Terapiya-

Etiologija, patogeneza, klinička slika

Infektsionnyyendokardit (IE) - bolesti zarazne prirode sa primarnim lokalizatsieyvozbuditelya na ventilima srca, parijetalni endokarditis, barem - na endoteliiaorty i velikih arterija.
Bolest snimljen u vsehstranah svijetu iu različitim klimatskim zonama. Učestalost podnio različitih autora, u rasponu 1,7-6,5 slučajeva na 100 000 stanovnika Vgod. češće nego žene 3 puta, au starosti populyatsiistarshe 60 godina, taj odnos doseže 8 do 1. Prosječna dob zabolevshihsostavlyaet 43 - - Muškarci su pogođeni na 1,5 50 godina. Došlo je jasan trend knarastaniyu učestalost bolesti u starijih osoba i starcheskogovozrasta.
Etiologija Vdoantibioticheskuyu era vodeću poziciju na Internet Explorera etiologije okupiranoj zelenyaschiestreptokokki (Streptococcus viridans), što čini 90% slučajeva. Od ranih 1970-ih godina, postoji aktivna implementacija vklinicheskuyu praksu antibiotika, sve veći broj invazivnih dijagnostičkih ilechebnyh manipulacija intenzivno razvija operacije srca, i sa tempoluchaet više široku upotrebu droge. Svi etosuschestvenno povećao etiološki ulogu stafilokoka i gramotritsatelnyhmikroorganizmov. Dugoročno (u nekim slučajevima - neosnovane) lechenieantibiotikami, glikokortikosteroide i citostatici, šire primenenieparenteralnogo vlast dovela u posljednjih nekoliko godina da se poveća učestalost gribkovogoIE. Razvoj i unapređenje mikrobiološke i serološke metodovissledovaniya otkrio broj rijetkih uzročnika IE (Rickettsia, Chlamydia, Legionella, Brucella).
Dakle, moderan IEpredstavlyaet polyetiology bolesti razvitiekotorogo pojave i može biti zbog agenata, sastojci chrezvychaynoobshirny liste (tabela. 1), napunila gotovo svake godine. Teoretski vseizvestnye bakterije mogu uzrokovati Explorera. Najčešći patogena yavlyayutsyastreptokokki, stafilokoke, enterokoka, barem - Gram-negativne bakterije, vrijednost nekih mikroorganizama ograničena na opis u literaturi otdelnyhkazuisticheskih slučajevima. U isto vrijeme, određene obrasce pratiti učestalost pojave određenih mikroorganizama u raznim kategoriybolnyh Internet Explorera.Tabela 1. Mikroorganizmi - aktivatora IE [1,2].

Tablica 2. Učestalost vstrechaemostiosnovnyh agenti u različitim kategorijama pacijenata IE [1]

Tablica 3. Faktori Predisponirajuci krazvitiyu Internet Explorera

Kao što se vidi iz tabele. 2, vodeći uzročnik IE vlastite ventile kod pacijenata koji nisu korisnici droga ostane streptokoka. među nihprevaliruyut S. viridans, nadolyu što čini oko 45% od ukupnog broja patogena bolesti. Etimikroorganizmy su-hemolitički streptokok, a ne tipiruyutLancefield. Oni yavlyayutsyanormalnymi stanovnici usne šupljine i u krvotok u dannoyoblasti traume, operacije ili stomatološki manipulacija vađenje chaschepri zuba. Postoje slučajevi IE kod pacijenata sa potpuno bez zuba [3] .Obitayuschy u probavnom traktu predstavnika viridans streptokokaS. bovis u posljednjih nekoliko godypriobretaet sve važniji u razvoju IE, uzrokujući poslednegobolee od 10% slučajeva, posebno protiv upalnih i onkologicheskihzabolevany debelog crijeva [4].
Enterokoka figuriruyutv kao patogena IE 6 - 10% slučajeva u određenoj frekvenciji niz zapažanja vrhunac doseže 18% [5] .Ovaj patogena najčešće izolirani od pacijenata, podvergavshihsyamanipulyatsiyam na urogenitalnog trakta. S. pneumoniae i b-razne hemolitički streptokoki serogruppvyzyvayut Explorera rijetko (< 3% случаев) [4].
Vtoroemesto u ukupnoj strukturi okupirali koagulazopozitivnye Explorera patogena (S. aureus) i koagulaza (S. epidermidis i dr.) Stafilokoke. Međutim dannyemikroorganizmy su vodeći uzrok IE korisnika droge (uglavnom S. aureus) I na lezije klapannyhprotezov (pretežno S. epidermidis).
Do kraja dvadesetog stoljeća u etiologiiIE značajno povećao važnost Gram-negativnih bakterija, chastotavyyavleniya koji je 1960. godine nije prelazila 1,7% [6]. Ove vozbuditelivydelyayutsya poželjno na zavisnika, posebno kada klapannyhprotezov lezije, kao i ponovnog Explorera početku uzrokovane drugi agent. Vposlednee godina, značajna pažnja posvećena je grupi sporo raste, što zahtijeva posebne uslove za uzgoj Gram-negativne šipke, obedinyaemyhabbreviaturoy likeri (vidi. Tabela. 1). Visoku specifičnost bakterijemije uzrokovane jedan od predstavnika ove grupe, za IE poluchilaotrazhenie dijagnostičke kriterije za bolest (vidi. Dio II).
Gljivične endokarditisa je češća u korisnika droga, pacijenti s umjetnim srčanim zaliscima, a pacijenti s depresivnim immunitetom.Osnovnye patogeni - rodova Candida i Aspergillus.Napominje se da je u IE narkomana prevladava C. parapsilosis i C. tropicans, ay pacijenata koji nisu koristili drogu - C. albicans i Aspergillus spp. Potonji se često stoji na Internet Explorera klapannyhprotezov (32 i 27% respektivno) [7]. Među pacijentima s gljivičnim Explorera razvili su se u kontekstu dugotrajne terapije antibioticima ili drugim sredstvima intravenski, C. albicans shvatio kao etiologicheskogoagenta 52% [8].
Između ostalih patogena IEosobogo napomenuti Gram pozitivni bacil roda Corynebacterium (diphtheroids) koje čine normalnu mikrofloru kože i usne šupljine. Onichasche izazvati i rano i kasno proteze Explorera ventil (i3,2 8,9%, respektivno) [9].
Kao rijetko vstrechayuschihsyaetiologicheskih Explorera faktora ukazuje rikecije (Coxiellaburnetii), Brucella, Chlamydia ilegionelly. Od mikroorganizmi zahtijevaju izbor su navedene osobyhuslovy kultivacije moguće samo u dobro opremljenim mikrobiologicheskihlaboratoriyah, ove infekcije se mogu identificirati sa pomoschyuserologicheskih testovima.
U posljednjih nekoliko godina, raste chislosoobscheny o Explorera polimikrobne koji razvija uglavnom unarkomanov, intravenskim korisnicima droga (oko 60% pojava). Često vydelyayutsyasleduyuschie mikroba udruženja: S. aureus + S. b-hemoliticus, Haemophilusspp. + S. viridans, S. aureus + Pseudomonas spp. [10]. Slučaj odnosno kada u17 godina ovisnik u žica 8 (!) Patogena izolirani iz krvi kulturama i zalistaka vegetacija primljen vrijeme operacije srca [11] kao etiološki agensi.
Pojava i razvoj Internet Explorera PatogenezIE zbog tremyagruppami predisponirajući faktori (tabela. 3). Prvi važan element patogenezi srčanog zaliska endotela -Damage i parijetalni endokardijuma, yavlyayuschiesyarezultatom: a) upalnih i degenerativnih procesa, b) na hemodinamiku narusheniyvnutriserdechnoy pozadini urođenih ili stečenih defekata serdtsai struje burne krvi ( "injektor" -fenomen), c) travmatizatsiikontsom subklavije katetera ili zbog "bombardovanja" endokardijuma bolshimkolichestvom sitne mjehuriće zraka koje mogu nastati u bilo kojoj dozi upravama struynyhvnutrivennyh n eparatov (Kod formiranja IE desnog srca) [12]. U ochagahtravmirovannogo endotelne ili vrtložni tok formirana asepticheskievegetatsii sastoji od trombocita i fibrina (abacterial tromboticheskiyendokardit), koji su neka vrsta "bed" dlyaIE.
Drugi značajan patogenetskim komponenta Explorera -tranzitornaya bakteremija razvija do oštećenja kože i / ili pod uticajem raznih slizistyhobolochek traumatskog agenata uključujući razlichnyhmeditsinskih manipulacije i bez vidljivog razloga. Intenzitet mikrobnoyinvazii u krvotok ovisi o visini traume, i vrijeme ekspozicije oštećenja plotnostimikroorganizmov zoni. Kada bakteremija javlja u poverhnostitromboticheskih prekrivače obrazovaniempokryvayuschego mikroorganizam prijanjanje na sloj trombocita i fibrina. Kao posljedica prodiranja stvorio nedostupnayadlya fagocita "agranulocitoza lokalnoj zoni", a obespechivayuschayavyzhivanie dalje umnožavanje mikroorganizama. Tokom prodolzhayuscheysyabakterialnoy kolonizacije i rasta trombocita-fibrina matriksaformiruyutsya warty izrasline - infektivne vegetacija, vyzyvayuschiedestruktsiyu srčanih zalistaka i embolije razvoja.
Odnakodaleko nije svaki bakteremija dovodi do razvoja IE čak i ako nalichiimorfologicheskogo podlogu kao aseptičkim trombendokardita. Nemalovazhnymusloviem za to je sposobnost mikroorganizama da se pridržavaju, u gram-pozitivne koke bolsheystepeni inherentne (posebno S. viridans) i gram-negativne bakterije su mnogo meneesvoystvennaya. Ova činjenica u određenim stepenimozhet može objasniti nesklad između visokih učestalost bakterijemije uzrokovane gram negativnih flore (posebno za infekcije kože i myagkihtkaney manipulacije ili urogenitalnog trakta), i njegova niska specifičnu težinu vetiologicheskoy Explorera strukturu.
Ništa manje značajan aspektomrealizatsii bakteremija IE je slabljenje prirodne odbrane silmakroorganizma zbog komorbidnosti, imunosupresija, starost pacijenata Tako je u pojedinaca snormalno funkcionisanje imunog sistema, trajanje bakterijemije nastaju u raznim medicinskim postupcima, je 15 - 30 minuta [13] .At u isto vrijeme, eksperimentalni podaci ukazuju da je momentainvazii mikrobe u krvotok prije fiksacija krila srce klapanovprohodit najmanje 6 sati, a do trombocita-fibrin sloj koji pokriva pridržavati bakterija, - od 18 do 24 sati [14].
Kasnije tokom prirodni tok bolesti (u odsustvu ili neadekvatne terapije) uporni bakteremija vodi kstimulyatsii humoralni i celularni imunitet, počevši immunopatologicheskiemehanizmy upale. U ovoj fazi, vodeći patogenetskim ulogu otvoditsyaformirovaniyu nagomilavanje i razine cirkulirajućih imunih kompleksa (CIC) sadrže bakterijske antigene, a potom taloženja u tkivima iorganah meta (bubrezi, krvne žile, miokarda, sinovijalne membrane i serozni) irazvitiem ekstrakardijalnih ili sistemskih manifestacija bolesti. Osim ovog koraka otkrio etimna različite serološke -giperimmunoglobulinemiya poremećaja, cryoglobulinemia, smanjena koncentracija komponentovkomplementa pojava reumatoidnog faktora.
Nesomnennogovnimaniya zaslužuju nedavno utvrđenih činjenica povećati urovneyprovospalitelnyh citokina (interleukin-1, -6, -8) i posebno rastvorimyhform faktor nekroze tumora receptora, proinflamatornih aktivnost kotorogonaryadu indukcije akutne faze odgovor, i može igrati vodeću ulogu u razvoju sistemnyhproyavleny Explorera [15].
Patološki osnovu bolezniyavlyaetsya polipoznih ulcerozni endokarditis, odlikuje obshirnyhvegetatsy prisustvom na vratanca ventil, širenje parijetalni endokardijuma naintimu aorte i velikih krvnih žila. Mnogi organi razvijaju mezhutochnyevospalitelnye procesa, vaskulitis, krvarenja, srčani udar, obuslovlennyetromboembolicheskim sindrom. Zbog septičke embolije vasa vasorum ilineposredstvennogo infekcije u vaskularnog zida vozmozhnoformirovanie mikotične aneurizme razlichnoylokalizatsii.
Klinicheskayakartina je trenutno obschepriznannymvydelenie akutni i subakutni Explorera verzije teče.
OstryyIE često uzrokovane visoko zarazna mikroflore, javlja pretežno naneizmenennyh ventila prihoda sa izraženim kliničkim sepse, brzo (ponekad u roku od nekoliko dana) formiranje degradacije i perforatsiiklapannyh maše više tromboembolije, progresivne serdechnoynedostatochnostyu au nedostatku hitnih kardiohirurgiji chastozakanchivaetsya fatalno.
U subakutni IEklinicheskaya slika odvija postepeno tokom 2-6 tjedna i otlichaetsyaraznoobraziem i različite stepene simptoma. Ovaj oblik, kakpravilo razvija kod pacijenata sa srčanim patologijom prethodnim iharakterizuetsya povoljniji prognozu.
Neobhodimootmetit da moderna klinička i patogenetskim koncept IE priznavaemayaabsolyutnym većina autora pruža samo odnonapravlennostrazvitiya patoloških procesa u pravcu njihovog pogoršanja (ako otsutstviilecheniya) bez hronične i posebno samokupirovaniya. Stoga, korištenje termina "hronični Explorera" pojavljuju u ranom radu, katalizatori su trenutno vrijeme je nerazuman.
Klinicheskayasimptomatika IE razvija, obično nakon 2 tjedna nakon vozniknoveniyabakteriemii. Jedan od najranijih i najčešći simptomi yavlyaetsyalihoradka bolesti (u većini slučajeva pogrešnog tipa), u pratnji oznobomrazlichnoy ozbiljnost. U isto vrijeme, tjelesna temperatura može biti niska razred (ili čak normalno) kod starijih i neuhranjeni pacijenata, zastoynoynedostatochnosti cirkulacija, jetra i / ili bubrega nedostatochnosti.Harakterny značajan znojenje, umor, progressiruyuschayaslabost, anoreksija, brz gubitak tjelesne težine (do 10 - 15kg).
"Perifernih", odnosno simptome opisane priklassicheskoy kliničke slike, sada su pronađena znachitelnorezhe, uglavnom dugoročne i teške bolesti u starijih patsientov.Odnako hemoragijski osip na koži, sluzokoži, i tranzicije skladkekonyunktivy (Lukin simptom), bolne čvoriće gusta giperemirovannyeobrazovaniya potkožnog tkivo prste ili dlanova thenar (uzelkiOslera), mala eritematozni erupcija dlanova i tabana (povrezhdeniyaDzheynueya) i ovalno blijedo Centar hemoragijski osip naglaznom dnu (Roth mesta), bez obzira na njihovu nisku učestalost (od 5 do 25%), i dalje zadržavaju svoj dijagnostičke vrijednosti i dio su malyhklinicheskih kriterija.
Simptomi porazheniyaoporno motor sistema javlja se u oko 40% slučajeva, neredkoyavlyayas početne znakove, a ponekad i pred nekoliko mjeseci istinnuyukartinu Explorera. Odlikuju mijalgija i artralgija česta (ređe mono- ilioligoartrit) uglavnom utiču na rame, koljeno, i (ponekad) melkihsustavov ruke i noge. Oko 10% slučajeva javljaju miozitis, tendinitis ientezopatii. Možda razvoju septičkog artritisa različitih lokalizatsii.Nablyudaetsya intenzivan bol u donjem delu leđa, obuslovlennyyrazvitiem metastatskim ili bakterijske discitis pozvonkovogoosteomielita.
Vodeći klinički sindrom bolest -endokardit sa brzim (oko 3 tjedna) formiranje zalistaka regurgitacija, aorte pogodno. Nedavno je došlo češće lokalizatsiiprotsessa i drugih srčanih zalistaka. Prema kumulativnim prosjeku chastotapervichnogo lezija na aortnog zaliska Explorera iznosi 36 - 45%, mitralnogo- 30 - 36%, dok je aorte i mitralne - za 10 - 15%, trikuspidna - 6%, ventil legochnoyarterii - 2-3% ostalih lokalizacija - 10-15% [16, 17, 18, 19]. Neobhodimozametit da kliničke studije ne fokusira tolkoodnokratno odredi auskultaciju sliku, ali je dinamika. Konkretno, vdebyute lezija u početku nije promijenjen aortnog zaliska može bytvyslushan sistolički šum uz lijevi rub prsne kosti, vjerojatno obuslovlennyystenozirovaniem aorte vegetacija zbog semilunarnih ventila. Vdalneyshem pojavljuje blag protodiastolic buke u tački V sa povećanom prinaklone tijelo pacijenta i dalje kao ventil destruktsiiintensivnost pogoršanja i trajanje buke povećava, tu je slabljenje II ton aorte i smanjenje dijastoličkog krvnog pritiska. Na Prime porazheniimitralnogo ventil unutar Internet Explorera može ukazivati ​​na verhushechnyysistolichesky povećanja buke brzo u intenzitetu i obimu tona slabljenje sodnovremennym 1. Karakteristike trenutnog desnog srca Explorera budutopisany dalje.
Često razvijaju miokarditis, u pratnji dilatacija srca šupljina, bez glasa tonove i progressirovaniemnedostatochnosti cirkulaciju. Oko 10% nalazi se efemerne fibrinoznyyperikardit. U nekim slučajevima, izbijanje infarkta apsces vozmozhengnoyny perikarditis. Treba napomenuti da je povećanje kongestivnog nedostatochnostikrovoobrascheniya kod starijih pacijenata može biti jedan od indirektnih simptomovrazvivayuschegosya Explorera.
oštećenje bubrega nastaje tipuochagovogo ili difuznog glomerulonefritis, neki pacijenti voznikayuttromboembolicheskie srčanog udara. U 10-30% slučajeva se razvije pochechnayanedostatochnost različite težine, 3% (pri produženom techeniibolezni) - amiloidoza.
Često uvelichennayapechen. Više od polovine bolesnika ima splenomegalija, to stepenobychno korelaciji s trajanjem bolesti. Međutim, rano uspostavljanje diagnozai odgovarajući tretman dovodi do smanjenja incidencije dannogosimptoma, dovoljno karakteristika Internet Explorera [20].
Centralnog nervnog sistema (CNS) nervni sistem iliperifericheskoy se javlja u 20-40% bolesnika Explorera yavlyaetsyaveduschim sindrom i klinička slika bolesti u 15% slučajeva [21] Internet Explorera .Nevrologicheskaya patologije u različitim dovoljno raznolikosti. Naiboleeharakterno razvoj ishemijskog moždanog udara zbog tromboembolije kod ruslesredney moždane arterije, što je 90% svih slučajeva CNS. Dannyysindrom se može razviti u svim fazama bolesti (uključujući vrijeme i tretman posleokonchaniya), ali se javlja najčešće u prve 2 nedot pokretanja antibiotske terapije. U 2-10% pacijenata gemorragicheskiyinsult zbog rupture mikotične aneurizme moždane plovila. Votdelnyh slučajeva razvio gnojni meningitis ili embolijski apscesa mozga.U starijih bolesnika može izazvati simptome trovanja entsefalopatiiraznoy težine do razvoja halucinacije i delirij [22,23].
Velikih promjena u laboratorijskim parametrima: anemija, smjena leukocita lijevo na normalan (obično) ili umenshennomkolichestve leukocita, trombocitopenija, naglo porastao ESR, hipoproteinemije, Hipergamaglobulinemiju, pojava C-reaktivnog proteina polozhitelnyyrevmatoidny faktor, visok nivo cirkulirajućih imunih kompleksa, antinuklearnih faktor pri niskim titar , proteinurija, hematurija.
Od velikog značaja za podatke dijagnozu i vyboralecheniya imaju testove krvi na krvne kulture sa posleduyuschimopredeleniem osjetljivost abjekciju na antibiotike. Prisoblyudenii odgovarajuća pravila uzimanja uzoraka krvi i primjenom sovremennyhmetodov mikrobiološke dodjelu studija učestalosti agent podnio stranih autora [24, 25] iznosi 95% ili više. U usloviyahrossiyskih klinikama ovoj slici, na žalost, znachitelnonizhe.
Glavni razlozi za dobijanje hemokulturom otritsatelnyhrezultatov ili pogrešnom tumačenju može biti: prethodi antibiotika, nepravilnost uzorkovanje krvi uux prevoziti nedovoljne kvalitete mikrobiologicheskogoissledovaniya aparata, posebno patogena.
Naznachenieantimikrobnyh lijekova pacijentima za koje se sumnja IE prije prikupljanje krvi dlyaissledovaniya krvi kulture smanjuje učestalost abjekcije do 35-40% .Ako kratkom ili neadekvatne početni antibiotik terapiigemokultura može postati pozitivan nekoliko dana nakon što je otmenyantibiotikov (ako stanje pacijenta). U slučajevima liječenja predshestvovavshegodlitelnogo antibiotika u visokim dozama negativnayagemokultura potraje neskolkihnedel.
uzorci krvi za istraživanje na krvne kulture obavlja punktsiiperifericheskih vene sa aseptičkim i antiseptik u izbezhaniekontaminatsii uzoraka (uzimanje krvi iz vaskularnog katetera je neprikladno). Posevvypolnyayut istovremeno u dvije bočice s aerobnim i anaerobnim uvjetima izrascheta 10 ml krvi po 50 ml medij, osim ako nije drugačije rekomendatsiyfirmy proizvođača. Uzorke treba odmah dostavljena laboratoriyulibo pomeestit za kratkotrajno skladištenje u termostat pri temperaturi u iznosu od 37 ° C. Jednako znacheniepridaetsya pravovremeno obavještavanje osoblje mikrobiološke laboratoriio sumnja dijagnoza IE.
Imajte na umu da prinelechennom Explorera bakteremija odvija gotovo uvijek, pa vyboropredelennogo vrijeme za uzimanje uzoraka krvi (povećanje tjelesne temperature pacijenta), kao i mnoštvo kultura, imaju dovoljno razloga. Neotmecheno i značajne razlike u učestalosti izolacijom patogena iz arterialnoyili venske krvi.
U prisustvu ostroprotekayuschih pacijenta Explorera (izražena pojava intoksikacije, bystroprogressiruyuschayaklapannaya regurgitacija, povećanje kongestivnog zatajenja srca) treba da obavlja triple krv kultura iz drugog vene, sa intervalom0,5-1 sati i zatim pokrenite empiricheskuyuantibiotikoterapiyu. U slučajevima subakutni odnosno kada stanje pozvolyaetotlozhit antibiotici pacijenta proizvesti trostruko krv kultura u techenie24 Ako nakon 48 h -. 72 sata inkubacije, rast mikroflore u uzorcima kroviotsutstvuet, nastupaju ponavlja od 2 - 3 puta usjeva. Kada bakterija dalneyshemotsutstvii rast pogodan klinicheskogomikrobiologa konsultacija u cilju izbora metodologije optimalne studija (dlitelnoekulturirovanie primjenom obogaćenog kulture medija, itd) i takzhevypolnenie specifičnim serološkim testovima. Potonji se često daje tsennuyuinformatsiyu za dijagnozu IE uzrokovane klamidije, rikecije, Brucella.
Od instrumentalnih metoda je informativan issledovaniyanaibolee ehokardiografija (ehokardiografskih) omogućava vyyavitvegetatsii na ventilima i akorda, perforacije ili razbija poklopaca ventila razryvyhord, infarkt apscesi, kao i da procijeni stepen i dinamika klapannoyregurgitatsii. Rezolucija dijagnostičke sposobnosti transtorakalnoydvuhmernoy ehokardiografija pomoću Doppler tehnike IE 80% .Primenenie transezofagealnu ehokardiografije povećava osjetljivost ove metode dlyadiagnostiki odnosno 90-94%, jer eliminira opstrukcija dlyaultrazvukovogo signal u obliku rebara, potkožno masno tkivo sloj, vlegkuyu zraka, i pod uslovom neposrednoj blizini issleduemogouchastka koji omogućuje poboljšanu kvalitetu slike s ispolzovaniivysokochastotnyh senzora. Za razliku od ottranstorakalnoy poliproektsionnaya transezofagealnu ehokardiografija omogućuje raspoznavatvegetatsii veličine 1-1,5 mm, sa većim stepenom tačnosti i gubitka miokarda diagnostirovatabstsessy ventila proteza [23,26].
Treba napomenuti da kada raspoređene klinicheskoykartine Instituta i odgovarajuće laboratorijske studije podaci otsutstviedostovernyh ehokardiografskih znakova-IE (posebno kod pacijenata sa stečenim porokamiserdtsa i proteza ventil), nema razloga da se isključe dannogodiagnoza. U takvim situacijama, poželjno je da se ponovo ehokardiografskih studija cherez7-10 dana.

reference:
1. Tunkel A.R., Mendel G.L. Zarazi microorganisms.Infective endokarditis. Ed. D. Kej. New York, Raven Press. 1992-85-97.
2. Bansal R.C. Infektivni endocarditis.// Med Clin Sjevernoj Americi 1995- 79 (5): 1205-1239.
3. Weinstein L., Schlesinger J.J. Patoanatomskog, pathophysiogic i kliničke korelacije u endocardirtis.// NEngl J Med 1974- 291: 832-6.
4. Roberts R.B. Streptokokne endocarditis.Infective endokarditis. E.d. D. Kej. New York, Raven Press. 1992-191-208.
5. Kaye D. Promjene u spektru, diagnosisand upravljanje bakterijskih i gljivičnih endocarditis.// Med ClinNorth Americi 1973- 57: 941-57.
6. Pelletier L.L., Petersdorf R.G. Infectiveendocarditis: pregled 125 slučajeva sa Univerziteta u WashingtonHospitals, 1963-1972.// Medicine 1977- 56: 287-313.
7. McLeod R., Remington J.Š. Gljivične endocarditis.Infective endokarditis. Ed. S.H. Rahimtola. New York, Grune&Stratton.1978- 211-90.
8. Rubinstein E., Noriga E.R. Simberkorf M.S.et al. Gljivične endokarditis: analiza 24 slučaja i pregled OfThe literature.// Medicine 1975- 54: 331-34.
9. Vanlosterhaut B., savlada J., Vandeven J.et al. Corynebacterium jeikeium (grupa JK diphtheroids) endocarditis.A izvještaj pet cases.// Diagn Microbiol lnfect Dis 1989- 12: 265-8.
10. Baddour L.M., Meyer J., Henry B. Polimicrobialinfective endokarditis u 1980. Rev lnfect Dis 1991- 13 (5): 963-70.
11. Man M.W., Shafran Š.D. Polimikrobne endocarditiswith osam patogena u intravenozni narkoman. Scand J InfectDis 1990- 22 (6): 735-7.
12. Shevchenko YL, Shihverdiev NN MatveevS.A. et al. infektivnog endokarditisa desnog srca komore .// Klin.med. 1992- 1: 37-40.
13. Everett E.D., Hirschmann J.V. Transientbacteremia i endokarditis profilaksa: a review.// Medicina (Baltimore) 1977- 56: 61-77.
14. Durack D.T., Beeson P.B. Eksperimentalni bacterialendocarditis: Kolonizacija sterilnim vegetation.// Br J ExpPathol 1972- 53: 44-9.
15. Brown M., Griffin G.E. Immune responsesin endokarditis. Srce 1998- 79 (1): 1-2.
16. Wells A.U., Fowler C.C., Ellispegler R.B.et al. Endokarditis u 80-ih godina u opštoj bolnici u Aucklandu, Novi Zealand.// Quart J Med 1990 76 (279): 753-62.
17. Tornos gradska policija, Olona M., Permanyer-MiraldaG. et al. Da li je klinički spektar i prognozu native valveinfective endokarditisa u ne-ovisnika o mijenjaju // cijena Srce J1995- 16: 1686-1691.
18. Verhel H.A., van den Brink R.B.A., kombi VreelandT. et al. Efekti promjena u upravljanju aktivnih infectiveendocarditis na ishod u 25-godišnje period.// Am J Cardiol 1993-1972: 682-7.
19. Hogevik H., Olaison L., Andersson R. etal. Epidemiološke aspekte infektivnog endokarditisa u urbanpopulation: a5 godine potencijalnim study.// Medicine 1995- 74 (6): 324-39.
20. Terpening M.S., Buggy B.P., Kauffman C.A.Infective endokarditis: klinička slika u mlade i elderlypatients. Am J Med 1987- 83: 626-34.
21. Franciloli P. centralnog nervnog sistema complicationsof infektivni endokarditis. U: Scheld W.M., Whiteley R.J., DurackD.T. ur. Infekcije centralnog nervnog sistema. New York-RavenPress. 1991- 515-59.
22. Bush L.M., Johnson C.C. Klinički syndromeand dijagnozu. Infektivni endokarditis. Ed. D. Kej. New York, Raven Press. 1992- 99-115.
23. Bayer A.Š., Bolger A.F., Taubert K.A. etal. Dijagnoza i upravljanje infektivnog endokarditisa i itscomplications. Tiraž 1998- 98: 2936-48.
24. Hoen B., Selton-Suty C., Lacassin F. etal. Infektivnog endokarditisa u bolesnika s negativnim hemokulturom-analiza 88 slučajeva od jedne godine nacionalnom istraživanju u France.Clin lnfect Dis 1995- 20: 501-6.
25. Tunkel A.K., Kej D. Endokarditis sa negativeblood kulturama. N Enge J Med 1992- 326: 1215-17.
26. Sokil A.B. Srčani snimanje u infectiveendocarditis. Infektivni endokarditis. Ed. D. Kej. New York, RavenPress. 1992- 125-50.

Karakteristike, naravno, dijagnostičke kriterije, diferencijalna dijagnoza

Moderni infektsionnyyendokardit (EI) karakterizira polyetiology izazvao shirokimspektrom mikroorganizama. Svijet iskustvo omogućava da izdvoje opredelennyeosobennosti kliničku sliku ovisno o vidavozbuditelya.
streptokokne IE, vyzvannyyS.viridans, razvija uglavnom u pacijenata koji imaju urođene srčane patologije ilipriobretennuyu, često se javlja kod subakutni otnositelnomenshey ozbiljnosti septičkih manifestacija i veću učestalost razvitiyaimmunokompleksnyh sindroma (nefritis, vaskulitis, artritis, miokarditis) ustoga je stopa pogreške u dijagnostici ove formyzabolevaniya prelazi 50%. IE zbog b-gemoliticheskimistreptokokkami, Nasuprot tome, utvrđeno je mnogo rjeđe, ali otlichaetsyabolshey oštrinu i protok agresivnost, embolijski komplikacije ivysokoy česte smrtnost dostiže 40% [1.2].
enterokoka IE često se razvija u pojedinaca starshihvozrastnyh grupama nakon medicinskih postupaka u urogenitalnog (>70% slučajeva) i gastrointestinalnog trakta (20-27%). Prije serdechnayapatologiya se javlja u oko 50% bolesnika. Ovaj oblik je više stepenisvoystvenno subakutni sa dominantan uključivanje u srčanih proces levyhotdelov (uključujući i narkomani) i relativno nizak (10%) incidencija embolije [3].
pneumokoka IE češći kod pacijenata sa alkoholizmom, hroničnih bolesti bronhopulmonalnom sistema, atakzhe starije osobe. Prihoda obično akutna (eventualno podostroerazvitie bolest), brzim tempom uništavanja ventila (chascheaortalnogo), formiranje velikih vegetacija, apscesi i sistemska emboliy.Harakterny nedostatak "periferne" simptome IE i visoke stope smrtnosti (prizaderzhke hirurgija) [4].
StafilokokkovyyIE, uzrokovane S. aureus, to utiče i netaknuta i modifikovana serdechnyeklapany (uključujući i veštačke valvule). Većina obično u roku od svyrazhennymi toksičnost pojava akutne, brzi uništenje ventila mnozhestvennymiabstsessami različite lokalizacije (slezene, bubrega, srčani mišić), česte porazheniemTsNS kao gnojni meningitis ili hemoragijski moždani udar. IE obuslovlennyykoagulazonegativnymi stafilokoke (S.epidermidis), značajno chascherazvivaetsya do ventila proteze i, bez obzira na inherentne emupodostroe za brzinom komplikacije nisu bile značajno razlikuje od Internet Explorera uzrokovanih S. aureus. U posljednjih nekoliko godina, sve veća pažnja posvećuje se čak odnomupredstavitelyu koagulaza-negativnih stafilokoka -S.lugdunensis- IE izazvao etimvozbuditelem, bez obzira na veliku osjetljivost ovog drugog bolshinstvuantibiotikov znatno razlikuje frekvencije perivalvulyarnogo iekstrakardialnogo infekcije [5].
kriteriji sto 1.Diagnosticheskie Explorera [18]

IE uzrokovane insekata bakteriyamigruppy¹,odlikuje subakutni naravno uz prilično često razvoj perifericheskihsimptomov bolesti, formiranje opsežne zalistaka vegetacija, neredkimioslozhneniyami velika arterija embolije i progresivno cirkulaciju zastoynoynedostatochnostyu. Posebnost Haemophilus-IE -preimuschestvennoe poražen mladih žena (20-40 godina) sa procesom preobladayuscheylokalizatsiey na mitralne valvule [6].
Pseudomonas IE u većini slučajeva, to je povezano saP.aeruginosa, češći ubolnyh zavisnici koji ubrizgavaju droge, nastavlja ssimptomatikoy subakutni lezija desno srce i obično dobro poddaetsyaantibakterialnoy terapiju. Pojedinci koji ne koriste drogu, Pseudomonas IEobychno razvija na pozadini stečene bolesti srca ili ventil proteza, glavni "ulazna kapija" infekcije - urogenitalnog trakta i inficiranih rana-za - uglavnom ostroe- u većini slučajeva zbog terapija maloyeffektivnosti zahtijevaju kirurško liječenje [7, 8].
klinička slika rikecijske IE,prouzrokovan Coxiela burnetii(Uzročnik Q-groznica) mogu se odvijati preko dostatochnodlitelnogo vremena - od nekoliko mjeseci do 1 godine. Tipično, porazhayutsyabolnye sa stečenim nedostatke mitralne i / ili aortnog zaliska atakzhe primatelja ventila proteze. Mnogo češće u odnosu na drugimiformami Explorera otkrivene hepatosplenomegalijom, clubbing potipu "palice", promjene u laboratorijskim parametrima ipochek funkciju jetre. Ventil vegetacije imaju male dimenzije i vizualizovane EhoKGtolko 50% [9].
Tabela 2. podostrogoIE Dijagnostički kriteriji [19].

Tabela 3. Bolesti kojima neobhodimodifferentsirovat IE

• Akutne reumatske groznice
• Sistemski eritemski lupus
• Primarni antifosfolipidna sindrom
• Nespecifičan aorto-arteritis
• poliarteritis nodosa
• limfoproliferativni bolesti
• tumori
• hronični pijelonefritis

bruceloze IE obychnorazvivaetsya na izmenjenim mitralne i / ili aorte ventila i / ili klapannyhprotezah. Obično se javlja subakutni prosjeku dlitelnostintervala od pojave simptoma do uspostavljanja diagnozasostavlyaet 2.6 mjeseca. Vrlo često postoji zajednički sindrom. Krupnyeklapannye odlikuje vegetacija i visoku učestalost tromboembolijskih događaja (>65%) [10].
Najznačajniji faktori rizikagljivične IE su operacije srca, vnutrivennayanarkomaniya, dugogodišnji centralni venski kateteri, imunosupresija. Vpodavlyayuschem većini slučajeva utječe na lijevoj strani srca. Harakternykrupnye vegetacija, dostižući promjera 2 cm ili više. Učestalost embolije (po mogućnosti do mozga i bubrega) je veći od 70% .Perivalvulyarnoe širenja zaraze sa apscesa miokardanablyudaetsya više od 60% pacijenata, posebno u Aspergillus Explorera [11].
U posljednjih nekoliko godina, mnogo pažnje issledovateleyprivlekaet problem IE pacijenata narkomanija uvođenje narkotikivnutrivenno. Ovaj oblik toga pojedinih etioloških strukturu (vidi Dio I) ima veliki broj kliničkih karakteristika. U velikoj većini sluchaevporazhaetsya trikuspidne ventil (desno srce IE). Na početku bolesti prije svega u prvi plan kliničku sliku bilateralnih (često apsces), upala pluća, slabo izlečiva. Protiv pozadini kratkovremennoeuluchshenie terapije zamijenjen novim izbijanja septičkih procesa koji obyasnyaetsyapovtornymi microthromboembolism iz zaraženih trikuspidne klapana.Auskultativnaya simptome trikuspidalnih zalistaka vyrisovyvaetsyapozdnee. Osim toga, čak iu djelimično uništenje trikuspidne regurgitacije klapanavoznikayuschaya protok krvi je relativno mala i lako uključivanjem perenosimabolnymi kompenzacijskih mehanizama i mali volumen krvi vraća u desne pretkomore [12].
Pravoserdechnoy IED narkomani nastavlja relativno povoljan i bolshinstvesluchaev uspješno odgovoriti na antibiotsku terapiju. Uz poraz levice otdelovserdtsa u ovih bolesnika češće uključeni u proces aortne valvule (>80%), "periferne" simptomi su primijećeni u 25% slučajeva, osteomijelitis, artritis iseptichesky - 20%, embolija velikih arterija - 25%, kongestivnog serdechnayanedostatochnost - 50% [13]. Smrtnost ubolnyh ovisnosti levoserdechnom Explorera kada bi više od onih sa lezija pravo otdelovserdtsa (29,4 i 2,9%, respektivno) [14]. Kao što je već spomenuto, proslezhivaetsyachetkaya tendencija da se poveća učestalost IE kod starijih i starcheskogovozrasta. U ovoj dobnoj skupini dominiraju takve predisponirajući krazvitiyu Explorera faktore kao što su šećerna bolest, zaraženi kožnih čireva, medicinske manipulacije urinarnog katetera trakta i debelog crijeva dlitelnostoyaschie, centralno proteze venski ventil i dr. U 23% slučajeva IE upozhilyh ima bolničkih (bolnica) genesis . Znatno češće pojavljuju vkachestve etioloških faktora i enterokoka S.bovis [15, 16]. Identificira broj kliničkih situacija, prikotoryh kod starijih osoba treba sumnjati u prisustvu IE groznice sneobyasnimoy srca ili bubrega poremećaji stserebrovaskulyarnymi nedostatochnostyu- groznica ili bol u spine- anemija nepoznatog porijekla ipoterya mase tela- ponovo pojavio šum nad područjem srca gospitalnayainfektsiya sa groznice kod pacijenata sa intravenski kateterami- hipotenzija-konfuzija [17].

Dijagnoza Vsovremennoy svijet kliničkoj praksi za dijagnozu IE koristi kriterije razvijen od strane istraživačke grupe vojvode Endokarditis usluga izDaremskogo University (SAD) pod vodstvom D.Durack [18]. Ovo pruža dijagnostičke sistemakriteriev gradacija Konkretno, moguće iotvergnutogo IE (tabela. 1).
Definitivna dijagnoza IEpravomochen u prisustvu bilo jednog od dva patoloških kriterija vyyavlyaemyhpri studiraju operativne ili obdukcije materijala ili opredelennoysovokupnosti kliničkih kriterija. Zadnje Shodno ihdiagnosticheskoy značaja su podijeljeni u velikim i malim, analogichnokriteriyam Jones za dijagnozu akutnog revmaticheskoylihoradki.
Dijagnozu, to jest se stavlja u slučajevima kada je na raspolaganju kliničku sliku i dodatna istraživanja podataka u tselomsootvetstvuyut bolest, a ne spadaju u kategoriju odbijen IE novi istovremeno nije postignut dovoljan broj kriterija za određeni IE-a. Vpodobnyh situacijama konačnu odluku o prisustvu IE i tselesoobraznostiprovedeniya empirijska antibiotska terapija traje lechaschiyvrach.
IE dijagnoza smatra odbijenim kada ubolnogo bilo koje druge bolesti koje imaju slične sa klinicheskuyukartinu IE (npr oncopathology) ili uz punu regresije simptomovbolezni sa kratkim (manje od 4 dana) antibiotska terapija.
Ovi kriteriji su prilično sofisticirani vsmysle specifičnost (95%) su osjetljiviji u odnosu na raneepredlagavshimisya kola i općenito danas prihvaćen. Međutim, ovo sistemakriteriev se fokusira na rezultate paraklinička istrage i temsamym dodjeljuje kliničkih simptoma odloženi. To nije momentpredstavlyaetsya sasvim logično sa stanovišta kliničara koji naznachaette ili druge dodatne testove, koristeći dostupne klinicheskoykartiny. Osim toga, upotreba ovih kriterijuma podrazumevaetdostatochno opreme visoke zvenevmeditsinskoy ambulantno i bolničko lečenje, da usloviyahrossiyskogo zdravlje, nažalost, često ostavlja zhelatluchshego.
na navedene kriterije na osnovu otechestvennymiissledovatelyami subakutni Explorera razvijen kao najviše chastovstrechayuscheysya oblik, pri čemu je maksimalna dodijeljena informativne iparaklinicheskie kliničkih znakova bolesti (tabela. 2) [19].
Kosnovnym klinički znakovi uključuju groznicu, bez ograničenja tijela urovnyatemperatury regurgitacija buke, uključujući i novi zvuk ili dinamičke buke ubolnyh s već postojećom bolesti srca, splenomegalija, ne obyasnyaemayadrugimi razloga, i vaskulitis, uključujući petehijalna osip, Osler čvorova, itd Kdopolnitelnym kliničkih znakova. dodijeljena glomerulonefritis i tromboembolii.Paraklinicheskie manifestacija podijeljena u dva atributa: a) ehokardiografija - potvrda, uključujući i vegetacije na ventile i strukture ventila, proteze, destruktivni yeizmeneniya ventil, apscesi, kao i sumnja vegetacija na nalichiiklapannoy regurgitatsii- b) laboratorijski parametri: pozitivan gemokulturai / ili anemija i / ili ubrzanje sedimentacija eritrocita>30 mm / h. IEmozhno pouzdan dijagnosticirati kombinacija dva glavna kliničkih znakova, jedna od buke kotoryhobyazatelno regurgitacija i paraklinička dva funkcije. Dlyaustanovleniya IE dovoljno vjerovatnim da imaju više od dva glavna klinicheskihpriznakov ili dva osnovna i jedan opcionalni ili dva osnovna i odnogoparaklinicheskogo, pri čemu se u svim slučajevima nužno prisustvo shumaregurgitatsii.
Prema autorima, kriteriisopostavimy podaci s Duke kriterijima osjetljivosti za kliničku diagnostikiIE, radikalniji u dijagnostici IE pouzdan, manje ovisna ultrazvuk ottehnicheskogo nivou i bakteriološki dijagnoza da vesmavazhno za rano otkrivanje IE najmanje kategoriiveroyatnogo.
Treba napomenuti da je kompleks dijagnostički postupak imnogogranny Internet Explorera, kao i svaka druga bolest, ne može se staviti u okviru programa. Svaki sistem kriterijuma trebuetdostatochno visoke medicinske vještine i ispravno tumačenje klinicheskoysimptomatiki podataka i dodatna istraživanja. Odlučujuću ulogu u vdiagnostike pripada doživjeti i suzhdeniyamklinitsista.

Differentsialnyydiagnoz ogromnim izborom oblika i variantovtecheniya često brisanje kliničkih i laboratorijskih simptoma sluzhatistochnikom i hipo i pogrešno dijagnosticiranje IE. Spektar kliničkih entiteta, skotorym moraju razlikovati Internet Explorera, posebno u ranim fazama bolesti, izuzetno je širok. Dakle, u dannoystati je odlučio da ograniči popis samo one bolesti za koje postoje vnaibolshey diferencijal stepen dijagnostičke probleme (Tabela 3).
u akutne reumatske groznice (ARF) votlichie od primarne Explorera pratiti kronološki odnos CA-streptokokne ždrijela infekcije (što se dokazuje mikrobiološkim istrage iserologicheskimi) ima simetričan poliartritis i migriruyuschiyharakter, tu je preferencijalnog gubitak mitralne valvule srce sporije formiranje bora vysokayapodvizhnost i brze regresije kliničkih simptoma i laboratorijskih nafone protuupalno terapije. Više kompliciran proces differentsialnoydiagnostiki ponovljenih napada reumatske groznice i sekundarne odnosno na pozadini stečenih porokaserdtsa. Prisustvo u bliskoj povijesti medicinskih postupaka, soprovozhdayuschihsyabakteriemiey (zubni, urogynaecological i dr.), Drhtavicu čak prisubfebrilnoy tjelesna temperatura, brzo formiranje nove bolesti srca (iliusugublenie postojeće) sa prevalencija zalistaka regurgitacije i razvitiemzastoynoy cirkulacije neuspjeh, izgled petehije na koži i sluznicama, povećanje slezene, visok laboratorijski parametri inflamatorne aktivnosti, nedostatak učinak anti-upalnih lijekova - sve to čini sumnjaju da je prisutnost sekundarnog odnosno prije dobivanja ehokardiografskih podataka i proučavanje kulture krvi.
za dijagnozu sistemnoykrasnoy eritemski su važni mladoj dobi, ženski pol, opadanje kose, eritem na obrazima i preko jagodičnih lukova, fotosenzitivnost, oralni čireva ili nos. Najčešći simptomomporazheniya srce u ovoj bolesti je perikardit- zalistaka patologija -endokardit Liebmann - Sachs - mnogo kasnije razvija i primjenjuje visoke kkategorii znakova aktivnosti bolesti. Treba napomenuti chtoantinuklearny faktor i antitijela na native DNA može se otkriti i Internet Explorera, međutim podaci ponovno nabavljanje performanse boleeharakterno visok titar od sistemski eritemski lupus.
U protsesseobsledovaniya pacijent je često potreban za obavljanje diferencijal diagnostikiIE sa srčanim bolestima u antifosfolipidnim sindrom - svoeobraznogosimptomokompleksa, karakteriše prisustvo arterijske i / ili venoznyhtrombozov bilo koje lokacije, različite oblike akušerskih patologije (u pervuyuochered uobičajeno pobačaja), trombocitopenija i drugimiraznoobraznymi neurološke (horea, napade , cerebralne ishemije), srčane (zalistaka, infarkt miokarda), kože (reticulate livedo, ulkusa), bubrega (zatajenje bubrega, hipertenzija nefrogennayaarterialnaya), hematološke (hemolitička anemija) poremećaja. Neki pacijenti mogu razviti ozbiljne klapannoypatologii brzo zbog tromboze vegetacija, ne razlikuje od Internet Explorera [20]. Vpodobnyh situacija presudna diferencijal dijagnostički ulogu kulture povtornovydelennaya krvi.
Određene probleme mogutvoznikat diferencijalne dijagnoze and Internet Explorera nespecifičan aorto -arteriita (Takayasu bolest), nastavite sa formiranjem aortalnoynedostatochnosti zbog dilatacija aorte. Potonji često svoystvennyprehodyaschie parestezije, intermitentne klaudikacije kod mladih žena, vaskularne buka, asimetrija ili odsustvo pulsa (obično u laktu području, zračenja i sonnoyarterii), razlike u krvni pritisak na udovima. Važan za verifikaciju diagnozaaorto-arteritis imaju posude podataka i ultrazvučno skeniranje kontrastnoyangiografii.
Intenziteta i otpornost lihoradochnogosindroma, posebno u otvaranju primarne Explorera zahtijeva differentsialnoydiagnostiki sa nodularnog poliarteritis i limfoproliferativnymizabolevaniyami. Kada se ovi oblici nisu označene novologicheskih formirovaniyaporokov srce i pozitivne kulture krvi, ali u nekim slučajevima mozhetpotrebovatsya morfoloških potvrda (ili znakove vaskulitisa vbioptate Muskulokutani poklopac i prisustvo Berezovskog-Sternberg vbioptate limfnih čvorova ćelija).
Prilično komplikovana differentsialnyydiagnoz sa IE maligne neoplazme, posebno pozhilogovozrasta osoba. Visoka temperatura je uobičajeno u jasno-cell karcinom, tumori tolstogokishechnika, pankreasa i dr. U isto vrijeme, stari neredkovstrechaetsya grubo sistolički šum mitralne regurgitacije kao sledstviehronicheskoy koronarne bolesti srca ili protodiastolic buke aortalnoyregurgitatsii aterosklerotskog. U ovih pacijenata, prisustvo opuholinablyudaetsya anemije, ubrzan ESR. U ovakvim situacijama prije ostanovitsyana dijagnoze IE, trebate agresivno tražiti tumora, koristeći sve metode sovremennyediagnosticheskie. Treba imati u vidu da je u pacijenata poodmakle dobi istarcheskogo moguću kombinaciju IE i tumora [20].
Velikim poteškoćama je differentsialnayadiagnostika and Internet Explorera hronični pijelonefritis u akutnoj fazi, osobennou starijih pacijenata. Dakle, razvoj pijelonefritisa sa karakterističnim kliničkom slikom (groznica, drhtavica, anemija, ubrzana sedimentacija eritrocita, ponekad - bakterijemije) mozhetnavodit na pomisao da IE sa uključivanje u proces bubrega. S druge strane, pacijenata koji pate od duge pijelonefritis može razviti Internet Explorera vyzvannogomikrofloroy najčešće susreću kod infekcija urinarnog trakta (E. coli, Proteus, enterokoka i dr.) [21].
Vzaklyuchenii treba naglasiti da IE mora biti uključen valgoritm dijagnostičke pretrage kod svih pacijenata sa groznicom neyasnogogeneza.

reference:
1. Roberts R. streptokokom endokarditis: theviridans i beta hemolitic streptokoka. U Kaye D., ed. Infectiveendocarditis. New York: Raven Press, 1992- 191-208.
2. Baddour L.M. infektivni endocarditiscaused od b-hemolitic streptokoka. Clin lnfect Dis 1998- 26: 66-71.
3. Megran D.W. Enterokoka endokarditis. ClinInfect Dis 1992- 15: 63-71.
4. Aronin S.J., Mukherjee Š.K., West J.C., CooneyE.L. Pregled pneumokoka endokarditisa u odraslih u penicillinera. Clin lnfect Dis 1998- 26: 165-71.
5. Vandenesh F., Etienne J., Reverdy M.E., EykinS.J. Endokarditis zbog Staphylococcus Lugdunensis: izvještaj of11 slučajeva i pregled. Clin lnfect Dis 1993- 17: 871-6.
6. Hessen M.T., Abrutyn E. Gram-negativnih bacterialendocarditis. U Kaye D., ed. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 251-64.
7. Levine D.P., Crane L.R., Zerrios M.J. Bacteremiain ovisnika u Detroitu Medical Center. II. Infectiousendocarditis: prospektivna studija. Rev lnfect Dis 1986- 8: ​​374-96.
8. Komshian S.V., Tablan O.C., Palutke W., ReyesM.P. Karakteristika lijevo; jednostrano endokarditis zbog Pseudomonasaeruginosa u Detroitu Medical Center. Rev lnfect Dis 1990-1912: 693-702.
9. Rauolt D., Marrie T. Q - groznica. Clin InfectDis 1995- 20: 489-95.
10. Jacobs F., Abramowicz D., VereerstratenP. et al. Brucella endokarditisa: uloga u kombinaciji medicaland kirurško liječenje. Rev lnfect Dis 1990- 12: 740-4.
11. Mayer D., Edvards J.E. Gljivične endocarditis.In Kaye D., ur. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 299-312.
12. Shevchenko YL, Shihverdiev NN MatveevS.A. et al. infektivnog endokarditisa desnog srca komore. Klin.med. 1992- 1: 37-40.
13. Sande profesionalan umjetnik, Lee B.L., Mills J., ChambersH.F. Endokarditis u intravenski korisnici droga. U Kaye D., ed.Infective endocarditis. New York: RavenPress, 1992- 345-59.
14. Faber M., Frimodt-Moller N., Espersen F.et al. Staphylococcus aureus endokarditis u danski intravenousdrug korisnika: visok udio lijevo; jednostrano endokarditis. ScandJ lnfect Dis 1995- 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Endokarditis u elderly.In Kaye D., ur. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992- 329-43.
16. Selton - Suty C., Hoen B., Grentzinger A.et al. Klinički i bakteriološki karakteristike infectiveendocarditis kod starijih osoba. Srce 1997- 77: 260-3.
17. Gantz N.M. Gerijatrijski endokarditis: avoidingthe trend ka lošeg upravljanja. Gerijatrija 1991- 46 (4): 66-8.
18. Durack D.T., Lukes A.Š., Bright D.K. etal. Nove kriterije za dijagnozu infektivnog endokarditisa: utilizationof specifične ehokardiografskih nalaza. Amer J Med 1994 96 (3): 200-9.
19. Vinogradova TL, Chipigina NS Subakutni bakterijski endokardit- dijagnostičke pitanja. Ter. arhiva. 1998- 6: 36-8.
20. Sergakova LM Fomicheva OA VilchinskayaM.Yu. i dr. Karakteristike bolest srčanih zalistaka sa antifosfolipidnomsindrome. klin. med. 1996- 9: 39-42.
21. Butkevitch OM, Vinogradova TV .L. Infektsionnyyendokardit. M. Star`Ko 1997. godine.

Liječenje i prevencija

Tretman Veduschiyprintsip tretman infektivnog endokarditisa (IE) - rano, masivna i duge (ne manje od 4-6 tjedna) Antibakterijski terapija dati chuvstvitelnostivydelennogo patogena na antibiotike. To je potrebno koristiti antibiotike koji imaju baktericidno dejstvo.
Tabela. 1 predstavlenyosnovnye sheme antibakterijskih terapija IE, u zavisnosti od najviše chastovyyavlyaemyh patogena.
Vodeći uzročnici subakutnog IEnativnyh ventila kod pacijenata sa srčanim manama, ne koriste droge, su viridans streptokoka (Str. Viridans). Terapija IE vyzvannogopenitsillinochuvstvitelnymi sojeva i drugih viridans streptokoka, provoditsyabenzilpenitsillinom dnevna doza 16-20000000 jedinica (6 administracije) .. Zasluzhivaetnesomnennogo pažnju cefalosporina ceftriakson III generacije, farmakokinetički nekretnine koje omogućavaju da se uspješno koristiti 1 put vsutki. Ove šeme omogućiti monoterapija bakteriologicheskogoizlecheniya postignut u 98% pacijenata [3].
Poznato je da je penicilin igentamitsin posjeduju sinergizam u pogledu viridans streptokoka u vitro.Krome toga, u eksperimentalnim modelima Internet Explorera na životinjama su pokazala da dobavleniepenitsillina gentamicin dovelo do bržeg klapannyhvegetatsy sterilizacije [4]. Međutim, prema kliničkim ispitivanjima, kada Str. Viridans -ie lijek stopa postiže kombinovana upotreba penicilina igentamitsina nije veća u odnosu na onaj u 4 tjedna terapije penicilinom ilitseftriaksonom [1].
Alternativno, 4-nedelnomukursu može se smatrati 2 sedmice U kombinaciji liječenje penicilinom i gentamicin i netilmicinom libotseftriaksonom [5]. Na Dobro