Obstetrics and ginekologiya- preranog razvoja dojke kod devojaka: differentsialnayadiagnostika različitim oblicima, taktika i izbor metode liječenja

U članku se predstavlja klinički i hormonalne funkcije razlichnyhform prerane thelarche djevojke. Definiše principe differentsirovannogopodhoda odabira taktike i liječenje pacijenata sa prezhdevremennymtelarhe potvrđuju i rezultati nedavnih studija provedennyhv ginekologije odjela djece i adolescenata NC AGIP RAMS.

U posljednjih nekoliko godina, mnoge studije o mehanizmima prijevremenog vyyavleniyuetiopatogeneticheskih molochnyhzhelez (preranog thelarche - PT), odnosno molochnyhzhelez pojava kod djevojčica do 7 godina starosti.

Dugoročna praćenja bolesnika sa PT pokazala je da je najčešće posmatra regresije ili stabilizaciju molochnyhzhelez rasta i valovitih naravno sa periodicheskimih povećanja i smanjenja. Međutim, u nekim slučajevima u punom obliku nablyudaetsyaperehod prevremeni pubertet (JPP).

na klinički i laboratorijski metodovissledovaniya podataka, preranog razvoja dojke može razdelitna četiri glavna klinička patogenetskim oblik:

I - PT - početnoj fazi razvoja PPS-

II - PT izolirovannoe-

III - PT sa folikularne ciste yaichnikov-

IV - PT sa hipotireoze.

Utvrditi uzroke i patogenezi ove bolesti omogućava razvoj prognozirovatdalneyshee bolesti i odabrati taktiku pacijenata, jer znatno varira sa oblikom PT, perehodyascheyv kasnije u punom obliku JPP, a ostatak "prolazan" forme.

Proučavanje bradavica u nedostatku drugih znakova vtorichnyhpolovyh (WFP) i menstruacije kod djevojčica u dobi DO7 godina pokazalo je da je definisano kada se gleda molochnyhzhelez povećati 9% zbog zadebljanja masti u molochnyhzhelez primljene u toku studija palpacija molochnyhzhelez tkiva. Identifikacija tkiva dojke nesumnjivu ulogu ultrazvukovogoissledovaniya (SAD). Ranije, pokušaja da se koristi mamografije [1], koji je zbog neželjenih efekata rentgenovskihluchey kao mliječne žlijezde i na tijelo djeteta u tselomne našao široku primjenu.

Glavni značaj u grupi sa preranog razvoja molochnyhzhelez nedostatku drugih piste i menstruacija predstavljaju devochkis PT, koji je u početnoj fazi JPP. U ovom formePT djevojke proslavila identitet istorije sa punim formoyPPS: patološki tokom trudnoće i porođaja, česte zarazne virusnyezabolevaniya koji doprinose razvoju patologije tsentralnoynervnoy sistema (CNS) i preranog aktivaciju hipotalamus-hipofiza-yaichnikovoysistemy (GGYAS) [2, 3].

Computer (HIC) i nuklearna magnetna rezonanca (NMR) tomografiyagolovnogo mozga otkriva prisustvo organskih tserebralnoypatologii [4] nisu otkriti drugim metodama opuholevogoi ne-tumor porijekla u gotovo 18% djece sa nepotpunim uy 33% u punoj formi istina JPP. Posebno prednost otdaetsyaYaMR zbog svoje visoke informacije koje se odnose neškodljivosti [5].

X-ray lobanje i elektro-encefalografija ne dozvoljavaju postavittochny tematska dijagnozu. Međutim, isključenje mozga organicheskihizmeneny na CTG ili NMR kraniogrammahi promjene u aktivnosti mozga mogu posredno ukazyvatna centralne genezu bolesti.

Fizički razvoj (morphotype, dužine tijela) u većini devocheks nepotpun oblik JPP ispred dobi pokazatelja. Harakternymdlya sve ove devojke je u početku određuje unaprijed"kosti starosti" (HF) kalendarskih za najmanje 2 godine idalneyshee progresijom [6].

Sve djevojke u osnovnoj inspekcije utvrđeno dvustoronneeuvelichenie mliječne žlijezde zbog konusne samoyzhelezy bez povećanja oreole estrogena promjene. Ultrasonografija (SAD) je uvijek definiran mliječne tkiva u razvoju molochnyhzhelez debljine 0,3-1,3 cm. Svi ispitanici imeyutsyapriznaki estrogenizatsii vanjski genitalije. Od posebnog značaja sleduetudelyat SAD interne genitalija (VPO), u skladu kotorogorazmery i stepen zrelosti maternice i jajnika, po pravilu, sootvetstvuyutbolee kasnoj fazi razvoja zdrave djevojčice (9-13 godina života).

Kao što se može vidjeti iz gore, različite seksualne razvoj, glavnymobrazom, da je u bolesnika sa nepotpunom obliku JPP ima nalichietolko jednu pistu - proširenje grudi u obliku pune vremyakak posmatrali razvoj drugih piste nalichiimenstruatsy da uvijek pojavljuju nakon povećanja molochnyhzhelez.

Aktiviranje GGYAS izražena prije svega u urovneFSG povišeni LH i manje sa širokim spektrom pojedinačnih oscilacija odgovara kako dopubertatnogo i pubertetski norma. Ktomu uvijek ne poštuje gonadotropinovstepeni genitalije zrelosti razinu usklađenosti i HF. S tim u vezi je bolshuyutsennost provodi testove sa prirodnim analognom gonadotropnogorilizing hormon (LH-RH) ili lyuliberinom omogućava vyyavitstepen osjetljivost LH-luči hipofiza ćelije stimuliruyuschemuvozdeystviyu lyuliberina. Prosječan nivo vrhuncu odgovora LH u bolnyhPPS značajno premašuje dopubertatnogo i odgovara pubertatnymznacheniyam zdrava djevojčica. Prosječan nivo odgovora FSG- znachitelnonizhe i ne razlikuje značajno od svojih dopubertatnogo vrijednosti, a samim tim i odnos LH / FSH u visini vrha odgovora vsegdaprevyshaet 1. Takva izolovanog giperergicheskim reakcija LGna uvođenje LH-RH, prema većini autora, karakteristične dlyaPPS i govori o konstanta aktiviranje GGYAS [3, 6].

Po našem mišljenju, povećana razine prolaktina nisu otnositsyak tipične karakteristike JPP. Podigavši ​​Pripps u nekim slučajevima može se smatrati kao dodatni dijagnostički kriterij, što ukazuje na centralni poremećaj, uzrokujući aktiviranje vsehtropnyh hipofize funkcije.

Otkriven je u malom procentu povećanja urovnyaobschego 17 b-estradiol može ukazivati ​​na tranzitornyhpodemah serum estradiola kod pacijenata sa JPP [6]. O recimo ovo za izradu svoj rad, u koji je obilježio kolebaniyaurovnya estradiola iz prepubertetskog puberteta vrijednosti UODN na isti bolesnika nakon ponovljenih studija [7].

Tako je, u djevojke sa FET kao JPP početnoj fazi, postoje jasni znaci izloženosti estrogena, izrazio proyavlyayuschiesyav preduhitri fizički razvoj značajan stepenizrelosti eksterne i interne genitalije da nahoditsyav direktna korelacija konstanta od aktivacije GGYAS.

U nedostatku terapije u ovoj grupi pacijenata u dalneyshemnablyudaetsya progresivan razvoj drugih WFP i pojave menstruacije, tj. nepotpune pubertet ide u punu formu PPS.Svoevremenno počeo pathogenetically obrazloženi terapija napravlennayana inhibicije hipotalamus-aktivnosti (estestvennyhgonadotropnyh analoga oslobađajući hormon) dovodi do inhibicije fakulteta perehodanepolnoy formiraju kompletan proces (prestanak progressirovaniyaKV brz i oštar pad estrogena i spoljne manifestacije vnutrennihpolovyh tijela ).

Pažljiva analiza kliničkih i anamnestičkih i istraživanja laboratornyhmetodov djevojke izolovani DC vyyavlyaetryad funkcija koje omogućavaju da razlikuje ove patologije otPT, koji je u početnoj fazi razvoja JPP-a.

u izolovani DC ne pokazuju bruto CNS organicheskoypatologii nije otkrio odstupanja od rasta dobi normativovv i druge pokazatelje fizičkog razvoja. OperezhenieKV u ovom kohorti djevojčica može odvijati, međutim, yavlyaetsyanepostoyannym potpisati i to je vrlo mala (ne boleechem za 2 godine u odsustvu daljeg napredovanja).

Prema podacima iz ankete se posmatra kao jednostrano i dvustoronneeuvelichenie dojke uz prisustvo utvrđuje ultrazvukom zhelezistoytkani. Znaci estrogenizatsii vanjski genitalija su zamjenica 1/3 sve djevojčice u drugom razvoju vanjskog genitalnog organovsootvetstvuet dobi norma.

Nije pronađen nikakav odnos između stepena povećanja molochnyhzhelez i stepen promjena u estrogena u materici, veličina i stepenzrelosti koji ultrazvuk trazim dopubertatnoynorme da ih oštro razlikuje od djevojke sa JPP.

Međutim, većina pacijenata se određuju folikula u jajnicima često dovode folikula su dostigli takve dimenzije vzroslyhzhenschin (0,5-1,4 cm u promjeru). Odsustvo ili prisustvo bChlshih od normalnog, veličina folikula nije direktno zavisimostis estrogenizatsiey vulve, ispred HF i bazalnymurovnem gonadotropina. Unatoč činjenici da je glavnu ulogu u follikulogenezeprinadlezhit FSH [6], za proučavanje funkcionalno stanje pojedinca GGYAS vyyavlyaetchrezvychayno širok spektar bazalnogourovnya FSH oscilacije u vrijednosti koje se mogu porediti sa normom i dopubertatnogo i pubertetski vrijednosti. Stoga, određivanje bazalnogourovnya gonadotropina ne ukazuje na razlike JPP Ptot u svakom slučaju.

S tim u vezi, kao iu JPP postaje tsennostprovedenie uzorak sa LH-RH. Postoje dvije vrste vrhunac reaktsiygonadotropinov kao odgovor na LH-RH: vozrastnoydopubertatnoy odgovara normalna reakcija FSH i LH i FSH izolovana giperergicheskayareaktsiya karakteristika zdrave djevojke puberteta perioda.Etot prirodu odgovora na uvođenje lyuliberina oštro razlikuje dannuyugruppu djevojaka sa PPP, koji su pratili giperergicheskayareaktsiya LH. Posmatrane giperergichesky odgovor izolacija FSGu dio devojke sa TP u omjeru LH / FSH uvijek manje od 1 vrh visokim položajima reakcije mogu ukazati na proces zainteresovannostv centralne strukture. Ali, po svemu sudeći, imeetmesto privremeno aktiviranje hipotalamusa struktura i to mozhnoobyasnit to nije u svim slučajevima poštovati giperergicheskiyotvet FSH LH-RH administracija od djevojaka sa PT.

Iz navedenog se može pretpostaviti da bolshayavstrechaemost folikula veličine prelazi normuu dobi djevojke izolovane FET, može biti povezana sa epizodicheskimistimuliruyuschimi utiče FSH [3]. Zauzvrat periodicheskivoznikayuschie i nestaju folikula može obavljati opredelennuyuestrogenprodutsiruyuschuyu funkciju u devojke sa PT.

Određivanje nivoa prolaktina kod djevojčica sa PT identificira kao zhekak i PPP nepotpunoj formi, lični diapazonznacheny ova brojka porediti sa oba dopubertatnogo, nakon puberteta norma. Nedostatak pouzdanih korelacije zavisimostimezhdu PRL i FSH razine kod djevojčica sa izolovanim DC podvergaetsomneniyu direktno uključivanje ovog hormona tokom polovogosozrevaniya. Međutim, ovo pitanje je još uvijek raspravlja na mnogo načina.

Studija sadržaja ukupno 17 B-estradiola i slobodnog fraktsiyv krvnom serumu kod bolesnika sa izolovanom DC dostovernogorazlichiya nije otkrio u ove cifre sa zdravim djevojke neytralnogoperioda. Shodno tome, ovi podaci ne omogućavaju polnostyusvyazat preranog razvoja dojke uz konstantno povyshennymurovnem estrogena, povećanje u nevezane frakcije da predpolagalosranee mnogi autori [3]. Stoga, ovaj fenomen mozhnoobyasnit prolazna povišenja estradiola u serumu krvi.

Dakle, djevojke sa izolovanim DC su boleelegkuyu od JPP-a, abnormalan seksualnom razvoju. Međutim, ne možeš isklyuchatediny genezu izolovanom DC i JPP-a. Pojava promjene u CNS preimuschestvennofunktsionalnyh izolovani FET kao epizodicheskihvybrosov gonadotropina (FSH), preranog razvitiemolochnyh žlijezde mogu doprinijeti razne stimulativne faktora kao što su slabljenje reaktivnosti, teške bolesti, vakcinacija, upotrebu u prehrambenim proizvodima sa povećanim soderzhaniemgormonov itd

Rezultati evaluacije istraživanja sa djevojkama na PT follikulyarnyhkistah donosi uz postojeće zajedničke simptome PT broj karakteristika.

Rezultati američkih unutrašnjih genitalija, potvrđujući dannyeginekologicheskogo inspekcije, su od posebnog značaja za procjenu djevojčica tijela stepeniestrogenizatsii sa folikularne ciste. Sootvetstvierazmerov i zrelost genitalnog 12-13 godina starosti, što je povećanje u jednom od jajnika cistične formacije zbog prineznachitelnom jedan manifestacija od simptoma estrogena akcije (preduhitriti HF) se razlikuju u kategoriju bolesnika raneeopisannyh PT.

Podacima hormonalne ispitivanja nisu značajno otlichayutsyaot te devojke sa PT, osim kontsentratsiiestradiola nivou. U 1/3 bolesnika označio previsoke razine estradiola, u neposrednoj blizini definirane tumora hormon za proizvodnju jajnika kada je u preostale 2/3 - normalan nivo estradiola, što ukazuje na, po svemu sudeći, na svom periodičnom prolazna visinama. Na osnovaniietogo moguće govoriti o ulozi folikularne ciste samostoyatelnogoistochnika ima estrogena, preranog razvoja molochnyhzhelez, au nekim slučajevima, pojava menstruacije kod djevojčica sa PTpri folikularne ciste na jajnicima.

Iznenadna pojava folikularne ciste sa povećanim urovneFSG vjerojatno se može pripisati tonik karakter gonadotropinnoyaktivnosti. U korist centralne geneze follikulyarnyhkist pokazuju funkcionalnu izmeneniyaTsNS naći u ovoj grupi pacijenata. Izgled devojke sa izolirovannymPT u velikom broju slučajeva, i bChlshih veličine od normalne folikule ukazuje na zajednički mehanizam formiranja follikulyarnymikistami, i, shodno tome, jedinstvenog mehanizma preranog razvitiyamolochnyh žlijezda u oba slučaja. Razlika je, možda, zaklyuchaetsyav izraženiji estrogenski učinak folikularne kistpo u odnosu na folikula.

pacijenti sa PT sa hipotireoze sostavlyayutokolo 11% djevojčica sa preranog razvoja dojke zhelez.Mozhno vjerujem da neuspjeh štitnjače da utiču na hipotalamus--jajnika odnosa vyzyvayaprezhdevremennoe razvoj mliječnih žlijezda. Osim toga, više od dlitelnyyperiod funkcija dekompenzacija štitnjače, dublje izmeneniyav GGYAS i obrnuto, manji štitnjače disfunkcije (legkiygipotireoz, subkliničkom hipotireoza) može izazvati funktsionalnyerasstroystva GGYAS koji se lako smanjena na korotkomkurse adekvatne štitnjače terapija.

Naša predloženog algoritma ispitivanja podataka pacijenata (skhema1) i znanje o etiopatogenezi baza u preranog razvitiimolochnyh žlijezda omogućiti ispravnu dijagnozu i adekvatnu terapiju svoevremennonachat (Shema 2), a ne pasivno gledati takihdevochek kao što je prethodno preporučeno.

Shema 1. inspekcije algoritam

Slika 2. Osnovni principi djevojaka s dojke prezhdevremennymrazvitiem

reference:

1. Kuznetsova MN Ginekološki poremećaji djece i yunosheskogovozrasta // Priručnik za ginekologiju i ginekologii.- M., medicina, 1978- 300-50.
2. Krupko-Bol'shova Y. Ginekološke endokrinologije djevojke djevojke. - Kijev, zdravlje, 1986- 184.
3. Semicheva TV Stanje sistema hipofiza-gonadalni u deteys pravi preranog seksualnog razvoja // Diss ... kandidata medicinskih nauka-M-1983.
4. Ducharme J.R., Collu R. puberteta razvoj: Normalno, Precociousand Delayd // Clin.Endocr.Metab. 1982- 11 (1): 57-87.
5. Brauner R., Argyropoulou M., Perignon F. Et al / Uloga magneticresonance snimanja u neneoplastičnim Hipotalamo-Hypophysealpathology // Ann-Pediatr-Pariz 1993- 40 (7): 74.
6. Wang C / et al. Serum bioaktivnih folikula - stimulisanje hormonelevels kod djevojčica sa dovoljno zreo seksualnom razvoju. // J-Clin-Endocrinol-Metab1990- 70 (3): 615-9.
7. Bidlingmaier F. et al. Plazma oestragens u newbons i infants.// colloques S.E.P.P., Ed. Šuma M.E., Bertrand J. 1974 20:35.