Terapija-infektivni endokarditis

Ovaj članak opisuje infektsionnyyendokardit - infekcija otkrivena u svim zemljama miranezavisimo iz klimatogeograficheskoih zona. To je harakteristikapatogeneza, kliničkih i "periferne" simptome techeniyazabolevaniya, osnovni antibiotik režima infektivni endokarditis.

U radu se opisuje bakterijski endokarditis, adisease obaviješteni u svim zemljama svijeta, bez obzira ofclimatic i geografskim zonama. To karakteriše patogenezi, kliničkoj i "periferne" simptome, kliničke slike od bacterialendocarditis, osnovne sheme svojih antibiotske terapije.

BS Belov Institut revmatologiiRAMN (Dir. Akad. VA Nasonova RAMS), Moskva
B. S. BelovInstitute za reumatologiju, Ruske akademije MedicalSciences (Direktor V.A. Nasonova, akad. RAMS), Moskva

infektsionny endokarditis (IE) - bolest infektsionnoyprirody. Uzročnik primarne lokaliziran na srčanim zaliscima, parijetalni endokarditis, barem - na endotel aorte i velikih arterija.
Bolest je registrovano širom svijeta i razlichnyhklimatogeograficheskih područja. Morbiditet, prema raznyhavtorov je 1,7-5,3 slučajeva na 100.000 populationIn godine. Muškarci razboli u 1,5 - 3 puta češće nego žene, a taj odnos u vozrastnoygruppe više od 60 godina do 8: 1.
Prosječna starost početka je 40-44 godina. U posledneevremya postoji jasna tendencija da se poveća učestalost zabolevaniyav starije i senilne starosti.
Etiologija IE povezani s različitim vrstama patogena.
Uz viridans streptokoka su važni zolotistyyi bijele stafilokoke, enterokoka, barem - negativne mikroorganizme, patogene gljivice Aspergillus i Candida.
U nekim slučajevima, uzročnika može vystupatCoxiella burnetii (uzročnika Q-groznica), Brucella, Chlamydia legionellyi.
Prvi važan element patogeneze - oštećenje endotela serdechnyhklapanov i parijetalni endokardijuma zbog urođenih ilipriobretennoy srčanih patologija (ventrikularna septuma, patent ductus arteriosus, reumatizma, ateroskleroze, prolapsmitralnogo regurgitacija, kardiomiopatija, operirovannoeserdtse) i dovodi do stvaranja asepticnih vegetacija, sostoyaschihiz trombocita i fibrina . Nakon toga, tokom prolazne bakterijemije nastao nakon vađenja zuba, krajnika, porođaj, pobačaj, urinarnog trakta otvaranje kateterizaciju apsces i drugih postupaka koji se odnose na oblast manju operaciju, kao i bez vidljivih prichinproiskhodit infekcije trombovegetatsy da formiraju borodavchatyhrazrastany, uništavanje ventila i razvoj embolije. U dalneyshemuzhe prisutan bakteremija dovodi do stimulacije staničnog imuniteta gumoralnogoi, počevši immunopatologicakie mehanizmyvospaleniya.

  Patoloških osnova bolezniyavlyaetsya polipoznih ulcerozni endokarditis, karakterizira nalichiemobshirnyh preklapanja-vegetacija na letku, pristenochnomendokarde sa širenjem intime aorte i velikih sosudov.Vo mnoge organe razvijaju intersticijske upale, vaskulitis, krvarenja, srčani udar izazvao tromboembolicheskimsindromom.
Klinički simptomi IE razvija obično spustya2 sedmice od datuma nastanka bakterijemije. Jedan od najčešćih simptoma i naiboleerannih je groznica (u pogrešan tip bolshinstvesluchaev), u pratnji groznica razlichnoyvyrazhennosti. U isto vrijeme, tjelesna temperatura može biti niska razred (ili čak normalno) kod starijih ili iscrpljeni bolesnici, sa zastoynoynedostatochnosti cirkulaciju, jetre i / ili bubrega nedostatochnosti.Harakterny značajan znojenje, umor, progressiruyuschayaslabost, anoreksija, brz gubitak tjelesne težine (na 10 - 15 kg).
"Perifernih", odnosno simptome opisane u klassicheskoyklinicheskoy slika, sada ih znachitelnorezhe, uglavnom dugoročne i teške bolesti u pozhilyhpatsientov. Međutim, hemoragijski osip na kože, sluznica i konjunktive prelazni puta (simptom Lukina) uzelkovyeplotnye bolno eritematozni stvaranja potkožnog kletchatkepaltsev četke ili thenar ruke (Osler čvorova), mali eritematoznyevysypaniya na dlanovima i tabanima (Janeway oštećenja), bez obzira na njihovu nisku učestalost (od 5 do 25%), i dalje zadržavaju svoj dijagnostički značaj su uključeni u malim kliničkim kriterijima Explorera.
Simptomi lokomotornog sistema vstrechayutsyaprimerno u 40% slučajeva, često kao početni znaci i inogdai pred nekoliko mjeseci pravu sliku IE. Harakternyrasprostranennye mijalgija i artralgija (mono- ili manje Oligoartritis) sa dominantan uključivanje ramena, koljena, i (ponekad) melkihsustavov ruke i noge. Oko 10% slučajeva javljaju miozitis, tendinitis, i enthesopathies. Možda je razvoj septičkih artritovrazlichnoy lokalizacije. Postoji intenzivan bol sindromv donji dio leđa zbog razvoja metastaticheskogobakterialnogo discitis ili vertebralnih osteomijelitis.

Video: Infektivni endokarditis

* MIC - minimum ingibiruyuschayakontsentratsiya.

Video: Ostrovsky Yu P Opšte karakteristike i modernog pristupa u tretmanu IE

Glavna klinička varijanta bolesti - endokarditis sa razvojem valvularnim regurgitacija dostatochnobystrym (uglavnom aorte) .U nedavno poštovati lokalizaciju ubrzava proces namitralnom, trikuspidne valvule i plućne ventila arterii.V slučajevi izolirani lezije trikuspidne ventila (pravoserdechnyyendokardit droge ili endokarditis katetera kada zaražena postoyannyhvenoznyh) u otvor bolest na prvi vystupaetklinicheskaya slika bilateralnog plana (često apsces), pneumonija Monii, teško liječiti, i auskultacionom simptomi klapannogoporoka pojavljuje kasnije. Često razvijaju miokarditis manifestuje dilatacija srca šupljina, bez glasa tonove i progressirovaniemnedostatochnosti cirkulaciju. Oko 10% pacijenata vstrechaetsyaefemerny fibrinozan perikarditis. U nekim slučajevima, apsces može proryvemiokardialnogo gnojni perikarditis.
Treba napomenuti da je povećanje kongestivnog nedostatochnostikrovoobrascheniya kod starijih pacijenata može biti jedan od kosvennyhsimptomov razvoju IE-a.
Oštećenje bubrega javlja o vrsti fokalne ili difuzni glomerulonefritis, neki pacijenti javljaju embolijski infarkta, 3% (pridlitelnom tok bolesti) razvija amiloidoza. Splenomegaliyanablyudaetsya više od polovine pacijenata, obično je u korelaciji sa stepenom trajanja bolesti.
Često otkriva uvećanu jetru. U 20 - 40% pacijenata otmechaetsyaporazhenie centralnog ili perifernog nervnog sistema, ili krvnih sudova puknu obuslovlennoetromboemboliey, rijetko - encefalitis i asepticheskimmeningitom. U nekim slučajevima, razvio gnojni meningitis iliembolicheskie mozak apscesa.
Velikih promjena u laboratorijskim parametrima: anemija, smjena leykotsitarnoyformuly lijevo na normalan (obično) ili smanjena kolichestveleykotsitov, trombocitopenija, naglo porastao ESR, hipoproteinemije, Hipergamaglobulinemiju, pojava C-reaktivnog proteina hyperfibrinogenemia, cryoglobulinemia, pozitivan reumatoidni faktor, visok uroventsirkuliruyuschih imuni kompleksi, antinuklearnih faktor u nizkihtitrah, proteinurija, hematurija.
Od velike važnosti u opcijama dijagnostici i liječenju imaju dannyeissledovaniya krvi u kulturi krvi slijedi opredeleniemchuvstvitelnosti odabranih patogena na antibiotike. Oko 30% primarne usjeva negativnih rezultata i dalje, što može biti posljedica prethodne antibiotika (čak i pri niskim dozama) nedovoljna kvaliteta aparata bakteriologicheskogoissledovaniya, patogena svojstva.
Od instrumentalne metode najviše informativnaehokardiografiya (posebno transezofagealnu), koji omogućava vyyavitvegetatsii na ventilima i akorda, perforacije ili suze stvorokklapanov, razbija akorda, infarkt apscesi i otsenitstepen i dinamika valvularnog regurgitacije.
Trenutno, dijagnoza IE u kliničkim na praktikeprimenyatsya svijet kriterija razvijen od strane D. Durack et al. [1]. Dannayasistema pruža dijagnostičke kriterije za ocjenjivanje određene, moguće i odbacio Explorera.
Dijagnozu moguće IE staviti u kada imeyuschayasyaklinicheskaya zamisliti podataka i dodatne studije u tselomsootvetstvuyut bolest, a ne potpadaju pod kategoriju otvergnutogoIE, ali u isto vrijeme nije postignut dovoljan broj kriterievdlya specifične Explorera. U takvim situacijama, konačni reshenievoprosa dostupnost i izvodljivosti IE empiricheskoyantibakterialnoy terapije je prihvaćen od strane lekar.
IE dijagnoza se smatra odbijena ako je pacijent liboinogo bolesti sa sličnim klinička slika sa IE, ili potpuno regresija simptoma bolesti u kratkom roku (AR4 dana) antibiotska terapija.
Diferencijalna dijagnoza IE u pacijenata mlađih i srednegovozrasta treba provoditi s akutnim reumatske groznice, difuzne bolesti vezivnog tkiva (prvenstveno ssistemnoy SLE), sistemski vaskulitis. U gruppepozhilyh pacijenti najčešće "masku" IE su maligne neoplazme i hronicheskiypielonefrit.
Pokretačka načelo tretmana IE - rano, čvrsta i izdržljiva (ne manje od 4 - 6 tjedana) sa antibakterijskim terapija chuvstvitelnostivydelennogo patogena na antibiotike. To je potrebno koristiti antibiotike koji imaju baktericidno dejstvo.
U sljedećoj tabeli prikazani su glavni osigurac IEV antibiotika u zavisnosti od najčešće otkrivena patogena [2, 3].
Kao što se vidi iz tabele, ili koristite pinitsillina tsefalosporinovv kao monoterapija samo koristan pri utvrđivanju vysokochuvstvitelnyhk mu viridans streptokoka. U ovoj situaciji, pažnju nesomnennozasluzhivaet ceftriakson droga (lendatsin, longatsef, Rocephin) - III generacija cefalosporina antibiotik, koji farmakokineticheskiesvoystva može uspješno koristiti 1 puta dnevno.
IE druge etiologije, kao iu slučajevima kada identifikovali ekscitatornog, najviše opravdana kombinacija B-laktamnyhi aminoglikozidnih antibiotika. Ovog drugog, najčešće primenyayutgentamitsin dodijeljena u okviru je 7 - 10 dana, a zatim 5 7-dnevni intervalima za sprečavanje nefrotoksičnost ototoksicheskogoeffekta- i ponovite kurseve po potrebi u istom dozama.
Trenutno, uz proučavanje novih aminoglikozida (amikacina, netilmicinom) aktivno razvili fundamentalno različita strategiyaprimeneniya ovih lijekova koji se sastoji u jednoj dnevnoj dozi vvedeniiih. Dostupan danas eksperimentalnyei klinički podaci ukazuju na bolju prenosivost efikasnost iluchshey aminoglikozidi odjednom njihovo uvođenje istraživanja nesumnjiv perspektivu u tom pravcu.
Netolerancija na B-laktamski antibiotici, ili krvi kultura ustoychivoyk ga koristiti vankomicin u kombinaciji sa antibiotikom gentamitsinom.Smenu pogodno izvoditi samo kada otsutstviiklinicheskogo efekt (ali ne ranije nego nakon 5-7 dana od nachalaprimeneniya) ili ako se pojavile tokom tretmana rezistentnostivozbuditelya na terapiju.
Kada je izrazio kliničkih i / ili laboratorijskih immunopatologicheskihproyavleniyah opravdano oznaka prednizolon u dozi od 20 - 30 mg / dan.
U slučajevima kada terapija neefikasnost Explorera neobhodimohirurgicheskoe tretman, glavni indikacije za koje su nekorrigiruemaya progresivne cirkulacije insuficijencije, kongestivnog nekontrolisano antibiotika zaraznih procesno povtornyeepizody tromboembolii- apscesi miokarda- operirovannogoserdtsa endokarditis.
 Treba naglasiti chtoaktivny IE ne smatra kontraindikacija za operaciju.
U skladu sa preporukama Američkog kardiologicheskoyassotsiatsii [4] antibiotska profilaksa IE treba osuschestvlyatsyau pacijenata sa "faktorima kardiogenom rizika" (urođene i stečene, uključujući i one koji rade, bolesti srca, infarkta IE gipertroficheskayakardiomiopatiya, Prolaps mitralne valvule) pri obavljanju UniH raznih medicinskih intervencija koje može soprovozhdatsyaprehodyaschey bakteremija: vađenje zuba, krajnika, urološke, ginekološka ordinacija i dijagnostičkih manipulacija, Ekscizija drenaža zaraženih mekih tkiva, itd S obzirom na potentsialnyhvozbuditeley Explorera preporučuje oralni amoksicilin (3 g) ili klindamicin (300 mg) ili parenteralnu administraciju ampicilin (2 g) u kombinaciji sa gentamicin (80 mg) ili vankomicin (1 g) je ne ranije od 1 sat prije manipulacija praćeno jednim ili dva unos iste droge techeniesutok pri dozama od pola originala. Takva metodikaschitaetsya prilično razumno, jer u ovim uvjetima obespechivaetsyaadekvatnaya antibiotik koncentracije u serumu i u vremyaprovedeniya manipulacije praktično eliminiše mogućnost razvitiyarezistentnyh sojeva.
Treba napomenuti da je režim antibiotika, naznachaemyhs bi se spriječilo ponavljanje akutne reumatske groznice, ne odgovara da je za prevenciju IE.
Osim toga, u bolesnika koji su primali penicilin drogu unutra, postoji velika vjerojatnost nosača viridans streptokoka, koji su relativno otporne na antibiotike da gruppy.Poetomu u takvim situacijama za prevenciju IE rekomenduetsyanaznachat eritromicina etil sukcinata (800 mg) ili klindamicin.

reference:

Video: Therapy

  1. Durack DT, Lukes AS Bright DK., Et al. Nove kriterije forDiagnosis od infektivnog endokarditisa: Korištenje Specifični EchocardiographicFindings. Am J Med 1994-1996 (3): 200-9.
2. Kaye D, ed. Infektivni endokarditis. - 2. izd. - New York, 1992. godine.
3. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani A., et al. Antibiotik treatmentof odrasle osobe sa infektivnog endokarditisa zbog streptokok, Enterokoke, Staphilococci i HACEK-mikroorganizama. JAMA 1995-274 (21): 1706-13.
4. Dajani A, Bisno AL, Chung KJ., Et al. Prevencija BacterialEndocarditis. JAMA 1990-264 (22): 2919-22.