Oftalmologije, endokrini ophthalmopathy sa stanovišta oftalmologa i endokrinologa

ervye informacije o endokrinih egzoftalmus pojavio 1776. godine, kada je Graves opisao slučaju štitnjače bolesti, u pratnji protruzija očiju. ophthalmopathy kao posebna bolest je opisana 50 godina kasnije, kod žena sa hipertireozom. Više detalja endokrini ophthalmopathy počeo da studira u kasnim 40-ih godina XX vijeka. A onda se ispostavilo da pacijenti koji boluju od bolesti štitne žlezde uz učešće organa vida, su prilično česti. U medicinskoj literaturi za sve ove godine u toku je rasprava o uzroku izbuljene oči, da donosi odluke o tome koji tkiva u orbitu prvi koji će patiti. Spore doveo do mnoštvo naslova ove patologije: Graves ophthalmopathy, štitnjače egzoftalmus, thyrotoxic egzoftalmus, endokrini egzoftalmus, edematozna egzoftalmus, maligne egzoftalmus, neurodystrophic egzoftalmus, infiltrativna ophthalmopathy exophthalmic ophthalmopathy, štitnjače ophthalmopathy, eutireozom ophthalmopathy distireoidnaya ophthalmopathy, endokrini ophthalmopathy. Mnogo od sinonima koriste u literaturi sve do nedavno, ukazuje na odsustvo cijele koncepte etiologije i patogeneze ovog izuzetno teške bolesti. Ostali smo na termin "Endokrini ophthalmopathy" (EOC), Dalje zapažanja potvrdio ispravnost takvog izbora. [1]

U srcu patološkog procesa EOP oštećenja mekih tkiva orbite na pozadini štitnjače disfunkcije. Prirodu i stepen oštećenja štitnjače može na taj način biti drugačiji.

Sa dugoročnim posmatranje 925 pacijenata sa EOC u dobi od 14-77 godina (srednja dob 42 godina) disfunkcija štitnjače je pronađen u 81,5% pacijenata, od kojih je 73.4% - hiperaktivnost, na 8,1% - hipofunkcije . U 18,5% bolesnika na pozadini slike izrazio EOC endokrinologa izjavio eutireozom. Međutim, dobro je poznato da se simptomi oko može se pojaviti kao da kliničke manifestacije hipertireoze, i nakon 15, pa čak i 20 godina nakon svog nastanka. Zapravo, oko 78% naših pacijenata u vrijeme tretmana oftalmologa za dugo vremena da se medicinski tretman za hipertireoze. Istovremeno oftalmologa poznata viđenja EOC pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji na štitne žlijezde. Najčešće se javlja u slučajevima ukupno uklanjanja štitne žlijezde. S obzirom na nedostatak vremenske korelacije između pojave simptoma i znakova EOC disfunkcija štitnjače pojavio pojam "eutireozom Graves bolest" u posljednjih nekoliko godina [2] je vjerovatno da se revidiraju.

patogeneza

Tokom godina, ona raspravljali pitanje šta je predmet primarnog napada patoloških procesa u orbiti: njegova tkiva ili ekstraokularnih mišića. Pitanje primarne mete imunološkog odgovora nije riješen do danas. Većina istraživača smatra da je retrobulbarnog tkivo je početna ciljna antigen na EOC [3, 4]. To perimizialnyh na fibroblaste, vaskularni endotel, masnog tkiva, a ne na ekstraokularnih miocita izraz je otkrivena EOF markera (teploshokovyh 72 kD proteina, HLA-DR-antigen, međućelijski prianjanje molekula ICAM-1, endotelne limfocita prianjanje molekula). Obrazovanje prijanja molekula, izraz HLA-DR dovesti do infiltracije immunocytes retrobulbarnom tkiva i pokretanje imunološkog odgovora [2, 4].

Razlozi za izborni poraz mekih tkiva orbite, vjerovatno su kako slijedi. Moguće je da fibroblasti imaju svoje orbite epitope, koji su priznati od strane imunološkog sistema [5, 6]. Pretpostavlja se da fibroblasti orbiti (preadipocytes), za razliku od druge sajtove fibroblasta, sposoban za razlikovanje u adipocitima in vitro [3, 7].

Endokrini ophthalmopathy - autoimuna bolest karakteriše patološke promjene u mekim tkivima orbite sa sekundarnim uključivanje oka. trenutno, Postoje dvije teorije patogeneze EOC.

Prema jednoj od njih, kao mogući mehanizam za razmatranje antitijela cross-reaguje na štitnjače tkiva iz orbite, najčešće se javlja kada difuzna toksična gušavost (DTZ). Na to ukazuje na česte kombinacije (u 70% slučajeva) i HOC DTZ [8] i njihov često istovremeni razvoj, smanjenje težine očnih simptoma u postizanju euthyrosis. U bolesnika s bolešću Graves i EOP poštovati visok titar antitijela na receptore štitnjače stimulirajućeg hormona (TSH), koji se svodi na pozadini thyreostatic terapiju [3, 9].

Prema drugim autorima, IIT - nezavisni autoimuna bolest, uglavnom utiču na retrobulbarnog tkiva. U 5-10% slučajeva sa EOF nije otkriven štitnjače disfunkcije [10]. Kada EOF otkrivena antitijela na membrane mišića oka (mol. Mass 35 i 64 CD antitijela stimulirati rast mioblasti) [11, 12] i fibroblaste orbitalnog tkiva. Osim toga, antitela na okulomotorna mišića nije otkriven kod svih pacijenata, dok antitijela na orbitalnoj tkivo može se smatrati marker EOC [3, 13]. Slika 1 prikazuje patogenezi EOC [13, 14]. Pod djelovanjem izaziva moguće virusne ili bakterijske infekcije (retrovirus, Yersenia enterocolitica), Toksini, pušenje, zračenje, stres kod genetski predisponiranih pojedinaca u mekim tkivima orbite izrazio autoantigens. Kada EOF ima antigen-specifičnih T-prigušivačem defekt. Ovo omogućava opstanak i razmnožavanje klonova T-helper ćelija usmjerene protiv samo-antigena štitne žlijezde i mekih tkiva orbite. Kao odgovor na autoantigens T-limfocita i makrofaga infiltriranje tkiva orbite, citokini oslobađanje.

Citokini izazivaju formiranje molekula glavnog histokompatibilnosti kompleks klase II, teploshokovyh proteina i prianjanje molekula. Retrobulbarni citokini stimulirati proliferaciju fibroblasta, kolagena i glikozaminglikane (GAG). GAG oblik proteoglikana proteinima sposoban vezivanja vode i uzrokovati oticanje mekih tkiva orbite.

U hipertireoze defekt imunološki kontrolu pogoršava: u dekompenzovanom DTZ smanjen broj T-potiskivača. Kada DTZ također smanjuje aktivnost prirodnih ubica ćelija, što dovodi do sinteze autoantitijela prema B-limfocita i autoimune reakcije pokrenuti.

Razvoj EOC hipotireoza može se objasniti na sljedeći način. Normalno trijodtironin (T₃) Inhibira sintezu GAG. U hipotireoza zbog manjkav T₃ inhibitorni efekt smanjuje. Pored toga, visok nivo TSH dovodi do povećane ekspresije HLA-DR na thyrocytes koji poboljšava patološkog procesa u orbiti [14].

klinička slika

Kliničko praćenje bolesnika sa EOC moguće razlikovati tri različita oblika bolesti: thyrotoxic egzoftalmus, edematozne egzoftalmus i endokrinog miopatija. Tokom razvoja patološkog procesa thyrotoxic egzoftalmus može ići u edematozna egzoftalmus, što može završiti sliku endokrinog miopatije. U posljednja dva oblika morfološki u ekstraokularnih mišića i orbitalnog tkiva na početku intenzivnog ćelijski infiltracije uočena, koji je ušao u igru korak dolazi fibrozu.

thyrotoxic egzoftalmus

Thyrotoxic egzoftalmus javlja uvijek na pozadini hipertireoze, češće kod žena. To može biti jednostrana. U pratnji ruku tremor, lupanje srca, gubitak težine, poremećaj sna. Pacijenti se žale na razdražljivost, konstantan osjećaj topline.

Eye prorez u takvih pacijenata otvoren, iako egzoftalmus postoji ili je ne više od 2 mm (Sl. 2). Povećanje kantusu nastaje zbog opoziv gornjeg kapka (Müller mišića - Srednji zrak gornjeg kapka levator grč je stanje). Kada thyrotoxic egzoftalmus pacijenti rijetko treptanje, odlikuje izbliza. To se može otkriti i druge meke znakova: Graefe simptom (kada se gleda od vrha do dna tu je i kašnjenje gornjeg kapka i izložene traka beonjači preko gornjih ekstremiteta), blagi tremor starosti kada se zatvaraju, ali kapci su potpuno zatvoreni. Obim ekstraokularnih mišića pokret nije pokvarena, očnog fundusa je normalna funkcija oka ne utiče. Repozicioniranje oka nije teško. Korištenje instrumentalnih metoda, uključujući i rengdenske i magnetne rezonance, pokazuje odsustvo promjena u mekim tkivima orbite. Opisao simptomi nestaju u pozadini korekcije droge štitnjače disfunkcije.

edematozne egzoftalmus

Edematozne egzoftalmus pojavljuje u žena i muškaraca, javlja protiv pozadini hipertireoze (uglavnom), hipotireoidizam ili eutireozom. Proces je obično bilateralno, ali poraz u oba oka često se javljaju u različito vrijeme, ponekad intervalu od nekoliko meseci. Početku patološkog procesa u znaku isprekidan parcijalne ptoza: gornjeg kapka ujutro nekoliko kapi u večernjim satima potrebno je normalan položaj, ali je zadržao tremor zatvorene kapke. jaz oči u ovom trenutku je potpuno zatvoren. U budućnosti, parcijalne ptoza ubrzo postaje stabilan uvlačenje gornjeg kapka. Mehanizam opoziv uključuje tri faktora: grč mišića Muller (prva faza), koja može biti kratkoročni, a zatim postaje konstanta postoyannym- Muller spazam mišića povećava ton gornjeg rectusa levatora- dugo i povećan tonus mišića uzrokuje pojavu kontrakcija u Muller a gornja rectus. Tokom ovog perioda, razvoju stacionarnih egzoftalmus. Ponekad prethodi bolan egzoftalmus izgled diplopija, obično sa vertikalna komponenta, kao što je prvobitno pati inferiorni rectus mišića. Opisana slika se nadoknađuje proces korak (Sl. 3). Pojava bijele chemosis u vanjskom kantusu i duž donjeg kapka, kao i pojave nezapaljenske tkiva periorbitalni edem i očne hipertenzije odlikuje korak subcompensation. Morfološki, u ovom periodu su oštri edem orbitalne masti, intersticijski edem i mobilne infiltracije ekstraokularnih mišića (limfociti, plazma ćelije, mastocita, makrofaga i još mukopolisaharida), a drugi su se dramatično povećao u 6-8, ponekad i 12 puta (Sl. 4) . Egzoftalmus raste dovoljno brzo, repozicioniranje oka postaje nemoguće, jaz oči ne zatvara u potpunosti. Mjestu prilogu ekstraokularnih mišići beonjači pojaviti stagnira punokrvni, prošireni i zamršen episkleralna brodova koji formiraju oblik "krst". Simptom "krst" - patognomonična znaci edematozne egzoftalmus. Intraokularni tlak i dalje normalan položaj samo kada oči ravno. Kada se gleda gore, to raste za 3-6 mm Hg na račun povećana kompresija oka gusta gornje i donje rectus. Ova funkcija je tipično za EOC i nikada se ne nalaze u tumora orbite. Sa povećanjem patološki EOC proces prelazi na dekompenzacija korak, karakterizira agresivan rast od kliničkih simptoma: egzoftalmus dostiže visok stepen pojavljuje nesmykanie palpebralne pukotine zbog oštrih edem periorbitalni tkiva i očnih kapaka, stacionarne oku nastaje optička neuropatija koja može brzo prebaciti na atrofija vidnog živca. Kao rezultat kompresije cilijarnog živaca razviti ozbiljne keratopatiju ili ulkus rožnice (sl. 5). Bez tretmana, edematozne egzoftalmus nakon 12-14 mjeseci završena fibroza tkiva orbite, koji je u pratnji potpunu nepokretnost oka i oštar pad vida (rožnice katarakta ili vidnog živca atrofije).

endokrini miopatija

Endokrini miopatije - dvosmjerni proces, javlja češće kod muškaraca na pozadini hipotireoze ili eutireozom države. Bolest počinje diplopija, intenzitet koji povećava postupno. Diplopija zbog naglog rotacije oči u stranu, ograničavajući svoju pokretljivost. Postepeno razvio egzoftalmus ograničen repozicija (Sl. 6). Ostali simptomi karakteristični edematozna egzoftalmus, br. Morfološki ovih bolesnika ne nalaze iznenadno oticanje orbitalnog tkiva, ali je oštar zadebljanje jednog ili oba ekstraokularnih mišića, čime se drastično povećava gustoću. Fazi infiltracije ćelije je vrlo kratko, a nakon 4-5 mjeseci od nastanka fibroze.

tretman

Liječenje se sprovodi zajednički EOC oftalmologa i endokrinologa uzimajući u obzir ozbiljnost disfunkcije bolesti i štitnjače. Sine qua non uspješnog liječenja je postizanje eutireozom države.

U hipotireoza zahtijeva zamjenu terapija L-tiroksin pod kontrolom TSH.

U hipertireoze tretman prikazani tireostatikami (methimazole), što je dugoročno (12-18 mjeseci) pod kontrolom krvne slike (leukocita, trombocita) i tiroidnih hormona. Možda kombinacija thyreostatics sa L-tiroksina na "blok i zamijeniti".

Kada konzervativna terapija je neefikasan DTZ operativno liječenje, a bolje je ukupno pet reoidektomiya od bolesnika nakon parcijalne uklanjanja štitnjače ukazuje na uporni porast antitijela na TSH receptor, što može dovesti do progresije IC. Ne smije se zaboraviti da je ne samo hipertireoze, hipotireoze već i bilo kog porekla ima negativan uticaj na tok pojačivača slike, kao i pogoršanje stanja oka posmatra sa oštrim prelazak iz jedne države u drugu. Dakle, post-operativno liječenje DTZ je potrebno pažljivo pratiti razinu hormona štitnjače u krvi i vrši prevenciju i adekvatan tretman hipotireoze.

Često, klinička slika IIT razvija u bolesnika bez kliničkih dokaza štitnjače disfunkcije. U ovih bolesnika u istraživanju mogu otkriti subkliničkom hipertireoze (normalan nivo hormona štitnjače i smanjeni nivo TSH), subkliničkom hipotireozu (normalan nivo hormona štitnjače i povećane TSH) ili odsustvo patoloških promjena. U ovom drugom slučaju, što je prikazano drži uzorak tireotropin (200-500 g intravenozno) sa određivanje nivoa TSH na početku i 30 minuta nakon davanja. Nakon toga, pacijent se posmatra u endokrinologa, vodi dinamičan praćenje stanja štitnjače. Tretman počinje manifestacija hiper ili hipotireoze.

Tretman EOP uzročne, simptomatska i restorativne. Casual kortikosteroida propisane za subcompensation i proces dekompenzacije. Dnevnih doza tome ovisi o trajanju bolesti, stepen agresivnosti simptoma oka i 40-80 mg / dan u smislu prednizolon. Ako brz proces dekompenzacije kada postoji opasnost od oko gubitka, davati deksametazon 4 mg svakih 4-8 sati za 3-4 dana ili shema puls terapije. Kada je trajanje bolesti ne prelazi 12-14 mjeseci, steroidne terapije mogu se kombinirati s vanjskim zračenje orbite.

Simptomatska terapija se sastoji u upravljanju pacijentu antibakterijski kapi, veštačke suze, sunčane naočale i uvijek mast za oči noću. Reduktivni hirurški tretman propisane za endokrine miopatije u cilju poboljšanja funkcije pogođeni ekstraokularnih mišića [1] ili oštre uvlačenje gornjeg kapka za vraćanje u normalan položaj.

literatura

1. Brovkin AF orbiti bolesti. Moskva, 1993. godine.

2. Ručno medicine. Ed. R. Berkou. M., 1997- 1: 730-3.

3. Napredak u Štitnjača očiju Disease.International Satelitski simpozij 25. godišnji sastanak štitne Association.Thyroid 1998- 8: 407-71.

4. Burman K.D. Eur J Endocrinol 1997- 136: 583-5.

5. Kahaly G., Forster G., Pitz S. et al. DtschMedWochenschrb 1997- 122: 27-32.

6. Kahaly G., Otto E., Forster G. et al. Exp Clin Endocrinol. Dijabetes 1996- 104: 79-83.

7. Pappa A., Calder V., Ajjan R. et al. Clin Exp Immunol 1997- 109: 362-9.

8. Gracia-Naya M., Uson M., Lopez-Lopez A. Rev Neurol 1995- 23: 1059-62.

9. Bahn R.S., Dutton C.M., Night N. et al. J Clin Endocrinol Metab 1998- 83: 998-1002.

10. Weetman A.P. Autoimunitet 1992- 12: 215-22.

11. Kubota S., Gunji K., Stolarski S. et al. Štitnjače 8: 1998- 175-9.