Pediatricheskayaregionarnaya anestezija: racionalni pristup praktični aspekti

Uvod.

U posljednjih 10-15 godina tsentralnyei periferne regionalne blokade čini sastavni komponentsovremennoy pediatricheckoy anestetik praksi. Vozrastayuschiyinteres dijete anesteziolozi za neuronske blokade mogu obyasnits poziciju globalnog koncepta endokrini-metabolički reaktsiyna hirurške stres i mogućnost efikasnog modulacije regionarnymiblokadami nociceptivne impulse u vezi sa radom i techeniemrannego postoperativnom periodu. Trenutno postojeći vremyakontseptsiya "-balanced regionalnu anesteziju" rassmatrivaetregionarnye blokada ne kao alternativu za opštu anesteziju, au kachestvedopolneniya do posljednjeg, čime se značajno smanjiti kontsentratsiyui doza inhalacijskih i intravenskih anestetika i narkoticheskihanalgetikov. Regionalna blokada pružaju izuzetnu poeffektivnee postoperativne analgezije uz očuvanje svijesti, normalna kontrola ventilacije i niskog recpiratornoydepressii rizik. Osim toga, rezultati eksperimentalnih i klinicheskihissledovany dobiti prethodnih godina, mnoga pitanja otvetilina su povezani s fiziologije metoda regionalne anestezije, farmakologije i farmakokinetika lokalnih anestetika i tehnicheskimosuschestvleniem regionalne blokade (1,4,23,24,26).

Kontraindikacije za regionarnoyanestezii djecu

Apsolutna protivopokazaniyavklyuchayut 1) propust roditelja ili djeteta od regionarnoyanestezii- 2) infekcije na mestu uboda, odnosno, infekcije kože, ali i septikemija (kada centralna ili perifericheskihblokad) i meningitis (centralni neuronske blokada) - 3), koagulopatije (povećanje krvarenje), država rijetko vstrechayuschiesyau djecu- 4) pravi alergiju na lokalnog anestetika (drugi chrezvychaynoredkoe stanje u djece) - 5) nekorigovane hipovolemija (protivopokazaniedlya centralni blokade) - 6) aktivni progresivni nevrologicheskiezabolevaniya javljaju posebno aksonovspinnogo sa degeneracijom mozga, živaca pleksusa ili blokiranje Mykh živce.

Relativna protivopokazaniyak ponašanje regionalne bolkad kod djece može se podijeliti na dvekategorii. Sa lekarom ruku1) nedostatochnyyopyt za precizne tehničke ili realizaciju regionarnoyanestezii- 2) nedostatak obučenog osoblja (npr usluga bolničko liječenje akutnog bola) sposoban lechitlyubye regionalne blokade komplikacije (posebno kada ispolzovaniiopioidnyh analgetike za centralnu neuronske blokade). Od pacijenta: 1) nevozmozhnostulozhit pacijenta na željenu poziciju, 2) grčevi poddayuschiesyapolnotsennoy farmakološka korekcija, 3) kod pacijenata sa opstrukcijom vysokimriskom disajnih puteva, 4) anatomicheskieanomalii (urođene ili stečene), zbog čega je nemoguće izvršiti blokada. Na primjer, defektypozvonochnika uključujući spinabifida i anomaliimezhpozvonochnyh sochleneniy- 5) očito teška psihonevroticheskienarusheniya treba da bude osnova za alternativnyhsposobov anesteziju (23, 26).

Komentari: Nevrologicheskiesostoyaniya često smatra kontraindikacija za regionarnoyanestezii. Održavanje i širenje ovog pogleda jednostavno vrsta neuroloških poremećaja se smatra ne baš korrektnym.Chasto skriva iza ovog problema nije samo pogoršati osnovnogozabolevaniya. U stvari, moderne lokalne anestezije preporučuje koncentracije nisu neurotoksični. Edinstvennoeistinnoe kontraindikacija bilo zbog mehaničkog povrezhdeniemnerva igle ili infekcije okolnog tkiva. Zbog toga, kao centralnog nervnog sistema bolesti kao što su akutna ili hronicheskayahoreya ili spastičnim cerebralne paralize nakon neonatalnoygipoksii ne pripadaju kontraindikacija za obavljanje regionarnyhblokad. U prisustvu pacijenta intrakranijalnog povrede iligidrotsefalii sa simptomima intrakranijalne hipertenzije i riskomeo budući rast, poželjno je da se odustane od epiduralnoyili spinalnu anesteziju i koristiti samo perifericheskieblokady. kičmene moždine na svim nivoima ili bilo tipinfektsii centralnog nervnog sistema (npr, meningitis) prinyatorassmatrivat kao apsolutna kontraindikacija za centralnu neyronalnymblokadam. Međutim, kod pacijenata sa perifernim rizikom neuropatija mozhnobez da obavljaju, i centralnog i perifernog blokady.V svakom slučaju, neurološke bolesti je potrebna tschatelnayaotsenka pacijent kvalificirani ankete nevropatologom- rezultatyetogo prvo se mora uzeti u obzir anesteziologompri odlučivanja o mogućnosti blokade u konkretnogobolnogo (2, 4 ).

Razvoj hematom votnositelno ograničen anatomske prostore dovodi kkompressii živaca i trajnog umanjenja njegove funkcije. Gematomaepiduralnogo prostor za liječenje vrlo opasne komplikacije, tako da bez obzira na oblik koagulopatije (urođene ili stečene), morate napustiti centralni blokade. Perifericheskieblokady ne treba raditi sa deficitom faktorom svortyvaniyabolee 50%. I nedostatak u faktor hemofilija VIII protivopokazanlyuboy regionalnog bloka. U rijetkim slučajevima, regionalne blokade mozhetbyt izvršiti ako nedostatak faktora koagulacije krvi ispuniti 100% prije operacije. Stečena koagulopatiisvyazannye koristeći antikoagulansi, bolesti jetre ilipochek i septikemije kod djece su manje zajedničkog nego u vzroslyh.S S druge strane, problem od smanjenja agregacije trombocita svyazannyes upotreba aspirina su dobro poznati u djece i aspirin dolzhenbyt otkazana (ili zamijeniti drugim antipiretik ili protivovospalitelnyypreparat) minimum sedam dana prije operacije.

Da li su allergiik kiseline derivata pacijentu para-aminobenzoic, kao što su prokain, tetrakain, chloroprocaine nije kontraindikacija za regionalni anesteziiposkolku, potonji može se zamijeniti droge otnosyaschiesyak amino amid lokalnih anestetika. Alergija na amino amidnyeanestetiki smatra izuzetno rijedak događaj. Većina vsegonekotorye ili toksične neželjene efekte uključuju anestetikovmogut pogrešno protumačiti kao allergichesie reakcija. Dlyaluchshego razumijevanje problema možemo sjetiti da je čitav istoriyuispolzovaniya lidokain je opisan samo u dva slučaja istinnoyallergii (3).

Farmakokinetički faktora i rizik od sistemske toksičnosti mestnyhanestetikov djecu.

Značajne razlike vfarmakokinetiki lokalnih anestetika dokazao protiv novorozhdonnyhi prvoj godini života (17). Djeca, uključujući i novorođenčad, su u mogućnosti da metaboliziraju sve klinički koristi mestnyeanestetiki. Rizik od sistemske toksičnosti ne može biti direktno svyazyvats dobi karakteristike farmakokinetike: nizak svyazyvaemosts proteina u novorođenčadi i dojenčadi svobodnoyfraktsii dovodi do povećanja droge, ali je volumen distribucije značajno vyshei, obično, koncentracija u plazmi je niža od one vzroslyh.S druge strane, s obzirom da je prosječna poluživot mestnyhanestetikov povećan, postoji rizik od akumulacije (sa povtornyhvvedeniyah) ili barem prolongira na snagu u novorozhdonnogoi staračkom novorođenčeta.

Sistemske resorpcije.

Stopa sistemske anestetika absorbtsiimestnyh u pozitivnoj korelaciji sa gustinom i razmeromkapillyarov na mjestu regionalnog vvedeniya- krovotokom- koeffitsietomdiffuzii krvi / tkiva. Minutnog volumena i regionalne krovotokpo odnosu na tjelesnu težinu pacijenta je veći u ranim djeca vozrastapo u odnosu na odrasle. Dakle, bez obzira na mjesto uprave, sistemska apsorpcija je veća kod male djece (10,17,25). Drugi važni faktori koji utiču na sistemski anestetika uključuju absorbtsiyumestnyh bondability sa tkivnih proteina, lipida u vodi, prisustvo epinefrina mestnogoanestetika rješenja, koncentracija lokalnog anestetika rješenje, ukupne doze, stopa administracije, i ponovila injekcije (ili trajne infuzije) .Nesmotrya mogućnost lokalnih direktnog efekat na vaskularni diametrkrovenosnyh (Bupivacaine, lidokain, etidocaine vyzyvayutneznachitelnuyu vazodilataciju i mepivacaine, ropivakaina i prilokainskoree mali vazokonstrikciju) Ubrzati absorbtsiiprintsipialno sistema zavisi od uboda (regionalne protok krvi) .U općenito, bez obzira na lokalni anestetik skorostabsorbtsii povećanja u sljedećim redoslijedom: 1) proksimalnyeblokady niže nerava ekstremiteta (bedreni i femoralne), 2) blokadi brahijalnog pleksusa (supraklavikularni i aksillyarnyydostupy) 3) Kaudal blokade 4) epiduralne, 5) mezhrobernyeblokady, 6) larinksa aplicirano.

A dijete do 3 godine imeetmesto gotovo trenutan vaskularne apsorpciju lokalnih anestetikaposle lokalnih larinksa aplikacija. Je navedeno da je skorostabsorbtsii za lidokain (vrijeme vršne koncentracije) i plazmennyekontsentratsii su bili slični onima nakon intravenske primjene. To je zbog znatno veće gustine krvi sosudovetoy područje kod male djece. Osim toga, apsorpcija je prikazan vrlo vysokayaskorost intrapleuralnog uvod, posletorakotomy ili korekcija koarktacijom aorty.V predoziranja toksične reakcije brže razvivayutsyau djece nego kod odraslih, zbog ranije razvoj koncentracije pikovyhtoksicheskih plazmi, a ne tek nakon naneseniyana sluznice ali kao interkostalnog i kaudalnyhepiduralnyh nakon injekcije (5, 6, 8, 9).

Lokalna aplikacija kozhu5 prilokainovogo% lidokain bež (EMLA krema) otmechenyochen niskim koncentracijama u plazmi lidokaina i prilokain (200ngr / ml i 131 LHR / ml, respektivno), čak i kod beba do 6 mesyatsev.Maksimalnye koncentracija u plazmi postiže nakon 4 chasaposle nanosi kremu na kožu (7).

Za farmakokinetičke parametramabsorbtsii nositi maksimalne koncentracije (C max) A vrijeme do maksimalnoykontsentratsii (Tmaksimum). Maksimalnayakontsentratsiya povećava droga na konstantan porast koncentracije obima lokalnog anestetika rješenja, ili kada vvodimyyobom ostaje konstantna, ali je povećanje koncentracije.C max takzheot zavisi volumen distribucije lokalnom anestezijom.

Svjetlo vazhnuyurol igra u ublažavanju toksične reakcije sekvestriruya do 80% intravenskih droga tokom prvog prolaska kroz pluća, a čime se smanjuje, arterijske koncentracije. Očigledno je da urođene srčane mane sa desnim lijevo Intrakardijalni shuntamitrebuyut smanjiti ukupna doza lokalnog anestetika (16). Nesmotryana se, u nekim slučajevima, simptomi toksičnosti poštovati pacijenata koji su bili podvrgnuti interkostalnog blokade lidokaina poslenalozheniya šantova Blalock-Taussig (9, 17).

Novorođenčad harakternysnizhennye razine albumina i alfa-1-kiselina glikoprotein, sohranyayuschiesyado 6-12 mjeseci života. To dovodi do povećanja slobodnog fraktsiipreparata dokazano za lidokaina i Bupivacaine, i sozdaotpovyshenny rizik od toksičnosti i djelomično objašnjava povećanim obomraspredeleniya lokalnih anestetika u novorođenčadi i dojenčadi (11, 13).

Priznachenii pHravnym 7.4 oko 75% lokalni anestetik predstavljanje jonizovana, odnosno hidrofilna obliku. Volumen distribucije (Vdss)preparatovzavisit po starosti u vezi promjene u sadržaju vode u tijelu. Obscheesoderzhanie voda je 70-80% i 60-65% novorođenčadi uvzroslogo. U sostavlyaet45 novorođenče ekstracelularne tečnosti% po masii 35% od telesnih tečnosti-intracelularnedobi od dvaovi parametri se postepeno i prema tome se menja sostavlyayut20-25% i 40% po masi (nivo odraslih). Stoga, lokalni anestetici obomraspredeleniya viši od rođenja i progressivnoumenshaetsya sa godinama.

Ekstremno niskim toksichnostamino ester anestetika prokain i chloroprocaine, čak i nakon / u injekcije, je povezan sa brzim hidrolize ovih lijekova psevdoholinesterazoys sistemsku cirkulaciju. Aktivnost pseudocholinesterase plazmyu novorođenčeta je 50% od nivoa odraslih i dostigaetposlednego kraju 1 godine starosti. Zbog niske kontsentratsieyetogo enzim u novorođenčeta, prekomjerne doze mestnyhanestetikov etar tip ne može se metabolizira, posebno ako je crvena krvna zrnca sadrže nisku koncentraciju pseudocholinesterase, kao što je to slučaj sa fiziološke žutice u vozrasteot 2 do 3 mjeseca života. Vrlo stvarna prijetnja toksicheskihreaktsy kod pacijenata sa urođenim nedostatkom psevdoholinesterazy.Dlya takvim slučajevima se odlikuju preterana pospanost izrazio sudurogi grandmal i tyazhesttoksicheskih reakcije povezane s dozom i stepen fermentativnoyaktivnosti (Dibukainovym broj).

Prilokainmetaboliziruyutsya u jetri i posrednik metaboliti (o-toluidina, itd) odgovorna za razvoj methemoglobinemiju. Prilokain novorođenčadi kontraindikacije zbog niske aktivnostyumetgemoglobin reduktaze. (24)

Amino-amid anestetikimetaboliziruyutsya uglavnom u jetri, uz učešće mikrosomalnyhfermentov dva uzastopna reakcije: Reakcija 1 fazyzaklyuchayutsya u reakcijama oksidacije i dovesti do formiranja rastvorimyhv vode metabolita reakcija faza 2 su konyugirovaniigidroksilirovannyh i polarnih metabolita sa glukuronskom kislotoyili specifičnih aminokiselina (glicin ili cistein) . Konyugirovannyemetabolity izlučuje u žuči ili urina.

Oksidativni put (enzimsku aktivnost jetre) je u velikoj mjeri snizhenyu novorozhdonnyh- faza reakcije 2 start vzroslomuurovnyu utakmica do kraja 3 godine života. Metabolizam lidokainazavisit uglavnom na jetre protok krvi, te u manjoj stepeniopredelyaetsya enzimskih procesa. Stoga plazma klirenslidokaina u novorođenčadi i odraslih praktično otlichayutsya.Odnako, klirens plazme bupivakainai mepivacaine suštinski zavisi od jetre metabolizmai ova dva lijeka su smanjile pokazatelji jetre ekstrakcije klirens plazme kod djece mlađe od 1 godine. Kod djece starije od 1godina (ali ispod 3 godine), klirens plazme lokalnih anestetikovvyshe u odnosu na odrasle osobe zbog veće srce vybrosai regionalnog protoka krvi (velikih dimenzija jetre). pola radnog vremena (T1 / 2) od lokalnih anestetika u djece starije od 1 godine i odrasle malootlichayutsya jedni od drugih, jer veći obim raspredeleniyakompensiruetsya klirens povećan plazme (rezultati povyshennogopechonochnogo krv - jetra je 4% tjelesne težine u djece, svega 2% odraslih). U novorođenčadi smanjena plazmennyyklirens to je rezultat povećanja vremena poluvyvedeniyamestnyh anestetika i mogao bi teoretski predstavljati kumulyativnoytoksichnosti rizik nakon ponovljene primjene (14, 17, 10).

U nekim sluchayahbyla opisao nakupljanje Bupivacaine nakon dužeg infuziicherez kaudalnom pristup kod novorođenčadi i dojenčadi. Glavnymsimptomom toksičnosti bili su grčevi u plazmi kontsentratsiibupivakaina 5,4-10,2 mcg / ml. Kod djece starije vozrastaakkumulyatsii pripreme su uočeni nakon 48 sati postoyannoyepiduralnoy infuziju Bupivacaine 0,25% po prosječnoj stopi od 0,2-0,3 ml / kg / h sa početnim bolus udarna doza od 0,5 ml / kg (12,13,14 , 15)

3. metabolički faktori

Hipoksija i acidoza sposobnypovyshat toksičnost lidokaina u odnosu na centralni nervni sistem i kardiovaskularnih toksičnosti Bupivacaine i sosudistoysistemy protiv kardiovaskularnih sosudistoysistemy. Depresor efekat Bupivacaine i lidokaina aktivnostsinusovogo čvor zamoraca povećan hipoksijom i atsidozomv uglavnom u novorođenčadi nego kod odraslih etogovida. U novorođenčadi nerazvijenim sposobnost kompensirovatmetabolichesky acidoze. Funkcionalna nezrelosti gematoentsefalicheskogobarera poboljšane hipoksijom, hiperkapnije i acidoza, kotoryevyzyvayut povećanje vaskularne propusnosti cerebralne sosudovi protok cerebralne krvi. Metaboličku acidozu razvivayuschiysyapri konvulzije uzrokuje povećanje cerebralne oduzimanje lidokaina.Atsidoz također povećava slobodnu frakciju lijeka zbog vytesneniyapreparata sa proteinima vezivanja. Tako je, brz ochevidnoznachenie reanimaciju, jer je duže iznos acidoza tembolshee od poteza droge u moždane ćelije i tkanmiokarda (10,17,24).

Cimetidin i propranololizmenyayut jetre klirens lokalnih anestetika zbog snizheniyapechonochnogo krovotoka- iako ranitidin efekt je vrlo neznachitelen.Verapamil i nifidipin povećanje lidokainai kardiotoksičnosti od Bupivacaine. Bupivacaine uzrokuje kardiovaskularne kollapsposle kod odraslih pacijenata koji su verapamil. Osim toga, Kapacitet verapamila s mjesta svyazyvaniyas proteini mogu pretpostaviti infarkta sinergijski efekt (Bupivacaine interakciju sa kalcijum kanala). Kardiovaskularnih sosudistyykollaps takođe primetio nakon interakcije Bupivacaine (poslemezhrobernogo blok) beta-adrenergičkih blokatora, timolol (24, 25).

Korištenje opioidnih analgetika za sedatsiismesi meperidin i Antiemetik preparatovmnogimi američki stomatolozi mogu smanjiti govedina porogdlya lokalnih anestetika, kao i povećanje sistema depresija tsentralnoynervnoy. Goodson i Moore prijavljenih O10 smrtnih slučajeva kod djece koja su dobila takav kombinatsiipreparatov s više od tri puta doza lokalnog anestetika, obično lidokain. Meperidin izazvalo povećanu učestalost sudorogvyzyvaemyh lidokain (14). Možda je to zbog činjenice da egoosnovnoy metabolit - normeperidine je samo po sebi convulsant.

Faktori koji se odnose na ssostoyaniem pacijenta

Nizak minutni volumen, hipoksije i acidoze mijenja farmakokinetiku i farmakodinamici mestnyhanestetikov i može povećati rizik od sistemske toksičnosti. VTAK primijeniti gdje se ne prihvata regionalnoj anesteziji.

bolest jetre mogutnarushat biotrasformatsiyu- hipoproteinemije svyazannuyus frakciju proteina smanjuje i smanjenu aktivnost može psevtoholinesterazy vestik toksični efekti amino-ester anestetika. Konačno, mehanicheskiefaktory primjer, ventilator može doprinijeti regionarnogokrovotoka poremećaja mijenja farmakokinetiku i lokalnih anestetika (24).

adrenalin

Kod odraslih patsientovdobavlenie adrenalin u dugotrajnim dejstvom (Bupivacaine) ili produžiti efekte prilokain infiltracije anestezije periferne blokade, ali vrlo malo produžava effektepiduralnoy anestezije. Kod djece, za razliku od odraslih dobavlenieadrenalina da Bupivacaine prilikom obavljanja Kaudal i lyumbalnoyepiduralnoy blokade značajno produžava effektaanestetika- trajanje i mlađe dijete, više izraženiji učinak adrenalina.

Optimalna kontsentratsiyaadrenalina djeca ne dovršen. U principu, djeca rekomenduetsyaispolzovat koncentracija adrenalina 1: 200 000, dok grudnyhmladentsev i novorođenče adrenalina 1: 400 000 adrenalin yavlyaetsyapoleznym Osim pedijatrijskim regionalne blokade, noabsolyutno kontraindicirana kada blokade u područjima krovosnabzhaemyhterminalnymi arterijama, na primjer, kada se blokada paltsaili blokade leđnog penisa živca (26).

Sistemski toksični efekti su sledstviemabsorbtsii ili intravenske injekcije lokalne anestezije u sistemnoekrovoobraschenie.

Ineyrotoksichnost kardiotoksičnosti lokalnih anestetika u direktnoj vezi sa kontsentratsieyetih droge u plazmi. Toksična koncentracija prag mozhetbyt premašio kao rezultat slučajnog intravaskularne injekcije ili predoziranja kao rezultat produžene infuzije. Metgemoglobinemiyai alergijske reakcije su rijetke mestnyhanestetikov sistemske efekte.

Toksične efekte na centralni nervni sistem

Neonatalne simptomi neyrotoksichnostivklyuchayut konvulzije, hipotenzija, respiratorni zastoj i tsirkulyatornyykollaps, iako ne postoje rani simptomi (pospanost, myshechnyefastsikulyatsii i dr.). Sa brzim početkom toksične reakcije, sudorogimogut brzo razvija, s brzim kasniji razvoj tsirkulyatornoydepressii. Svi materijali koji se koriste u kliničkoj praksi, lokalne anestetikidlya obavljanje regionalne anestezije u porođaju su vrlo umerennyyeffekt u novorođenčeta, koja je ograničena uglavnom myshechnoygipotoniey. Neonatalne depresija je češća kada ispolzovaniibolee kumulativni droga lidokaina i mepivacaine, ne poslenaznacheniya dugo-djelujući Bupivacaine.

Površina obschayaanesteziya podiže prag toksičnosti lokalnih anestetika. Pridružite se početni anestezije, a glavni simptomi toksičnog deystviyamestnyh anestetika su maskirani ili ne razvijena na sve, poetomusudorogi treba dijagnosticirati indirektnim znakovima, kao što su ukočenost mišića, neobjašnjivih hipoksemiju, aritmija i srce sosudistyykollaps. Neurotoksičnost lidokaina povećava prisutstviipravo lijevom Intrakardijalni šantova (10,24).

Toksične efekte na kardiovaskularni sistem

Lokalni anestetici snizhayutmaksimalnuyu stopa rasta akcionog potencijala serdechnoymyshtsy usporava provodljivost srčanog mišića koja može vestik razvoj ventrikularnih aritmija i atrijalne fibrilacije zbog mehanizam "ponovni ulazak "(povtornoytsirkulyatsii pobude). Srčani efekti prihvatio obyasnyatharakterom se povezuje sa lokalnom anestezijom natrij kanalamikletochnyh membrane srčane provodljivosti sistema (17,18,19,25). Lidokainsvyazyvaetsya otvorenih i natrievymikanalami inaktivirano i brzo izlučuje nakon formiranja kanala potentsialadeystviya (brz ulazak i brzo prinos), dok je samo bupivakainsvyazyvaetsya inaktivira natrij kanala i pokidaetih sporije (sporo i brzo ulaz prinos). Bupivakaintakzhe blokira kalcij i kalij kanala. Ovo modifikatsiyaionnogo transport kroz stanične membrane može dovesti do narusheniyuobrazovaniya akcionog potencijala. Pored svoje učinak na provodljivost, Bupivacaine i lidokain imaju manje direktan uticaj negativnyyinotropny zbog inhibicije potentsialadeystviya maksimalnu brzinu, ali uglavnom zbog akciju na kalcijum kanala.

Konvulzije (acidoza, hipoksija), hiperkalijemiju i kardiotoksičnosti bupivakaina.Obschaya hiponatremiju pojačati ili izofluranom anestezije maske golotanom nevrologicheskiesimptomy toksičnost (konvulzije) i srčani zastoj bez gemodinamicheskihnarusheny može biti prvi simptom toksičnosti. Kada ispolzovaniiizoflyurana smanjuje učestalost aritmija, i oni su prethodi oboljenja srca.

Na kaudalnom anesteziipremedikatsiya diazepam povećava koncentraciju u plazmi Bupivacaine, čak i ako to ne povećava slobodan fraktsiipreparata. Međutim, učinak midazolama odlikuje tendentsieyk koncentracije smanjenje lidokaina u plazmi i Bupivacaine poslekaudalnogo destinacija za djecu (17).

Maksimalna rekomenduemyedozy lokalnih anestetika.

Toksične plazmennyekontsentratsii lidokain kod odraslih u rasponu od 3 do 7 mcg / mli 1,6-2 mcg / ml za Bupivacaine (139). Slična djeca dannyhdlya ne postoje, tako da su ovi podaci su prihvaćeni kao universalnyedlya sve dobne skupine (tabela 1).

Tabela 1. Toksicheskieplazmennye koncentracije (mcg / ml) i preporučene doze Bupivacaine lidokainai sa i bez adrenalina na različite načine naznacheniyaetih lokalnih anestetika.

Neki autori, međutim, prenosi oznachitelno povišene koncentracije u plazmi klinicheskihsimptomov bez toksičnosti, posebno za novorođenčad (130) i poslevnutriplevralnyh uprave (26). Kod djece, maksimalna preporučena dozalidokaina bez epinefrin je 5-7 mg / kg, a 7,10 mg / kg Bupivacaine adrenalinom.Sootvetstvuyuschie vrijednosti 2.5-3.0 mg / kg. Neobhodimopomnit da zavisi i od mestavvedeniya, starosti pacijenta, o stopi davanja leka koncentracije u plazmi. Kazhdyyanesteziolog regionalni blok prije izvršenja treba obyazatelnovzvesit dijete izračunati maksimalne sigurne doze i prenijeti ga vobom lokalnom anestezijom odabrane koncentracije na umu da rastvorsoderzhit 1% 10 mg / ml.

upozorenja toksicheskihreaktsy

Problem toksične reakcije su obično nevoznikaet ako:

npravilnovybrana doza sa preračunavanje maksimalno dopuštene doze

npravilnovvedon lokalni anestetik,

nsoblyudenytehnicheskie stvari kao što su fiksni položaj igle kada se daje ichastye aspiracija uzorka,

nanestetikvvoditsya prilično sporo, i stalno pratiti sostoyaniyabolnogo,

nkorištenje površinskih anesteziitrebuet veću pažnju od ranih simptomi toksičnog effektovmaskiruyutsya.

Praktična načela vypolneniyatsentralnyh neuroaksijalnih blokade kod djece.

Anatomski i fiziologicheskiesoobrazheniya.

1.U novorođenčadi i dojenčadi novorođenče kičmene moždine (conusmedullaris) završava se na nizkomurovne (L3) i dostiže vzroslogocheloveka (L1) o kraju života 1godina. Dakle, lumbalna punkcija za subarahnoidalne blokau novorođenčadi i dojenčadi treba vršiti samo na urovneL4-L5 ili L5-S1 kralješka intervertebralnog prostranstv.Duzhki u ovom uzrastu se sastoji od hrskavice, poetomusredinny pristup paramedijalno poželjno u kojem je igla "zaobilazi" vertebralna okov.

2. Formirati Aitch kost u novorođenčeta uže i ravna, tako da odrasli. Pristup subarahnoidalne prostor kanala kaudalnogoepiduralnogo direktniji u novorođenčadi u odnosu na starije detey.Nizhny rubu duralnog sac je projektovana na nivou S3-S4 na rođenju i goduzhizni 2 postepeno raste do nivoa S2 (odraslih ljudskih) .Podobnoe nizak položaj duralnog sac stvara veći risksubarahnoidalnoy punkcija prilikom obavljanja kaudalnom blok unovorozhdonnogo na sisanja. Ovi faktori, kao i izuzetno maloerasstoyanie od površine kože na epiduralnu i subarahnoidalnogoprostranstva prijevremenog (10mm ili manje), full-term dojenčad (10-15 mm) i beba (15 do 20 mm) udelyatsamoe zahtijevaju pažnju na tehničke i metodološke detalje privypolnenii spinalne i epiduralne anestezije u novorođenčadi.

3.Epiduralnoe prostor u dojenčadi ryhloyzhirovoy ispunjen tkaninom s niskim sadržajem vlaknastih vlakana. Kod djece starije od 6-8let epiduralnu masti čvršće upakovana u lobulama i vysokoesoderzhanie fibroznog tkiva. Ovi faktori mogu značajno uticati-proliferacija može mestnyh.anestetikov rješenje.

4.Veny epiduralni prostor nema sistem ventil :. Tako bolest, slučajnog injekcija anestezije rješenje, a drugi zrak vepiduralnye vene dovesti do gotovo trenutan razvoj sistemnyhtoksicheskih reakcije.

5.U djecu težine manje od 15 kg, volumen likvora izraschota po kg tjelesne težine od oko dva puta (4ml / kg) nego uvzroslyh (2 ml / kg). To može djelomično obyasnyatpotrebnost u relativno visokim dozama lokalnih anestetika umladentsev i malu djecu.

6.Arterialnaya hipotenzija (rezultat simpatičke blokade) posletehnicheski ispravno, centralna regionalna blokaotnositsya do vrlo rijetke komplikacije u djece mlađe od 8 godina (kaudalni, lumbalni i donji torakalni epiduralna blokada ne trebuyutpredvaritelnogo povećati predopterećenja putem infuzije terapija) .Even u djece starije od 10 godina indeksi fluktuacije krvnog pritiska neprevyshayut 10-20% početni nivo (1, 4, 23). Među faktorima objasniti visokom hemodinamskih stabilnost, posebno unovorozhdonnyh i malu djecu, nose nezrelost avtonomnoysimpaticheskoy sistema niže periferne sosudistogosoprotivleniya i manji dio ukupnog volumena krvi, sekvestriruyuschuyusyav donjih ekstremiteta (volumen donjih ekstremiteta u novorođenčadi protiv kverhney pola torza manje nego kod odraslih).

Spinalnayaanesteziya.

Indikacije.

Moderni spinalnymblokadam indikacije kod djece su prilično ograničen (23, 26). U potentsialnyhkandidatov grupa za spinalnu anesteziju na prvom mjestu bi trebalo bytotneseny:

1.Novorozhdonnye visokog rizika (uključujući i vrlo prijevremenog spostkontseptualnym starosti < 60 недель) и грудные младенцы с высокимриском развития апноэ, брадикардии, периодического дыхания и эпизодовартериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенныемладенцы выздоравливающие от респираторного дистресс синдрома илиноворождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии(ларинго- и трахеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гопотрофия, макроглоссия,синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороковсердца).

2.Patsienty izloženi relativno kratkog trajanja (60-90 min) i ortopedskih operacija ekstraperitonealne nizheurovnya otvor (obično TH10 kožne dermatome).

3.Vvedenie kičmene microcatheter se koristi za liječenje hroničnih bolnyhs bol, posebno u terminal oblik raka u kotoryhischerpany mogućnost drugih vrsta analgezije (22).

Tehničke napomene. Unovorozhdonnogo i preranog dijete do 3 mjeseca života, anesteziologmozhet odlučiti za obavljanje spinalnu anesteziju kod bolesnika u soznaniidlya smanjiti rizik od postoperativne apneje. Ostali embodiments vklyuchayutnaznachenie ketamin 01.02 mg / kg, a atropina VM ,015-,02 mg / kg spostkontseptualnym dojenčadi starije od 52 tjedna (djeca mlađa od vozrastaketamin nije dobio).

Polozheniebolnogo na bokubolee povoljno. Drugi vole da koriste sjedećem položaju čak unovorozhdonnyh, objašnjavajući da je mogućnost boljeg reflyuksatserebrospinalnoy tečnosti i udoban uvjete za uvođenje medijan igly.Nezavisimo od poziciji u neposrednoj blizini praćenje prohodimostidyhatelnyh načine i adekvatnost ventilacije (za održavanje glavu, torzo slobodno disajnih puteva, savijati vrat otdelpozvonochnika korištenja puls oksimetar).

Mestopunktsii. Lumbalne tehnika punkcija je isti kao i kod odraslih. U deteydo godinu nije uobičajeno koristiti vodič igle i uboda dolzhnobyt na L4-L5 iliL5-S1, koristite srednji vezu. Punkcija duramater obychnohorosho izražena čak iu novorođenčadi. Prosječna dubina uboda iglom dlyanovorozhdonnogo 10-12 mm, za dijete mlađe od 5 godina od 15-25 mm. Uvod rješenja. Volumen rastvoramestnogo anestetik je vrlo mali i mora se uzeti u svemir vnimaniemortvoe igle (cm. Ispod). U novorođenčadi u glavama rastvorvvoditsya kao bolus, po stopi od uvođenja opće anestezije neskolkomedlennee - 5-10 sekundi. Gubitak anestetika kroz prolaz formirao igloymozhno smanjiti bez skidanja igle (sa špric) za za 5 - 10 sekundposle uprave. Pacijent je odmah nakon davanja. Start effektamestnyh anestetika vrlo brzo (2 minute, tetrakain, Bupivacaine 5-10 minuta). Odmah nakon primjene hiperbarične rješenje bolnogoulozhit povišen položaj u glavu i grudi na 20-30gradusov ili horizontalnom položaju pomoću izobaricheskihrastvorov. Zabranjeni promijeniti položaj pacijenta čak i za nekoliko sekundi, na primjer, za lijepljenje elektrode za elektrokoagulacija.

Izbor opreme.spinalne igle.Posebnost pedijatrijskih spinalne igle yavlyaetsyaih manjih dužina (i stoga, velika krutost), a ne čine konchikaili igla slice. Idealna dužina igle za djecu do 5 godina je 30 mm I45 za pacijente u dobi od 5 do 10 godina. spinalne igle se koriste za novorođenčad i grudnyhmladentsev sa stajletom 22 G- i adolescenti su starshihdetey korištenih igala veličine 25-27G. Spinalnayaigla 22G kalibra pozvolyaetpoluchit brzog refluks likvor i minimizirati vremyavvedeniya lokalnu anesteziju rješenje. Drugi autori standard ispolzuyutdlya sve dobne skupine 25-27 G. igla Predpochteniesleduet dati spinalne igle sa prečicom.

šprica. Tuberkulinsku špriceva i inzulina (5,2 i 1 ml) sa obimom svake podjele 0,5-0,2 i 0,1 ml 0,04 ml sootvetstvenno.Dopolnitelnye lokalnu anesteziju rješenje se dodaje da popuni Dead Space shpritsdlya spinalnoyigly.

Izbor lokalnom anestezijom.osmolarnost rješenje mestnogoanestetika određuje njegovu distribuciju u likvoru - vzavisimosti iz pozicije pacijenta tokom ubrizgavanja i nakon što neprodolzhitelnoevremya. Položaj pacijenta (sila gravitacije) opredelyaetrasprostranenie hiperosmolatni rješenja i, u manjoj mjeri-proliferacije efekt izobarsko rješenja (pasivna difuzija). Nizheobsuzhdayutsya doza samo hiper i izobarsko mestnyhanestetikov rješenja.

Giperbaricheskierastvory.Bupivacaine (Astra, Švedska). Rješenje od 0,5% Bupivacaine s 8% glukoze. Trajanje efekta u 70. minuti. Doze i obomneobhodimye da se postigne najviši nivo analgezije T7-T10 ovisi vesarebonka:

Nedostaci ovakvog rješenja mozhnoschitat premali volumen. To objašnjava zašto nekotoryeanesteziologi radije koristite standardni 0,5% rastvorbupivakaina bez glukoze za povećanje ukupnog obima odbijanja otgiperosmolyarnogo anestetika rješenje.

Tetrakain. Tetrakainagotovitsya rješenje miješanjem 20 mg praška i 2 ml tetrakain distillirovannoyvody. Dodavanje 2 ml 10% glukoze stvara konačne koncentracije od 0,5% tetrakain u 5% glukoze. Doziranje je isto to giperbaricheskogobupivakaina. Trajanje efekta 70-80 minuta.

Lidokain. lidokain (5% hiperbarična lidokain + glukozu 7,5% + adrenalin) Udet se može koristiti, ali zbog kratkog trajanja akcije potrebne dobavlenieadrenalina. Preporučene doze od 1,5-2,5 mg / kg (administrira volumen 0,03-0,05ml / kg). Velike doze proizvesti analgeziju nivo gore T6 i vyshe.Dlitelnost učinak 45 minuta.

izobarsko rješenja. Bupivakain0,5% sa epinefrin ili bez epinefrin (Astra, Švedska) .Pochti izobarsko 0,5% Bupivacaine rješenje sa ili bez epinefrina mozhettakzhe koristi praktične anesteziologa. Međutim, ovaj rastvorsoderzhit konzervansa i, stoga, mnogi anesteziolozi odbijaju egoprimeneniya za spinalne blokadu. Doza preporučuje se za novorođenčad imladentsev dat je u nastavku:

težina < 2 кг: 0,6 mg / kg (doze) 0,12ml / kg (količina rastvora)

Težina 5,2 kg: 0,5 mg / ml kg0,1 / kg

Težina> 5 kg: 0,08 mg / ml kg0,08 / kg

Ponekad, ovo rješenje može dati nepredvidive visoke urovnianalgezii koji mogu biti u vezi sa svojim slab hipotonična. Dlitelnosteffekta 60-70 minuta.

Pored adrenalina. Dobavlenievazokonstrikotora na rješenje lokalnog anestetika u djece, posebno beba, čini se opravdano ako uzmemo u obzir otnositelnobolshy (prema težini) iznos likvora i povyshennyylokalny volumetrijski protok krvi.

Intratekalna injekciju morfija.

Pokazaniya.Nemnogochislennye podaci intrathecal morfin osnovnomvklyuchayut njegovu upotrebu za postoperativnu analgeziju kod bolesnika nakon otvaranja operacije na srcu, kao i jedna injekcija u vremyainduktsii tokom operacije na kičmi (korekcija skolioze etal.).

Koristi. Veliki prodolzhitelnostanalgezii (preko 36 sati u više od 85% pacijenata). Poboljšanje funkcija pokazateleyrespiratornoy (BiH da, MOV, itd) U gotovo svih bolesnika.

Nuspojava. Udet morfina ubrizgava intratekalno su rijetki zbog visokih riskaposleoperatsionnogo ŕńňč. Respiratorna depresija dvuhfaznyyharakter: rano (12 sati) i kasni (24-30 sati nakon otvvedeniya). To stvara potrebu za dugo respiratornogomonitoringa pacijenata za najmanje 24 sata Postoperati.

Doza morfija 0,03 mg / kg vyzyvalarespiratornuyu depresije 25% bolesnika nakon operacije na otvorenom srcu doza-morfin 0,02 mg / kg u istom pacijenata u pratnji respiratornymiproblemami 10%, a smanjuje trajanje analgezije. U praksi spinalna dozumorfina se preporučuje da ne prelazi 0,01 mg / kg. . Dalens i drugi (4,22) se daje spinally 0.01-0.02 mg / kg sa morfina pojedinačno induktsiianestezii pacijenata tokom operacije na kičmi (skolioza) - dopolnitelnonarkotiki ne koristi tokom operacije. Nakon takvog boleznennyhoperatsy autori nisu poštuje respiratornu depresiju u više od 90% pacijenata. U preostalih 10% konstantne infuzije microdoses nalokson (0,5-1 mcg / kg / h) dozvoljeno da se lako nositi sa smanjenim chastotoydyhaniya. Ostali neželjeni efekti uključuju kičmene kozhnyyzud droga, mučnina i povraćanje.

Prelivanja i oslozhneniyaspinalnoy anestezije.

Komplikacije i nuspojave su slične stakovymi sa epiduralnom blokade- najkarakterističnije oslozhneniyaspinalnoy anestezija se može pripisati nepredvidive verhnimurovnem anestezije:

1.Bakterialnaya ulazak ili kontaminacije aseptičnim rješenje vsubarahnoidalnoe prostora (kože nakon aseptičkim obrade i peredvypolneniem spinalne punkcije mora biti asolyutnosuhoy).

2.Totalnaya spinalnu anesteziju ispolzovaniyachrezmerno je posljedica visokih doza lokalnog anestetika, ili češće, opisanapri nepravilno slaganje pacijenta (kraj glava spuštena) u techenieneskolkih minuta nakon injekcije hiperbarične rješenja. Spinalnayaanesteziya kao epiduralna, nema značajan utjecaj nagemodinamiku neonatalnog (termin "parasimpatički organizama" odražava nezrelost simpatičkog nervnog sistema). Vysokayagemodinamicheskaya tolerancije spinalnu anesteziju izrazio vneznachitelnyh oscilacije krvnog pritiska čak i pri visokim verhnemurovne anestezije (iznad T4). Međutim, razvoj ukupnih spinalnu anesteziju u novorođene bebe mozhetpotrebovat ne samo respiratorna podrška, ali i uvelicheniyaprednagruzki IV infuziju plazme ekspanderima i vazopresora neobhodimostiispolzovaniya.

3.Respiratornaya depresija povezani s prekomjerne vysokimrasprostraneniem rješenja lokalnih anestetika u kranijalnih pravcu (iznad T4) i razvitiemparalicha interkostalnog mišića. Lokalni anestetici uzrokovati respiratorne depresije vtechenie prvih nekoliko minuta nakon vvedeniya- komplikacija treba bystroraspoznavatsya i kontrolu ventilacije normalizacije (intubatsiyatrahei). I respiratorna depresija povezani s intratekalnoj ŕńňč vvedeniemmorfina kasne dvofazni prirode (vidi. Gore).

4. Za djecu srednje i adolescenata ima dokazannayaveroyatnost glavobolje nakon spinalne blokade čini prezhdevsego daju prednost kičmene veličine igle 25-27G.

Stopa neuspjeha spinalne anestezije Udet ranoj dobi kreće se od 5 do 25% - je relativno redkayadlya Pedijatrijska regionalne tehnike anestezije treba obaviti poogranichennym indikacije i samo kvalificirano anesteziologa (4.22, 23.26).

Epiduralnayaanesteziya i analgeziju

koncentracije 1.Umenshenie i dozama ingalyatsionnyh.i vnutrivennyhanestetikov, narkotičkih analgetika i za opuštanje mišića pritorakalnyh, abdominalni i operacije na vmeshatelnstvah malogotaza organe.

2. Osiguravanje postoperativne analgezije torakalne, lumbalne i sakralne Dermatomi.

3.Odna metode liječenja hroničnih bolova, uključujući reflektornuyusimpaticheskuyu distrofije i malignih tumora grudi, stomak, zdjelice i donjih ekstremiteta.

4.Obespechenie anestezije / analgezije i imobilizacije donjih ekstremiteta (trauma i ortopedske operacije).

Kaudalnayaanesteziya - metoda jednog bolusa inektsiipreparatov.

Indikacije. Kaudalnom anestezija - samayapopulyarnaya regionalna blokada u pedijatrijskoj anesteziji, sostavlyaetpriblizitelno 50% od ukupnog broja zatvaranja koje centralne iperifericheskih (4. 20, 26). Ova tehnika omogućava effektivnuyuintra- i post-operativne analgezije za sve tipove nizhnihkonechnostyah operacije, perineum, organa male karlice i donjoj površini zhivotau djecu svih uzrasta (npr razvoj uretra nedostataka pahovyegryzhi, kriptorhizam, torzije, hidrokela, fimoza i parafimoza, retroperitonialnye tumora, anorektalni operacije, traume operacije iortopedicheskie donjih ekstremiteta i dr.). Ovo metodikayavlyaetsya alternativa spinalnu anesteziju u djece sa visokim rizikom (prijevremeni).

Opremu. Vyborigly.Nadozhnostmetodiki i smanjiti rizik od komplikacija ovisi o četiri vazhnyhharakteristik igle: to cut, vanjskog i unutarnjeg promjera, dužina inalichiya stajlet. Igle sa relativno tupim rub (45-60 stupnjeva) dayuthoroshee osjećaj gubitka otpora u vrijeme prolaska cherezkresttsovo-kobchikovuyu paket. Iglu tupim rez je menshuyuploschad prekid koji omogućava preciznije lokalizirati cijelu krišku iglu vepiduralnom prostor i smanjiti rizik od curenja potkožnog rješenje kogdachast slice ne prođe u epiduralni prostor. Sharp igle povyshayutpotentsialny rizik od punkciju Aitch kosti (hrskavica kod djece) ipovrezhdeniya rectumili ilijačnoj plovila. Može se koristiti Tuohy igle 18 ili 20G, ali zbog svoje visoke cijene treba iskoristiti za kateterizatsiikaudalnogo prostora. U praksi koristeći iglu pod uglom sreza45% -60% (sa stajletom) proizvedeni posebno za regionalne blokade, iliispolzuyut konvencionalne ubrizgavanje igle. Optimalni promjer iglyobespechivaet 1) izrazito taktilni osjećaj prilikom prolaska cherezkresttsovo-kobchikovuyu snop 2) brzog refluks fluida krvi kičmene ilitserebro Accidental punkcija broda ili duralnogomeshka. 21 iglu Gili 23 G (za djecu do 2 godine) su najbolji izbor. dolzhnaprevyshat dužina igle je 30 - 40 mm (smanjen rizik od duralnog punkcija). Prisustvo stajlet, iznad svega, smanjuje potencijalni rizik od epidermisa opuholi.Ispolzovanie kratkih plastične kanile ne smatraju da je pravi izbor (poteškoće u uvođenju i savijati plastične kanile).

Izbor mestnogoanestetika. Lidokain - 0,5% - 2% i Bupivacaine 0,125% -0,5% (sa ili bez adrenalina 1: 200.000 ili 1: 400 000). Bupivacaine (Astra, Švedska) - lijek izbora dlyadetey sve dobne skupine, stvara senzorne blokade za 4-5 chasovposle jedan kaudalne administracije. Za novorođenčad kontsentratsiyarastvora Bupivacaine kreće u rasponu od 0,0625% do 0.125%, što omogućava menyatobom rješenje i ostaje u okviru opšteg sigurno doze. Na starshihdetey standard koncentraciji od 0,25% Bupivacaine (neizraženi senzor jedinice i motor blok), međutim, povećanje koncentracije do 0,5% dozvoljava da pojača motornih blokv zone analgeziju. Droga iklofelin. Podaci se odnose na proširene epiduralnayaanalgeziya.

span lang = "RUstyle =" mso-bidi-font-size: "10.0p