Spinalnu anesteziju sa tochkizreniya adekvatno zaštititi organizam od operatsionnoytravmy.

Stupanj zaštite organizmaot operativnu traumu pomoću različitih metoda anestezije, kao i kriteriji za adekvatnost, trenutno prodolzhayutostavatsya raspravlja. Poznato je da tkivo povrezhdenieindutsiruet kaskadu patofizioloških procesa zatragivayuschihvsyu nociceptivne sistem perifernih receptora za korkovyhneyronov. Osnovno funkcionisanje ovog kola su: a) vydeleniealgogenov zona oštećenja (bradikinin, leukotrieni, substantsiyaR, prostaglandini, itd) iz senzibilizaciju perifernih nociceptora, i b) snažan štetan stimulaciju nociceptivnih struktura CNS razlichnyhurovnyah c) senzibilizacija segmentne i suprasegmentarnyhstruktur CNS ih promijeniti. funkcionalne aktivnosti. Na protyazheniidvuh proteklih desetljeća dokazi dobijeni izmeneniyreaktivnosti nociceptivne neurone stražnjeg rogova kičmene moždine (ZRSM) izazvane perifernih oštećenja impulsa [17,19]. Rezultat je formiranje otpornih gipervozbudimostinotsitseptivnyh ZRSM neurona [24], koja ima dvofazni uzorku, s aktivnostima u vezi sa kasnoj fazi ovisi spinalnyhizmeneny nastaje tokom rane faze bol impuls neposredstvennopri primijeniti [14]. ZRSMprivodit neurona senzibilizaciju da povećaju svoju spontanu pad aktivnosti bolevyhporogov (hiperalgezija) i proširenje receptivnih polja [23,13] .Za razvoj hiperalgezije od ključne važnosti za primarnu povrezhdayuschieimpulsy iz rane dostigla segmentne strukture CNS-a.

Klinički rezultatomneadekvatnoy štite CNS iz hirurškog trauma formirovanieintensivnogo postoperativnog bola, koji priopredelennyh uvjetima, biti pretvoren u hroničnu bolevoysindrom [15.7].

Formirana Vposlednee godina razumijevanje mehanizama oštećenja deystviyahirurgicheskoy povrede centralnih struktura nervnog sistema, stvorene su pretpostavke za ove studije bio je istražiti zadacheykotorogo sposobnost upozorenja vysheukazannyhpatologicheskih promjene u funkcionalne aktivnosti centralnog nervnog sistema kada pomoschimetodov regionalnoj anesteziji.

Materijal i metode. Issledovaniyabyli su izvršena u 554 pacijenata radi planski način, uglavnom na patologiji mišićno-koštanog sistema, kao i bolesti organa male karlice. Prosječna starost patsientovsostavlyal 52 ± 7,8 godina, a među njima su bili 398 muškaraca i 156 zhenschin.Vse su pacijenti bili podijeljeni u 3 grupe ovisno o metodaanestezii koji je korišćen tokom operacije. Pacijenti u Grupi 1 (n = 203) su posluje pod istovremenih epiduralnoyanestezii (EA), 2. (n = 182) - pod spinalnu anesteziju (SA) u grupa 3 (n = 169) tijekom rada obavlja obschayaanesteziya (OA).

Pacijenti u Grupi 1 epiduralna prostranstvopunktirovali prema standardnoj proceduri koristeći skup "Minipack-1"("SIMS Portex") Na nivou L2-3. Nakon verifikacije epiduralnogoprostranstva upravlja test dozi od 50 mg 2% lidokaina, a nakon 5min - izračunati dozu iznad osnovne formulacije. Privypolnenii CA u 2. grupa punkcije je izvedena na nivou L3-4tip igle olovka Point 25G, noseći ga kroz lumen vodiča iglom, prethodno uvedene u odgovarajući intervertebralnog promezhutok.Posle subarahnoidalnu verifikaciju prostora (izgled likvorav paviljon spinalne igle) je polako dodao 4 mL 0,5% spinalnogomarkaina. 3. grupa je izveden korištenjem uravnotežen mnogokomponentnuyuanesteziyu dušikov oksid i pripreme za neuroleptanalgesia.

Adekvatnost operacije anesteziivo ocjenjuje pomoću konvencionalnih klinicheskihtestov. Istovremeno, pacijentima koji iz bilo prichinamanesteziya bio neadekvatan, bili isključeni iz issledovaniya.V postoperativnom periodu, svi pacijenti uključeni u studiju za 2 dana su bili u jedinici intenzivne njege. Obezbolivanieprovodili intravenske bolus uprave morfija (2 mg bolus) u "na zahtjev pacijenta."

Istraga imelo2-fazi karakter. U prvoj fazi klinički ocenjuju razvitieposleoperatsionnogo bol na temelju pokazatelja, priznata od strane Međunarodnog udruženja za proučavanje boli u kachestvekriteriev odražava njegovu dinamiku. Ovi kriteriji su: a) prvi uslov analgetik, tj, bezbolevogoperioda trajanje nakon operacije, b) prosječni intenzitet bolipo 10 tačaka vizualne analogne skale (VAS) za 48 chasovposle rad, c) prosječna potrošnja morfina za 48 chasovposle operacije, g) postotak pacijenata koji ne treba posleoperatsionnomobezbolivanii.

U drugom koraku stanje neurona otsenivalifunktsionalnoe ZRSM pacijenata operirovannyhs koristeći različite metode anestezije. Da bi testirali aktivnostinotsitseptivnyh neurona koristi tehniku ​​za snimanje H-refleksa.Nesmotrya činjenicu da pojava H-refleks nije zbog neposredstvennymrazdrazheniem nociceptivne aferentnih, vjerujem da je to amplitudaznachitelno povećava aktiviranje nociceptivnih kičmene moždine rogove neyronovzadnih štetne impulse [4.12]. H refleksregistrirovali odgovor na Monopolarna električni razdrazhenien.tibialis i n.peroneus u poplitealnim jame kroz poverhnostnyeelektrody trenutni pravokutnog impulsa trajanja 0,2 ISI interval od 15 sekundi. U svakoj studiji početku opredelyalimaksimalnuyu H-refleks amplitude, a zatim snimaju kontrolnyeN-refleksa soleus (HAC) i mišiće tibialis anterior (PBM) koja se sastoji, odnosno, 30 i 10% maksimalnoyvelichiny. Sljedeći snimljeni Testiranje H-reflekse kao što magnitude uparen sa nociceptivne fleksora refleks (RIII), ali sa zaderzhkamiot 0 do 300 ms nakon poziva uređaj RIII-refleks KMI PBM na bolan električna stimulacija falange 1. i 2. gopaltsev stopala jedan pravougaoni impuls snage 35 -40mA. Registracija mišićne odgovora obavlja sa poverhnostnyhelektrodov nametnuta bipolarni i PBM KM. Elektromiograficheskiesignaly pojačan u frekvencijskom dodavanje opsega 20-2000 Hz na elektrofiziologicheskoysisteme TIESY i snimao sa frekvencije uzorkovanja od 5 kHz, PC ispolzuyaIBM (80386).

Analiza amplitudytestiruyuschego mijenja H-refleks, zove uparen sa konditsioniruyuschimRIII-refleks je izvršena u odnosu na amplitudu kontrolnogoN refleks nakon u prosjeku više od 10 prezentacija. RegistratsiyuN primarni refleks je izvedena 24 sata prije operacije, amplituda H-refleks promjene u odnosu na originalni otsenivalispustya 48 sati nakon operacije.

Statistički podaci obrabotkupoluchennyh parametricheskogoi izvršiti pomoću neparametarski analize.

Rezultati i diskusija. Ključni pokazatelji pokazuju razvoj postoperativne bolevogosindroma prikazani su u tabeli 1.

Tabela 1. Intensivnostiposleoperatsionnogo procjena bola u raznim metodama anesteziivo operacije.

* - r<0,05

** - p<0,01

Razvitiyaposleoperatsionnogo analiza je pokazala prisustvo bola je dovoljno dlitelnogobezbolevogo period za pacijente u grupi 2, radi u usloviyahspinalnoy anesteziji (6.9± 1,5 sati), značajno premašuje poprodolzhitelnosti odgovarajuće figura u 1-3 th grupe, tako isrednyuyu trajanje farmakološkog djelovanja Marcaine. Etotmoment je vrlo važno, jer je utvrdio da srednesutochnayaintensivnost bol kao i vjerojatnost hroničnog bola je direktno proporcionalan ovise o prisutnosti i intenziteta bola naprotjazhenii prvih 5 sati nakon završetka postupka [8,22]. Srednyayaintensivnost bol u Grupi 2 (1,8± 0,4score) bio je značajno niži od upatsientov radi u općoj anesteziji ili simultane sa EA (4.8± 1.9 i3,7 ± 1.1 poena, respektivno). Upatsientov radi u općoj anesteziji (grupa 3), brave oschuscheniyarazvivalis već nakon 55-60 minuta nakon zatvaranja hirurgicheskogovmeshatelstva i brzo postignut klinički znachimoyintensivnosti.

na sovremennomopredelenii adekvatnu postoperativnu analgeziju bazi soglasnokotoromu prosječan intenzitet boli na skali od 10 poena na neodgovarajući način prelazi 3 boda [20], u prvi dan nakon operacije analgeziyumozhno je smatrati zadovoljavajućim samo kod pacijenata koji su poslovala u Uslovima SA. Značajan broj pacijenata koji nisu zadovoljni kachestvomposleoperatsionnogo analgezije izazvanih otsenkiintensivnosti veće prosječne bol u grupi. Pacijenti radi u EA usloviyahodnokratnoy (grupa 1) imala je duži period nižeg intenziteta tih i na početku spomenuo bol u usporedbi sa grupom 3. Međutim, nakon 5-6 sati nakon bol operacije sredneyintensivnosti vrijednosti u Grupi 1 i 3 je praktično izjednačio. Naravno, potreba za analgeticima kod bolesnika 1 i, posebno, treći gruppprevyshala da grupe 2.

Tako je, u pacijenata koji se podvrgavaju operaciji pod spinalnu anesteziju uočena naiboleeblagopriyatnoe postoperativnom periodu. Totfakt zanimljivo je da je 38 pacijenata iz grupe 2 (skoro jedna petina) nije nuzhdalisv postoperativne upotreba analgetika, tj Bilo je dostignutpreventivny snagu u odnosu na razvoj postoperativne bolevogosindroma.

Analizirajući poluchennyerezultaty smo istakli da su sasvim prirodno otrazhayutotritsatelnuyu ulogu u formiranju opšte anestezije posleoperatsionnogobolevogo sindrom. U jednom broju osnovnih studija u posljednjih nekoliko godina bylopokazano da opću anesteziju, eliminirajući percepciju bola, ne obespechivaetblokadu prolaz nociceptivnih impulsa niti Suprasegmentalne ili naspinalnom [5,1,11,25] nivou. Ukupna doza opioidnih analgetika, uvodi u sistemsku cirkulaciju ne pružaju dovoljno blokadyopiatnyh receptore stražnjeg roga kičmene moždine [6]. Slaboanestezirovannyyspinnoy mozak tokom rada je izložen snažnom stimulanse bombardirovkenotsitseptivnymi izaziva plastične mijenja CNS leži osnova formiranja postoperativne hiperalgeziju. Poetomuprioritetnoe vrijednost u poboljšanju kvaliteta intraoperativnih zaštite dolzhnopridavatsya centralne neurona blokade, i.e. ispinalnoy epiduralne.

Glavno pitanje na analizepoluchennyh podataka izazvalo veći uticaj spinalnu anesteziju nadinamiku postoperativnog bola u odnosu na epiduralnoy.Kazalos i CA i EA su jednako pružaju adekvatnuyuafferentnuyu blokade nociceptivnih impulsa na nivou segmentne i zato treba spriječiti razvoj istu aktivnost izmeneniyfunktsionalnoy strukture CNS-a.

Glavna razlika dvuhrassmatrivaemyh varijante regionalne anestezije je razlichnayaprotyazhennost senzorne blokade postignut epiduralnu lokalnu anesteziju i subduralnymvvedeniem. U prvom slučaju, gornji nivo granica sensornogobloka rijetko prelazi T10 a na dnu se često ne postigne segmentovS4-5. U isto vrijeme, subduralni administraciju 4 ml 0,5% rastvor nivo Marcaine L3-415-20 minuta omogućava obespechitneyronalnuyu blokade dužine T5-6 u S5. Maksimalna segmentne rasprostranenieproiskhodilo za 15-20 minuta i praktično nezavisno od polozheniyabolnogo u vrijeme postupka (u ovoj studiji, mi nije primjenjivo "teška" kičmene Marcaine). Treba naglasiti chtosegmentarnoe distribucija lokalnog anestetika mogu biti u opredelennoystepeni, pod kontrolom različite temperature lijeka, doza, brzina iurovnem njegovo uvođenje. Konkretno, injekcija od 0,5% Marcaine cherezmezhpozvonkovy interval L4-5 pod uslovom gornji blok granice maksimalno segment Na nivou T6, i vvedeniepreparata u L2-3 U nekim sluchaevpozvolyalo podići na nivo T1-2. Smanjena injekcije droge rezultiralo kbolshemu distribucija brzina anestetik jednako iznad i ispod mestainektsii. Povećanje distribucija segmentne mogao dostichsogrevaniem Marcaine rješenje do 37 stepeni C.

Tako mypredpolozhili da je za optimalnu prevenciju hyperactivation neyronovzadnih rogova kičmene moždine je potrebno intraoperativnih senzorne blokadaprotyazhennostyu T5-S5, WTO dok ograničena blokada nije u stanju da upozori indutsirovannyeizmeneniya CNS funkcionalne aktivnosti.

Da biste provjerili dannogopredpolozheniya studija je sprovedena države aktivnostinotsitseptivnyh neurone stražnjeg rogova kičmene moždine u posleoperatsionnomperiode zavisno od načina intraoperativnih anestezije.

Procjenjivanje perioperatsionnuyudinamiku H-refleks amplitude, postoperativne smo otmetiliprakticheski trostruko povećanje veličine testiranja-H u odnosu na odgovor kontrole u pacijenata rade pod uslovima obscheyanestezii (Sl.1).

Iznad - prosječna velichinykontrolnogo i testiranje H-refleks na korak (A) i nakon koraka (b)

Na dnu stvarnog pisanja-H odgovore upatsienta operisan zbog lažnog zgloba kuka.

Prema Y osi - amplitude H-refleks vmillivoltah

S obzirom da operatsiiamplituda prije testiranja H-refleks je povećan za samo 35% u odnosu skontrolnym vrijednosti, može se reći da je hirurški zahvat, izvodi u općoj anesteziji dovelo do vyrazhennoysensitizatsii nociceptivne neurone stražnjeg roga kičmene moždine. Velichinakontrolnogo H-refleks tokom perioperativnom periodu upatsientov ove grupe praktično nepromijenjene.

Slična studija upatsientov na operaciji pod spinalnu anesteziju pozvolilozaklyuchit da je količina testiranja H-odgovor u postoperativnom periodene razlikuje od preoperativne parametara (Sl.2).

Iznad - prosječna velichinykontrolnogo i testiranje H-refleks na korak (A) i nakon koraka (b)

Na dnu stvarnog pisanja-H odgovore upatsienta operisao za frakture kostiju nogu.

Prema Y osi - amplitude H-refleks vmillivoltah

KontrolnogoN odgovor amplituda i ne razlikuju od onog registrovan prije operacije. Ova činjenica je dokazano osnizhenii neuromotoričku razdražljivost od nociceptivne efekata kičmene jedinica moždine zaštitu zbog egoadekvatnoy koristeći spinalnoyanestezii. moglo zaključiti povreda chtooperatsionnaya u ovoj situaciji ne dovodi do neurona sensitizatsiispinalnyh na osnovu dobijenih podataka.

Konačno, komparativna otsenkaamplitudy testiranja H-refleks otkrila svoje značajno povećanje vposleoperatsionnom period u pacijenata koji su imali operaciju u usloviyahodnomomentnoy epiduralna anestezija u odnosu na kičmene (Slika 3).

1 - testiruyuschegoN-reflex u pacijenata koji se podvrgavaju operaciji pod spinalnu anesteziju, 2 -analogichny stopa u bolesnika radi pod epiduralnoyanestezii.

Prema Y osi - H amplitudatestiruyuschego prosjeku odgovor u milivolti

Ovo nablyudeniesootvetstvovalo kliničkih podataka o preventivnim effekteSA izraženije u odnosu na EA u vezi sa razvojem bola i pozvolyalosdelat zaključak efikasnije sprečavanje neurona sensitizatsiinotsitseptivnyh ZRSM koristeći spinalnu anesteziju.

Unatoč činjenici da je N-refleksyavlyaetsya kičmene monosinaptičkih refleks i njegove amplitude vremennyeparametry u velikoj mjeri određuje razdražljivost motornih neurona, važan roligraet činjenicu da je potonji trpe stalna olakšava itormoznoe utjecajem interneurone pružajući peredachuinformatsii do motoneurona od oba nociceptivnih neurona zadnje rogovspinnogo mozak i na supraspinalne struktura uključenih vvospriyatii analize i "bol" signala [2].

Tsentralnoysensitizatsii fenomen, zajedno sa povećanjem neurona razdražljivost i reaktivnostinotsitseptivnyh podrazumijeva deficit i inhibitorni reakcije, što je omogućilo vrezultate interneuronal sinaptičke interakcije, aktivacija "tihi" neaktivan sinapsi i neurona u senzibilizirane obedinenieblizlezhaschih uniformi agregata [3].

Ovaj skup tsentralnyhneyroplasticheskih promjene i pruža poboljšanu istovremeni pražnjenja a-motorni neuroni koji smo uočili u pacijenata posleoperatsionnomperiode.

U nekoliko studija u posljednjih nekoliko godina posvećena prevenciji kirurških odgovora na stres, takzhebylo predložio optimalnu dužinu dodir blokaT5-S5 [16,21,18]. Očigledno, ograničen senzorni blokadane pružaju potpunu blokadu oštećenja impulse sve modalitete. Vchastnosti, stepen simpatičkog bloka postiže kada pomoschiepiduralnoy anestezija je još uvijek predmet rasprave. Kada etomizvestno tako da simpatički preganglionic vlakna iz sosudovnizhnih udova proširiti u kranijalni pravcu do nivoa6-9 pri čemu se vlakna povezana nizvodno od T2-5inervišu gornjih ekstremiteta. [9]

U jednom trenutku H.Kehlet, analiza rezultata nedostatak učinkovitosti EA profilaktikehirurgicheskogo odgovor na stres je naveo da je jedan od glavnih prichinyavlyaetsya nedostatak aferentnih i eferentnih simpatičke blokade ablokada celijakija pleksusa, dopunjujući EA promovira snizheniyustress odgovor [16]. Postoje neki izvještaji o preferencijalnom vliyaniina kortizola kao odgovor na spinalnu anesteziju u odnosu na epiduralnu, čak i ako je gornji abdominalnu hirurgiju [10].

Dakle, osnovaniianatomicheskih podaci se smatra da spinalnu anesteziju, za razliku otepiduralnoy ne samo da pruža odgovarajuću somatosenzornog blokade nogarantiruet i dovoljno simpatičke blokade.

na sovremennyhpredstavleny o mehanizmima efekat operativnu traumu na organizmcheloveka, mi smatramo da je stepen adekvatnosti anestezije u pervuyuochered treba odrediti njegovu sposobnost da spriječi indutsirovannuyunotsitseptivnoy stimulaciju centralnog nervnog segmentne strukture sistema hyperactivation vchastnosti neurone stražnjeg rogova kičmene moždine. Primio dannyepozvolyayut zaključiti dominantnu ulogu u spinalnu anesteziju vdostizhenii tu svrhu, barem za vrijeme operacije na dnu polovinetulovischa.

Zaključke.

1. Hyperactivation po segmentima strukture centralnog nervnog sistema formiranja intenzivne postoperativnog bola yavlyaetsyaodnim od glavnih manifestacija agresivne akcije operatsionnoytravmy na ljudski organizam.
2. Opštoj anesteziji, eliminirajući percepciju bola, neprepyatstvuet formiranje izazvane kirurških vmeshatelstvomgipervozbudimosti nociceptivne neurone stražnjeg rogova kičmene moždine, a od ovih pozicija ne može se smatrati adekvatnim.
3. Epiduralna anestezija ogranichennoepreduprezhdayuschee vrši utjecaj na promjene u funkcionalnom aktivnostisegmentarnyh strukture centralnog nervnog sistema, zbog ograničenog protyazhennostyusensornogo blok i nedovoljna stepen aferentnih simpaticheskoyblokady.
4. Spinalna anestezija je predotvraschaetindutsirovannye operativne traume reaktivnosti notsitseptivnyhneyronov zadnjeg rogova kičmene moždine, što nam omogućava da smatram da je kaknaibolee adekvatan način anestezije tokom operacija na dnu polovinetulovischa.

1. Abramov Yu Neurofizioloških analiza nachalnyhetapov opšte anestezije:. Diss ... Dock. med. Nauka. - M., 1986.-349 str

2. Baykushev ST, Manoviča ZH, Novikov V.P.Stimulyatsionnaya elektromiografija i electroneurogram kliniku nervnyhbolezney. - M., medicine. - 1974. godine.

3. Kryzhanovsky GN General patofiziologija nervnoysistemy. - M., medicine. - 1997.- 350 str

4. Kukuškin ML, Syrovegin AV, AV Gnezdilov et al. //Anest.i reanimatol.- 1998.- N.5. - S.16-19.

5. Osipova NA Evaluacija efekat droge, analgetika i psihotropnih lijekova u klinicheskoyanesteziologii.-L .: medicinu, 1988.-256 C.

6. Abram S.E., Olson E.E. //Anesthesiology.-1994.- V.80.- P.1114-1119.

7. d'Amours R, Riegler F, littlea. // Chest.Surg.Clin.N.Am.-1998.-V.8.-P.703-722.

8. Beauregard L., Pomp A., Choiniere M. // Can.J.Anaesth. - 1998.- V.45.- P.304-311.

9. Bonica J., Loeser J., CharmanC., Fordyce W. liječenje boli (Eds.by Bonica J.), 2. Ed.-Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.

10. Carli F., Barnard M., WebsterJ. // Br.J.Anaesth.- 1991.- V.67.- P.567-571.

11. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. // Pain.-1993.-V.52.- 259-285.

12. Dahl J.B, Erichsen C, Fuglsang-Frederiksen A, Kehlet H. // Brit.J.Anaesth. - 1992. - V.69. -P.117.

13. Dubner R. // Proceed.6th WorldCongr.Pain.- Amsterdam, 1991.- P.263-276.

14. Dubuisson D., Dennis S.G. //Pain.- 1977.- V.4. - P.161-174.

15. Katz J., Jackson M., KavanaghB., Sandler A. // Clin.J.Pain. - 1996.- V.12.- P.50-55.

16. Kehlet H. // Br.J. Anaesth.-1989.- V.63.- P.189-195.

17. Kenshalo D.R., Leonard R.B., Chung J.M., Willis W.D. // J.Neurophysiol.- 1979.- V.42.-P.1370-1389.

18. Liu S, Carpenter R., Neal J.// Anesthesiology.- 1995.- V.82.- P.1474-1506.

19. Perl E.R. // Neural.Mech.Pain.-New York, 1983.- P.23-51.

20. Rawal N. //Reg.Anesth.Pain.Med. - 1999. - V.24. - P.68-73.

21. Shir Y., Raja S.N., Frank S.M.// anesteziologije. -1994.- V.80.- P.49-56.

22. Thomas T., Robinson C., Champion C. et al. // Pain.- 1998.- V.75. - P.177-185.

23. Wall P.D. // Pain.-1988.-V.33.- P.289-290.

24. Woolf Č.J., Wall P.D. // Neurosci. Lett.- 1986.- V.64.- P.221-225.

25. Woolf Č.J., Chong M.S. //Anesth.Analg.- 1993.- V.77.- P.1-18.