Dijagnoza feohromocitoma (Biokemijska i diferencijalni)

Kateholamina i metanefrina
Najbolji način određivanja nivoa kateholamina i metanephrine u urinu ili plazme od tečne hromatografije visokih performansi (HPLC) sa elektrokemijske detekcije (EHD). Zbog specifičnosti i jednostavnosti ove metode se široko koristi za identifikaciju drugih jedinjenja. Međutim, povišene razine kateholamina ili metanefrina (barem za jednu određivanje) se mogu naći u skoro 10% slučajeva hipertenzije. Kao opće pravilo, dok prelazi gornju granicu normalnih za ne više od 50%, a normalno je kada je analiza ponovljena kod pacijenata u odsustvu liječenja droge ili efekte, stimulativne lučenje kateholamina. Kada feohromocitoma iste koncentracije kateholamina ili metanefrina obično prelazi normu za više od pola, posebno nakon napada.

1. kateholamina, metanefrina i dopamina u urinu. Poseban određivanje kateholamina, metanefrina, dopamina i kreatinina sprovedena u uzorku urina dnevno. Posude za prikupljanje urina se dodaje 10-25 ml 6-normalnog HC1 za održavanje metanefrina kateholaminov- definicija i kreatinina kiselina ne ometa. Prilikom prikupljanja urina kiselina u djece zbog sigurnosti ne može se dodati, ali onda je uzorak mora biti ohlađen i odmah analizira. U laboratoriji, odvojene određivanje kateholamina, metanefrina i kreatinin moraju se odvijati u istom uzorku urina HPLC sa EHD.
Za analizu i mogu uzeti jedan uzorak jutarnjeg urina i prikupljenih nakon napada. Zakiseljavanje u takvim slučajevima nije potrebno, ali urin na predstojeći napad i sve naknadne dijelove treba prikupiti odvojeno. U pravcu laboratorija mora biti posebno naznačeno da je ovo jedan serija, umjesto dnevnih urina. Kada feohromocitoma izlučivanje metanefrina obično prelazi 2,2 mg / mg kreatinina.
Nivo dopamina u urinu - spor figura za feohromocitoma. Međutim, njegovo normalno nivou velika vjerovatnoća ukazuje benignih tumora, a povećana izlučivanje dopamina javlja kao u benigni i maligni feohromocitoma.
Sadržaj Metanephrine u urinu ili plazmi veća od 15% od ukupne koncentracije metanefrina (Metanephrine normetanefrin +) ukazuje na prisustvo nadbubrežne feohromocitoma i ponavljanja ili metastaza.

2. kateholamina i metanefrina u plazmi.
a. Kateholamina u plazmi. Normalne vrijednosti kateholamina u plazmi su navedeni u Dodatku. Povećanje njihov nivo često je uzrokovana sam postupak uzimanja krvi (flebotomija).
b. Metanefrina u plazmi. Kateholamina metaboliziraju uglavnom u istim ćelijama, koji se proizvode. Metabolizam kateholamina u perifernim simpatički živci se razlikuje od onog u paraganglia i nadbubrežne srži. Simpatički živci norepinefrin Mao pretvara u DHPG, dok je u srži nadbubrežne žlezde feohromocitoma i tkants kateholamina po COMT akcija pretvorena u metanefrina.
Normalno metanephrine oko 90% i oko 50% normetanefrin, prisutan u krvi se isporučuju da je direktno iz nadbubrežne medule. Krv metanephrine i normetanefrin prisutan kako u slobodnom obliku i u obliku konjugata sa sumpornom kiselinom. Konjugacija besplatan metanefrina javlja u intestinalne tkiva, a oko 97% ovih jedinjenja u krvi padne na konjugovanih. Metanefrina sadržaj u plazmi obično se određuju nakon dekonyugatsii- stoga termin "dekonyugirovannye" metanefrina uglavnom odraz koncentracije njihovih konjugata sa sumpornom kiselinom.
u. Poseban metanefrina u plazmi. Sadržaj slobodnog metanephrine i normetanefrin je vrlo osjetljiva pokazatelj prisutnosti funkcionisanja Feohromocitomom, paraganglia ili njihove metastaze. Međutim, specifičnost ovog pokazatelja nije visoka. Stoga, povišen nivo metanefrina u plazmi povećava samo sumnja o prisustvu aktivnog tumora i zahtijeva daljnja istraživanja, iako je njihov normalni nivo funkcionisanja omogućava isključuje dijagnozu feohromocitoma.
Određivanje koncentracije slobodnih i metanephrine normetanefrin plazma se koriste u dijagnostici Feohromocitomom, posebno kod pacijenata sa MEN sindromom II (metanephrine) ili LGL (normetanefrin). Normetanefrin razinu u plazmi odražava aktivnost chromaffin tijela ili njihovih metastaza. Prosjek sadržaj metanefrina u plazmi kod djece razlikuje od onog kod odraslih. Normetanefrin sadržaj u plazmi obično se povećava sa vozrastom- povećan u odnosu na "dijete" normetanefrin nivo norma se u oko 16% odraslih ( "lažno pozitivan" rezultat), dok je u studiji djeca takvi rezultati su dobiti samo u 3% slučajeva. Normetanefrin razinu u plazmi ne korelira sa krvnim pritiskom. Stimulacije ili supresorska testova u takvim slučajevima se ne preporučuje.
Ne postoji indikator, apsolutno osjetljiva i specifična za feohromocitoma. Osjetljivosti kao što je pokazatelj što je nivo metanephrine u urinu, u sporadičnim feohromocitoma je oko 97%. Osjetljivost i druge pokazatelje i dalje below- za noradrenalin u urinu bilo je 93% za noradrenalin plazme - 92%, za IUD u urinu - 90%, u plazmi epinefrin - 67%, za adrenalina u urinu - 64% za dopamina u plazmi - 63%.
U bolesnika sa zatajenjem bubrega koji su na dijalizi, povećan nivo kateholamina u plazmi nalazi se u 58%, povišene besplatno metanefrina - 25% i povišene metanefrina dekonyugirovannyh - u 100% slučajeva. To može dovesti do pogrešnog utvrđivanja zaključak kateholamina i njihovih metabolita u plazmi i pacijenti s djelomičnim oštećenjem bubrega: kateholamina sadržaj su porasle 32% besplatno metanefrina - 26% i dekonyugirovannyh - 50% slučajeva. Prema tome, prisustvo feohromocitoma u bolesnika s renalnom insuficijencijom najbolje odražava povećanje nivoa slobodnih metanefrina u plazmi, ali ta brojka je nepouzdan.
Sadržaj metanefrina u plazmi ili urinu određuje HPLC ili EHD tečne hromatografije sa masenom spektrometrijom. Ovi indikatori sa feohromocitoma su osjetljiviji i specifičniji od nivoa kateholamina.
Pušenje preteruje rezultate određivanje slobodnih metanefrina u plazmi. Stoga pacijent zabrani pušenja, barem 4 sata prije uzimanja uzorka krvi. Adrenalin droge otkazati najkasnije 7 dana. Druge supstance koje narušavaju rezultati određivanje slobodnih metanefrina u plazmi su lokalnih anestetika, kokain, Do-dokain, halotan, MAO inhibitori i acetaminofen.
Povlačenje simptoma i stresa i dovesti do povećanja nivoa slobodnog metanefrina u plazmi. uzorci krvi za analizu mora se uzeti kroz heparin punjene stalni venski kateter sa pacijentom ležećem položaju.

Hromogranina Serum
HCA određuje immunoradiometric metodom. Nivo nije uvijek dijagnostička vrijednost, jer se brzo uništen tumorskog tkiva.
Normalno, sadržaj HCA u serumu je minimalan u 8:00 i raste u popodnevnim satima, a posebno u 11 sati u večernjim satima. Average normalno HCA "jutro" nivo je normalno, prema jednoj studiji, od 43 ng / ml, a kod pacijenata podvrgnutih bilateralnim adrenalektomija - 34 ng / ml. podizanje nivoa HCA neobično za hipertenziju.
koncentracija HCA u serumu povećava se kod većine pacijenata sa feohromocitoma i korelira sa tumorske mase. Međutim, u malim tumorima stepen tog povećanja može biti beznačajan. Nivo HCA u serumu je posebno visok kod malignih feohromocitoma. Prema jednoj studiji, kod zdravih ljudi svoje prosječnog nivoa je 48 ng / ml u bolesnika s benignim feohromocitoma - 188 ng / ml, a kod malignih feohromocitoma - 2932 ng / ml.
koncentracija HCA u serumu može povećati čak i ako je "biohemijski tihi" tumora. Osjetljivosti ovog parametra u pogledu dijagnoze pacijenata feohromocitoma s normalnom funkcijom bubrega je 83-90%, a specifičnost - 96%. Međutim, sa bilo kojim stepenom oštećenja indeksa kvara smanjuje pouzdanost od HCA izlučuju putem bubrega. razine HCA povećanjem serumu, čak u blagom azotemije. U normalnom funkcijom bubrega isto visok nivo HCA u serumu, uz povišene razine kateholamina ili metanefrina u urinu ili plazme, je dijagnostički feohromocitoma.

} {Modul direkt4

Suzbijanje i Stimulacija testova
Stimulacija test glukagon opasno i više ne radi. Ako ste u nedoumici u dijagnostici feohromocitoma mogu se koristiti supresivnu test klonidina. Po pravilu, međutim, to nije neobhodimosti- toga, kada je moguće da drži oštar pad krvnog pritiska, a rezultati testova su nepouzdani.
Suđenje sa Klonidin zahtijeva posebnu pripremu pacijenta. Sve hrane i lijekova koji mogu utjecati na rezultate, treba ukinuti ove sedmice. Od prijem lijekova, kao što su (3-blokatora, tri-ciklički antidepresiv i tiazidnih diuretika, trebaju dati, najmanje 48 sati prije testa. Tokom noći prije testa ne može jesti i pušenje. Vena je uveden prebiva kateter sa heparin a pacijent bi trebao biti u ležećem položaju u cijelom uzorku. u 30. minuti nakon što je prvi kateter dio krvi (EDTA na ohladi cijev) za određivanje početne koncentracije kateholamina u plazmi. Tada je pacijent je dozvoljeno da progutaju 0,3 mg klonidin, 2 i 3 chasa puta uzimanje uzoraka krvi za analizu porcija smatra normalnim ako je minimalni nivo plazme noradrenalina .:

1. ne prelazi 500 ng / L;
2. To je manje od 70% od originala.

Međutim, u nekim slučajevima, pacijent je anksioznost uzrokuje povećane koncentracije kateholamina, kao i nedostatak pada nakon primjene klonidina može biti razlog za nepotrebne laparotomija.

Druge laboratorijske studije

1. IUD u urinu. Dijagnostičke osjetljivosti i specifičnosti ovog pokazatelja na FJC-hromotsitome ne prelazi 63%. Međutim, u nekim klinikama i dalje definirati IUD (sa metanephrine i kreatinina) u dnevnom urinu, dobiti dovoljno pouzdane rezultate. Na sobnoj temperaturi IUD ostaje stabilna za 5 sutok- ako se pretpostavlja kasnije analize za držanje, onda je urin je upisan u 6-normalan HC1. 72 sata prije prikupljanja urina pacijenta treba prestati sa uzimanjem salicilati, kofein, fenotiazini i antihipertenzivi, kao i kava, čaj, čokolada, banane i vanilije. Normalno nivoa WMC u mokraći zavisi od starosti.
2. Aktivnost renina u plazmi (PRA). Kada ATM feohromocitoma obično povećane (ili barem ne smanjuje), kao kateholamina podstiču sekreciju renina putem bubrega. Osim toga, neki tumori luče renina sebe.
3. Drugih studija. Pacijenti sa feohromocitoma leukocitoza često nalaze uz povećanje u apsolutnom broju neutrofila (do 23600 / l). Ponekad je otkrio ucrtanim eozinofilija. Oko 35% slučajeva otkrivenih hiperglikemije, ali jasno je dijabetes rijetki. U nekih bolesnika, povećana sedimentacija eritrocita. Obično se javlja giperkal tsiemiya izazvanih metastaza u kostima ili tumora PTGPP njegove sekrecije. Ektopična lučenja eritropoetina može dovesti do policitemija.

Faktori koji narušavaju rezultati biokemijskih studija u feohromocitomom
Sadržaj kateholamina i metanephrine u urinu i plazmi može se odrediti različitim metodama (sa odgovarajućim internim standardima). Trenutno, najčešće se koristi HPLC EHD. U rezultati dobijeni na ovaj način, utiče mnogi lijekovi i hrana koja mijenja oblik vrhova u hromatogram. Materijal za analizu kako bi se bolje meta u specijalnim laboratorijama koje imaju potrebnu opremu i iskustvo.

supstance
Određeni opacifying agenti, uključujući i one koje sadrže atsetrizoat ili meglumine Diatrizoate (Renografin, kardiografija, Urografin i dr.), Rezultati potcijeniti određivanje metanephrine u urinu, a njihov učinak traje do 12 sati. Međutim, natrij Diatrizoate lišen takvog efekta, i da ih treba koristiti sa CT prije metanefrina definicije.

hrana
Neke namirnice iskriviti rezultate određivanja kateholamina i metanefrina čak najnovije metode HPLC EHD. Kafa (uključujući bez kofeina) sadrže supstance koje se može pretvoriti u metabolit kateholamina (dehydro-kofeinska kiselina) i dati čudno vrhova u hromatogram. Kofein inhibira djelovanje adenozina, jedan od efekata koji se sastoji u suzbijanju lučenje kateholamina. Česti potrošnja velike količine kofeina uzrokuje hronične povećanje proizvodnje noradrenalin i povećava krvni pritisak u prosjeku za 4 mm Hg. Art. Banane sadrže mnogo tirozina, koji je u centralni nervni sistem se pretvara u dopamin, a posljednji - u norepinefrin i epinefrin. Biber je prisutan W-metoksi-4-hydroxybenzylamine (MGBA) koja narušava rezultate određivanja metanefrina neke metode.

bolest
Proizvodnju kateholamina i metanefrina povećava sa bilo kojim teškim stresom. Bubrežne insuficijencije, izlučivanje ovih spojeva smanjuje urina.

Diferencijalna dijagnoza feohromocitoma

Manifestacije Feohromocitomom su toliko raznovrsne da kada diferencijalnoj dijagnozi treba isključiti mnoge bolesti i stanja. Hipertenzivna bolest srca se širi vrlo široko, a da istraži sve pacijente sa visokim krvnim feohromocitoma pritisak na nemoguće. Međutim, takve studije su potrebne kod svakog pacijenta sa krvnim pritiskom iznad 180 mm Hg, kao iu svim slučajevima hipertenzije u prisustvu jednog od navedenih simptoma: glavobolja, lupanje srca, znojenje napada ili neobjašnjena grčeve bol u trbuhu ili grudima.
Akutno javljaju anksioznost (panika) stanje može biti u pratnji tahikardija, otežano disanje i nelagodnost u grudima, tj. E. Simptomi karakteristika feohromocitoma. Međutim, napad panike često prethodi socijalne konflikty- pacijenti osećaju iscrpljeno više od 2 sata nakon napada, žive u stalnom strahu od narednih oduzimanja i često mijenjaju svoje ponašanje, nastojanja da se izbjegne izazivanje napad situacijama.
Renalne arterije, bubrega parenhima bolesti i dovesti do povećanog lučenja renina i teške hipertenzije. Međutim, visok nivo renina u serumu ne isključuje feohromocitomu, jer stimulira lučenje kateholamina i feohromocitoma može da se na drugom mjestu luče renina. Osim toga, veliki feohromocitoma i paraganglioma, razvoj bubrega blizu kapije može komprimirati renalne arterije, izazivajući istovremeno renovaskularnom hipertenzije.
Hipogonadizam, i žene i muškarci, u pratnji vazomotorne labilnost, i njegovih manifestacija (ispiranje, znojenje i lupanje srca) može oponašati simptome feohromocitoma. Tajna uzimanje određenih lijekova može uzrokovati lažne simptome feohromocitoma. Heat netolerancije, znojenje, otkucaja srca i krvni pritisak uz povećanje pulsa pritiska karakteristika hipertireoze. Tokom napadi karcinoidne sindroma javljaju valunzi, ali bledilo, povišen krvni tlak, lupanje srca ili znojenje su obično odsutni.
Diferencijalnoj dijagnozi treba uključiti i mogućnost intrakranijalnog patologije, preeklampsija-eklampsija, efekti klonidin ili uzimanja MAO inhibitori, srčane aritmije, nestabilna angina, hipoglikemije, kardiovaskularnih ili hortonovskoy glavobolja, diencephalic epilepsija, mastocitozu, akutna intermitentna porfirija, trovanje olovom, encefalitis i tabid krize. Povišen krvni pritisak može biti zbog opstruktivna apneja sne- ponovljene napade hipoksije sa čestim noćnim arousals alarmantno može povećati lučenje kateholamina, posebno adrenalin, i određivanje povećati izlučivanje.
Napadi visokog krvnog pritiska su primijećeni u rodonalgia, ali to je u pratnji navalu krvi u lice i noge, dok je u feohromocitoma lice tokom napada bledi. Rodonalgia pratnji bolno eritema i oticanje nogu, koji se uklanjaju led zavoje da feohromocitoma je neobično.
Neki pacijenti povremeno imaju neobične simptome, uz povećanje krvnog pritiska. U tim slučajevima, kada se ne povećava pritisak u vrijeme takvih napada, prisustvo feohromocitoma je malo vjerovatno.
Feohromotsitome često imaju bolove u stomaku i povraćanje, koji se može miješati sa simptomima akutnog abdomena, posebno u prisustvu leukocitoza i groznice. U takvim slučajevima je prikazano u trbuhu CT, koji je, u pravilu, može da otkrije feohromocitoma ili paraganglia. Međutim, čak i uz ove studije feohromocitoma i perirenalnim paraganglia mogu biti zbunjeni s rakom bubrega. Veliki lijevo-sided feohromocitoma je često teško razlikovati od repa rak pankreasa.
sympathicoblastoma - to je drugi po zlo kvalitete čvrstih tumora naći kod djece. Oni mogu razviti u nadbubrežne žlijezde, bilo simpatičkog živca ganglija u blizini vrata maternice ili torakalni kralješka, au karlice, kao i da metastaziraju na kosti, limfni čvorovi, jetra i koža. Kožne metastaze javljaju više plavkasto čvorići, za koje takvi pacijenti s obzirom na nadimak "pita od borovnice." Ako ovi čvorići trljati, okreću bijela, a oko njih su crvene felge. Neuroblastoma se obično manifestuje bolom i MR često imaju neku vrstu kreten ispupčenja. kateholamina lučenje porastao oko 85% bolesne djece, ali ne u tolikoj mjeri kao da izazovu hipertenzije ili karakteristika feohromocitoma napada. neuroblastoma akumuliraju ¹²³I-MYBG, ali se mogu razlikovati od chromaffin tijela kliničkih i histoloških karakteristika.

Video: Biohemijska analiza krvi u životinja