Terapija-plućne embolije: dijagnoza, liječenje i prevenciju

Plućne embolije (PE) po pravu schitaetsyaodnim od najtežih i katastrofalno javlja akutna sosudistyhzabolevany uključuju visoke smrtnosti. Sa legochnoyemboliey neminovno s kojima se suočavaju i hirurških i terapijske specijaliteta, jer to može vozniknutv širok spektar kliničkih situacija. Prema Amerikanskoymeditsinskoy Udruženje svake godine u Sjedinjenim Američkim Državama otmechaetsyado 650.000. Slučajevi plućne embolije, 35/6 od kojih je do kraja smertyubolnogo. Međutim, čak i masivni embolijski lezije legochnyhartery vivo nije dijagnosticirana u 40-70% pacijenata.
Očigledno, to su u vezi medicinski mitovi suschestvovaniekotoryh u Pasha dana prkosi racionalno objašnjenje. Prije nego što sihpor postoji stav prema PE kao fatalna neminovnost, predotvratitkotoruyu nije moguće. Smatra se da je vbolshinstve slučajeva završava grom smrt bolnogo.Podobnoe stav stavlja doktor u poziciju posmatrača, od kojih je malo nezavisna.
Međutim, iskustvo da su autori (ispitati i tretira više od 3.000 pacijenata sa plućne embolije, 580 kotoryhprovedena trombolitiåke terapije, 80 -embolektomiya legochnyhartery), ukazuje na to da je sadašnji kapacitet suschestvuyutrealnye za sprečavanje i liječenje ove opasne bolesti rasprostranennogoi.

Etiologija i patogeneza
Ogroman broj pacijenata (90%) istochnikomTELA je tromboza u donju šuplju venu (HIIB). Chaschevsego je lokaliziran u dubokim venama donjih ekstremiteta i karlice magistralnyhvenah. Ako je oštećenje bubrega je moguće blastomatozpom trombozpochechnyh vene koja se spušta do IVC. Zadovoljava i tromboticheskoeporazhenie jetre vene. Ponekad tromboembolija može privodittromboz desne pretkomore koja se razvija u kontekstu mertsatelnoyaritmii i dilatatsionpoy kardiomiopatija. Embolizacija legochnogososudistogo krevet je moguće endokarditis trehstvorchatogoklapana i en-yu dokardialy pejsinga oslozhnennoytrombozom desnog srca. Izuzetno retko embolieyoslozhnyaetsya plućne tromboze u slivu gornje šuplje vene.
Onima koji su najviše pod rizikom od razvoja venske trombozai, odnosno, PE izloženi pacijenata sa karcinomom, traumatskih povreda, cirkulacije neuspjeh, gojaznost, prisiljeni iz raznih razloga dugo soblyudatpostelny modu. PE je prisutan "bič" posleoperatsionnogoi postpartum period, postaje dominantan uzrok smrti, posebno izraženo pas pozadini smanjiti ukupne smrtnosti, zavisyascheyot infekcije i drugih komplikacija.
Ono što se često komplikuje tromboza, embolija?Obično PE javlja na plutajućih (plutajući) tromba kotoryesvobodno odlagati u lumen plovila i imaju edinstvennuyutochku fiksacija u distalnom delu. Takoytromb protok krvi može se lako pere i doveden na mali krug krovoobrascheniya.Okklyuzivnoe tromboze lezije, pri čemu plotnospayany tromba sa zida vene za znatan udaljenosti bez soprovozhdaetsyarazvitiem embolija. U osnovi, tromboze bilo koje lokacije mozhetobuslovit tromboembolije između izvora masivne plućne embolije, koja se definira kao embolijski lezije plućne trupa i / iliglavnyh plućnih arterija u 65% slučajeva je iliokavalnogosegmenta tromboze, 35% - podkoletyu-femoralne.
Za plućne embolije odlikuje fragmentacije dvustoronneeporazhenie ugrušaka porijeklom iz srca pravyhotdelah. U ovom slučaju, čak i potpuni embolijski opstrukcije legochnyhartery ne vodi uvijek do formiranja infarkta uslova prokrvljenost legkogo.V svjetlu dva kruga krovoobrascheniyatromboemboliya uzrokuje infarkt plućnog parenhima samo 1 iz10 pacijenata. Shunting arterijske krvi iz bronhijalne protok vetveypodderzhivaet krvi u perifernim vaskularnim venu, chtoprepyatstvuet širenje srednje tromboze i nekroze legochnoytkani.
Glavni hemodinamskih posljedica TELAyavlyaetsya razvoj hipertenzije, plućne cirkulacije. Neposredstvennoyprichinoy njegovog nastanka povećava otpornost djeluje sosudistogorusla pluća, i.e. povećanje perifernog otpora, koja prepyatstvuetpolnotsennomu pražnjenje desne komore sa krvi tokom sistolyi "to zahtijeva" od Pego nije mogao uskladiti svoj normalan funktsionalnoyaktivnosti. Kod pacijenata sa nepromijenjen preemboliches-kim statusomkrovoobrascheniya prag iznad kojeg initsiiruetrazvitie plućne hipertenzije, a 50% okluzija legochnoytsirkulyatsii. A dodatno povećanje prevalencije embolicheskoyobstruktsii dovodi do povećanja pritiska u plućnog i pravyhotdelah srca, smanjen minutni volumen i napona kislorodav arterijske krvi.
Maksimalna vrijednost sistoličkog davleniyav plućne cirkulacije u akutnoj fazi plućne embolije u patsientovbez početnog kršenja kardiovaskularnog sistemynikogda manje od 70 mm Hg. Art. Nije pretjerana pravyyzheludochek zbog ograničene rezervnih kapaciteta ne može obespechitbolee teške hipertenzije. Prelazi ovaj nivo ukazyvaetna dugo lik embolijski okluzija ili prisustvo soputstvuyuscheyserdechno-plućne patologije.
Smanjena plućnog protoka krvi za više od 75% je kritičan nivo embolijski opstrukcije, jer to dovodi do depresije srčane aktivnosti. Progressiruyuscheepadenie minutnog volumena, uprkos centralizacija cirkulaciju krvi, što dovodi do sistemske gipotepzii, šok, i asistolije.
Dakle, mehaničke opstrukcije legochnogoarterialnogo krevet je vodeći faktor u ponovnom Veronese gemodinamicheskihrasstroystv i razvoj depresije od srčane aktivnosti na TELA.Eta zakon definiše taktiku medicinski sa embolije, prisustvo koje iziskuje intenzivne aktivnosti usmjerene na dezobstruktsiyu plućne vaskularne krevet.

DiagnostikaPri ispitivanje pacijenata sa plućnom embolijom podozreniemna doktor treba riješiti sljedeće probleme: 1. Potvrdi nalichielegochnoy embolija poskolku7 tretmana za ovu zabolevaniyadostatochno agresivne i ne treba koristiti bez strogih obektivnyhosnovany.
2. Da bi se procijenila količina embolijski lezija legochnogososudistogo krevet i ozbiljnosti hemodinamskih-ing rasstroystvv malih i velikih cirkulaciju.
3. Za određivanje lokalizacije tromboembolije, naročito ako se radi o mogućem hirurške intervencije.
4. Postavite izvor embolizacija da chrezvychaynovazhno da biste izabrali način sprečavanja ponavljanja embolije.Kliničke manifestacije plućne embolije nije specifičan, međutim, oni mogu biti osumnjičeni za bolesti procjenjuje se suditi u iznosu od embolijski lezija.
Okluzija velikih plućnih arterija soprovozhdaetsyapriznakami akutna kardiopulmonalne neuspjeh. "klasik"sindrom glomazni bolesti, plućna krevet uključuje: iznenadni kolaps izgled retrosternalni bol, otežano disanje, tsianozlitsa i gornjoj polovini tela, otok i pulsacija sheynyhven. U međuvremenu, mnogo češće (60%), kada masivna emboliinablyudaetsya bledilo kože, što je posljedica spazmaperifericheskih brodova, kao odgovor na nagli pad serdechnogovybrosa. Osim tahikardija i Tahipneja glavnyhlegochnyh arterijske tromboembolije karakterizira naglasak II ton na plućne arterije, koji počinje da se registruju sa sistolički krvni tlak iznad Minor krug od 50 mm Hg. Art.

Periferne embolije (kapital, segmentarnyhi subsegmental) grane plućne arterije, obično proyavlyaetsyalegochno-pleuralni sindrom, koji se odlikuje bol vgrudnoy ćelija, otežana disanja, suho i mokro teško disanje, kašalj, pleuralni izliv, hipertermije. vstrechaetsyane hemoptysis više od 30% slučajeva, i još mnogo toga specifične za rak tuberkulezaili pluća. Treba naglasiti da su sve ove simptomypoyavlyayutsya nekoliko dana nakon embolije nakon razvitiyainfarktnoy upalu pluća. Ako uzmemo u obzir da plućni infarkt voznikayutdaleko ne u svakom slučaju plućne embolije, postaje razumljivo vysokayachastota subkliničke oblika bolesti teško dijagnosticirati.
Znaci akutnog srčanog infarkta ili legochnoynedostatochnosti upale pluća kod pacijenata sa tromboticheskimporazheniem donjih ekstremiteta duboke venske bilo doktor, ne ustručavajte se da se vežu za PE Problem je što pola vremena u momentrazvitiya embolijski venska tromboza asimptomatska. Krometogo, simptome slične PATE može objasniti nalichiemdrugih bolesti. To je razlog zašto morate koristiti instrumentalnyhmetodov istraživanja. Najpristupačniji i naširoko rasprostranennymiiz njih su EKG i razgledavanje rentgenografiyagrudnoy ćelija.
EKG većina sluchaevpomogaet sumnja masivne plućne embolije Izgled atribute ostrogolegochnogo srce: sindrom meni Ginn-White (S₁Q₃T₃), Istisnina zone tranzicije (duboko S_V5-6u kombinaciji sa negativnim T_V1-4) Zbog povysheniemurovnya pritisak u plućnu cirkulaciju preko 50,0 mm Hg Poteškoće u interpretaciji EKG promjena kod pacijenata pozhilogovozrasta organskim lezijama koronarnih arterija. Poroydazhe iskusni kardiologa nastala oštro EKG simptomi obuslovlennyeTELA, manifestacije povezane s infarktom zid lijevo zadnje zheludochka.Vmeste, nedostatak EKG manifestacija ne isključuje prisutnost PE.
Sl. 2. EKG PE. sindrom Mc Ginn-White: S₁Q₃T₃

razgledanjeRTG eliminira osim embolija, plućna patologije, slično je na simptomatike.Dilatatsiya desnog srca na proširenje venoznogopritoka trakta, visok ugled dijafragme na strani okluzije i obednenielegochnogo vaskularne obrazac ukazuju harakterembolicheskogo masovno uništavanje. Nažalost, gotovo trećina pacijenata rentgenograficheskiepriznaki embolije odsutan. "klasičan"trouglasti sjeni infarkta pluća otkrivena izuzetno rijetki (menee2%), češće ima veliki polimorfizam.
Više informativne ultrazvuk i istraživanja radionuklida-nyemetody.
ehokardiografija On omogućava obnaruzhitvozniknovenie akutnog plućnog srca, isključuju patologije klapannogoapparata i leve komore. Možete ga koristiti opredelitvyrazhennost hiper-tenzora plućnu cirkulaciju, otsenitstrukturnoe i funkcionalno stanje desne komore, obnaruzhittromboemboly srce šupljine i na glavnom plućnih arterija, vizualizaciju foramen ovale, što može utjecati na navyrazhennost hemodinamskih poremećaja i biti prichinoyparadoksalnoy embolije. Međutim, negativan rezultat ehokardiografiini ni na koji način isključuje dijagnozu plućne embolije.
Ultrazvuk skeniranje vena nizhnihkonechnostey To omogućava da se odredi izvor embolizatsii.Pri moguće je dobiti detaljne informacije o lokalizaciji, obim i prirodu tromboze okluzija, prisustvo prijetnje iliotsutstvii re embolija. Teškoće nastaju kada vizualizatsiiiliokavalnogo segment, koji može spriječiti kishechnyygaz.
Perfuzije pluća Scan, vypolnyaemoeposle intravenski macrospheres albumin označen 997s, prepoznata kao najprikladnija metoda skrininga PATE. Kada stabilnomsostoyanii pacijent ove metode treba "nastaviti"S druge instrumentalne istrage. Nedostatak protoka krvi u narusheniylegochnogo scintigram izvode oba minimumv dva projekcije (prednji i zadnji) eliminiše diagnoztromboembolii.
Međutim traktuetsyaneodnoznachno perfuzije defekata. Kriterij je verovatno embolija segmentarnoeotsutstvie protok krvi u plućima, a ne u pratnji izmeneniyamipa pregled grudi radiogram. Ako ne postoji stroga segmentne-tarnostii mnoštvo perfuzije nedostaci na scintigram, diagnozTELA vjerojatno (smetnje mogu biti izazvane bakterialnoypnevmoniey, atelektaza, tumori, tuberkuloza i druge uzroke), ali nije isključeno da zahtijeva angiografija-cal verifikaciju.
Integrated radioopakno studiji koja je uključivala zvuči desnog srca, en-giopulmonografiyui retrogradni iliokavogra-fiyu ostaci "zlatni standard"i omogućava da riješiti sve probleme dijagnostičkih pripodozrenii na PE. Angiografija pokazuje apsolutno u svim slučajevima kada nije isključeno masivne embolijski lezije sosudovlegkih (uključujući upitna skeniranje podataka) i reshaetsyavopros o izboru metode liječenja. Obavljaju rentgenokontrastnoeissledovanie, izdavanje dozvola pacijenta, bolje dijagnostičke zaklyuchitelnometape, nakon detaljne analize informacija poluchennoys korištenjem neinvazivne tehnike. Ako je liječnik djeluje limitirovanyvo vrijeme pogoršanja kliničkih i hemodinamskih situaciji, treba odmah posegnuti za najpouzdaniji angiografiches-koydiagnostike. Nažalost, implementacija hitne angiografije pokachto moguće samo u specijaliziranim centrima vaskularne hirurgije.

tretman
Cilj liječenja pacijenta sa je plućna embolija predotvrascheniegibeli pacijent u akutnoj fazi bolesti i razvoj srčanih hronicheskogolegochnogo na dugi rok. Ciljevi tretmana su: 1) ponovno normalizacije modinamiki- 2) smanjenje prohodimostilegochnyh arteriy- 3) sprečavanje recidiva bolesti.

antikoagulantna
Ozbiljnost kliničkih manifestacija PE i prognozu iz djelokruga neposredstvennozavisyat embolijski lezije i težini sosudistogorusla plućnih hemodinamskih poremećaja u malim i bolshomkrugah cirkulaciju. Kada mala količina vaskularizacije opstrukcije-lar ge-lakše povrede termodinamike, i.e. većina bolnyhs embolije kapitalu i segmentne grane, dovoljno adekvatnoyantikoagulyantnoy terapije. Antikoagulansi omogućiti predotvratitvtorichnoe thrombogenesis u plućne vaskularne krevet i progressirovapievenoznogo tromboza - izvor embolije. Mali krug krovoobrascheniyaobladaet velike kompenzacijske kapaciteta, visoke veroyatnostspontannogo lize male tromboembolije rezultat aktivizatsiisobstvennyh mehanizama fibripoliticheskih.
Preporučljivo je da se koriste širok nizkomolekulyarnyhgeparinov (Dalteparin natrijum, nadropa-rin natrij eioksaparinnatry), što je u odnosu na uobičajene nefrakcionisani geparipomlegche dozira, rijetko daje hemoragijski komplikacija menshevliyayut na funkciju trombocita. Oni imaju više prodolzhitelnymdeystviem i visoka bioraspoloživost kada supkutano, poetomupizkomolekulyarnye heparina u terapijske svrhe se daje 2 puta sutkipod kožu abdomena. Njihova upotreba ne zahtijeva česte laboratornogokontrolya je hemostatski sistema.
Trajanje terapije heparinom 5-10 dana. doze Peredsnizheniem heparin propisane oralni antikoagulansi, koji je nakon izbora adekvatne doze, pacijent ne bi trebalo da menee6 mjeseca da spriječi ponavljanje phlebothrombosis i plućne embolije.

trombolitiåke terapije
Upotreba tromboliticima na perifericheskoylokalizatsii embolijski okluzija u većini slučajeva opravdanopo odnos rizik / korist. Vrijednost plućne arterijske njih davleniyau približavaju opasnim nivoima, povoljan ishod obychnone sumnje. Istovremeno, rizik od hemoragijskog i allergicheskihoslozhneny je izuzetno velik, a trošak trombolitiåke preparatovdostatochno visok.
Kada je naznačeno masivne PE u većini klinicheskihsituatsy trombolitiåke terapije. To je apsolutno neobhodimabolnym sa teško oštećenog pluća perfuzije, soprovozhdayuschihsyaznachitelnoy hipertenzije u plućnu cirkulaciju sistema (bolee50 mm Hg. V.). Trombolitiåke terapije je opravdano u slučajevima kada volumen lezija je relativno mali, ali plućni gipertenziyavyrazhena. Ovaj nesklad može biti zbog predshestvuyuscheyserdechno-plućne karakteristike bolesti i starosti, chtoprivodit da ograniči adaptivne sposobnosti organizma.
U kliničkoj praksi, često ispolzuyutpreparaty streptokinaza , unatoč čestim vozniknovenietyazhelyh alergijske reakcije. Ona se primjenjuje u dozi od 100.000 EDV 1 sat. Trajanje terapijske trombolize obično sostavlyaet2-3 dan. Pod uticajem streptokinaze javlja uskorenieprotsessa značajniji oporavak plućnog protoka krvi koja smanjuje vremyaopasnoy hemodinamskih preopterećenja desne komore. Vmestes stvari trenutno ne postoje jaki dokazi snizheniyaletalnosti u bolesnika s masivnom plućne embolije u tromboliticheskoyterapii, iako su neki od naših zapažanja ukazuju zhiznespasayuschemdeystvii aktivatora endogenih fibrinolize.
Urokinase je lišen aptigennyh svojstva primenyaetsyanechasto ali zbog visokih troškova. Velike nade vozlagalina kliničari koriste tkiva aktivator plazminogena, poluchennogos genetskim tehnikama inženjerstva (alteplaza). Vjerovao chtoeto droga smopt Lyse tromboembolizam čak i sa simptomima organizatsiibez rizik od komplikacija krvarenja, dovoljno često na terapiistreptokinazoy. Nažalost, očekivanja nisu u potpunosti opravdalis.Ukazannym droge imaju tendenciju da se dovoljno uska "terapevticheskoeokno". Preporučene doze su često nisu dovoljno efikasni, ali njihovo povećanje je opterećen sa znatnim povećanjem broja gemorragicheskihoslozhneny.
Moderni mogutvvoditsya trombolitika u krvotok kroz centralne i cherezperifericheskie vene. Kada okluzivna oblicima lezija legochnyhartery tokom studija angiogra-difrakcije tselesoobraznopredvaritelno provesti tuneliranje i uništavanje embolus spetsialnymkateterom i droge direktno ubrizgava u unutrašnjost tromboembolije.
Korištenje tromboliticima je vrlo učinkovit (polnyyi parcijalne lize se javlja u 90% bolesnika), ali to nije sigurno, jer to dovodi do teških krvarenja i skopčano gemorragicheskimioslozhneniyami. Stoga, tromboliza kontraindikacija neposrednom postoperativnom, nakon porođaja ili posttravmaticheskomperiodah (prvih 10 dana). Nakon završetka kursa tromboliticheskoyterapii se tretiraju antikoagulansima na uobičajen način.

Kirurško liječenje progresivnog pogoršanja bolnyhs masivne PE može zahtijevati dodatne hirurgicheskogovmeshatelstva. Embolektomiji kod pacijenata sa tromboembolieylegochnogo prtljažnik ili oba od njegovih glavnih grana sa izuzetno tyazheloystepeni kršenja perfuzije pluća, uz oštar poremećaja vyrazhennymigemodinamicheskimi. To uključuje otporan sistemnuyugipotenziyu, ponovno frakternuyu na vazopresornih uprave, odnosno urovensistolicheskogo desni pritisak ventrikula iznad 60 mm Hg. st.pri visoke brojke na kraju dijastole neko pritiska. U takihusloviyah pacijent ima vrlo male šanse da preživi čak i na provedeniitromboliticheskoy terapiju. Rizik od operacije je opravdano na prvom mjestu mladih.
Trenutno, postoje tri razlichnyemetodiki embolektomiji iz plućne arterije. Embolektomiji u usloviyahvremennoy šuplju venu okluzija ne zahtijeva komplicirano tehnicheskogoobespecheniya, i može, u slučaju nužde uspeshnovypolnit iskusni hirurga. Jedan od najvažnijih opasnyhetapov takvo uplitanje je indukcije anestezije, kogdamozhet javljaju Brady-kardija, hipotenzija i asistolije. Usugubleniegemodina-ske poremećaja zbog činjenice da je oštro-rovannyepravye dilatacija srca je izuzetno osjetljiva na znachitelnymkolebaniyam vnutriplevralno drugi pritisak koji se javljaju u vrijeme ventilacije. Sve manipulacije udaleniyuembolov nakon stezanje u venae cavae ne mora nastaviti bolee3 min, jer je to interval je od ključnog značaja za pacijente koji se podvrgavaju operaciji pod uvjetima teške početne gipoksii.K Nažalost, takva operacija je u pratnji vrlo visokom stopom smrtnosti (do 90%).
Optimalno je da izvrši embolektomiji sa kardiopulmonalne bypass koristeći chrezsternalnyydostup. Podržava venoarte-ble nachatna perfuzije bi trebalo da bude prva faza operacije (prije uvođenja anestezije!) Do kanulacija femoralne plovila. Artificial krovoobrascheniepozvolyaet uglavnom siguran Holding embolektomiiu bolesnika s teškim hemodinamskih poremećaja. Vsezhe smrtnost nakon intervencije, kao što su visok kao 50%. Eslipomnit da je svaka druga je beznadežna pacijenata udaetsyasohranit život, takav rezultat ne može biti pozvan na zadovoljavajućem nivou.
Relativne indikacije na odnostoronnemporazhenii moguće izvršiti hirurški des sosudistogorusla opstrukcija bočnih pristup torakotomije, pod perezhatiyasootvetstvuyuschey plućne arterije.

Prevencija najpogodnijih primarni profilaktikaTELA, koji je skup mjera za sprečavanje venoznogotromboza IVC sistema. Nespecifični (fizički) mjere primenimyu bilo koje i sve bolničkih pacijenata. Oni su velasticheskoy kompresija donjih ekstremiteta, smanjenje prodolzhitelnostipostelnogo režim što je više moguće ranu aktivaciju patsientov.U ljudi prisiljeni da ostanu dugo vremena u krevetu, tselesoobraznoispolzovanie jednostavnih simulatora koji simuliraju hodanje, lechebnoygimnastiki i povremena pneumocompression niže prevencije konechnostey.Podobnoy treba baviti lekara svih specijalnosti.
Farmakološke pristup prevenciji venoznogotromboza podrazumeva upotrebu antikoagulansima u situacijama u kojima razvoj tromboembo-kristal-veroyatno.S najviše komplikacija koje čine optimalno korištenje male molekularne hepatitis rinov.Nash iskustvo pokazuje da je profilaktička korištenje enoksaparinanatriya u dozi od 40 mg 1 put dnevno u bolesnika s posleoperatsionnogovenoznogo visok rizik od tromboze 2 puta efikasniji od nefrakcionisani geparina.Nesmotrya veliku količinu droge, uzimajući u obzir raskhodovna tretman e bilo tromboza dokazane ekonomske effektivnostkleksana. Dodatni troškovi za liječenje venskih tromboembolicheskihoslozhneny napraviti 5028 USD 100 pacijenata bez farmakologicheskoyprofilaktiki, 2328 - korištenjem konvencionalnih 1062- heparin i enoksaparin natrija.
Sekundarne prevencije plućne embolije koje prirazvivshemsya phlebothrombosis ili plućne embolije. To je neotemlemymkomponentom liječenje plućne embolije kao pacijenti često umiru od retsidivazabolevaniya. Za tu svrhu, dodijeliti direktan antikoagulansi u lechebnyhdozah. Međutim, oni samo spriječiti širenje tromboze INE mogao spriječiti jaz već formirane flotiruyuschegotromba. U takvim slučajevima potrebno je posegnuti za hirurgicheskimsposobam prevenciju PE.
Optimalna metoda je indirektna transvenoznayaimplantatsiya kave filteri različitih dizajna neposredstvennonizhe usta bubrežne vene. Ovisno o kliničkoj situatsiis istu svrhu može izvršiti nabiranja DGE mehanicheskimshvom, trombektomiju, podvezivanja glavne vene. Slična operatsiipri dale adekvatne dijagnoze izvodljivo pod obschehirurgicheskihstatsionarov.
Dugogodišnje implementaciju mjera pervichnoyprofilaktiki venske tromboze Izgleda da nam strategicheskimnapravleniem, koji omogućava kretanje da pomogne nesoizmerimobolshemu broj pacijenata će napraviti rijetke plućne embolije, kontroliruemymzabolevaniem zadržati znatnu materijalnu sredstva za život zdravlje mnogih ljudi.