Prolaps mitralne valvule, tretman trudnica

Pažljiva analiza rezultata ehokardiografskih studija i epidemioloških podataka omogućilo je da se razjasni značenje nekih bolesti za predviđanje ishoda trudnoće.

epidemiologija

Prolaps mitralne valvule je vodeći uzrok mitralne regurgitacije uzrokovane degenerativnim lezije ventila. Nakon smanjenja incidencije reumatske groznice u bolesti degenerativnih ventil zapadnim zemljama bili su glavni uzrok stečene bolest srčanih zalistaka.
Mitralna insuficijencija je drugi najčešći bolesti srca nakon aortna stenoza. Prema studiji Eigo srce Istraživanje, koje je 2001. godine u 25 europskih zemalja, mitralna insuficijencija je 32% od zalistaka bolesti lijevog srca. Degenerativne lezije su uzrok bora u 61% klinički značajne (stepen > 2/4) mitralni nedostatochnosti- odgovarajući udio od 75% sa podacima registriranih u Zapadnoj Evropi.
Incidencija Prolaps mitralne valvule je aktivno raspravlja u literaturi. Prema podacima koje u 70-80-ih godina XX stoljeća istraživanja, frekvencija je prilično visoka - od 5 do 15% - što je bolest češća kod mladih žena. U posljednjih nekoliko godina, ove brojke su sporne, kao dijagnostički kriteriji i greška uzrokovati ozbiljne sumnje u istinitost nalaza. Nedavne epidemiološke studije velikih razmjera su pokazali da je broj oboljelih od Prolaps mitralne valvule ne prelazi 2,4%, dok je distribucija bolesnika po dobi i spolu se ne razlikuje od onog u općoj populaciji.

Patološka Anatomija i fiziologija

Prolaps mitralne valvule - anomalija od posljednjih građevinskih, u pratnji abnormalnim protruzija letaka ventil mitralne prstenastog avion u šupljinu leve pretkomore tokom sistole ostavio zheludochka- u nekim slučajevima u kombinaciji sa mitralne insuficijencije. Mala izbočenje, ili otklon, normalne strukture ventila u lijeve klijetke šupljine tijekom sistole se smatra norma. Izraz "salo ventil" odnosi se! izvijao krila na pozadini viška tkiva u proširenom akorde, a termin "padajućeg ventil" - gubitak savija u šupljinu leve komore u pozadini soj ili horde rupture. U ovom trenutku, da se odnosi na svim ovim slučajevima, zbog degenerativnih lezije ventila, koristite jedan termin - "prolaps".
Abnormalno kretanje ventila kada je zbog strukture prolapsa kršenja letaka i subvalvularnom aparata. Najčešći lezija je miksomatoznoj degeneracije, koja se ponekad naziva Barlow bolest, morfološki ispoljene zadebljanje list, zaliske višak tkiva i povećati njihovu veličinu, kao i istezanje ili rupture tetive akorda. Drugi razlog može biti prolaps fibroelasticheskaya degeneracije, na kojoj nema viška zaposlenih tkiva, i obrnuto, postoji razrjeđivanje mitralne valvule.
Histološki miksomatoznoj degenerisano okarakterisao povećanje krilo u ekstracelularnog matriksa spužve tkivo nalazi u unutrašnjem sloju mitralne valvule. Lezije druga dva sloja se očituju smanjenim sadržajem kolagena u vlaknastih sloju i fragmentacije elastičnih vlakana u atrijalne sloju. Remodeliranje ekstracelularnog matriksa je posredovana metaloproteaza sintetiziran u-ventil terstitsialnymi ćelija izlaganje sličnost sa miofibroblasti. Istegnuće prsten doprinosi mitralne insuficijencije. Kalcifikacije mitralne anulusa javlja rijetko. Posljedica je smanjenje snage miksomatoznoj izmijenjena akorde, dok se krilca su proširiv i manje gust nego što je normalno.
Najčešći oblik bolesti - primarni prolaps, prolaps i.e. bez drugih sistemskih ili srčani povrede. To je još uvijek nisu identificirani faktori rizika, za razliku od degenerativnih aortna stenoza. Dakle, s obzirom na Prolaps mitralne valvule je nemoguće primijeniti pojam "degenerativni", kako se koristi da se odnosi na heterogena grupa bolesti ventila. Upotreba ovog pojma podrazumijeva da je abnormalnost ventil je pasivna posljedica starenja, uprkos činjenici da su anomalije u pratnji aktivno remodeliranje ventila. U rijetkim slučajevima, postoji oblik porodice porazheniya- pretpostavlja autosomno prenosnog puta, ali nasljedno vrste prolapsa tek treba istražiti. Do sada je identifikovano nekoliko gena koji su uključeni u formiranju prolaps, tako da porodice nasljedne oblik također se može smatrati kao heterogena grupa različitih bolesti.
Srednje Prolaps mitralne valvule je manje uobičajena. Ona je uzrokovana generalizovanu vezivnog tkiva ili drugih bolesti srca. Po nasljednim lezije vezivnog tkiva uključuju Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov tip sindrom IV, osteogenesis imperfecta i elastična psevdoksantomu, do srčanih bolesti koja može dovesti do Prolaps mitralne valvule, - atrijalnim septuma, hipertrofična kardiomiopatija, endokarditis, reumatski carditis i etiologije.

kliničke manifestacije

Ako nema dijagnoze pritužbi Prolaps mitralne valvule često zasniva na auskultacionom podataka. Dispneja pojavljuje kasnije i ukazuje na ozbiljne mitralne insuficijencije. Prolaps mitralne valvule je praćen nespecifičnim pritužbe, kao što su bol u grudima, lupanje srca ili vrtoglavica, čak iu odsustvu hemodinamskih poremećaja. Nedavni podaci ne podržavaju komunikaciju pritužbi odnosio na prolaps.
A čest nalaz u auskultaciju Prolaps mitralne valvule je sredinom ili krajem sistolički klik, a zatim je kasno sistolni šum. Ove promjene mogu varirati ovisno o opterećenju i obično se pojavljuju jasnije na pozadinu tahikardije i u stojećem položaju. Tokom trudnoće auskultacionom simptome sve slabiji. U teškim nedostatak buke ^ postaje pansystolic, kliknite na često nestaje. Kada je ventil zadnjeg letak prolaps buke koje lijevo granice grudne i područje aorte, a na prednjoj letak prolaps - lijevo lopaticu.
U mladih bolesnika s fibrilacijom atrija je rijedak. Atrijalne i ventrikularne ekstrasistole mogu se javiti čak iu nedostatku ozbiljnih mitralne insuficijencije.
Fizički pregled treba obratiti pažnju na manjim manjih simptoma - na ravnanje leđa, konkavni grudi, prekomjerna pokretljivost zglobova. Ako se takve promjene snažno izražena, neophodno je da se isključe Marfan sindroma.

ehokardiografija

Ehokardiografija igra glavnu ulogu u dijagnostici mitralne prolapsa ventila i stratifikacija rizika od bolesti. Dijagnostički kriteriji moraju biti vrlo strog, jer je otkrivanje Prolaps mitralne valvule je tendencija da se hyperdiagnosis. Na primjer, u istrazi u apikalnoj četiri komore krila projekcija pomak u lijevom atrijalne šupljine da poštuju i brzinu, jer je mitralne anulusa nije ravan. Ehokardiografska dijagnoza prolaps mitralne valvule se temelji na identifikaciji pretjerane raseljavanje letaka ventila u šupljinu leve pretkomore u multi-view, ali uglavnom u parasternalne dugoročno osi. U studiji u parasternalne kratka osovina projekcija ehokardiografija otkriva zadebljanje ventil i višak tkiva. Zadebljanje ventil se smatra klinički značajnim ako je debljina zakrilaca prelazi 5 mm.

Uspostavljanje lokalizacija Prolaps mitralne valvule pruža vrijedne informacije o težini bolesti i mogućnost rekonstrukcije ventila. Standardnoj klasifikaciji ima tri stepena ozbiljnosti opuštene savija A1, A3 - prednji poklopac, P1-RE - za zadnji poklopac. A2 i P2 odgovaraju umjerene opuštene nabora.

podkalapannogo analiza status uređaja otkriva tetive istezanja akorda i njihovih razlika. Ruptura tetive se najbolje vidi na transezofagealnu ehokardiograma.
Kolor dopler omogućava otkrivanje i kvantificirati veličine mitralna regurgitacija. Potokregurgitatsii obično ekscentričan, i pravac protoka može pomoći da se odredi lokacija ventila prolapsa. Posterior letak prolaps regurgitacija tok je usmjeren duž atrijalne septum, dok je prednji letak prolaps - duž leđa zid leve pretkomore. Ekscentričnost potok može zakomplicirati dijagnoze težine mitralne regurgitacije i zahtijevaju primjenu kvantitativnih Doppler ehokardiografije.
Dvodimenzionalne ehokardiografije olakšava određivanje lijeve klijetke i leve pretkomore i ostavio procjenu funkcija komore. Pažljivo proučavanje stanja aorte je prikazana u pacijenata sa Marfanovim sindromom.

Video: Na najvažniji

izgledi

U opštoj populaciji
Evaluacija Prolaps mitralne valvule forecast karakteriše veliki varijabilnost kao rezultat dijagnostičkih kriterija za izbor subjektivnosti. U izvršena nedavno epidemiološke studije su pokazale da je ishod više ovisi o stupnju mitralna regurgitacija nego ozbiljnost morfoloških promjena u ventilu. U studiji Framingham, utvrđeno je da je kod pacijenata sa Prolaps mitralne valvule sa regurgitacija ili malim u odsustvu imao istoriju niskog srčanog poremećaja. Istraživanjem je obuhvaćeno 833 osoba s asimptomatskim Prolaps mitralne valvule na početku. U periodu posmatranja (10 godina) strogu zavisnost mortaliteta je otkriven od težine mitralne regurgitacije i leve komore frakcije u ishod. Smrtnost, smrtnost od srčanih lezija i kardiovaskularnih bolesti bile su značajno veće kod pacijenata sa ejekcionom frakcije manje od 50%, a uz prisustvo čak i umjereni mitralne insuficijencije.

Video: Posao srce Prolaps mitralne valvule

trudna
Trudna tolerirati Prolaps mitralne valvule, čak i ako postoji mitralna regurgitacija. Glavne fiziološke hemodinamske promjene u trudnoći se povećavaju kapacitet, povećani minutni volumen, tahikardija i smanjenje perifernog vaskularnog otpora. Povećanje obima srca zbog preopterećenja tekućine smanjuje stepen regurgitacije odnosno u slučaju Prolaps mitralne valvule. Smanjena sistemski otpor vaskularne također smanjuje količinu regurgitacije. Konačno, tahikardija povećava udarni volumen i na taj način djelomično kompenzira za efekte regurgitacije.
Kod pacijenata sa ventilom prolapsa i blagim ili umjerenim regurgitacija bolesti za vrijeme trudnoće, pa čak i za vrijeme isporuke asimptomatska. Istina je da je tokom trudnoće postoji trend povećana učestalost atrijske ili ventrikularne aritmije.
U bolesnika s teškim mitralna regurgitacija nakon drugog tromjesečja može doći do otežanog disanja, odgovarajuće povećanje minutnog volumena. Kongestivnog zatajenja srca je rijedak. Za razliku od sužavajući malformacije srca, otežano disanje, ili čak i kongestivnog zatajenja srca uzrokovane mitralna regurgitacija, ne rezultiraju lošu prognozu za vrijeme trudnoće. Većina žena može tolerirati vaginalni porođaj, pod uslovom hemodinamske stabilnosti.
Teška mitralna insuficijencija u trudnoći slabo podnosi samo tri rijetkim slučajevima kada teška mitralna insuficijencija koje nastaju zbog rupture žilni akorda dovodi do brzog porasta pritiska punjenja pri izradi fibrilacija atrija sa izuzetno visokom stopom ventrikularne kontrakcije i kada je dugo teče teška mitralna insuficijencija komplikuje teškom disfunkcijom lijeve komore. U ovim slučajevima, prognoza je porediti sa prognozu u kardiomiopatija.

Kasno prognozu Prolaps mitralne valvule, u zavisnosti od faktora rizika

Video: encefalitis, reumatoidni artritis, Prolaps mitralne valvule

Faktori srednje rizika uključuju mali mitralne insuficijencije, ispupčen list, ostavio atrijalne promjer veći od 40 mm, atrijalne fibrilacije, ili dob pacijenata starijih od 50 godina.
Faktori primarni rizik uključuju leve komore frakcija nije više od 50% i mitralne insuficijencije umjereno iznad.
Za lezije uzrokovane Prolaps mitralne valvule, uključuju zatajenja srca uzrokovane mitralne insuficijencije, operacija na mitralne valvule endokarditis, i smrt zbog Prolaps mitralne valvule.

Smjernice liječenja

U opštoj populaciji
Pacijenti koji nemaju ozbiljne regurgitacija i Prolaps mitralne valvule asimptomatska ne treba liječenje. (3-blokatori mogu se propisati u slučajevima teške ili bolno za aritmije pacijenta.

U teškim simptomima i teška mitralna regurgitacija je hirurška korekcija. U asimptomatskih operacija se prikazuje kada leve komore frakcije manje od 60%, a promjer ventrikularne endsistolnog veća od 45 mm. U trenutno prevladava tendencija posegnuti za hirurške korekcije Prolaps mitralne valvule u slučajevima teške mitralne insuficijencije, gdje je to tehnički moguće rekonstruktivne hirurgije na ventil.
Rekonstruktivne hirurgije ventil je poželjno jer smrtnosti na nižim, i dugoročni rezultati su bolji nego kada se proteze ventil. Međutim, tehnička mogućnost rekonstruktivne hirurgije zavisi od anatomske strukture pogođenim ventila. Ako je prikazana prolaps ispupčen umjeren stražnji list (P2), i rekonstruktivne hirurgije je obično dostupan u većini slučajeva i daje dobre dugoročne rezultate. Rezultat može biti gore nego u porazu od dva lista, posebno ako u tom procesu je komisuralne regiji. Kalcifikacije mitralne anulusa također može spriječiti održavanje rekonstruktivnu hirurgiju. Dakle, apsolutno neophodno procjenu prikladnosti rekonstruktivnih operacija na osnovu ehokardiografskih podataka i iskustva hirurga, ako planirate rane intervencije kod pacijenata sa teškom mitralna regurgitacija.
Kod mladih žena želju da zatrudni i rodi veliko iskušenje za obavljanje rekonstruktivne hirurgije, koji izbjegava imenovanje antikoagulansima, nakon uspostavljanja potrebne mehaničke proteze ili uništavanje biološke proteze. S obzirom na dobru podnošljivost mitralne insuficijencije u trudnoći, ne preporučujemo ženama izbjeći drugi i savjetovati prije operacije u ranoj fazi, asimptomatski Prolaps mitralne valvule sa teškom mitralne insuficijencije.
vazodilatatori tretman smanjuje stepen regurgitacije, ali klinička efikasnost, odgoditi operaciju dok se ne dokaže. Prevencija prikazani endokarditis pacijenata sa Prolaps mitralne valvule, ako postoji mitralna regurgitacija i / ili zadebljanje ventila.

trudna
Pacijenti sa malim ili umjerenim regurgitacija zahtijevaju liječenje samo u onim rijetkim slučajevima kada je čest ili bolno za žene aritmije. U ovakvim situacijama su uglavnom efikasno i dobro podnose (3-blokatori.
Bolesnika s teškim mitralna regurgitacija, dispneja ili kongestivnog zatajenja srca i propisuju diuretici vazodilatatori, s obzirom da ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora su kontraindicirana u trudnoći. Operacije na ventil za vrijeme trudnoće treba izbjegavati čak iu prisustvu zatajenja srca. Rizik od smrti ploda, je 20-30% ne može se opravdati poboljšane prognoze za majku. U ovim slučajevima, operacija ventila i laika vrši nakon rođenja.
Antibiotska profilaksa u jednostavan isporuke obavlja se na diskreciju lekar, ali u većini centara obično se pribjegli.

osnove

• Prolaps mitralne valvule je glavni uzrok degenerativnih mitralna regurgitacija.
• Korištenje stroge dijagnostičkih kriterija za ehokardiografiju da izbegne pogrešno dijagnosticiranje.
• Ehokardiografija igra ključnu ulogu u kvantifikaciju stepena mitralna regurgitacija i očuvanje funkcije lijeve klijetke, koji su glavni i odlučujući prognostički faktori.
• U procjeni stanja bolesnika s teškim mitralna regurgitacija je potrebno da se odluči da li rano hirurške intervencije na ventil, posebno ako je tehnički moguće izvesti rekonstruktivne hirurgije.
• Mitralna regurgitacija se dobro podnosi za vrijeme trudnoće, pa ga treba tretirati lijekovima.