Problemi regionalne anestezije vpediatricheskoy praksa u poslovanju na Udet udova.

U posledneedesyatiletie centralnog i perifernog regionalne blokade sostavlyayutneotemlemy komponenta anestetika prakse u traume ortopedije. Trenutno, 60 - 80% od traume i ortopedicheskihoperatsy kod odraslih pacijenata izvodi pod regionalnom anestezijom.(1)Naše iskustvo s provodnim blokade djece, daje nam razloga da se vjeruje da su metode i principe regionarnoyanestezii se koristi u odraslih pacijenata, su korisni u pediatricheskoypraktike i najviše fiziološke i efikasne prioperatsiyah ekstremiteta.
Kombinacija općih i regionalne anestezije ( "cbalansirovannaya regionalnu anesteziju") Ima sljedeće prednosti: Smanjenje u toku operacije treba opšte anestezije i analgetika, ubrzanje i olakšavanje vyhodarebenka anestezii- narkotičkih analgetika i nenarkoticheskogoryada davati parenteralno effektivnuyui ne pružaju dovoljno trajnu analgeziju postoperativno kao mestnyeanestetiki kada se koristi regionalne anestezije i anestezii- snizheniekolichestva analgetici u intra - i posleoperatsionnomperiode smanjuje rizik od respiratornih depressii- mestnyeanestetiki uvodi u Perineuralna prostor poboljšati trofikutkaney sa ozljedama i bolestima ekstremiteta zbog uklanjanja reflektornogospazma sudove i povećati volumetrijski protok.
U posljednjih nekoliko godina, problem bol u djece u mnogim novinama, a istraživanja provedenog u mnogim klinikama potvrdio problema znachimostetoy. Mather iMackie analizirana učestalost posleoperatsionnoyboli u 170 djece i napomenuo da svakodnevnom poslovanju nisu ispytyvaliboli samo 25% djece, dok je jake bolove žalili 13% njih. Sutradan nakon operacije bol je bila u 53% djece, dok je 17% njih je ostao jak. Sve u svemu, 48% djece ispytyvalisilnye bol u barem jednom od ovih dana. (4) Jasno je, problem anesteziologa za djecu kojima je potrebna metoda da uhapsi sindromski bol samo u ranom postoperativnom periodu, ali sutradan nakon operacije.
Sa tehničkog aspekta, što je važno u ispolzovaniiregionarnoy anestezije kod djece, je precizna identifikacija perinevralnogoprostranstva. To je zbog činjenice da je uređaj radi pod obscheyanesteziey i glavni kriterij za pronalaženje iglu u neposredstvennoyblizosti živca koji se koristi u odraslih pacijenata nalichieparestezy, gubi svoju relevantnost. Rješenje sostoitv 3 - načina: najjednostavniji opciju yavlyaetsyaispolzovanie neuromuskularnih stimulatora. Efikasnost je uređaj široko ispolzovaniyadannogo posvećen u Refs Dallens (7)-Međutim, u većini bolnica, uređaj nedostaje, to kasaetsyai našoj klinici, koji već 5 godina perifericheskieblokady se koristi kod djece. Rješavanje problema smo pronašli u korištenju tehnike koje imaju najviše jasne anatomske i senzorne kriterii.K ove metode uključuju brahijalnog pleksusa za aksillyarnymdostupom Winnie iKolins, blokada femoralne živca, nervni bokovogokozhnogo butine, fascije iliacacompartment blosk.Koristeći posebnu iglu sa prečicom ("nepokretan nidle")i spetsialnyhnaborov za produženu anestezije perifernih živaca, kotoryeznachitelno poboljšanje efikasnosti tehnike i uspješne vypolneniebloka.
Najčešći lokalnoj anesteziji, ispolzuemymiv pedijatrijska anesteziologije, je grupa amino - amidi. Bupivakain- dugog djelovanja formulacija, koji je postao "zlatni standard"Regionalna anestezija, najviše ispunjava sve zahtjeve anesteziolog, kao što su, snaga i trajanje analgetika efekta deystviya.Period analgetik tokom perifericheskoyblokady komponuje 6 - 8 sati, a na epiduralna blok 4 -6 sati. Bupivacaine farmakologicheskieffektivnym ima najdužu trajanje akcije i to je lijek izbora priprovedenii regionalne anestezije u djece 0,125-,25% koncentracija, što je izraženo senzorne blok sa minimalnim motornoyblokadoy.
Lidokain, koji je i dalje u širokoj upotrebi u našoj zemlji, ima najkraći latentnog perioda (za 10 - 15 min.), A znatno manje toksičnosti nego Bupivacaine. Ove egokachestva vrlo vrijedne za pedijatrijske anestezije, ali sozhaleniyuperiod njegovi postupci (90 -. 120 minuta) ne može pružiti effektivnoyanalgezii dugo nakon operacije. Rješenje ovog problema sastoji se u uvođenju proširene tehnike regionalne blokade svozmozhnostyu kontinuirana infuzija lokalnog anestetika u epiduralnoeili Perineuralna prostora, čineći ga effektivnostna jednoj razini s drugim anestetika u amid serije i pozvolyaetshiroko upotrebu u pedijatrijskoj anesteziji praksi.
Koje su se pojavile nedavno na tržištu lijekova ropivakaina" Naropin" (ASTRA),u kliničkim studijama, prvo iskustvo dannogopreparata ukazuju na to da uskoro naći će drugu aplikaciju boleeshirokoe u praksi nego Bupivacaine. Trajanje obezbolivayuschegoperioda droga je, kao Bupivacaine 6 - 8 sati latentnog perioda od 20 - 30 min .. Najvažnije kvalitete, vyzyvayuscheeogromny interes za anesteziju u dječje anesteziolozi je značajno smanjena toksičnost. Neki predvaritelnoeissledovaniya pokazala da podnošljivost ropivakaina je za 25% bolji od Bupivacaine. Prvih simptoma sistemske toksičnosti CNS koncentracije poyavlyayutsyapri plazmi od 0,3 mg / l Bupivacaine, dok vvedeniiropivakaina 0,6 mg / l.(8) Prema tome, vjerojatno ropivakainstanet anestetik 21. stoljeća, a anestetik izbora u dječje anesteziologicheskoypraktike.

Regionalna anestezija u toku operacije na donje ekstremitete

U operacijama na donjem konechnostyahu djeca ispolzuetsyatsentralnaya epiduralna blok na lumbalnom i kaudalnomurovnyah, kao i blokade lumbalnog pleksusa živaca u zavisimostiot području operacije, trajanje i travmatichnostioperatsii.
Long rekonstruktivnyeoperatsii o frakture femura, Shin kosti smetalloosteosintezom, uz nametanje Ilizarov aparata, u patologiji kuka, posebno kod starije djece, više od 60 minuta, kao i potrebu za dlitelnoyi efikasnu postoperativnu analgeziju potražnja kombinirovaniyaobschey anesteziji uz epiduralnu analgeziju na lyumbalnomurovne .
Tokom operacije na karlicu, bokovima i kanila kolennyhsustavov epiduralni prostor na L3- L4 segmenata i kateter se vrši u kranijalnih pravcu HA4 -. 5 cm kada se operacija obavlja ispod kolennyhsustavov, punktirujut epiduralni prostor na istom nivou, ali se kateter napredovala u kaudalnom pravcu. Opterećenje doza2% lidokain pri konstantnoj infuziju 5 mg / kg. Cherez10 - 15 minuta nakon primjene početka infuzije postoyannuyuepiduralnuyu udarna doza 1% otopina lidokaina po stopi od 0,2 -0.3 ml / kg / sat tokom operacije i postoperativnog vremena periodedo uklanjanje epiduralne katetera. Ova brzina infuziibezopasna, a ne izaziva toksične efekte kod djece (2). Ova tehnika omogućava produžen epiduralnoyblokady analgeziju posleoperatsionnomperiode do nekoliko dana.
Udarna doza od 0,25% Bupivacaine za epiduralnu vvedeniisostovlyaet 0,5-0,75 ml / kg (maksimalno ne više od 20 ml). Pripereschete po kg tjelesne težine, anesteziju doza ne bi trebalo da prevyshat2 mg / kg. Nakon toga održavanje nivoa analgezije mestnogoanestetika volumena ubrizgava je isti, ali je koncentracija opada rastvorado 1/2 originalnog. Provodyatsyacherez periodične bolus injekcije svakih 6 sati provoditsyaso konstanta epiduralna infuzije na 0,2 - 0,3 mg / kg / h 0.125% Bupivacaine rješenje.
Kaudal epiduralna anestezija lokalnih anestetika u kombinatsiis površinu opštoj anesteziji je široko rasprostranennymmetodom anestetik operacije održavanja na povoduvrozhdennogo dislokaciju kukova, korekcija različitih deformacija kosteytaza, oštećeni zglob kuka deformitet i korekcije, posebno kod male djece. Nivo anestezije sozdavaemyykaudalnoy blokade - područje karličnog prstena, donji tretigoleni i stopala.
Način Kaudal epiduralni prostor je punktsiiepiduralnogo kroz sacrococcygeal membranu, tj. znatno ispod nivoa na kojem krajevima kičmene moždine dura mater. Shodno tome, komplikacije stvaranja svyazannyes postupka Kaudal epiduralna blok unlikefrom nivo lumbalni epiduralna anestezija su rijetki.
Da bi se izračunao iznos lokalnog anestetika u kaudalnom epiduralnoyanalgezii držati kola predložio Armitadge: na blokadelyumbo - sakralni segmentima potrebnu količinu lokalne anestetikasostavlyaet 0,5 ml / kg, za lumbalni - torakalnu segmentima -1 ml / kg za segmente sredini grudi - 1,25 ml / kg. Promet bolee20 mL ne koristi, jer viši nivo segmentarnoyanalgezii preporučljivo koristiti lumbalni pristup i stoga manji doza lokalnog anestetika.
Dodatnu administraciju opojnih analgetika, lokalnih anestetika kombinatsiis u epiduralni prostor nastuplenieanalgezii daje brže i poboljšava njegovu kvalitetu zbog informacije blokade postupleniyanotsitseptivnoy od oštećenja tkiva neyronalnoysisteme zadnjem rogova kičmene moždine na različitim nivoima.
U EG Agavelyana dobijene su statistički dostovernyedannye dug period analgezije kod djece koja podtverdilifakt potenciraju i produžavajući analgetik anestetika effektamestnogo toga opijata. Kada dodajete promedolav dozi od 0,1 mg / kg pruža efikasnu analgeziju u zoneblokirovannyh dermatome kože, u prosjeku preko 14 - 15chasov- u dozi od 0,2 mg / kg - ni manje ni više od 18 - 20 sata od vvedeniyav kaudalnom epiduralni prostor (3).
Tako je, nakon koristeći kaudalnom epiduralnu blokadumy praktično pružaju odličan nivo analgezije posleoperatsionnomperiode do 20 sati, bez uvođenja droge i nenarkoticheskihanalgetikov.
Apsolutne kontraindikacije za epiduralnu promjene yavlyayutsyavospalitelnye u očekivanom punkcije generalizovannayainfektsiya, šok stanja, preosjetljivost na mestnymanestetikam.
Relativne kontraindikacije: deformacije ili drugih izmeneniyapozvonochnika, oboljenja centralnog ili perifernog nervnoysistemy, hipovolemija, kardiovaskularni - vaskularne insuficijencije, narusheniyasvertyvayuschey krvnog sistema.
U operacijama na udovima 60 min., Kada nema potrebe za dugotrajan postoperativnu analgeziju, to primenimyperifericheskie pleksusa blokade na raznim nivoima, koji pružaju više ograničeni i lokaliziran anestezije dovoljno tokom tih operacija. Blokade lumbalnog pleksusa živaca (femoralne, lateralni femoralne kožnih živaca i obturatorna) ispolzuetsyapri operacije u butinu i medijalni površine tibije (uklanjanje tumora, uklanjanje vafla nakon metalloosteosintezai m. P.), Za ublažavanje bolova u postoperativnom periodu, kada razlichnyhmanipulyatsiyah meka bedra tkiva kao što su hirurški obrabotkaran, butine biopsija mišića, transplantacije tkiva i diagnosticheskiemanipulyatsii operacije zgloba koljena (artroskopija, arthrotomy).

Tabela. №1. Obim lokalnog anestetika (ml) da blokiraju poyasnichnogospleteniya živce.

Tipblokady

2 -10

15

20

25

30

40

n. femoralisa

0,7ml / kg

8

12

15

17.5

20

n. obturatorius

0,3ml / kg

4

4

5

5

6

Bočnih femoralne kožnog živca

0,3ml / kg

4

5

6

7

8

Koristeći prikazane u tabeli. №1obemov lokalnih anestetika obespechichaet dovoljno dobar anestezije vzonah inervacija lumbalnog pleksusa živaca. Obyazatelnopereschityvat potrebnu količinu droge po kg tjelesne težine djeteta, jer chtouroven anestetik u krvnoj plazmi određena je samo jedan faktor, količina materijala uvodi u Perineuralna prostor i neobemom ili koncentraciji lijeka. lidokain doza ne smije biti veća od 5 mg / kg, bez epinefrin i 7 mg / kg sa epinefrin na razrjeđivanje 1: 200 000, Bupivacaine ne treba da prelazi 2 mg / kg.
Najpoželjniji praksa je da se koristi vdetskoy kombinaciji blokade kotoryepozvolyayut audio blok odmah ubrizgali tri odlazne izpoyasnichnogo živaca pleksusa. Posebno je efikasan za korištenje fascije iliacacompartment blok (blok fastsialnogoprostranstva iliacus), jer je u ovoj tehnici, femoralne živca je blokiran prakticheskivsegda, lateralni kožnih živac bedra blokiran u 90%, a obturator 75% slučajeva. Metodologija "dva klika" (s iglom prolaz fascije lata ifastsii iliaca ispod ilioingvinalnoy ligamenta) izvršne jedinice je jednostavna i mozhetprimenyatsya kao u vanrednim uslovima, kada je planirano operativnyhvmeshatelstvah. Anestezija zona pokriva gotovo cijelu poverhnostbedra, omogućava bilo manipulacija i operacije u oblasti.Obemy lokalnih anestetika za kombinovane blokadpredstavleny Tabela. №2.

Tabela. №2. Obim lokalnog anestetika (ml) za kombinirani blokadu poyasnichnogospleteniya živce.

pacijenta težina (kg)

2 - 10

15

20

25

30

40

Blokade "3 u 1"

1ml / kg

12.5

15

17.5

20

22.5

blokada prostorfasciailiaca

1 ml / kg

12.5

15

17.5

20

22.5

Treba napomenuti da kada obespecheniianesteziologicheskogo koristi tijekom artroskopije, nažalost nevsegda blokade femoralne živca je dovoljno složen innervatsiyakolennogo zajednički uključuje blokade kao lumbalni pleksusa živaca i živaca sakralnog pleksusa, može se pretpostaviti da metodvnutrisustavnogo administraciju anestetika, je mnogo efikasniji perekroetnotsitseptivnuyu informacije iz oštećenog tkiva i omogućiti naiboleeeffektivno provesti anesteziju. Ova metoda se često koristi uvzroslyh pacijenata, ali, nažalost, malo se zna o primenenenii dannoymetodiki djecu.
Blokada bedrenog živca kod djece praktično ne koristi u našoj poliklinici, uprkos svojoj efikasnosti, jer chtoidentifitsirovat Perineuralna prostor živca ispod obscheyanesteziey bez neurostimulatora je vrlo teško (našim uspehadekvatnoy znanja blokade sastavlja 50%). Stoga, ako je potrebno blokirovatzonu bedreni živac inervacija alternativa metodyanestezii koristi, kao što su lumbalni epiduralnu blok ilikaudalnaya.

Regionalna anestezija tijekom operacije na verhnihkonechnostyah

Prioperatsiyah gornjih ekstremiteta koriste regionalne anestezije brahijalne pleksusa, koji se održava u djece vosnovnom aksilarne veze, i metodomvybora zbog subklavije i supraklavikularni način chtoblokada može biti komplikovano razvitiempnevmotoraksa, blokada stala otvor slučajnim blokadoyvozvratnogo živac sa razvojem respiratorne insuficijencije. Osim toga, ponašanje anestezije brahijalne pleksusa proksimalne način trebuetnalichiya neuromuskularne stimulator, koji nije dostupan u svim klinikama, chtoi otežava precizno i ​​pravilno izvođenje metode. Identifikatsiyaperinevralnogo prostor aksilarne brahijalnog pleksusa dostupomimeet jasne kriterije: osjećaj "fascijalnog klik" kada penetratsiiperinevralnogo prostor igla pulsiranje, lako se upravlja anestetik, ne zahtijeva korištenje stimulans.
aksillyarnoyperivaskulyarnoy metoda blokade (za Winnie i Collins), koji se sastoji dostizheniiperinevralnogo prostor brahijalnog pleksusa palpiruemoypodmyshechnoy arterije preko uglom od 10 - 20 stupnjeva prema verhushkepodmyshechnoy jame je najlakši za implementaciju, a najviše kriterije effektiven.Chetkie igla u perivaskularnoj prostranstveobespechivayut 90% uspješno izvršenje jedinice (5).
Aksillyarnymdostupom bolje blokiran više distalne od proksimalne vetviplechevogo pleksusa, posebno u oblasti inervacije ulnarnog i sredinnymnervom da se daju dobro do blokade u 80% pacijenata. Poetomupokazaniyami za brahijalnog pleksusa blokade aksillyarnoytehnikoy su oštećeni u operaciji u laktu području podlaktice i šake. U izborni operacije, ova tehnika je dobila shirokoerasprostranenie da se bavi intra - i postoperativnog bola, dlyapreduprezhdeniya pokreta neželjene ekstremiteta tijekom probuzhdeniyaposle idlya plastične kirurgije tretman nestabilnih preloma (.7)
Eslioperatsiya na gornjih ekstremiteta se održava iznad lakta, prednost treba dati Interskalenski i supraklavikularni pleksusa blokadyplechevogo tehniku, ali budite svjesni opasnosti povezane sa dannoymetodikoy.
Važno je da je blokada plechevogospleteniya moraju se poštovati ne samo sigurne doze mestnyhanestetikov (tabela. №3) na po kg tjelesne težine djeteta, ali idostatochny volumen blokirati sve proksimalnog i terminala otdelovplechevogo pleksusa. Winnie je dokazao da kada se primjenjuje u perivaskulyarnoeprostranstvo brahijalnog pleksusa porno 40ml mestnogoanestetika anestezija zona je mnogo širi i pokriva gotovo vsyukonechnost ispod uboda od kada se daje 20 ml. Isti princip se primjenjuje kada je blokada brahijalnog pleksusa kod djece. Studije sprovedene radimo klinika je pokazala da je za analgeziju četka dostatochnovvesti 0,3-0,4 ml / kg lokalnu anesteziju, ali za brahijalnog pleksusa blokadu vsehterminalnyh odjeljenja treba da 0,7-0,8 ml / kg. Takoyobem lokalni anestetik se ubrizgava u Perineuralna pleksus prostranstvoplechevogo omogućuje obavljanje operacija na lakat, predpleche i četke, kao i na donju trećinu humerusa. Posebno snalozheniem zavoj na gornjoj trećini ramena, jerovom metodom, ali i blokirao aksila živaca.
na našem opyteprovedeniya kombinacije općoj anesteziji na bazi dopunjen blokade plechevogospleteniya, može se napomenuti da bez obzira na kratko trajanje deystviyalidokaina od 90 do 120 min., Prema različitim autorima, vposleoperatsionnom periodu nijedan od pacijenata nije pojavio neobhodimostvo upravlja opioida i ne-opioidnih analgetika u prvom 1 - 03:00 Postoperati. Doza lidokaina koriste nas 2,3-5,7 mg / kg (srednja 4,4 mg / kg) ili UODN dijete nije izazvati toksične reakcije. Kada se koristi 0.125% Bupivacaine 0,25% u dozi od 1,2-2,5 mg / kg (znači 1,7 mg / kg) toksicheskihreaktsy i ne poštuju, a trajanje analgetika perioda bylaznachitelno veća i iznosi 4 - 8 sati ( u prosjeku 5,7 sati), tako predpochtitelneyispolzovat tijekom provođenja anestezije kod djece Bupivacaine.

Tabela. №3. Dozirovkamestnyh anestetika da blokira plechevogospleteniya.(Dalens i dr.)

lokalni anestetik

bezadr.

Sadr.

lidokain

0,5-2

5

7.5

6

Za 10 - 15

0,75-2

mepivacaine

0.5 - 1.5

5. - 7.

6 - 8

8

Za 10 - 15

1-1,25

Bupivacaine

0,25-0,5

Od 2 - 3

Od 2 - 3

3

20 - 30

2,5 - 6

Od 219 poslova koje obavlja za gornji povrede ekstremiteta U 1997-131 operativnoevmeshatelstvo (59,8%) producira kombinacijom opće anestezije srazlichnoy blokade brahijalnog pleksusa, istakao je samo 7 sluchaevneudachnogo blokade, što iznosi 3,1%.
S obzirom na činjenicu chtoblokada pl.Brachialis po jedna injekcija (single - šut) nije u stanju da proizvede efektivna koncentracija lijeka u nervnih vlakana tokom dugog vremena, i naknadno apsorpciju vsistemnoe droge cirkulaciju jedinica mijenja stupanj i dubina vyzyvayapoyavlenie hemodinamskih nociceptivne reakcija u posljednjem tokom jedne od: pravaca način provođenja anestezije udova yavilasrazrabotka kontinuiranog infuzija lokalnog anestetika kroz katetervvedenny u perivaskularnoj prostoru n rvnyh pleksus u vremyaoperatsii i u ranom postoperativnom periodu.
Ovo metodikaanestezii vrlo uspješno koristi u našoj poliklinici, tokom operacija naverhnih ekstremiteta u djece od 4 do 12 godina, sa taknazyvaemoy "kontipleksnoy tehniku" pristup kateterizaciju perinevralnogoprostranstva aksilarne brahijalnog pleksusa. Indikacije dlyaprovedeniya prošireni provođenje anestezije ramena spleteniyayavlyayutsya: operacija za teške povrede gornjih ekstremiteta, trebuyuschiedlitelnyh hirurške intervencije preko 2 sata neobhodimostdlitelnogo analgezije postoperativno (do neskolkihsutok) i akutni i hronični bol gornjih ekstremiteta.
Bolus rastvorabupivakaina 0,25% u perivaskularnoj prostoru se obavlja na početku operativnogovmeshatelstva u dozi od 0,7-0,8 ml / kg do 6 sati rada počinje postoyannuyuinfuziyu 0,125% Bupivacaine na 0,2 - 0,3 mg / kg / sat .Postoyannuyu lidokain infuziju početak nakon 15 minuta. nakon utovara dozy5 - 7 mg / kg, a nastavio 24 - 48 sati nakon operacije, dozi od 0,3-0,4 ml / kg / sat, što omogućava hemodinamske period stabilnosti vintraoperatsionnom i postoperativni ne voznikaetneobhodimosti administriranje analgetika opioida i neopioidnogoryada.
Kontraindikacije za periferne blokade nervovyavlyayutsya:
1.Infektsionny proces mestepunktsii
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie povrezhdeniyaperifericheskih živce
5.Limfoadenopatii uboda: zarazne izlokachestvennye.
6.Narushenie protok krvi u ekstremitetima (krvotok mozhetesche pogoršati uvođenje lokalnog anestetika u kombinaciji sadrenalinom u perivaskularnoj prostoru).
Sbalansirovannayaregionarnaya anestezije lokalnih anestetika u amid serije, dopunjen subnarkoticheskimi doze opće anestetika, može uspeshnoprimenyatsya djecu. Naše iskustvo u vođenju poslova traume iortopedicheskogo profil omogućava nam da preporuči metode centralni iperifericheskie regionalne anestezije je rutina u pedijatrijskoj metodobezbolivaniya anesteziologicheskoypraktike.

reference:

1. Kuzmenko VV, Skoroglyadov AV MagdievD. A .. Borba protiv bolova sa ozljedama i bolestima lokomotornog aparata -dvigatelnogo, Moskva, "Medicina", -. 1996. c.34

2. Razhev SV Kontinuiranu epiduralnu infuziyalidokaina djece u intra - i postoperativnom periodu. Teza nasoiskanie naučni stepen kandidata medicinskih nauka. Moskva, 1993. godine.

3. Agavelyan EG Kaudal epiduralnayaanesteziya kombinacije Bupivacaine i promedola djecu. Teza nasoiskanie naučni stepen kandidata medicinskih nauka. Moskva -1996.

4. Postoperativna bol. Rukovodstvo.Per. sa engleskog / red.F.Maykla Ferrante, Timothy R. VeydBonkora.-M: .. zdravlje 1998.s.5.

5. Alon P.Winnie. Perivaskularnoj Tehnike ofBrachial pleksusa., Shultz Medical Information ApS, 1983.

6. Mather L., Mackie J: Učestalost ofpostoperative bol kod djece. Bol 15: 271,1983

7. DAlens BJ-Mazoit JX.Neželjene effectsof regionalne anestezije kod djece. Drug SAF, 19 (4): 251-68 1998Oct

8. Randal Carpenter Lokalni AnestheticToxicity: slučaj za ropivakaina. Am J anesteziologiju. 1997- 24 (5 Suppl): 4 - 7