Surgery plućne embolije

tromboembolija legochnoyarterii (PE) - akutnog zakuporkasosuda komad ili komada tromba lokaliziran u venoznomrusle ili desno odjela srčani bolesnik. U suštini - etooslozhnenie phlebothrombosis, nije samostalna bolest, već zatoblokator je jedan od tyazheleyshihporazheny, on se izdvaja u nezavisnoj nozološki edinitsuv strukturu WHO bolesti.

Da biste ga stavili u oblicima razlichnyhklinicheskih, plućna embolija, kao i bakendokardit,To je jedan od kameleona u kardiologiji, i napravio mnogo grešaka u diagnostikeee. Više od polovine pravilnyydiagnoz postavljen kasno ili uopšte ne stavi. A esliuchest da uz odgovarajuću terapiju, smrtnost nije prevyshaet10%, dok je neispravna ili neblagovremeno je bolee40%, potreba za instant priznavanje stradaniyastanovitsya očigledni.

Plućna embolija arterii- rasprostranjena bolest utiče do 3% populationIn čine gotovo `/ H sluchaevvnezapnoy smrt. Treba očekivati ​​u pojedinim kategoriybolnyh, koji u nekim slučajevima može biti spriječena iliotsrochit fatalno.

Video: PE (Obrazovanje)

To su žene koje pate od proširenih - rasshireniemven donjih ekstremiteta, posebno kod pacijenata sa oslozhnennym- troficheskimiizmeneniyami nižim konechnostey- operisanih chascheposle operacije trbušnog, karlice, donjih ekstremiteta, pacijenti sa frakturama donjih ekstremiteta (posebno - hip) -malopodvizhnye pacijenata koji su na Odmaranje (infarktmiokarda, zlokache / -stvennye neoplazme).                                `

U svim ovim tu kategoriybolnyh Virhovskaya trijade usporavanje protok krvi, narusheniesvertyvayuschih svojstva krvi i promjene u unutrašnjem zidu poverhnostisosudistoy (tabela. 7).               ^

1ED

Tromboembolije legochnyhartery su dva patološka faktora: mehanicheskiyi neurohumoralna. Mehanički faktor (blokade legochnoyarterii) dovodi do povećanja pritiska u plućnoj arteriji. Tako je tokom opturacije 25-30% lumena broda, pritisak u legochnoyarterii povećan na 30 mm hgi više, ali ukupni krvotok ostaetsyav normalno. Kada blokade plućne arterije za 50% ili više otmechaetsyaumenshenie kao plućne protok krvi i srčani vybrosa.Pri-85% blokada plućnu cirkulaciju plućne arteriiprakticheski van i umrijeti.

Vrezultate plućna embolija pojaviti ventilacije-perfuzijeporemećaja pluća i kardiovaskularnog sistema, dramatično usugublyaemyesoputstvuyuschim spazam vaskularnog krevet pluća.

neuroreflex PE mehanizam doprinosi plućne arterijske vazokonstrikcije zbog vaso-vazalnogospazam pre-kapilare u plućima, što je karakteristika plućno srce, plućne sosudistayai plućne koronarne insuficijencije.

Oba mehanizma u konechnomitoge izazvati razvoj sistemske arterijske hypoxemia, širi legach-. Foot Barrel (kada `arterialnoedavlenie - 30 mm Hg. Art.) za-Teprodužetak desne komore i desni atrij, itd daiTo dovodi do srčanog izmeneniyupolozheniya, rotirajući smeru kazaljke na satu, otodvigayalevy komore prema gore i unazad.

Infarktlegkih javlja samo u 50-60%slučajeva sa okluzija jednakosti i segmentangrana plućne arterije i zavisi od kalibra opturisanihvaskularna, plućni status i kolateralna cirkulacija. Infarktlegkih razvija

199

2-3 dana nakon embolizacijai njeno formiranje traje 5-7 dana, i to rješava cherez2-3 tjedna, ostavljajući fibroza tkiva.

Sudbina plućna embolija je drugačija. Kliničko-morfološki-meteoroloških podataka omogućavaju nam da zaključimo nešto malo em-bola brzo Lyse. U dobi od 40 sa plućna embolija je gotovo potpuno ili potpuno rassasyvanieembolov za 3 mjeseca, a u dobi od 60 ne dolazi letrassasyvanie osoba. U srčanu nedostatochnostipri infarkta pluća poštovati "rasta" embolija zbog narastayuschegotromboza. Za sisa obzira na starost tromba: lizisupodvergayutsya mnogo brže svježeg tromba, ugrušci od starijih 7-10 dana poetomusroki rasvjeta terapije pervostepennoeznachenie.

Klasifikacija plućne tromboembolije arteriipolozheny sljedeće kriterije: lokalizacija embolus kalibra brod obtu-ingly, iznos od uništenja plućne arterijske krevet bolesti, veduschieklinicheskie sindroma (Tablica 8.).•

Klasifikacija PE nesavršen od zahtjeva protoka, i oblici fazi bolesti razmytye.Podostroe protoka može se uočiti i kada PATE kapitala,segmentan grane, a grane plućne tromboemboliimelkih, arterii.Retsidivi-al označava kao plućne forme, ali je često yav` žele da pokrenu predznak fatalnih tromboembolije.

Klinici. Postotak diagnosticheskihoshibok kad PATE-`Soky, takkak javlja raznovrsnost bolest, odsustvo patognomonična znakova i semiotički sličnost sa drugihbolezney. Solidan (50% sosudistogorusla) i PTE imaju raenoeklinicheskoe izraz.

TabLitsa8

Za stvolai tromboembolije glavnih grana plućne arterije ^ harakternysleduyuschie klinički sindromi: bol sindrom ^akutna respiratorna insuficijencija, akutno zatajenje krvotoka, akutnog zatajenja srca (desno i levozhelu ^ dochkovaya) aritmije, akutnog corokonarnayanedostatochnost, tsereb-1-sektorskih sindrom, abdominalne simptome.           `     .  >

200`/113-

Bolevoysindrom veoma karakterističan `TELAkrupnyh do grane, naći u 52-86%slučajeva. Bol javljaju vsledsT-: Wie oštar širenje ušća plućne arterije, ishemije plućnog tkiva, živaca iritacije okonchaniyv- perikard, funkcionalna koronarne insuficijencije, tako harakterboley vremena ^ To je lična (često angionozopodobnye, pluća i pleure ili mješoviti)..,             `             .

Sindrom, akutna dyhateneuspjeh lan (ARF) je dominantan sindrom plućne embolije: avionom do oschuscheniyanehvatki izražen nedostatak daha sa pojavom tsianozai bronhospazam. Razlog je razvoj ARF reflektornoyreaktsii centar za disanje u plućima hipertenzije.Za razliku od akutnog lijeve klijetkepacijenata neuspjehe ne zanimayutpolozhenie orthopnea, i više vole horizontalnom položaju, chtomozhet poslužiti kao dobar diferencijal dijagnostički kriteriem.Otmechaetsya bljedilo COVER-`vovzbog slabljenja punjenja krvnih kapilara velikih krugakrrvoo, brascheniya. cijanoza ^vyrazhenpri tromboembolii osenovnogostvola i glavne grane plućne arterije kada narushaetsyakompensatornoe raseurytierezervnyh kapaillyarov i diffuziyagazov. U osnovi, tu je cijanoza nosa, usne i vrat.

CIndra akutne vaskularne insuficijencije razvija zbog plućni depresorreflex i pokazuje pad krvnog pritiska, kao odgovor na nagli porast u svom uskom krugu krviokobrascheniyaili kao odgovor na smanjenje dotoka krvi u levu komoru smanjen minutni volumen.

sindromčlanakroj`serdechnoy nedostatochnosti- je razvoj akutne plućne ipodostrogo saerdtsa, rijetko - edem pluća. Akutna (subakutni) plućno srce razvivaetsyav prvih nekoliko sati ili dana zbog desne komore preko napona ..              .`                   .       . •   , •

Osnovnyesimptomy akutnog plućnog srca sljedeće: epigyastralnayaDesne komore pulsacija pomak desno serdtsavpravo granice, pulsiranje plućne arterije u II međurebarni prostorlijevo, galop ritam, cijepanje i naglasak II ^ toplućne arterije područje, sistolički šum:plućne arterije i DOS-aokovaniyamechevidnogo proces, tahikardija, jugularne veth,pozitivan venski puls, povećanjeeniepecheni.

Oteklegkih na TELA redko.Mehanizm razvija svoju kompleksnu, ali prisustvo edem pluća ne isključuje emboliilegochnoy arteriju.        .        .:

^ može se podnijeti sindrom akutne srčane aritmijesinusovby tahikardija, mertsatelnoyaritmiey, atrioventrikularnogblokade, aritmije, , blokadoypravoy grane njegov ' as` posljedica preopterećenja desnog srca.             .                    .            , `

14-5250                              •                           `201;

koronarnoynedostatochnosti akutnog sindroma nastaje kada nema dovoljno punjenje koronarnekrv tok-ka kao rezultat smanjenjaniyaarterialnogo tlak u aorti i smanjiti minutu obema.Razvivaetsya infarkta hipoksija da EKGpriznaje se kao offset segmenta zuba i 5T Tu vodi U4-6.           .

Massive plućne embolije javlja s cerebralnom simptoma: uzbuđenje, sinkopa, `fokalne lezije mozga. To je zbog teške hipoksije mozgai gypok(ISanchezuoyentsefalopatiey.

Abdominalna oticanje sindromsvyazan s jetre istezanje Glissonkapsule, refleks kršenje mezenterijalnimcirkulaciju. Ona se manifestuje u obliku lažno pozitivnih simptomaostrogo trbuhu, jake bolove u desnom .gornjeg abdomena, podrigivanje, štucanje, crijevnih pareza.

tromboembolija dolevyhi ^ Polarni segment plućne lezije arteriisimptomy grane nisu toliko izražena kao uikrazvivaetsya subacute ili hronicheskoelegochnoe srcu klasičnog sindroma plućne embolije nije uvijek razlichimy.Bolevoy lokalne sindrom, niskog intenziteta, bol Irradiatesu rame, preko-i subklavije području. Više konstanta sindrom akutnog respiratornog neuspjeh, itdokoyavlyayuschiysyaodyshkoy. Dispneja je konstantna, intenzivan, usilivayuscheysyapri manjih napora. Cijanoza i tahikardiyakak znakova akutnog kardiovaskularnog i zatajenja srca - često i rani simptomi plućne embolije, samo simptomovnahod izraz podatakaitsya u-magnitude pryamoyzavisimosti tromboziraobrod. Plućni infarkt javlja kod polovine bolesnika s plućne embolije, komplikuje upala pluća, pleuritis, mali atelektazu abstsedirova-Niemi, empiemoyplevry. Kliničkih znakova infarkta pluća: grudnoykletke bol, hemoptysis na 2-3th noć, kašalj, otežano disanje, tahikardija, groznica, pleuralni trenje buke •, pucketanje, pucketaju ..

Za tekuće tromboembolije malih grana plućne embolije arteriiharakterny ponovljene epizode 2. do 20 puta, vrstu Tmikroembolii.Vrlo često (u 2/3 `pacijenata) massivnoytromboembolii plućnoj arteriji Precede mikroembolijskih. Nasektsii nađu zajedno sa infarkta pluća .massivnoyTELA koji prikazuje različite faze i nivoa tromboemboliy.Dlya PE male grane su izvor malih ugrušaka kalibraiz desnog srca, karlice vene, vene donjih konechnostey.Klinicheskie simptomi nejasni, najizraženiji nedostatak daha, tahikardija, pleuritis, srčanog udara po tipu bronhitis"hopnevmonii i znaci plućne serdtsa.Po nastajanju podaci iz literature postotak dijagnostičkih grešaka retsidiviruyuscheyTELA je 56-70%, zbog "brisanje" kliničkih simptoma.

Samo reci Goldstein iIzraelya (1955) koji plućna embolija treba isključiti uvseh bolesnika s upale pluća, pleuritis, i infarkta miokarda. Osnovoydifferentsialnoy dijagnostikai yavlyaetsyavnezapnost početku i na prisustvo vaskularne lezije donjeg konechnosteypri PE. Posljednje u pažljivoj analizi otkriva višeod ^ 80% pacijenata (VS Saveliev.).

Voptimalnom utjelovljenje za verifikaciju tromboembolije. legochnoyarterii koristiti sljedeće .metodyissledovaniya: - Elektrokardiografija - običan radiografiju pluća, heart-- ehokardiografiya-. - polivanjelegkih- skeniranje - angiopulmonografiya-          •                 . -iliokavagrafiya.                ,. elektrokardiogram(EKD) -PkadaPE različitih ^ KalibravydelyayuttsyatosnovnyhvariantovEKG.      ^ 1 tip - glubokiy8, (3P1, Tm je negativan, raseljavanje zone tranzicije (duboko 8 &Yen-6,6) u kombinaciji sa negativnim T vU1-4. Em-opcijom schitaetsya`klassiche-skimprigemodinamicheskoy.perevruzke pravogozheludochka.

Tipski II pojava 8&jen-6,6, saraseljavanje perehodnoyzony nije promijeniloiJa 8Tzubtsa segment T ili penjanje 8T segment SW,6, ili segment offset 8T ` pokoronarnomu tipa u Ue, 6.

Tip III - izgled T vala u tolkootritsatelnogo u1 h. IVtip - izgled prolazan rasstroystv.vnutrizheludoch kovoy provodljivost tipa blokadu zraka pravoynozhki Gisa.

UTIP - izgled rriznakov diffuznyhizmeneny miokarda,

T u većini uploscheniezubtsa `EKG vodi. Kada PE malih grana EKG znakovamaloinformativny registriruetsyapovorot i desna srca, tahikardija, potpune i nepotpune blokadapravoy bloka grane, poremećaj repolarizacije.tipično visoke "P-ri1topa1e"u II, III, AuP Izgledlyaetsyapozdno rijetki.

ehokardiografija gram (Ehokardiogram). glavnie ^ kardiogra-. grafički instrumenti priznakipri PATE smanjena za povećanje konechnodia-stolicheskogoprave veličineth ventrikularne hipertrofije prednjeg zida prava šineeludochka, asimetrična zadebljanje mezhzhelu- ^ spektaklparticiju prolaps sjetve šupljine leve istog ludochka.           . _                        .         ` .

Rentgenografiya` omogućava otkrivanje plućne embolije kada Proxy-torygrane lezije u 60-70% pacijenata, a najmanje 60 lezija perifericheskihvetvey-%. glavni`radiološki znakovi plućne embolije:

14 *                                    `                                broj

-simptom Westermark (Omotača legochnogorisunka na pogođenim strani - oligomeniya) -- visoka stoji diafragmy- kupola - znaci Legohnogoserdtsa-

- pleuralni vypot-                           , - proširenje korijena pluća, diskoidanatelektazy- - infarkta pluća ili srčanog udara-pnevmoniya- - nalichieochagovyh sjene. U 30% slučajeva PEradiološki znakovi su odsutni.

Skeniranje. kada masivna .tromboemboliylegochnoy arterija skeniranje slikaotkrila difuzna radioaktivni smanjenjenostivsego svjetlo na kapitalu i segmentanPE - individualne nedostatke perfuzije,trouglasti "cut" u plućima. Simptomi punjenja u lokalizaciji legkihzavisyat trombo-embolusi prirode okluzije.

angiografiju To ukazuje na PE glavne grane plućne arterije, kao "zlatno satandartom ". Kada massivnoyTELA na angiogramima akutne stadiivyyavlyayutsya popunjavanje nedostataka, amputacija broda, tj. e. otvorenom kontrastirova- Niya.distalno Ovaj okluzija sluchaeopredelyaetsya avaskulyarg Naya Zoni (simptom mrtvog drveta ili zima). za evaluaciju en-giogrammpolovan angiografski indeksMyullera. sačinjen na osnovu lokalizacije i intenzitet embolije contra-stirovaniyaperifernih grana. Uprkos veliku osjetljivost na specifičnost metode, fino tromboembolizampromjera manje od 2 mm rijetko otkrivene u angiogramom. Osim toga, tochnostmetoda oštro smanjen u kasnijim fazama tromboembolije legochnoyarterii.

kateterizacije To se provodi za procjenu funkcionalnog statusaiI srdačno konzervesatoysistemy i pluća tokom PE. Pacijenti u ovoj grupi otmechaetsyashiroky područjem vrijednosti sistoličkog tlaka u desnom zheludochke- 24-110 mm Hg. Art. Na primjer, hipertenzijamali krug vseh` otkrivene u bolesnika s tromboembolijskih plućne glavne arterije, od `53.2% - kada lokalizatsiiembolov u kapitalu i segmentne B brodova, u legochnayagipertenziya se malo izražena.

diferencijalna dijagnozaPE treba držati sa grupom bolesti u kotoryhnablyudaetsya akutne respiratorne insuficijencije. Najčešće etosleduyuUe bolesti: infarktmiokarda, pneumatski i hidrotoraks, tromboza vena cava superior, septembaricheskiyshok, bolesti srca sa hipertrofija desnog srca i legochnoygipertenziey.

Da pojasni diagnozaTELA treba uzeti u obzir facto? ryrizik, prevalencija dispneje preko bola, povećana arterijskeeFoot davleniyav plućne arterije, znaci preopterećenja desne komore, koja se manifestuje sa dodatnim metodama istraživanja. Obychnogipodiagnostika PE zbog prisustva teških soputstvuyuschihzabolevany (Novoformirane204                 `                                 ;

bani,  Koronarne bolesti srca, upale pluća i plućne patologije), nepravilno traktovkoysimptomov, nedostatak metoda za proučavanje plućne protok krvi.

Chemtyazhelee bolesnika s plućne embolije, za muškarcewey njegove šanse za preživljavanje nakon konzervativnog tretmana i`važno da se brzo pisatiuto diagnoz.Poetomu glavna indikacija za metodovissledovaniya kontrast (kateterizacije, ACS) je ozbiljnost pacijenta (šok, `tahikardija više od 110 otkucaja / min, otežano disanje za više od 30 min) .samo nakon studija kontrast može biti pravilno vybratsposob tretman koji je optimalan za pacijenta. .   ^

Tretman plućne embolije. Lechebnayataktika sa plućnom embolijom često opredelyaetiskhod bolesti. Program liječenja pacijenta sa plućnu emboliju, doktor` moraju osigurati: - ustranenieugrozy smrt od kardiopulmonalne nedostatochnosti-.                --normalization perfuzije pluća i sprečavanje teških .GI-

pertenzii mali krug ^ krovoobrascheniya-- pouzdan prevenciju rekurentne embolije.

Odluka prva dva zadatka `svyazanos izbor kirurških ili terapijske metode liječenja. vanredno stanje embolektomiji absolyutnopokazana PATE na glavno stablo ili njegove glavne grane, izrazio soprovozhdayuscheysyarezko • hemodinamskih-skyporemećaja. Teži pacijent, više indicija kekstrennoy embolektbmii. Predviđanje života bolesnika s plućne embolije ovisi otobema i kvalitetu zdravstvene zaštite. Na prvi neobhodimobolnogo Numb, unesite antispasmodicima,n-Parin i odlučuje o potrebi zondirovaniyaserdtsa.

Prilikom odabira glavni konservativnogolecheniya patogenetichesuimnapravleniem, ispunjava sve zahtjeve, je en-tikoagulyantnayai trombolitiåke terapija. .Trombaliticheskie lijekova koji su propisani za plućne embolije preimuschestvennodolevyh, segmentne i glavni veterinaruey.Naibolwih litičkeutiče nabLada aktivatori endogene -fibrinolize- streptokinaza (celiase, avelizin).trombolitiåke efekat ovih lijekova je izraženija u ranoj njihove primjene. .Pervonachalnovvoditsya test doze (250-750tys. jedinica) u trajanju od 30 minuta, eatempostedoza održavanja pjena (100 hiljada. U / sat) u dnevnoj dozi od 1.5-3.0 milijuna. OD. Još jedna metoda liječenja trombo-litičkedroga nredlagaetsya videodnokratnogo uprave u dnevnoj dozi od 3,0 miliona. ED streptokinazaintravenozno prethodne administracije 60-120 mgprednizolona.

.Nakon kurs streptokinaze u roku od 7-10 dana vvodyatge-<парin u dnevnom doze20-40 hiljada. ED subkutano ili intravenski. Direct, noSlabym litičke deystviemobladaet također fybrinolizin, -koji je uveden zajedno s heparinvnut` Riven za 3-4 dney.Sutochnaya fibrinolizina doza je 800 000-1 000 000 U, pri čemuheparin dodala distribuiran

205

par 500 jedinica po 10.000 ED fibrinolizina. Nakon 0,4-5 sata nakon tretmanafibrinolizinom genarin intravenski ili pod kožu trbuha za 7-10 dana u dnevnoj dozi od 30-40.000: ED.

Široke upotrebe u tretmanu PEnađen Antiagregaciona agenata, •pretežno acetilsalicilnekiselina (aspirin) u malim dozama - 0,125-,25 G1 puta dnevno, pa čak i 1 put u 2-3 dana, u najboljem slučaju, naravno, izbor doze "kontrolu nad trombocita funkcionalnih svojstava. Pomimoaspirina koristi disaggregants kao što su CourantTrental, tiklid.

.Ako sumnjate TEDA potrebno je: - osigurati nepokretnost pacijenta;

- imenovati sedativ terapija (droperidyl2.0-4.0 ml seduksen 1.0-2.0 intravenski, itd.) -

- ponašanje ingalyatsiikisloroda putem nazalnog katetera - ući heparin10 hiljada. Jedinice vnutriveno, strofantin0,05 ml i 0,3 eufillin 2,4% - 10,0v venu.

PE Prityazheloy oblik taktika medicinskih je: - nepomična daje određenu poziciju pacijenta, kanulacijacentralno veny- - anestezija (Neyroleptoanalgeziya) -- oksigenacija, intubaciju sa IVL- - dopamin, noradrenalina, mezaton- -antiaritmicheskie droga i glyukokortikoidy-- srce glikozidy-

- antibiotiki-                   . - angiografiju (Eslipozvolyaet stanje pacijenta) - - operacija ili trombolitiåke terapiya- - reanimaciju (ako je potrebno).

Kada je obim prosječne težine PATE,zdravstvene zaštite uključuje: .. - daje nepokretnost pacijent u posteli- - sedativ analgezije terapiyu-* - oksigenatsiyu-                         .            • - uvod heparin i reopoliglyukina;

- trombolitiåke terapije (od 5 000 000-7 000 000 EDfibrinolizina, celiase, streptokinaza) -- uvod aminofilin, ako je više od 100 arterialnoedavlenie

mm Hg. St.-           `•            •         .      . - vvedenieserdechnyh glikozida, glukokortikoidi,antiaritmika o indikacijama-             • -antiagregantnuyu terapija (trental, zvučni signali, aspirin, tiklid).           ,.•• Trombolitički terapiyaembolii plućne arterije Provod ditsya ilibolshimi `doze lijekova (streptaza, Urokinase, streptokinaza,avelizyn - 5-7000000 jedinica) kapelnoso Sko- `rast 100 hiljada jedinica na sat na podheniyaklinicheskogo efekt. U tom slučaju l-eparini disaggregants akcija-1206 periodu.                                                !

trombolitiåke nije stupio. ovo` naiboleeeffektivny metoda zahtijeva, međutim, velike doze aktivatorovfibrinolizina i na 30-40% slučajeva izaziva gemorragicheskieoslozhneniya.

Drugi način - lecheniemalymi doze .fibrinolytics (125tys -. 3 milijuna jedinica) u kombinaciji sa infuzijaheparin i Dezago-regantov. To daje manje krvarenje, ali meneeeffektiven.

U svakom slučaju posleokonhania tretman fibrinolitikNastavljajući administracijae heparin (po mogućnosti ispod kože trbuha 5000 IU u jutarnjim i večernjim satima) `ilechenie desagregants. 2 `sedmicen-`parin Zamijenio ga je indirektni antikoagulansi (pelentan, briga-ling, sinkumar) sa održavanjem protrombinskogIndeksi 40-60% za 4-6 mjeseca za profesionalceutikiretsidiva. Takvi pacijenti na dugoročne doza preporučuje se priemmalyh ASPI