Distocija tokom porođaja: kako izbjeći

To je zbog kašnjenja jedne ili, rjeđe, dva ramena iznad pubične kosti. Klinička dijagnoza je potvrđena ako pri rođenju čelu nema eksterne rotacije, i to ostaje stegnut u perineum - takozvani "kornjača znak". Vrat fetusa nije vizualizirati ili palpacija. Dijagnoza se temelji na subjektivnoj procjeni akušera ili, objektivno, da se poveća razdoblje proteže od glave do torzo Birthday Birthday, > 60 ili potrebe za dodatnim tehnike za oslobađanje vješalica. Dijagnoza je uglavnom subjektivno, da je, zajedno sa različitim predisponirajući faktori objašnjavaju velike varijacije u učestalosti izvještaja ove bolesti: 1: od 50 do 1: 500 porođaja u glavicom prezentacije. Perinatalni gubitak ramena distocija su rijetki, ali često postoji trauma rođenja i gušenje, koji ima sve veću klinički i forenzički značaj.

Patofiziologija

Da bismo razumjeli mehanizam ramena distocija i akcija doktor mora biti dostavljen anatomske odnos između fetusa i karlice majke. A ulogu u razvoju ove bolesti također igra smanjena fetalna oksigenaciju prilikom rođenja glave i ramena.

Video: ramena distocija

Odnos veličine fetusa i karlice majke

Od tri dimenzije ulaza avion u karlici najmanji - anteroposteriornom (direktno), kosi veličina je malo veći presjek - maksimum. Kada spontani fetalni napor ulaz avion proteže u karlici zahvatila šav u poprečnom dimenziju i zadnje rame padne prolazi sakralne bedrenog otvora ili šupljine. Prednja ramena spušta u retropubiĉne prostor i visila u opturatornog foramena. Kada je u punom terminu trudnoće, fetusa biparietal veličine mezhakromialny veći, tako da je potrebno neko konfiguraciju i okrenite vješalica, tako da su lako savladali karlice šupljine. Ako je prevelika veličina mezhakromialny i fetusa ramena mezhakromialnym veličine u naprijed stope ulaznih avion u malom slivu, uslovi za rame distocija. U ovom slučaju, zadnje rame gotovo uvijek spušta ispod rta sakruma, a prednja lijeva iznad pubične simfize. U izuzetno rijetkim slučajevima, i ramena i dalje iznad ravni ulaz u mali sliv - postoji bilateralni rame distocija, koji je neophodan za formiranje prevelikog produžetak glave.

fetalne oksigenacije

Po rođenju, glava smanjuje endometrija obim i ugovore materice, što dovodi do smanjenja ili zaustaviti protok krvi u intervillous prostoru. Čak i nakon rođenja nosa i usta, grudi beba se stisne, procesi udisanja i oksigenacije teško.

komplikacije

Na dijelu fetusa

1. Gušenje (napreduje iz razloga ranije opisano). Ako je fetus doživljava hipoksije ramena distocija, pojava otpornih hipoksični šteta je moguće ne ranije nego nakon 4-5 minuta. Tokom tog vremena, potrebno je da dosljedno primjenjivati ​​sigurne tehnike isporuke. Ako fetalna hipoksija ranije razvili distocija, ovaj put može biti značajno smanjena. Kada distocija kombinacije hipoksija, poremećaji cerebralne venskog protoka i porod trauma stvoriti uslove za fetusa oštećenja mozga.
2. Brahijalnog pleksusa ozljede (najčešći ozbiljnih komplikacija fetusa se javlja u 5-15% od distocija). Su veće šanse da razviju tip Erb-Dišenove utiču živaca korijene C5 i C6. Rjeđe oštećen brahijalnog pleksusa sve, što dovodi do paralize ručku. U većini slučajeva, šteta brahijalne pleksusa razvija samo neurapraxia, i, prema većini istraživanja, ova povreda ima dokaz karaktera, manje od 10% slučajeva. Bez obzira na invaliditet se javlja na frekvenciji od 5-50%. Uporna paraliza - jedan od najčešćih uzroka sudskih sporova u akušerstva.
3. Frakture (oko 15% pojava). U velikoj većini slučajeva postoji prelom ključne kosti i manje od 1% - humerusa. Loma ili izmještanje vratnih pršljenova je vrlo rijetko i može rezultirati iz ishitrene metoda upotrebe torzione na glave ploda. Frakture lopatice i nadlaktice su rijetke u opstetričke praksi, pored toga, oni su dobro spojeni sa jednostavnim tretmanima i nemaju ozbiljne dugoročne posljedice.

Dakle, gušenje i brahijalnog pleksusa ozljede - komplikacije koje imaju najviše ozbiljne posljedice, tako da je taktika ramena distocija treba u cilju smanjenja državnih baza podataka.

Sa majkom ruku

1. Praznine genitalnog trakta (najčešće distorzije zbog veličine karlice fetusa i majke, kao i potrebu za dodatnim tehnikama). Osim toga, kada distocija su se često javljaju nastavio perinealnom rez na pauzu, pauze prepone trećeg i četvrtog stepena jaz sfinktera anusa.
2. Postpartum krvarenje (zbog krvarenja ili atonije mekih rođenja kanal ruptura).

predisponirajući faktori

tokom trudnoće

Postoje određeni faktori koji povećavaju rizik od ramena distocija, u većini slučajeva, svi se svode na fetusa makrozomiju.

1. Produžena trudnoća se često povezuje sa makrozomiju. Osim toga, u posljednjim sedmicama trudnoće ramena i grudi fetusa nastaviti rasti u većoj mjeri nego u glavu. Povećava odnos obima rameni pojas na dužinu obim glave, što povećava rizik od distocija.
2. Pretilih majki su povezani s povećanim rizikom od fetusa makrozomiju.
3. Po rođenju velike voća u trudnica s dijabetesom imaju izuzetno visok rizik od ramena distocija. Tkanina vješalica sastoji od inzulina odgovorne elemente koji odgovaraju hiperglikemije i hiperinsulinemija, dok fetusa lubanje i mozga izloženi taj uticaj manje. Kao rezultat toga, djeca trudnica sa dijabetesom povećava omjer obim ramenog pojasa na opseg glave.

Odnos između prekomjerne unos hrane, dijabetesa, pretilosti i abnormalni debljanja tokom trudnoće može se smatrati ramena distocija kao "bolesti obilja".

tokom porođaja

distocija se često pojavljuje u normalnom isporuke naravno kao spontana, kao i uz upotrebu operativne koristi kada se ništa predskazuje razvoj ove komplikacije. Slijedeće karakteristike isporuke povećavaju mogućnost ramena distocija:

• Tokom produženog kraj isporuku prvog perioda;
• Tokom produženog drugoj fazi rada;
• prekriti šupljine forceps ili vakuum ekstraktor.

Međutim, u većini slučajeva, distocija se javlja na skoro normalnog isporuke, i težina fetusa < 4000 г. Предполагают, что во многих случаях нарушается биомеханизм родов при нисхождении плечиков в отсутствие явных анатомических нарушений.

Ponovljeno rame distocija

Stopa ponavljanja ramena distocija tokom narednih rođenja je studirao u šest radnih mjesta. Utvrđeno je da je rizik od ponovnog distocija kreće 1,1-16,7%, a prosjek je oko 10,1%. Ako je prethodni isporuke je komplikovan distocija brahijalnog pleksusa ozljede, ili drugih trauma, dostava je carskim rezom.

Faktori rizika i prevencija

Nažalost, pokušaji da identificirati faktore koji su sigurni da će dovesti do ramena distocija tokom rada i omogućiti praksa da se preventivne mjere, bile su neuspješne. In` većini slučajeva uzroci su svedeni na makrozomiju i faktora predispozicije za to. Mnogi od tih uvjeta su prilično uobičajene, uz rame distocija razvija ne uvijek. Osim toga, rizik od ozbiljnih trauma rođenja fetusa kada ramena distocija je niska. Spekulacije da mjerenje ultrazvuk težina fetusa i preciznije mjerenje širine ramena pojasa može pomoći precizno predvidjeti rame distocija, nije potvrđena. Zapravo, u kliničkoj procjeni fetalne makrozomiju mase što preciznije ultrazvučnog mjerenja. Čak i ako je moguće precizno podesiti procijenjene težine, to je ograničenu vrijednost. Oko 95% novorođenčadi mase veće od 4000 g distocija ne razvija. Vjeruje se da je carski rez na namijenjen težina fetusa preko 4500 g će smanjiti učestalost i distocija ozljede rođenja. Međutim, simulacije su pokazale da je ova strategija nije efikasan ni klinički ili ekonomski. Procijenjeno je: da spriječi trajno oštećenje brahijalnog pleksusa, potrebno je provesti 3695 carskim rezom. Osim toga, u većini slučajeva to se događa kada distocija težina fetusa manje od 4500 g

Video: Šef marljivost

vođenje taktika

Vuče ili rotirajući pokret glave nelogičan, neefikasan i potencijalno traumatično. Posebno je važno da se ne vrše snažan pritisak na glavu, jer ovo je jedan od glavnih uzroka jatrogene povrede brahijalnog pleksusa. Kada je dijagnoza distocija, pozovite pomoćnika pomoći pacijentu da se pravilnom položaju i da drži novorođenče intenzivnu negu ako je to potrebno. Distocija je jedna od situacija koje zahtijevaju doktora maksimalnu pažnju i određenu samokontrolu.

anestezija

Ako je novi majka je provela epiduralnu ili pudendalni anestezije, dovoljno je da izvrši potrebne korake. Inače, vrijeme za regionalnu anesteziju nije moguće infiltracije međice 1% rastvor xylocaine ili inhalacionih anestezijom.

Prijem McRoberts

Pacijent treba da leži na leđima, bedra malo razdvojena i maksimalno savijanja koljena čvrsto protiv svoje grudi. To može pomoći medicinske sestre, članovi porodice, majke ili čak i sama pacijent, grleći koljena na grudi. Ova metoda ne povećava veličinu zdjelice, ali odbacuje prednji pubične simfize, tako ispravljanje lumbosakralnim ugla. To omogućava rame dole ispod rta sakruma i, preklapanjem fetusa kičme prema prednjem ramenu, pomaže prebaci fiksni ramena. Osim toga, smanjuje kut nagiba zdjelice, a ulaz avion u karlici je okomita isključila snage. Kombinacija ovih mijenja odnos između zdjelice majke i fetusa tijelo dovodi do smanjenja u guranju i prognanih snage koje se moraju primijeniti na rođenje Vješalica. Ova metoda je jednostavna i najsigurniji u smislu trauma rođenja i od majke i od fetusa. To je efikasna u većini slučajeva distocija blage i umjerene težine i preporučuje se kao prijem prve linije.

Rotacija fetalne ramena koso veličine

Direktan ulazna rezolucija avion karlice je najmanji, tako logično da pokuša okrenuti voće vješalica u većem kosom ili poprečna promjera kao i prethodni prijem ili u kombinaciji sa drugim pomagalima. Ni pod kojim okolnostima je nemoguće da rotira fetusa glavu, pokušavajući da ovaj način Vješalica. Ovo nije jedini efikasan, ali i povećava rizik od ozljede brahijalnog pleksusa ili vratne kralježnice. Postigli jedan ili dva prsta fetalni prednji rame koji se nalazi iznad simfize pubis, to je obično nije moguće, ali zadnje rame odložiti ispod ulazne avion u karlici, to je lakše postići. Dakle, potrebno je uvesti dva prsta na zadnjem zidu vagine i gurnuti u pazuho i fetusa oštrica, pokušavajući da ga pretvori u veći koso ili poprečna dimenzija.

Guranje suprapubični kost

Istovremeno, pomoćnik može obavljati pritiskom u suprapubični regiji. U ovom slučaju, sila se nanosi direktno iza lopatice fetusa, a svrha prijem - ramena odbijanja od srednje linije bočno i naniže. Pomjerimo noža vodeći ramena koja smanjuje veličinu ramenog pojasa u odnosu na retrahova- stanju sa ramenima. Ova manipulacija može obavljati asistent u kombinaciji sa recepcijom McRoberts.

Kada se koriste vaginalni manipulacije i prstima suprapubičnim pritiskom uvodi u vaginu, potrebno je imati uticaj na prednjoj pazuha fetus dok gurate sa zadnje strane noža. Ako, međutim, odnose se samo vaginalni prijem, neophodno je da se izvrši pritisak na leđa pazuha kako bi ramena i smanjiti veličinu mezhakromialnogo.

Rođen zadnja ručka

Osim za vrlo rijetkim slučajevima bilateralnih distocija, zadnje rame koji se nalazi ispod Cape krsne kosti, sakralnog obavljanje zakrivljenost, a može postići palpaciju. Ruku stavlja u vaginu uz rame ploda u smjeru prema lakat, a zatim izvršiti prijem Pinard, pritiskom na kubitalni jame, koja bi trebalo da doprinese savijanje podlaktice fetusa i čine ga ostvariv. U praksi, plod je fiksiran u karlične šupljine, ali ova tehnika je moguće samo uz poteškoće. U tom slučaju doktor bi trebao dostići fetusa podlaktice i povući ručicu, što duž grudi. Nakon rođenja zadnja ručka smanjuje poprečne dimenzije rameni pojas i prednju ručicu i tijelo se proizvode bez poteškoća. Ako se to ne dogodi, slijedi zadnje podržava ramena i tijelo fetusa, okrenite za 180 °, što znači napred ramena u zadnjem, nalaze se ispod ulazne avion u karlici i omogućiti da se rodi. Oslobađanje drške fetusa zadnje - jedna od tehnika često uzrokuju preloma humerusa i / ili ključne kosti. Ipak, on je gotovo uvijek doprinosi isporuke, i kao što frakture izliječiti i bez ikakvih posljedica. U ovom slučaju nema komplikacija, kao što su hipoksija, brahijalnog ozljeda pleksusa, vratnih pršljenova.

Vijak prijem Woods

Prije otprilike 60 godina, Charles Woods, proučavajući biomechanism rođenja ocijenili interakciju između fetusa ramena i koštanog karlice referentne točke da moraju da prevaziđu - pubične simfize, Cape krsne kosti, trtica. Na drveni model je pokazao da pokret počinio fetus tijekom rada, slično kao i uvrtanje vijaka. Nemoguće je povući ili gurnuti fetus vješalica, ali je moguće da ih raseli u spirali pokret rotacije za 180". U ovoj tehnici, dva prsta stavlja u vaginu, nalazi se na prednjoj površini leđa pazuha i gurnite ga dalje od srednje linije, okretanje 180 °. Kao zadnje rame odložiti ispod ulazne avion u malom slivu, rotirajući ga na ovom nivou ne mijenja, a na lokaciji ispred postaje moguće rođenja. Kada je takav rotacije za 180 ° prednje rame koji se nalazi iznad ulaza avion u karlici rotira unazad i padne ispod ovog aviona. Primanje Woods odgovara interakciju između ramena fetusa i karlične šupljine, kao i prijem Lovseta rođenja prevrnut ručke zatvarač.

Prijem "na sve četiri"

Za obavljanje ove tehnike žena u rad bi trebao biti na sve četiri, oslanjajući se na ruke i koljena. U ovom položaju, sila privlačenja da pomogne smanjiti zadnje i ispred ramena ispod rta sakruma. Teoretski mobilnost sakroilijačni zglobova može povećati veličinu linije zdjelične šupljine 1-2 cm. Blagim vuče prvi vrati rame. Za pomoć ženama porođaj u takvom ključnom trenutku rođenja, a posebno kada se koristi epiduralna anestezija, zahtijevaju veliki broj osoblja. Babica može preporučiti pacijentu da pokuša da zauzme poziciju u prvoj fazi rada u slučaju da je to potrebno u drugom. Ova tehnika je prvi put opisao američki babica rade u Gvatemali. Dok je ova tehnika ima ograničenu primjenu, ali nalazi su obećavajući. Ovaj priručnik treba koristiti kada druge metode nisu efikasni.

smanjenje glave (recepcija Zavanelli)

Ova metoda se koristi vrlo rijetko, uglavnom u slučajevima bilateralnih ramena distocija ili neefikasnost tradicionalne metode. Normalno porođaja biomechanism ponavlja u obrnutom redoslijedu okretanjem glave i vrata prednje fleksije, omogućavajući glavu ispraviti vagine. U nekim slučajevima, očito se odnose na bilateralne distocija, smanjenje javlja prilično lako, a drugi je potreban pratilac tokolizu. To se obično obavlja intravenski nitroglicerina ili terbutalin. Kada se glava se vraća u vaginu je neophodan za praćenje otkucaja srca fetusa, koji se obično vraća u normalu.

Ova metoda je često efikasna, ali u nekim slučajevima (5%) komplikuje rupture maternice, a kod 10% pacijenata potrebna transfuzija krvi komponenti. Perinatalni morbiditet i mortalitet uzrokovan gušenje i trauma rođenja, su isti kao i kada se koriste tradicionalne metode. Ova tehnika se koristi u vrlo rijetkim slučajevima. Možda, u doktora praksi, potreba za tim se javlja jednom u životu. Ako rame distocija dogodila dok palpacija sakralnih zakrivljenosti, odnosno, zadnje rame neće pasti, ovaj slučaj, najvjerojatnije, je idealan za repozicija glave. U suprotnom može dobiti i neefikasnost druge tehnike.

abdominalna vodič

Još više rijetkih alternativnih pogodnosti koje nudi u slučajevima kada tradicionalne metode i ponoviti glave su propali. U tom slučaju, ako je fetus bio živ, izvesti carski rez u donjem segmentu materice. To vam omogućuje da povucite prednji ramena i okrenite rameni pojas u kosoj karlice veličinu šupljine koja olakšava silazak podržati ramena i omogućava njegovo rođenje. Nakon toga slijedi rotacije i spuštanje fetalnog prtljažnik prednje rame ispod ulazne avion u karlici i svog nastanka. Ovaj priručnik treba koristiti u vrlo rijetkim slučajevima i samo ako su ispunjeni relevantni uvjeti: živi fetus u vezi s bilateralnim ramena distocija i neefikasnost repozicija glave.

Video: Algoritam s ramena distocija

symphysiotomy

U zemljama u razvoju kao alternativa za carski rez kada je to klinički uske zdjelice provesti symphysiotomy. Koristi se za rame distocija, ne može se ispraviti drugim metodama. Međutim, objavljene studije na ovu temu ne postoji. Symphysiotomy se može obaviti brzo u lokalnoj anesteziji, hirurg, sa dobrim upotrebu tehnologije poslovanja. Treba napomenuti da je rijetko: s jedne strane, zbog ograničenog broja zemalja u kojima se smatra prihvatljivim u ovom stanju, s druge strane - s obzirom na činjenicu da je iskaz također su rijetki.

Kleydotomiya

Alternativno, ako isporuka može se smatrati distocija kleydotomiyu - prisiljeni klavikule mezhakromialnogo kako bi se smanjila veličina i povećati mobilnost vješalica. Doktor je teško odlučiti da izvrši ovu operaciju u punom terminu fetus. Osim toga, tanke kože predmet subklavije plovila. Veću mobilnost i može povećati rizik od uganuća i ozljeda brahijalnog pleksusa. Tako kleydotomiyu obično vrši u mrtvog fetusa ili malformacija nespojiva sa životom (npr anencefalija). Za ovu operaciju, koristiti jaku ravno makazama.

Video: Izvod iz materice placente

pritisak fundal

Medicinsko-pravna pitanja se često naziva i fiksna, pritisak na dnu maternice je nelogično i može pogoršati samo problem zbog Zavarivanje prednjeg ramena subjekta u stidne zgloba. fundal pritisak nije indicirana za rame distocija, iako je u mnogim slučajevima (npr kada je slabost rada kao rezultat regionalne anestezije), to će biti na snazi ​​u kombinaciji s drugim tehnikama, na osnovu rotacije.

Distocija - jedan od najvećih sramota komplikacija u praksi opstetričara. U većini slučajeva, to se ne javlja nikakvo specifični faktori rizika za spontanog rada, nameće vakuum ekstraktor ili izlaz pincetom. Dakle, svi oni koji su uključeni u proces isporuke, potrebno je razumjeti teorijske i praktične osnove koriste alate i brusiti vještine lutke kako bi se postigao željeni nivo treninga. Nema zajedničkog operativnih procedura za ramena distocija, iako je logičnije da se počne sa indirektne metode (recepcija MekRoberts i suprapubičnim pritiskom režirao) prije nego što primijeniti tehnike direktno utječu na fetus. U većini akušerskih bolnici osoblje koje radi u odjelima rada, često održana obuka za kardiopulmonalne reanimacije, ali da se bave ramena distocija račune za daleko češće nego sa potrebom CPR.

Nakon porođaja, ramena distocija komplikovano, ne bi trebalo odmah popunite detaljnu istoriju rođenje je prikazan na partograph slijed događaja i radnji. To je neophodno za klinička ispitivanja i potencijalne parnice. Takođe, ginekolog bi trebalo da razgovaraju o svemu što se dogodilo sa pacijentom i, ako je komplikovan distocija ozljeda brahijalnog pleksusa, da razgovaramo o složenoj aktivnosti koje su potrebne. Roditelji moraju pružiti tačne informacije i izvještaj o svom radu.