Vođenje porođaja kod trudnica sa srčanim bolestima

Srčani problemi su oko 0.2-3% trudnica, au 25% slučajeva uzrok smrti trudnica je bolest srca. Tokom trudnoće postoje značajne hemodinamske promjene: povećanje volumena krvi za 40%, uterusa protok krvi i 500 ml / min pri isporuke (shunt niskog otpora) i značajno smanjuje posude otpor u velikim i malim krugovima cirkulaciju. Da bi se to dodao maternice kontraktilne autotransfuzije od 300-500 ml na smanjenje i čak 500-1000 ml u ranom nakon porođaja periodu. Minutnog volumena u drugoj polovini trudnoće i ranog postnatalnog perioda je povećana na 3-3.5 l / min. Prosječna gubitka krvi tijekom vaginalnog porođaja od 500 ml, i po rođenju, carski rez i blizance - 1000 ml. Isporuka može biti komplikovan anemija, preeklampsije, horioamnionitis, krvarenja, koja, zajedno sa tocolytic terapija značajno povećava opterećenje na srce.
S obzirom na sve ove faktore, kao i za pružanje najpovoljnijeg ishoda srčanog rodova bolesti treba izvršiti njihovo održavanje od strane tima koji se sastoji od opstetričara, kardiolog, i pedijatrijske anesteziolog. Takva saradnja je neophodna, jer se procjenjuje da je više od polovine smrtnih slučajeva mogao biti spriječen unaprijed uzimajući u obzir rizike za pacijenta, kvalificirani doktori i prednosti i nedostaci metoda isporuke. Ne smije se zaboraviti da je većina hemodinamskih promjena dogodi na kraju prvog tromjesečja trudnoće, i nedostatak kardiovaskularnih rezerve mogu da nastupa u ovoj fazi.

Osnovni principi upravljanja rada kod pacijenata sa srčanim bolestima

Tim stručnjaka

• kardiolog
• Opstetričar-ginekolog
• pedijatar
• anesteziolog

mjere

• ferulom
• Stalni EKG praćenje
• kontrola krvarenja
• kisika Vikendica
• fetalni monitoring
• arterijski kateter
• zavaljen položaj
• Poziciju na lijevoj strani
• adekvatnu analgeziju
• Filteri intravenski kateter
• Prevencija tromboze
• Prevencija infektivnog endokarditisa
• Isporuka do kraja 39. nedelje, ako je to moguće
• Još početkom isporuke je prikazano na preeklampsije ili fetusa zaustavljanje rasta
• postnatalna njega

Pored kreiranja grupa eksperata za upravljanje rada u žena s kardiovaskularnim bolestima treba uzeti određene opće mjere, uključujući upravljanje bol, strog režim, kontinuirano praćenje EKG, kisik vikendica, intravenski filtera, ako postoji odvod krvi. Osim toga, majke se preporučuju nagete položaj ili na lijevoj strani, fetalni monitoring, prevenciju tromboze i infektivni endokarditis. Zbunjenost se često pojavljuje u odnosu na upotrebu antibiotika kao profilaktička mjera, što dovodi do njihove prekomjerne i nepotrebne upotrebe. American College of Cardiology i American Heart Association je jasno utvrđeno da prevencija preporučuje ženama sa bolestima u pratnji srednjeg i visokog rizika, uz mogući bakteremija. Izazov za opstetričari i kardiologa je da će svaki porođaj biti u pratnji "komplikacije".
Na žalost, mnogi pacijenti su u kombinaciji nedostataka, kao što su Prolaps mitralne valvule sa regurgitacija kroz trikuspidnu ventil ili mitralna stenoza ventil (obično reumatoidni) sa desne komore neuspjeh. U ovom drugom slučaju, problem je za održavanje minutnog volumena, smanjena zbog ograničenog punjenje leve komore, a istovremeno ne treba dozvoliti da se preliva preko preopterećen leve pretkomore. Takve situacije zahtijevaju iskusan tim, duboko procjenu ehokardiograma i ponekad upotrebu inotropnih agenata u srcu. Iako tahiaritmija može pratiti bilo koji kvar, to se obično izražava posebno povećanjem pretkomora. Ovi uslovi obično nastaju u atrijalnim septalni defekt (ASD), mitralna insuficijencija i infarkta miokarda. Fibrilacija atrija treba postupati digoksina, koji ima i inotropni učinak. Međutim, amiodaron treba, ako je moguće, treba izbjegavati zbog opasnosti od fetusa hipotireoze. Kada ventrikularne glavni tretman ostati blokatore. Ako se u toku trudnoće pacijent uzima te droge, oni mogu i trebaju biti dodijeljena za vrijeme porođaja i perioda nakon poroda.
Povećana zgrušavanje krvi, venske zastoj u donjim ekstremitetima i mirovanje u drugom i trećem trimestru trudnoće povećava rizik od tromboze da bude smanjen pomoću kompresije čarape, pneumatskim ili nizak heparin. Cijanotične srčanih mana su najopasniji u odnosu na razvoj tromboze. Zbrinjavanje pacijenata s umjetnom ventila je diskutabilno pitanje. Morate vagati prednosti varfarina u više od heparina aktivnosti i mogući rizik varfarina embriopatije. Konačno, pacijenti sa Marfanovim sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom, koarktacijom aorte (čak i nakon operacije) ili Takayasu aortitis stratifikaciju rizika i ruptura aorte.
Primjena simpatičke blokade sa epiduralne analgezije može smanjiti sistemski otpor vaskularne i povećavaju venski protok i blokatori smanjuju krvni pritisak i broj otkucaja srca. Kombinacija ovih alata smanjuje opterećenje na zid aorte tokom porođaja. Propranolol je u širokoj upotrebi i ne utiče na generičke aktivnosti. Carski rez je poželjno, ali ukoliko bude izabran vaginalni porođaj, preporučuje se upotreba vakuumu ili pincetom.
Što se tiče poroka sa fiksnim minutnog volumena, postoje dvije glavne kategorije koje mogu dovesti do nepovoljnog ishoda: one u kojima izbjeći hipovolemija (plućne hipertenzije, aortna stenoza i hipertrofična kardiomiopatija), i onih u kojima je glavna prijetnja je edem pluća (mitralni stenoza, aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija).
Kada je najveći rizik hipovolemija možda morati centralne hemodinamski monitoring kako bi se održao pritisak punjenja. Carski rez treba obavljati samo akušerskim indikacije pod epiduralnom ili općoj anesteziji, izbjegavajući spinalne analgezije. Na kraju, mora se voditi računa da se smanji vazovagalnom reakcije i gubitka krvi tijekom vaginalnog porođaja (npr preko vakuum).
Druga kategorija bolesti s fiksnom minutnog volumena treba da se fokusira na smanjenje rizika od plućnog edema sa adekvatnim minutnog volumena. Takvi pacijenti su potrebni (3-blokatori i centralnim hemodinamski monitoring za održavanje pritiska klin u plućne plovila na 14-20 mm Hg. Čl. Iskusni lekari najčešće koriste epiduralnu, vaginalni porođaj operativni položaj i podigao glavu dio kreveta odmah nakon zatvaranja rođenja.
Sada nam treba da se fokusiramo na Eisenmenger sindrom. U prenatalnom periodu smanjen vaskularni otpor povećava mogućnost velikog kruga i stupanj ispuštanja krvi s desna na lijevo. Plućne perfuzije smanjuje, što je rezultiralo u hypoxemia dolazi do pogoršanja stanja majke i fetusa i onda. Napori treba usmjeriti na održavanje stabilnog stanja kardiovaskularnog sistema tako materi- zahtijevaju maksimalno oksigenacije kako bi se izbjeglo hipotenzije. Centralni nadzor povećava rizik, ali ne dodaje nikakve informacije u tih pacijenata, plućna i sistemska pritisak su povezani kroz ventrikularne septuma (kompleks Hej zenmengera). Potpune informacije dobijene praćenjem sistemski krvni pritisak i kiseonika u krvi zasićenja. Centralni venski kateter dozvoljava grubu procjenu minutni volumen. Prema izvještajima, abdominalni isporuke u općoj anesteziji može smanjiti kardiovaskularni stres i metaboličkih potražnje, smanjite ispuštanje krvi s desna na lijevo, tako da štedi žena iz fizički napor, i pružiti bolje stanje fetusa. Međutim, s obzirom na činjenicu da je patofiziologija dekompenzacije kod pacijenata sa Eisenmenger sindromom u nekim slučajevima nije potpuno jasno, svejedno dati bilo carskim rezom ili vaginalni porođaj.
U nedavno objavljenom izvještaju od 13 trudnoća u 12 žena s Eisenmengerov sindromom, prijavljena tri slučaja smrti žena (23%): dva za vrijeme trudnoće i jedan nakon porođaja. U ovoj grupi relativno povoljan ishod pripisati mirovanje tokom drugog tromjesečja, terapija kisikom, i heparin profilaksa planiranim carskim rezom u općoj anesteziji. Sedam trudnoća je završila sigurno. Jedan od novorođenčadi su ventrikularne septuma defekt.
Ukupne smrtnosti tokom roditelja Eisenmengerov sindrom između 30 i 60%. U klasičnom pregled Gleicheret al. On je ukazao da je za smrtnosti majki vaginalni porođaj je bio 39%, a na carski rez - 75%. Eisenmenger sindrom je ventrikularne septuma, po svemu sudeći, ima veći rizik od smrti od ovog sindroma sa ductus arteriosus ili atrijalnim septalni defekt. Osim hipovolemija i krvarenja, a 43% umrlih žena u porođaju su povezani sa tromboembolijskih bolesti. Upotreba profilaktička terapija heparinom tijekom porođaja pitanje početkom u jednoj publikaciji, ali se vjeruje da je heparin terapija, terapija kisikom i mirovanje poboljšanje ishoda za majku i fetus. Bez velike i organiziranog klinička ispitivanja da potvrdi ili opovrgne ove odredbe od tada nije, na sreću, broj pacijenata je premala. Dostupno publikacije Poznato je da iznenadna smrt može doći u roku 6 tjedana nakon poroda. Analiza ovih slučajeva ukazuje na pojavu "vazovagalnom" napad, u pratnji sistemski vazodepressiey i zadržavanje ili povećanje plućne vaskularne rezistencije na nivo koji je postojao prije trudnoće. Porođaj kod ovih žena doprinose preferencijalnog krv direktno izbačeni iz desne komore u aortu, zaobilazeći pluća. Tretman počinje završetka trudnoće.