, rijetko - oštećenja kože. Pratiti genetsku predispoziciju za bolest. Graves 'bolest se može javiti nakon porođaja, infekcije, ili kao rezultat traume, iako se ne zna tačan uzrok bolesti.

Metode dijagnostike zraka (ultrazvuk, MRI) ophthalmopathy može se otkriti u 50% bolesnika, ali kada se gleda iz vidljivi znak mnogo rjeđi. Specifični tireotoksikoza pogled i intenzivno otkrivene (ispupčen) oka izazvalo povećanje tonusa simpatikusa. Egzoftalmus periorbitalni edem i specifične za difuzno toksične strume. Oni proizlaze iz povećanja retrobulbarnog vezivnog tkiva i masti, što može dovesti do dvoslike. Periorbitalni vezivno tkivo i mišiće oka su izloženi limfocitne infiltracije. Ukazuju na direktan toksični učinak TSH na orbitalnoj tkivo, jer su pronašli receptore za TSH. Zbog značajne povrede oka treba da se konsultuje oftalmologa.

Pretibial myxedema karakterizira edem prednju površinu tibije i hiperpigmentirana papule ili plakovi, podigao iznad površine kože. Ovaj simptom se javlja u 1-2% bolesnika, u kombinaciji sa ophthalmopathy teškim Graves '. Histološki pregled otkrio limfocitne infiltracije dermisa i lokalnih akumulacije glikozaminglikane. U ranim fazama efektivnih lokalnih kortikosteroida.

Multinodularnom toksične struma i toksični adenom štitne žlijezde

Kod većine pacijenata, otkriti somatskih aktiviranje mutacija gena koji kodira TSH receptora. Otkrivanja toksičnih adenoma štitne žlijezde eliminira rak ove lokalizacije.

Tireotoksikoza uzrokovan jod pripreme

tireotoksikoza uzrokovane joda se obično javlja kod pacijenata sa tretmanom od nodularnog toksične strume, uzimajući veliki broj formulacija jod sadrže. Bolest se javlja uglavnom u područjima s nedostatak joda, ali je moguće i gdje ovaj unos mikronutrijenata je dovoljna. Jod povećava lučenje hormona štitnjače do hipertireoze. Jod tireotoksikoza je i posljedica primjene kontrastnog sredstva, amiodaron ili primanje velike količine joda koji sadrži prehrambene aditive.

srednje hipertireoze

Rijetka uzrok hipertireoze - tirotropinoma (adenom hipofize luči TSH). Odlikuje se kliničku sliku hipertireoze, uključujući i gušavost.

Simptomi i znakovi hipertireoze

• Nervnog sistema. Emocionalna nestabilnost, nemogućnost koncentracije, nesanica, fini tremor zbog povećanja osjetljivosti na kateholamina, hiperrefleksija.
• Kardiovaskularni sistem. Uočene tahikardija i povećanje minutnog volumena. Pacijenti se često žale na serdtsebienie- u 10% slučajeva postoji fibrilacija atrija. Preporuči dodijeliti sve takve pacijente sa antikoagulansima za sprečavanje moždanog udara do kompenzacije tireotoksikoza. Drugima preporučujemo da koriste ove droge samo kod starijih ili kod pacijenata sa srčanim bolestima.
• Lokomotornog sistema. Proksimalnih slabost mišića manifestuje prilikom podizanja ili raste. Ponekad hipertireoze je u pratnji hipokalijemijsku periodična paraliza, koja je češća kod Azijata. Kada je trajanje netretirane tireotoksikoza poboljšane resorpciju kosti i smanjenje gustoće kostiju.
• Vizije. prorezima za oči znatno proširio zbog povećanja tonusa simpatikusa. Zaostaje za donjeg kapka kada se gleda dole i top - kada pogledate gore. Simptomi Gravesove bolesti oka je gore navedeno.
• GIT. česte stolice je zbog povećane peristaltiku. Mlada ponekad pronašao paradoksalno povećanje težine.
• Kože. Koža je topla i vlažna, na fleksora površini podlaktice neuobičajeno baršunasto i glatka. Postoje proreda i gubitak kose, barem - onycholysis.
• Reproduktivnog sistema. Žene često oligomenoreju ili amenoreje. Tireotoksikoza povećava nivo SHBG, što je rezultiralo u povećanju razine u serumu od ukupnog estradiola i slobodnim nivoom estradiola smanjuje do donje granice normale. Smanjena kao rezultat LH sredinom ciklusa može uzrokovati menstrualnih poremećaja. Kod muškaraca, što je povećanje u SHBG razini dovodi do smanjenja koncentracije u serumu slobodnog testosterona, što ponekad dovodi do impotencije.
• Tireotoksikoza kod starijih osoba. Stariji su apatični oblik hipertireoze, u kojoj je adrenergički simptomi blagi. Glavni simptomi - neobjašnjeni gubitak težine, i atrijalnim tahiaritmijama.

Dijagnoza i dijagnoza hipertireoze

Dijagnoza se temelji na simptomima, kao i rezultate laboratorijskih ispitivanja. Laboratorijska istraživanja obično uključuju utvrđivanje razine u serumu TSH, slobodni T4 i slobodnog T3 ili uopšte (u preporukama Američkog udruženja za endokrinologiju 2011. takvih je nedostatak standardizacije mjerenja slobodnog T3 za razliku od T4). Stepen povećanja T3 i T4 nivoa ovisi o bolesti. U difuzna toksična struma i toksične razine adenom T3 su obično više nego T4 zbog stimulacije konverzije T4 u T3 u štitnjače.

Dijagnoza hipertireoze samo na osnovu smanjenja razine TSH.

Detekciju niskog nivoa same TSH ne može biti osnova za dijagnozu hipertireoze i, štoviše, dodijeliti thyreostatics. U identifikaciji nizak nivo TSH doktora treba imenovati dodatnog ispitivanja - Određivanje slobodnog T4 i TK frakcije. Nakon toga, postaje jasno da li se radi o očiglednom tireotoksikoza (u Vol. H. Sa TK-tireotoksikoza) ili subkliničkom hipertireozom. Ako je otkrivanje otvorene hipertireoze sljedeći korak - pronaći razloge u subkliničkom hipertireoze ne uvijek zahtijeva akciju doktora.

Osim toga, bolesnici u teškom stanju, a za neke izuzetak hipertireoze razloga koje, nizak nivo TSH se često povezuje s tzv EU-sindrom štitnjače bolesti (vidi. Dolje). Pri određivanju razine Free T4 u ovih bolesnika je normalan ili nizak.

Rasprostranjeno greška - dijagnoza difuznog toksičnih gušavost u svih bolesnika sa hipertireozom bez čvorova u žlijezde, a termini "tireotoksikoza" i "DTZ" se smatraju sinonimima. Uprkos činjenici da je Graves 'bolest - zaista najčešći uzrok hipertireoze, u odsustvu endokrinih ophthalmopathy (EOP, koja vam omogućuje da se uspostavi dijagnozu Gravesove je potrebno bolest bez dodatnih ispita) da isključe drugi uzroci tome.

Sjetite se da je ispitivanje algoritam pacijenta sa tireotoksikoza pretpostavlja diferencijalnoj dijagnozi pacijenta bez pojačivača sliku pomoću scintigrafije i / ili utvrđivanje visine antitijela (AT) za TSH receptor. Ne znajući algoritam ili propust dovesti do nepotrebnog destruktivne odredišta thyreostatics sa tireotoksikoza. Izuzetak su slučajevi klinički i laboratorijski izrazio hipertireoze, koja traje više od tri mjeseca, ili relapsno nakon poništavanja thyreostatics. Takav tok karakteristika Gravesove bolesti.

Nedostatak diferencijalnoj dijagnozi kada jodom izazvane i citokina izazvane tireoiditis.

U identifikaciji tireotoksikoza važno medicinsku istoriju komorbiditeta i dobio terapiju. Sve veći broj pacijenata koji su primali antiaritmi amiodaron terapiju ili liječenje citokine (prvenstveno zbog antivirusnu terapiju hepatitisa B i C), kao i broj tretmana pomoću primjene kontrastnih medija. Svi ovi bolesnici imaju povećan rizik od štitnjače disfunkcije, u Vol. H. hipertireoze, hipertireoza, ali to može biti i destruktivno i autoimunih. S obzirom da je taktika za te uslove su fundamentalno različita, koristite štitne scintigrafija za diferencijalnu dijagnozu, i nemogućnost njegove realizacije - da se utvrdi nivo AT rhTSH.

Utvrđivanje visine antitijela na tiroidne peroksidaze i tireoglobulin u tireotoksikoza i pogrešne dijagnoze autoimunog tiroiditisa tokom svijesti.

Indikacije za utvrđivanje visine AT štitnjače peroksidaze (TPO) i tireoglobulin (Tg) su prilično uzak. Definirati njihov pacijent sa tireotoksikoza neumješan, jer je rezultat nije od kliničkog značaja. Povećanje nivoa AT u TPO nije specifičnost autoimunih tiroiditis (Hashimoto tireoiditis). Nivo AT u TPO i Tg može biti visoka u bilo koje autoimune lezija prostate (bolest Grave-a, nakon poroda / "tihi" tireoiditis, subakutni tireoiditis, autoimuni tireoiditis). Pogrešne dijagnoze AIT u rezultatima bolest Graves 'u neadekvatan tretman potonje (kratki thyreostatics kursevi, ekspek-, odustajanje od kurativne liječenja).

Skrining za hipotireoza u trudnoći se širi u našoj zemlji. Nažalost, često određivanje TSH i slobodnog T4 obavlja prekasno (u II i III trimestru čak) kad korekciju hipotireoza nije toliko važno. Pravovremeno određivanje TSH i slobodnog T4 (gestacije od 8-12 tjedana.) Važno je da pravilno interpretirati rezultate. Podsjetimo da je cut-off point za hipotireoze kod trudnica u ovom drugom periodu, a donja granica normalnog ne postoji, kao što je često kod zdravih trudnica TSH je ispod referentne granice za ne-trudna, i slobodni T4 malo može biti veći od te granice. Nepoznavanje ovih funkcija dovesti do pogrešno dijagnosticiranje Gravesove bolesti kod trudnica, pogrešan naziv thyreostatics, pa čak i preporuke za prekid trudnoće.

Kasna dijagnoza / ne dijagnoze kod starijih pacijenata.

Kao što je poznato, hipertireoze bolnice u starijih bolesnika nije tako svijetla, a često ograničena na srčane manifestacije nemotivisani gubitak težine i promjene raspoloženja. Jer starije osobe zatajenja srca i srčanog ritma poremećaja, kognitivnog oštećenja i promjene tjelesne težine su prilično uobičajene iz drugih razloga, dijagnoza hipertireoze može biti odgođen za godina. Posebno je važno da se ne zaboravi isključenja hipertireoze kod starijih pacijenata s fibrilacijom atrija.

subkliničke hipertireoze

Subkliničke (skrivene) hipertireoza - stanje u kojem se smanjuje nivo TSH, nivo T4 i T3 su u granicama normale, a klinički znakovi hipertireoze su blage ili odsutni. Tretman je naznačeno da li postoji rizik od razvoja kliničke hipertireoze, atrijalnim tahiaritmijama se poštuju (ili su na povećan rizik od razvoja), gubitak težine i drugih simptoma hipertireoze, kao i smanjenje gustoće kostiju. Dokazano je da subkliničkom hipertireoze povećava rizik od atrijalne fibrilacije.

Kod žena u postmenopauzi ne prima u menopauzi hormonske terapije, subkliničke hipertireoze doprinosi razvoju osteoporoze i lomova. Tretman pokazala prisustvo tahiaritmija, osteoporoza ili osteopenija, neobjašnjeni gubitak težine i drugih simptoma hipertireoze. Za normalizaciju razine TSH propisane antitireoidni droge. Uz dobar efekat na liječenju radioaktivnim jodom terapija se preporučuje. remisija vjerojatnost je oko 30%, ali na manje ozbiljne bolesti mogu biti veći.

hipertireoze tretman

Imenovanje thyreostatics na destruktivne tireotoksikoza.

Obično se greška zbog nepravilnog dijagnozu kada su svi pacijenti sa sindromom hipertireoze je dijagnosticiran DTZ. Međutim, postoji pogrešna praksa propisivanja niskih doza thyreostatics i destruktivne tireotoksikoza. Podsjetimo da je uništavanje thyrocytes tireotoksikoza nikada nije dug, to dozvoljeno vlastite i ne zahtijeva imenovanje thyreostatics kao hiperaktivnost tireotsitov ne prati ozbiljne rizike za pacijenta nije. Maksimum koji mogu biti potrebne u različitim thyrotoxic fazi tireoiditis - imenovanje blokatori u kratkom roku za ublažavanje simptoma (palpitacije, tremor) - u subakutni tireoiditis i amiodaron izazvane tip tireotoksikoza 2 prikazuje Glu-kokortikoidy.

Imenovanje thyreostatics u identifikaciji samo smanjen TSH.

Nizak TSH sa normalnim perifernim tiroidnih hormona mogu se javiti u subkliničkom hipertireoze (Graves 'debi bolest, destruktivni tireoiditis, subcompensated funkcionalna autonomija). Identifikacija smanjena TTG uključuje određivanje slobodnog T4 i TK na njihove potrebne za ponovno određivanje funkcije štitnjače u 2-3 mjeseca normalnog nivoa. Kod žena u reproduktivnom dobu, ne treba zaboraviti na mogućnost trudnoće, na kojoj žena ne može još ne znamo. Ako subkliničke hipertireoze i dalje postoji, možete tražiti njegove uzroke, posebno subkliničkom Graves subcompensated i funkcionalne autonomije. Za tu svrhu, upravlja štitnjače scintigrafija zhelezy- moguće odrediti razinu AT rhTSH. Konačan dokaz da tretman subkliničke hipertireoze donosi bilo kakvu korist, u ovom trenutku, ali kardiovaskularnog morbiditeta u bolesnika s subkliničkom hipertireoidizmom značajno povećao. Stoga, strategija opservacija se ne preporučuje u bilo slučaja imenovanju thyreostatics preporučuje kod pacijenata sa stalno smanjuje nivo TSH pod sljedećim uvjetima: dobi iznad 65 godina, visok rizik od osteoporoze, simptomatske hipertireoze simptomi. Evaluacija funkcije štitnjače u kritično bolesnih pacijenata se mora provesti pod strogim indikacijama moguće definicija TTG se preporučuje da se odgodi za oporavak ili naknadu osnovne bolesti.

Tvrdoglava imenovanja konzervativnog liječenja u bolesnika s rekurentnim imunogeni tireotoksikoza.

Relapsa Gravesove bolesti je indikacija za radikalne tretman.

Isprekidan thyreostatics svrhu već dugi niz godina, a onda je njihov otkaza "prije sljedećeg recidiv", prilično uobičajeno u našoj zemlji, a prije ili kasnije dovesti do visceralnog komplikacija hipertireoze i invalidnosti pacijenta.

Nažalost, RIT dalje teško pristupiti tretman u našoj zemlji. Specijaliziranih centara je mali, troškovi liječenja je visoka. Većina pacijenata sa Graves bolest nije dobio informacije o postojanju takve mogućnosti. Ipak, mnogi pacijenti su adekvatno informirani, RIT vole operaciju.

Postoje slučajevi u kojima sam pacijent pronalazi informacije o ovom metodu terapije, ali doktor mu dezinformisan o rizicima liječenja, osim činjenice da RIT je kontraindiciran u mladosti, kada je velika količina žlijezde, a ponekad čak i zastrašujući razvoj pacijent patologije raka.

Trenutno apsolutna kontraindikacija za liječenje hipertireoze od RIT smatra trudnoće i dojenja. Starosne granice kod odraslih ne djeca sa Graves bolest je moguće dodijeliti radiojod terapija u bolesnika s rekurentnim tireotoksikoza.

S obzirom da je suživot DTZ i koloidne komponente, otkrivanje hipertireoze kod pacijenata sa nodularnom dijagnozu štitnjače treba da potvrdi scintigrafiju žlijezde. Izbor doživotnog konzervativni tretman može biti opravdana samo kod starijih osoba, sa visokim anestetik rizika, neuspjeh ili nesposobnost RIT.

Postoje tri tretmana. Izbor određene metode ovisi o kliničkoj situaciji, planovima i željama pacijenta. U Rusiji i, u manjoj mjeri, u evropskim zemljama, prva linija terapije se tradicionalno smatra konzervativni tretman. Međutim, u prisustvu prediktori takve terapije funkcioniraju, ova taktika je pogrešno i štetno za pacijenta.

To treba gledati kao način radikalna terapija izbora u sljedećim slučajevima:

• prostate volumena 30-40 ml;
• teške hipertireoze sa visokom AT u rhTSH;
• thyreostatics netoleranciju (prvenstveno, alergijske reakcije, agranulocitoza);
• povišene razine AT u rhTSH nakon 6 mjeseci. konzervativna terapija.

Osim toga, u objašnjenju niska efikasnost konzervativnog liječenja (kada je prvobitno povoljan klinička efikasnost ne prelazi 30-40%), potreba za uzimanje droge.

Nedostatak budnosti s obzirom na moguće hepatitis drogom izazvane i agranulocitoza u imenovanju thyreostatics.

U našoj zemlji, uobičajena praksa u imenovanju thyreostatics je manje ili više redovno praćenje krvne slike, a još manje pod kontrolom razine transaminaza. Međutim, najozbiljniji nuspojave methimazole i propiltiouracil može razviti u bilo koje vrijeme, bez obzira na trajanje terapije, i zahtijevaju neposrednu ukidanje tireostatika, a ponekad i hitnu medicinsku intervenciju. Stoga, imenovanje thyreostatic terapije pacijenta treba uvijek biti na oprezu na činjenicu da je razvoj sumnjivih simptoma (svrbi osip, žutica, bez boje stolice, ili taman urin, bol u zglobovima, bol u trbuhu, anoreksija, mučnina, teška umor, groznica, bol u grlu ), prestati sa uzimanjem tireostatika i zatražiti savjet liječnika. Rutinsko određivanje krvnih leukocita i / ili izvođenje testova funkcije jetre u asimptomatskih bolesnika se ne preporučuje. Sa razvojem simptoma, zbog sumnje da je bolest jetre ili agranulocitoza, odmah završiti odgovarajuće laboratorijske testove.

Upotreba spoja "blok i zamijeniti 'sa neadekvatno malim dozama thyreostatics i tiroksin.

U šemi "blok i zamijeniti" ima neke prednosti u odnosu na kolo "blokove", odnosno održavanje stabilnog euthyrosis i nema potrebe za mjesečno praćenje hormonskih pokazatelja. Međutim, kada se koristi malim dozama tireostatika i tiroksina (npr je uobičajeno zadatak 5 mg methimazole i 25 mikrograma tiroksin), ove prednosti su potpuno offset. Scheme "blok i zamijeniti" podrazumijeva zadatak tireostatika takve doze, koje izazivaju hipotireozu drogom izazvane. U skladu s tim, nedostatak tiroksina treba adekvatno kompenzirati. Na primjer, evropski stručnjaci preporučuju da kliničari koriste 30 mg methimazole i puna zamjena dozu tiroksina.

Praćenje efikasnosti liječenja za TSH.

TSH u liječenju Gravesove bolesti mogu biti dugo vremena (do šest mjeseci) da se smanji nakon postizanja medicinske naknadu. Povremena situaciji u kojoj je TSH nizak, a za neko vrijeme nakon hipotireozu droge.

toksična gušavost

Applied antitireoidni droga, radioaktivnim jodom i kirurško liječenje. U bolesnika mlađih od 50 godina bez kardiovaskularnih bolesti, liječenje se započinje s antitireoidni agenata. Tionamidy vrše imunosupresivni efekte inhibirajući sintezu tireostimulišućeg antitijela. Smanjenjem titar tireostimulišućeg antitijela remisije se može javiti. Otprilike jedna trećina bolesnika nakon 6-12 mjeseci tionamidami tretmana postići dugoročne remisije. Tretman dugo 18 mjeseci ne povećava učestalost remisije, u ovom trenutku od zajedničke odluke doktora i pacijent može nastaviti liječenje antitireoidni agentima ili prekidač na drugi lijek. Najopasnija nuspojava tionamidov koji se javlja sa frekvencijom od 3: 1000 - agranulocitoza. Drugih rijetkih neželjenih efekata - osip, kolestaza i hepatitis.

Starije osobe i bolesnici koji imaju antitireoidni droge nemaju efekta, propisati radioaktivnim jodom. Trudnice i dojilje radioaktivnog joda nije naznačeno zbog rizika od hipotireoze u djece. U nedostatku trudnoće u odraslih liječi radioaktivnog joda da sigurno i efikasno. radioaktivni tretman jod mogu pogoršati simptome Graves 'ophthalmopathy. Prednizon smanjuje učestalost ove komplikacije. A još izraženiji tireotoksikoza 3-5 dana nakon primjene radioaktivnog joda može nastaviti primanje anti-štitnjače agenti, ali u isto vrijeme je svaka 2-3 tjedna su potrebne za procjenu učinkovitosti terapije.

Tiroidektomiju kod pacijenata koji odbijaju druge tretmane za trudnice, koje zahtijevaju znatna antitireoidni agenata, kao i pacijenti koji, pored difuzna toksična guša, tu je moguće maligni tumor stranice. Poželjno tiroidektomiju štitnjače subtotalnom resekcija zbog manjeg učestalost komplikacija (odnosno 0% i 8%). Prije operacije, kako bi se smanjio rizik od komplikacija je propisano antitireoidni droge i jod pripreme.

Da bi se olakšalo adrenergički simptome hipertireoze koriste adrenoblokatorov kratkog kursa, koji su brži od antitireoidni droge, eliminirati tremor, anksioznost i tahikardiju. Beta-blokatori treba koristiti samo u kombinaciji sa antitireoidni agenata.

Između ostalog antitireoidni droge treba napomenuti kalijum jodid i natrijev jodid, koji suzbijaju lučenje hormona štitnjače. Akcija jodid počinje brže nego antitireoidni droge, ali traje samo nekoliko dana. Ovi lijekovi se koriste u thyrotoxic krize.