Hematologije-infuzije terapija za oštećenja mozga

Trenutno postojeći vremyapraktika tekućine ograničenje primjenjuje kod pacijenata sa patologieymozga zasnovan na jednostavnoj pretpostavci da / uvod zhidkostimozhet povećati moždani edem. Međutim, fluid ograničenje vodi kgipovolemii i hemodinamske nestabilnosti može okazyvatotritsatelny učinak na moždane perfuzije. Samo nebolshoekolichestvo podaci o uticaju infuzijskih otopina namozg dobiti u studiji, pacijenti mogu biti osnovaniemdlya razviti racionalan pristup u obavljanju bolesnika infuziju terapiiu s oštećenjem mozga [1]. Ipak, moguće je proanalizirovatte faktora koji određuju kretanje tekućine u mozgu iz tog razloga pokušavaju razviti preporuke zvuk.

Osmotski pritisak. Etogidrostaticheskaya sila koja djeluje u smjeru uravnoveshivaniyakontsentratsy pomicanjem vode na obje površine membrane koja je nepropusna na supstance rastvorene u vodi.
Osmolarnost i osmolalnost. Za veliku većinu solevyhrastvorov osmolalnost (aktivnyhchastits molarne količine otopljene tvari po kilogramu otapala) jednaka ili nešto manje nego što je osmolarnost (molarna količina osmotski aktivnih čestica po litru rastvora) .tak npr Ringer laktat ima izračunata osmolyarnostokolo 275 mOsm / l, i mjeri se metodom direktnog osmolalnost okolo254 mOsm / kg H2O [2].

Koloidne oncotic pritiska (COP). Je osmolalnost i osmolarnost definisanih opštih kolichestvomrastvorennyh čestica u otopini, bez obzira na njihovu velichiny.KOD je dio osmolalnost proizvedenih velikih (naprimerbelkovymi) molekula.

Jednadžba opisyvaetsootnoshenie Starling snage izaziva kretanje vode kroz vaskularne membranu.V najjednostavnijem obliku je tekućina proportsionalnymvelichine hidrostatički pritisak gradijent plus minus osmoticheskiyi oncotic gradijent. Na periferiji endotela kapillyarovimeet pora veličine 65 A i oni su slobodno propustan za malyhmolekul i iona (Na +, Cl-), ali ne i na veće molekule kao što su molekule proteina (Slika 1).

Mozak je, međutim, suschestvennootlichaetsya u tom pogledu sa periferije koji diktira neobhodimostpereotsenki Starling jednadžba za mozak.
Krvno-moždane barijere (BBB). Endotelu sosudovmozga čvrsto kontakt jedni sa drugima bez promezhutkov.Effektivnye pora u moždane kapilare dostiže samo 7 A, što ovu jedinstvenu strukturu propuštaju velike molekule relativno nepropusna za ione i slobodno prolazan dlyavody (Slika 2).

To čini mozak isklyuchitelnochuvstvitelnym osmometer: sadržaj vode u mozgu može menyatsyadazhe sa malim smjene u osmolaliteta sistemu, ali ostaetsyaneizmennym čak i na značajne fluktuacije kod [3-5]. Ako zheGEB otvoren, to čini nemogućim da se održi bilo osmoticheskogoni oncotic gradijent. U većini kliničkih situatsiyotek mozak razvija sekundarno traumi, ali etomsdvigi KOD ipak ne izaziva nikakve dodatne promjene [6-8].

Infuzije terapija:
"razuman" preporuke.

fluid ograničenja.
Klinički primjenjuje fluid ograničenje okazyvetlish mali uticaj na razvoj edema [9-10]. Ipak, neke logičke uvjete za korištenje umjerenog ogranicheniyazhidkosti može se naći u Shenkin et al. [11] po standardnoj podrške bolnyhpoluchavshih infuzije terapija (2000ml / dan 0,45% otopine NaCl s 5% dekstroze) razvio progressivnoesnizhenie plazma osmolalnost, dok je kod pacijenata koji su primili istu infuziju terapija za pola obemeetih osmolaliteta nema promjena ona je napomenula. U tom smislu može se smatrati ogranicheniezhidkosti "preventivan" znači otrazvitiya hypoosmolality edem. To ne znači da su likvidna granica bolshayastepen je još efikasniji, ili da je upotreba infuzijskih otopina, koja nisu snizhayutosmolyalnost plazmi oping protiv uvelicheniyaoteka.

Vraća volumen / volyumoekspansiya / reanimaciju.
Ne popune volumen zvuka volyumoekspansiya okazyvaetotritsatelnogo nikakvog utjecaja na edem mozga, dok osmolyalnostpodderzhivaetsya u osnovna ograničenja i do gidrostaticheskoedavlenie u moždane kapilare neće povećati značajno. Budutdostignuty ovi efekti uz pomoć koloidne i kristaloidne infuzionnyhrastvorov - nije bitno, ali je osmolalnost pojedinac ispolzovannyhinfuzionnyh medija je fundamentalno. Kod pacijenata sa vazospazma subarahnoidalnymkrovoizliyaniem i korištenje hidroksietil škrob, posebno ponavlja doze, može uzrokovati probleme s gemostazom.Vvedeniya tečnosti, što je dovelo do osmolyalnostiplazmy krvi smanjenje treba izbjegavati u potpunosti. Malo je vjerovatno da nebolshieobemy Ringer-laktat (1-3 litara) će otritsatelnyyeffekt izraziti. Ako vam je potrebna velika količina otopine za infuziju, po svemu sudeći, to je više svrsishodno koristiti više od izotonični tekućine. Međutim, to ne treba tumačiti kao preporuka "unesite bolnomustolko izotonični rješenja kao što želite". Volumetrijski peregruzkamozhet vrše negativan utjecaj na stanje intrakranialnoysistemy slijedi - povećanjem intrakranijalnog pritiska zbog uvelicheniyavnutricherepnogo volumen krvi ili kroz povećanje mozgaiz edem zbog povećanog hidrostatski gradijent u posudama.

U postoperativnom periodeu neurokirurških bolesnika obično nije potrebna upotreba velikih količina infuzionnyhrastvorov. U takvim slučajevima, preporuke Shenkinet al. [11] (i.e., oko 1000 ml / dan) su predstavljeni obosnovannymi.Esdi ipak edem mozga raste dalje ograničenje zhidkostivryad daju pozitivan učinak, ali može dovesti do hipovolemija.

VIŠE.

Diuretici.
Manitol i dalje vodeći diuretik ispolzuemymdlya smanjenje povišenog intrakranijalnog pritiska ili obespecheniyaego usklađenosti (vrijeme opuštanja) sa intrakranijski vmeshatelstvah.Ego efekt ostvaruje vađenje onih vode uchastkovmozga gdje BBB relativno očuvana. Manitol može vyzyvattranzitornoe povećan intrakranijski volumen krvi (realizuetsyaza račun vazodilyatiruyuschego efekt svojstvena svim giperosmolyalnymrastvoram) i, odnosno, ICP. Zanimljivo, ovo fenomenredko posmatrano u prisustvu intrakranijalnog giperetenzii [12] ili kada manitol se daje na niskoj brzini. Kada ispolzovaniimannitola u ponovljenim dozama, može akumulirati u mozgu mezhkletochnomprostranstve, a posljedica će biti formirovanieobratnogo osmotski gradijent iz rezultata u obliku usugubleniyaoteka. Posebnu pažnju treba prekomjerni i / ili manitol povtornoeprimenenie kao pretjerane giperosmolyalnost yavlyaetsyaugrozhayuschim život opasno stanje.

Furosemid i drugi diuretici tako nazyvaemyepetlevye mogu vršiti svoju snagu neposredstvennoumenshaya ćelija otok, a ovaj mehanizam je više veroyatnymchem sekundarni efekat posredovani putem smanjenja obima ekstratsellyulyarnoyzhidkosti. Trenutno, postoje ubedielnye podaci polzuvyrazhennogo sinergije furosemid i manitol: preparatasovmestno ova dva imaju najizraženije učinak na ICP. Diureze priispolzovanii ova kombinacija je uvijek znatno veća učestalost i sledovatelnoi elektrolita abnormalnosti i visok. takve kombinacije najbolje kandidatamidlya su pacijenti sa kongestivnog zatajenja srca koji volyumoekspansiya izazvao manitol može biti svyazanas opasnost dekompenzacije.

Hipertenzivna solevoyrastvor.
Hipertoni soli rješenja provodi intenzivne effektivnymipri terapija infuzijom na reanimaciju u toku njihova upotreba mnogo je manje izražena otekmozga i / ili povećan intrakranijalni tlak [13-14]. Nedavno smo pokazali da 7,5% hipertoni otopine NaCl je jednako efikasno kao 20% -tna otopina manitola u smanjenju mozgu ispupčen i ICP u vremyaneyrohirurgicheskih intervencija. Međutim, s obzirom na moguće negativne efekte veroyatnostrazvitiya (prvenstveno hypernatremia), korištenje hipertone NaCl rješenje suschestvennyhpreimuschestv prije upotrebe manitola za planirane neyrohirurgicheskihvmeshatelstvah [15].

Glukoze.
Činjenica da je prije u razvoju hiperglikemije ishemicheskiminsultom može značajno degradirati neurološki ishod [16] omogućava da preporuči ograničavanje aplikativnih rješenja soderzhaschihglyukozu bolesnika s oštećenjem mozga. Osim toga, primeneniesoderzhaschih rješenja glukoze dovodi do oslobađanja osmotski svobodnoyvody kao glukoza metabolizmu koji je prikazan snizheniemosmolyalnosti i formiranje edema u svim tkivima, uključujući imozg.

L & T E R A T U R E:

1. Tomasino C., upravljanje Todd M.M.Fluid u neurohirurških patients.//
U Van Aken (Ed). Osnove za neuroanaesthetic practice.BMJ. London. str. 133-149.
2. Tomasino C., Moore S., Todd M.M. Cerebralna efekti isovolemichemodilution sa kristaloidnih ili koloidne solutions.// Crit. CareMed. 1988. V. 16, str. 862-868.
3. Todd M.M., Tommasino C., Moore S. cerebralne efekti isovolemichemodilution sa hipertoni slanog solution.// J. Neurosurg.1985. V. 63 str. 944-948.
4. Zornow M.H., Todd M.M., Moore S.S. Akutne cerebralne effectsof promjene u plazmi osmolaliteta i oncotic prassure.// Anesthesiology.1987. V. 67 str. 936-941.
5. Hindman B.J., Funatsu N., Cheng D.C.H., et al. Differentialeffect od oncotic pritisak na cerebralne i ekstracerebralnih watercontent tijekom kardiopulmonalne obilaznice u rabbits.// Anesthesiology.1990. V. 73 str. 951-957.
6. Kaieda R., Todd M.M., Cook L.N., et al. Akutni efekti changingplasma osmolalnost i koloidne oncotic pritisak na formiranje ofbrain edem nakon kriogenske injury.// neurohirurgiju. 1989. V. 24p. 671-678.
7. Kaieda R., Todd M.M., Warner D.Š. Produžena smanjenje colloidoncotic pritisak ne povećava moždani edem sljedeće cryogenicinjury u rabbits.// anesteziologije. 1989. V. 71 str. 554-560.
8. Zornow M.H., Scheller M., Todd M.M., et al. Akutna cerebraleffects izotonični kristaloidnih i koloidne rješenja povreda followingcryogenic mozga u rabbit.// anesteziologije. 1988.V. 69 str. 185-191.
9. Morse M.L., Milsten J.M., Haas J.E., et al. Utjecaj hydrationon eksperimentalno izazvanog cerebralne edema.// Crit. Care Med. 1985.V. 13 str. 563-565.
10. Tauber M.G., Sande E., Fournier profesionalan umjetnik, et al. Fluid uprave, moždani edem, i likvora laktata i glukoze concentrationsin eksperimentalni Escherichia coli meningitis.// J. lnfect. Dis.1993. V. 168 str. 473-476.
11. Shenkin H.A., Benzier H.O., Bouzarth W. Restricred unos tekućine: Racionalno upravljanje neurohirurških patients.// J. Neurosurg.1976. V. 45 str. 432-436.
12. Ravussin P., Abou-Madi M., Archer D., et al. Promjene u CSFpressure nakon manit kod pacijenata sa i bez elevatedCSF pressure.// J. Neurosurg. 1988. V. 69 str. 869-876.
13. Gunnar W.P., Merlotti G.J., Jonasson O., et al. Resuscitationfrom hemoragične shock.// Ann. Surg. 1986. V. 204, str. 686-692.
14. Prough D.Š., Whitley J.M., Taylor Č.L., et al. Regionalni protok cerebralblood sljedeće reanimaciju od hemoragičnog šoka withhypertonic saline.// anesteziologiju. 1991. V. 75 str. 319-327.
15. Gemma M., Cozzi S., Tommasino C., et al. 7,5% Hypertonic salineversus 20% manitol tijekom izborne neurohirurških supratentorialprocedures.// J. Neurosurg. Anesthesiol. 1997. V. 9 str. 329-334.
16. Weir Č.J., Murray G.D., Dyker A.G., et al. Je hyperglycaemiaan nezavisna prediktor lošeg ishoda nakon akutnog moždanog udara? Resultsof dugoročno praćenje study.// Brit. Med. J. 1997. V. 314, p.1303 - 1306.