Terapija-infektivni endokarditis. Karakteristike, naravno, dijagnostičke kriterije, diferencijalna dijagnoza

Moderni infektivni endokarditis (IE) karakterizira polyetiology izazvao shirokimspektrom mikroorganizama. Svijet iskustvo omogućava da izdvoje opredelennyeosobennosti kliničku sliku ovisno o vidavozbuditelya.
streptokokne IE, izazvao S.viridans, razvivaetsyapreimuschestvenno kod subjekata koji imaju urođene ili stečene serdechnuyupatologiyu, subakutni često javlja kod relativno manjih i većih manifestacija vyrazhennostyusepticheskih učestalost immunokompleksnyhsindromov (nefritis, vaskulitis, artritis, miokarditis) u svyazis od stope pogreške u dijagnostici ovog oblika bolesti prevyshaet50% slučajeva. IE zbog b-gemoliticheskimistreptokokkami, naprotiv, to je mnogo ređe, nootlichaetsya veću oštrinu i agresivnost protok chastymiembolicheskimi komplikacije i visoka smrtnost, dostigayuschey40% [1, 2].
enterokoka IE često se razvija u osoba starijih vozrastnyhgrupp nakon medicinskih postupaka u urogenitalnog (>70% slučajeva) i gastrointestinalnog trakta (20-27%). Predshestvuyuschayaserdechnaya patologija se javlja u oko 50% bolesnika. Dannoyforme sve teže subakutni sa procesom preimuschestvennymvovlecheniem u lijevom srcu (uključujući bolnyhnarkomaniey) i prilično niska (10%) incidencija embolije[3].
pneumokoka IE chaschevstrechaetsya kod pacijenata sa alkoholizmom, hronični zabolevaniyamibronholegochnoy sistem, kao i starije osobe. Tokova, kakpravilo, akutna (subakutni i mogući razvoj bolesti), brzorastuća uništenje ventila (obično aorte) formirovaniemobshirnyh vegetacija, apscesi i sistemske embolije. Harakternyotsutstvie "periferne", odnosno simptomi i visoka smrtnost (na kašnjenje kirurško liječenje) [4].
stafilokokne IE, uzrokovane S. aureus, udari kakintaktnye i mijenjati srčanih zalistaka (uključujući klapannyeprotezy). Većina obično akutna naravno sa izraženim yavleniyamiintoksikatsii, brz uništenje ventila, više lokalizacija abstsessamirazlichnoy (slezene, bubrega, srčani mišić), česte porazheniemTsNS kao gnojni meningitis ili hemoragijski moždani udar. IE uzrokovane koagulaza-negativnih stafilokoka (S.epidermidis), bili su znatno veće šanse da razviju zalistaka proteza i više karakterističan nesmotryana to subakutni, učestalost se ne razlikuje od oslozhneniysuschestvenno Explorera uzrokovane S. aureus. U posledniegody više pažnje posvećuje drugog predstavnika koagulazonegativnyhstafilokokkov - S.lugdunensis-IE uzrokovane ovog patogena, uprkos visokoj chuvstvitelnostposlednego na većinu antibiotika, i razlikuje se znachitelnoychastotoy perivalvulyarnogo ekstrakardijalnih rasprostraneniyainfektsii [5].
Tabela 1. Dijagnostički kriteriji Explorera [18]

   IE uzrokuje bakterija gruppyNASEK¹, odlikuje subakutni naravno uz dovoljno chastymrazvitiem perifernih simptoma, formirovaniemobshirnyh vegetacije ventil, često u obliku komplikacija emboliykrupnyh arterija i progresivne kongestivnog neuspjeh krovoobrascheniya.Otlichitelnaya mogućnost Haemophilus-IE - preventivne porazheniezhenschin mladoj dobi (20-40 godina) sa dominantan lokalizatsieyprotsessa na mitralni ventil [6 ].
Pseudomonas IE u većini slučajeva, to je povezano sa P.aeruginosa, češća u narkomana, upotreblyayuschihnarkotiki intravenozno, nastavlja sa subakutni simptomima porazheniyapravyh srca i obično dobro reaguje na antibakterialnoyterapii. Pojedinci koji ne koriste drogu, Pseudomonas IEobychno razvija na pozadini stečene bolesti srca ili klapannyhprotezov- glavni "ulazna kapija" infekcije - urogenitalnyytrakt i zaraženim rany- za - uglavnom akutna, u većini slučajeva zbog niskog medikamentoznoyterapii efikasnost zahtijevaju kirurško liječenje [7, 8] .
klinička slika rikecijske IE, prouzrokovan Coxielaburnetii (Uzročnik Q-groznica) mogu se odvijati u techeniedostatochno dugo - od nekoliko mjeseci do 1 goda.Kak obično pogađa pacijenata sa stečenim nedostatke mitralnogoi / ili aorte ventila i ventila protezov.Znachitelno više primalaca u odnosu na druge oblike IE vyyavlyayutsyagepatosplenomegaliya , clubbing tipa prsta "palice", promjene u laboratorijskim parametrima funktsiipecheni i bubrege. Ventil vegetacije imaju male veličine i vizualiziruyutsyapri ehokardiografija samo u 50% slučajeva [9].
Tabela 2. Dijagnostički kriteriji subakutni Explorera [19].

Tabela 3. Bolesti sa kotorymineobhodimo razliku IE

• Akutne reumatske groznice
• Sistemski eritemski lupus
• Primarni antifosfolipidna sindrom
• Nespecifičan aorto-arteritis
• poliarteritis nodosa
• limfoproliferativni bolesti
• tumori
• hronični pijelonefritis

   bruceloze IE obychnorazvivaetsya na izmenjenim mitralne i / ili aorte klapanahi / ili ventil proteza. Obično se javlja subakutni, prosječna dužina intervalu od pojave simptoma domomenta dijagnoza je bila 2,6 mjeseca. Često vstrechaetsyasustavnoy sindrom. Karakterišu velike vegetacije ventila i vysokayachastota venske tromboembolije (>65%) [10].
Najznačajniji faktori rizika gljivične IEsu operacije srca, intravenske narkomanije, dugogodišnji centralni venski kateteri, imunosupresija. Vpodavlyayuschem većini slučajeva pogođeni lijevoj strani vegetacije serdtsa.Harakterny veliki, dostižući promjera 2 cm i bolee.Chastota od embolije (uglavnom u cerebralne posude mozgai bubrega) je veći od 70%. distribucija Perivalvulyarnoe infektsiis infarkta apsces formiranje posmatrati u više od 60% pacijenata, posebno u Aspergillus Explorera [11].
U posljednjih nekoliko godina, mnogo pažnje istraživača privlekaetproblema IE pacijenata ubrizgavanjem oblik droge pored vnutrivenno.Dannaya specifičnim etiološki strukturu (vidi Dio I) ima veliki broj kliničkih karakteristika. U velikoj bolshinstvesluchaev pogođene trikuspidne ventil (desno srce IE) .U bolesti početka do izražaja klinički kartinadvustoronney (često apsces), upala pluća, slabo poddayuscheysyalecheniyu. U odnosu na pozadinu kratkoročnih terapija uluchsheniesmenyaetsya novi izbijanja septičkih procesa koji obyasnyaetsyapovtornymi microthromboembolism iz zaraženih trehstvorchatogoklapana. Auskultatorni simptomi trikuspidne klapannogoporoka pojavljuje kasnije. Osim toga, čak i kada chastichnomrazrushenii trikuspidne regurgitacija javljaju potokakrovi relativno mala i lako podnose pacijenata schetvklyucheniya kompenzacijskih mehanizama i mali volumen krvi vozvraschayuschegosyav desne pretkomore [12].
Desnog srca IE narkomana otnositelnoblagopriyatno tokove i, u većini slučajeva može biti uspješno antibakterialnoyterapii. Uz poraz levog srca u ovom kategoriipatsientov sve više uključeni u proces aortne valvule (>80%), "periferne" simptomi su primijećeni u 25% slučajeva, septička artritis, osteomijelitis - 20%, embolija velikih arterija - 25%, kongestivnog zatajenja srca - 50% [13]. Indikatori smertnostipri levoserdechnom IE narkomana po nalogu prevyshayuttakovye sa poraz desnog srca (29,4 i 2,9%, respektivno). [14] Kao što je već spomenuto, postoji jasan trend prema narastaniyuchastoty IE starijih osoba. U dannoyvozrastnoy grupa dominiraju takve predisponirajući da razvitiyuIE faktore kao što su šećerna bolest, zaraženi kožnih čireva meditsinskiemanipulyatsii u katetera urinarnog trakta i debelog crijeva dlitelnostoyaschie, proteze centralni venski ventil i dr. U 23% slučajeva IE kod starijih ima bolničkih (bolnica) geneza. znatno češće pojavljuju kao etiološki i faktoroventerokokki S.bovis [15,16]. Identificira broj kliničkih situacija u kojima osobe imaju pozhilogovozrasta treba sumnjaju prisustvo IE: groznice sa bubrežnim ili neobyasnimoyserdechnoy nedostatochnostyu- s groznicom ili bol u tserebrovaskulyarnymirasstroystvami spine- anemija nepoznatog porijekla i poteryamassy tela- ponovo pojavila nad područjem gospitalnayainfektsiya srca buke sa groznice kod pacijenata sa intravenski kateterami- hipotenzija-konfuzija [17].   

DiagnostikaV modernom svijetu kliničke prakse za diagnostikiIE koristiti kriteriji razvijeni naučni issledovatelskoygruppoy Duke Endokarditis službe Durham University (SAD) pod nadzorom D.Durack [18]. Ovaj sistem predusmatrivaetdiagnosticheskie gradacija navedenim kriterijima, a moguće otvergnutogoIE (tabela. 1).
A definitivnu dijagnozu IE ima pravo na prisustvo dva ili odnogoiz patološke kriterije, ili issledovaniioperatsionnogo otkrije obdukcija ili sovokupnostiklinicheskih određene kriterije. Posljednjih Prema njihovim diagnosticheskoyznachimostyu podijeljeni u velikim i malim, slično kriteriyamDzhonsa za dijagnozu akutne reumatske groznice.
Dijagnozu moguće IE staviti u kada imeyuschayasyaklinicheskaya zamisliti podataka i dodatne studije u tselomsootvetstvuyut bolest, a ne potpadaju pod kategoriju otvergnutogoIE, ali u isto vrijeme nije postignut dovoljan broj kriterievdlya specifične Explorera. U takvim situacijama, konačni reshenievoprosa dostupnost Internet Explorera i prikladnost terapije uzima empiricheskoyantibakterialnoy doktora.
IE dijagnoza smatra odbijenim ako pacijent bolesti liboinogo imaju sličnu kliničku sliku sa IE (npr oncopathology) ili uz punu regresije simptoma boleznipri kratko (manje od 4 dana) antibiotska terapija.
Ovi kriteriji su prilično sofisticirani u smislu specifičnost (do95%) su osjetljiviji od prethodno predlagavshimisyaskhemami i općenito danas prihvaćen. Međutim, ovaj sistem kriterievstavit kamen paraklinička nalaza uklanja stavku većini kliničkih simptoma odloženi. Dannyymoment nije sasvim logično sa stanovišta kliničara, koji imenuje određene dodatne testove, koji se izračunava na temelju dostupnih kliničke slike. Osim toga, upotreba upomyanutyhkriteriev podrazumijeva dovoljno visok opreme ambulatornogoi postavku bolničko računa o tome da usloviyahrossiyskogo zdravlje, nažalost, često ostavlyaetzhelat bolje.
S obzirom na gore navedeno, istraživači su domaći kriteriji bylirazrabotany subakutni IEs kao često vstrechayuscheysyaformy, pri čemu je maksimalna dodijeljena informativan i paraklinicheskiepriznaki kliničke bolesti (Tabela. 2) [19].
Glavni klinički znakovi uključuju groznicu bez ogranicheniyaurovnya tjelesna temperatura, regurgitacija buke, uključujući i novi shumili dinamiku buke kod pacijenata sa već postojećom bolesti srca, splenomegalija, a ne objasniti drugim uzrocima, i vaskulitis, vklyuchayapetehialnuyu osip, Osler čvorova, itd dodatni. klinicheskimpriznakam izdvojila glomerulonefritis i tromboembolije. Paraklinicheskieproyavleniya podijeljena u dva atributa: a) ehokardiografija - potvrda, uključujući i vegetacije na ventile i strukture ventila, proteze, destruktivne promjene ventila, apscesi, kao i raste u prisustvu sumnje ventila regurgitatsii- b) laboratornyepokazateli: pozitivnu kulturu krvi i / ili anemija i / ili uskorenieSOE>30 mm / h. IE pouzdan dijagnoza moguće sochetaniidvuh velikih kliničkih znakova, od kojih je jedan obyazatelnoyavlyaetsya regurgitacija buke i paraklinička dva funkcije. Dlyaustanovleniya IE dovoljno vjerovatnim da imaju više od dva osnovnyhklinicheskih znakova ili dva osnovna i jedan opcionalni ili dva velika i jedan paraklinička, pri čemu vsehsluchayah nužno u prisustvu regurgitacije buke.
Prema autorima, ovi kriteriji se mogu uporediti sa kriteriyamiDuke osjetljivost za kliničku dijagnozu IE boleeradikalny pouzdan u dijagnostici IE manje zavisi tehnicheskogourovnya ultrazvuka i bakteriološka dijagnostika da vesmavazhno za rano otkrivanje odnosno najmanje u vjerovatno kategoriji.
Treba napomenuti da je kompleksan i višeslojan proces diagnostikiIE, kao i svaka druga bolest, nemoguće je staviti u ramkikakoy bilo shemu. Svaki sistem kriterijuma zahtijeva dovoljno vysokoyvrachebnoy kvalifikacija i ispravno tumačenje klinicheskoysimptomatiki podataka i dodatna istraživanja. Zherol odlučujući u dijagnostici pripada vještina i presude kliničara.   

Diferencijal diagnozChrezvychaynoe raznih oblika i mogućnosti protoka neredkayastertost klinički i laboratorijski simptomi su istochnikomkak hipo- i pogrešno dijagnosticiranje IE. Spektar kliničkih entiteta, koji imaju za razliku Internet Explorera, posebno u rannihstadiyah bolesti je izuzetno široka. Dakle, u ovom članku odlučili smo da se ograniči perechnemtolko onih bolesti u kojima je najbolje voznikayutdifferentsialno dijagnostičkih problema (tabela. 3).
u akutne reumatske groznice (ARF) Za razliku od otpervichnogo IE pratili hronološki odnos sa A-streptokokkovoyinfektsiey grla (što potvrđuje i mikrobiološka i serologicheskimiissledovaniyami), artritis je simetrična i migratorne u prirodi, tu je dominantan uključivanje mitralne klapanaserdtsa sa sporijim formiranja mrlje vysokayapodvizhnost i brze regresije kliničkih i laboratornyhsimptomov na pozadini protuupalne terapije . Više diferencijal slozhenprotsess dijagnoza ponovljenih napada reumatske groznice i vtorichnogoIE na pozadini stečenih srčanih mana. Prisutnost u blizini anamnezemeditsinskih manipulaciji bakterijemije (zubni, urogynaecological i dr.), Drhtavicu, čak i kada subfebrile temperaturetela, brzo formiranje nove bolesti srca (ili usugublenieuzhe dostupan) uz dominaciju zalistaka regurgitacije i razvitiemzastoynoy cirkulacije neuspjeh, pojava petehije nakozhe i sluznice, povećane slezene visoke parametryvospalitelnoy laboratorijske aktivnosti, nedostatak efekta protivovospalitelnoyterapii - sve to čini sumnjaju da je prisutnost sekundarnog IEesche dohvatiti podatke i ehokardiografiju studija o kulturi krvi.
za dijagnozu sistemski eritemski lupussu važni mladoj dobi, ženski pol, kosa usilennoevypadenie, eritem na obrazima i preko jagodičnih lukova, fotosenzitivnost, oralni čireva ili nos. Najčešći simptom porazheniyaserdtsa u ovoj bolesti je perikardit- patologiya- ventil endokarditis Libman - Sachs - razvija mnogo Pozdneev je klasificiran kao karakteristike visoku aktivnost bolezni.Sleduet napomenuti da faktor i antinuklearnih antitijela nativnoyDNK se mogu otkriti i Internet Explorera, međutim, ponovno nabavljanje u dannyhpokazateley visok titar više tipičan sistem krasnoyvolchanki.
U procesu ispitivanja pacijent se često traži da provedeniedifferentsialnoy dijagnoza IE sa srcem lezije unutar antifosfolipidnogosindroma - neka vrsta simptoma, harakterizuyuschegosyanalichiem arterijske i / ili venska tromboza u bilo kojem mjestu, razni oblici akušerskih bolesti (prvenstveno privychnoenevynashivanie trudnoća), trombocitopenija i drugimiraznoobraznymi neurološke (horea, konvulzije, cerebralne ishemije), srčane (zalistaka, infarkt miokarda), kože (neto livedo, ulkusa), bubrega (bubrežna insuficijencija, bubrega arterijske hipertenzije), hematološke (gemoliticheskayaanemiya) poremećaja. Neki pacijenti mogu brzo razvitietyazheloy bolesti ventil zbog tromboze vegetacija, ne razlikuje od Internet Explorera [20]. U takvim situacijama, bitna razlika-diagnosticheskuyurol igra kulture preraspodjelu krvi.
Određeni problemi mogu nastati kada differentsialnoydiagnostike IE i nespecifičan aorto - arteritis (bolezniTakayasu), nastavite sa formiranjem aorte insuficijencije zbog dilatacije aorte. Potonji se često karakterizira prehodyaschieparestezii, intermitentne klaudikacije kod mladih žena, sosudistyeshumy, asimetrija ili odsustvo pulsa (obično u laktu području, radijalne i karotidne arterije), razlike krvni pritisak u ekstremitetima. Vazhnoeznachenie za verifikaciju aorto-arteritis dijagnoze imaju dannyeultrazvukovogo plovila skeniranje i kontrast angiografija.
Intenzitet i trajnost febrilnih sindrom, posebno primarna vdebyute Explorera zahtijeva diferencijal diagnostikis nodularnog poliarteritis i limfoproliferativni bolesti.Kada se ovi oblici nisu označene novologicheskih formiranje porokovserdtsa i pozitivne kulture krvi, ali u nekim slučajevima mozhetpotrebovatsya morfološke potvrda (odnosno priznakivaskulita biopsija kože i mišića poklopac i dostupnost kletokBerezovskogo-Sternberg ćelija u biopsija limfnih čvorova).
Prilično složena diferencijalna dijagnoza IE zlokachestvennyminovoobrazovaniyami, posebno kod starijih osoba. Vysokayalihoradka često označena sa jasnim-cell karcinom, tumori tolstogokishechnika, pankreasa i dr. U isto vrijeme, pozhilyhlyudey neuobičajeno grubo sistolički šum mitralnoyregurgitatsii kao posljedica kronične koronarne bolesti serdtsaili protodiastolic buke ateroskleroticheskogogeneza aortna regurgitacija. Kod takvih pacijenata, ako postoji tumor posmatra anemija, ubrzan ESR. U takvim situacijama, prije rješavanja nadiagnoze Internet Explorera, potrebno je da agresivno traže tumor primjenom vsesovremennye dijagnostičkih metoda. To treba imati na umu chtou pacijenata starijih moguću kombinaciju IEI tumora [20].
Predstavlja značajne poteškoće i diferencijalni diagnostikaIE hronični pijelonefritis u akutnoj fazi, osobennou starijih pacijenata. Dakle, razvoj pijelonefritisa sa karakterističnim klinicheskoykartinoy (groznica, drhtavica, anemija, ubrzana sedimentacija eritrocita, ponekad -bakteriemiya) mogu upućivati ​​na prisutnost IE sa procesom vovlecheniemv bubrega. S druge strane, kod pacijenata sa dugim stradayuschihpielonefritom može razviti Internet Explorera izazvalo mikrofloru naiboleechasto susreću kod infekcija urinarnog trakta (kishechnayapalochka, Proteus, enterokoka i dr.) [21].
U zaključku, treba naglasiti da je Internet Explorera dolzhenbyt nužno uključena u dijagnostički algoritam za pretraživanje u svim bolnyhs groznice nepoznatog porijekla.   

reference:
1. Roberts R. streptokokom endokarditisa: na viridans andbeta hemolitic streptokoka. U Kaye D., ed. Infektivni endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 191-208.
2. Baddour L.M. infektivni endocarditis uzrokovana b-hemolitic streptokoka. Clin lnfect Dis 1998- 26: 66-71.
3. Megran D.W. Enterokoka endokarditis. Clin lnfect Dis 1992-1915: 63-71.
4. Aronin S.J., Mukherjee Š.K., West J.C., Cooney E.L. Reviewof pneumokoka endokarditis kod odraslih u penicilin era.Clin lnfect Dis 1998- 26: 165-71.
5. Vandenesh F., Etienne J., Reverdy M.E., Eykin S.J. Endocarditisdue Staphylococcus Lugdunensis: izvještaj o 11 slučajeva i review.Clin lnfect Dis 1993- 17: 871-6.
6. Hessen M.T., Abrutyn E. Gram-negativnih bakterija endocarditis.In Kaye D., ur. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 251-64.
7. Levine D.P., Crane L.R., Zerrios M.J. Bakterijemija u narcoticaddicts u Detroitu Medical Center. II. Infektivni endokarditis: prospektivna studija. Rev lnfect Dis 1986- 8: ​​374-96.
8. Komshian S.V., Tablan O.C., Palutke W., Reyes gradska policija Characteristicof lijevo; jednostrano endokarditis zbog Pseudomonas aeruginosa u theDetroit Medical Center. Rev lnfect Dis 1990 12: 693-702.
9. Rauolt D., Marrie T. Q - groznica. Clin lnfect Dis 1995- 20: 489-95.
10. Jacobs F., Abramowicz D., Vereerstraten P. et al. Brucellaendocarditis: uloga u kombinaciji medicinske i hirurške treatment.Rev lnfect Dis 1990- 12: 740-4.
11. Mayer D., Edvards J.E. Gljivične endokarditis. U Kaye D., ed. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 299-312.
12. Shevchenko YL, Shihverdiev NN, Matveev SA et al. Infektsionnyyendokardit desnog srca komore. Klin. med. 1992- 1: 37-40.
13. Sande profesionalan umjetnik, Lee B.L., Mills J., Chambers H.F. Endocarditisin intravenski korisnici droga. U Kaye D., ed. infektivni endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 345-59.
14. Faber M., Frimodt-Moller N., Espersen F. et al. Staphylococcusaureus endokarditis u danskom intravenske korisnike droga: visoka proportionof left; jednostrano endokarditis. Scand J lnfect Dis 1995- 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Endokarditis kod starijih osoba. U Kaye D., ed. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 329-43.
16. Selton - Suty C., Hoen B., Grentzinger A. et al. Clinicaland bakteriološke karakteristike infektivnih endocarditisin starijih. Srce 1997- 77: 260-3.
17. Gantz N.M. Gerijatrijski endokarditisa: izbjegavajući trend towardmismanagement. Gerijatrija 1991- 46 (4): 66-8.
18. Durack D.T., Lukes A.Š., Bright D.K. et al. Novi criteriafor dijagnoza infektivnog endokarditisa: korištenje specificechocardiographic nalaza. Amer J Med 1994 96 (3): 200-9.
19. VinogradovaT.L., Chipigina NS Subakutni infektivni endokarditis - voprosydiagnostiki. Ter. arhiva. 1998- 6: 36-8.
20. Sergakova LM Fomicheva OA, Wilczynski MY et al. Osobennostiporazheniya srčanih zalistaka u antifosfolipidnim sindroma. klin. med. 1996- 9: 39-42.
21. Butkevitch OM, Vinogradova TV .L. Zarazne endokardit.M., Star`Ko 1997. godine.