Moderni aspekti uravnotežene anestezije pleksusnoy prioperatsiyah na udovima kod djece

Očigledno mnogi od gore navedenih problema biti reshenyposle odobravanja novog lokalnog anestetika ropivakaina obladayuschegotemi iste prednosti kao Bupivacaine, ali manje otrovan.

Savremeni koncept pleksusnoy anestezije opisani Winniei et al. 80 - x, grad, temelji se na činjenici da su svi osnovnyespleteniya u određenom trenutku njihovog obrazovanja i rasprostraneniyaprohodyat između mišića i stoga se nalazi između dvumyafastsiyami tih mišića i laž u svojoj "interfastsialnoy Lacuna", zbog čega, u skladu sa tačnu identifikaciju određenog prostora, sve pleksusa može biti blokiran od strane jednog injekcije (single - šut), bez potrebe za ponovljene injekcije, kao iu druge metode obavljanja blokade.

Sve gore navedeno postaje razumljivo ako rassmotretanatomiyu brahijalnog pleksusa. Brahijalnog pleksusa protyazheniiot na vratnih pršljenova i na dnu pazuho okutanoprodolzheniem prevertebralni fascije. Prvo, prevertebralnayafastsiya split shell da formiraju prednji i srednji mezhlestnichnyhmyshts formiranje therebetween perivaskularnoj Interskalenski prostor,koji prodiru u korijene brahijalnog pleksusa na izlazu iz zhelobkovmezhdu poprečne procesa vratnih kralježaka. Prolazeći kroz etoprostranstvo kupone približavaju jedni s drugima na prvom rubu uc subklaviju invaginate fascije u ljestve oblikusubklavije perivaskularnoj prostor. Kada podklyuchichnayaarteriya postaje pazušnih, fascije okolnih vaskularnih -nervny zrak postaje aksilarne vagine za ovaj zrak, koji se prostire na pazuho, ​​formirajući podmyshechnoeperivaskulyarnoe prostor.

Kao posljedica toga, koncept da je brahijalnog pleksusa samo svojom dužinom od korena (spinalni živci) i okružena je Perineuralna doterminalnyh odjela perivaskularnoj prostor, pojednostavljuje vođenje anestezije gornjih ekstremiteta objedinjuje mnoge tehnike brahijalnog pleksusa blokade u odnuedinstvennuyu, što je perivaskularnoj metoda anesteziiplechevogo pleksusa.

U isto vrijeme, kao i tokom epiduralne anestezije, imeyutsyarazlichnye pristupi perivaskularnoj prostore: aksilarne, subklavije i Interskalenski. Upoređujući perivaskularnoj tehnikublokady brahijalnog pleksusa sa aparatima obavljanje epiduralnoyblokady winie napisao da aksilarne tehnika plechevogospleteniya blokade može se smatrati kaudalni epiduralna blokada, subklavije perivaskularnoj tehnika odgovara epiduralnoyblokade na nivou lumbalne i brahijalnog pleksusa blokade nivo namezhlestnichnom, torakalni umjetnost epiduralna anestezija blokady.Rasprostranenie to će zavisiti od vvedennogoanestetika obim i nivo na kojem se ubrizgava.

Tokom regionalne anestezije u gornjih ekstremiteta u deteyispolzuyutsya istim principima i tehnologije, kao i kod odraslih, ali blokade kod djece nužno izvršiti nakon indukcije obschuyuanesteziyu, a prije operacije da pozvolyaetznachitelno smanjiti upotrebu intravenske opioida u vremyaoperatsii, smanjiti postoperativni percepciju bola i shodno tome smanjuju potrebu za narkotičkih analgetika rano posleoperatsionnomperiode.

Metoda izbora u regionalne anestezije gornjih ekstremiteta djece perivaskularnoj aksilarne tehniku ​​vsledstvietogo da supraklavikularni i subklavijalni pristup može biti komplikovano razvitiempnevmotoraksa, jednostrano blokade dijafragme, slučajni blokadoyvozvratnogo živac sa razvojem respiratorne insuficijencije. Stoga, većina anesteziologa radije provesti blokadu plechevogospleteniya aksilarne pristup jer ova tehnika je rijetko privoditk komplikacija.

Treba napomenuti da je bolji pristup aksilarne blokiruyutsyabolee distalne od proksimalnog humerusa spleteniya.V grana vezu, pazušnih tehnike pokazale tokom operatsiyna lakta, podlaktice i ručnog zgloba, posebno u oblastima innerviruemyhloktevym medianusa i da se dobro kreditiraju blokadeu 80% pacijenata ipak radijalni živac blokade može bytnedostatochnoy. (Kod odraslih, uočeno je u 40% pacijenata, je Udet dolazi puno manje često 10 - 20% prema razlichnyhavtorov). Efikasnost metode poboljšanja propagiranje anestetikapo obim brahijalnog pleksusa, kao što su promjena polozheniyaverhney udovi duž grudi nakon izvršenja blokadyili overlay pojas prije blokade nije bitno, i nepotvrđene štampe. Osim toga, nametanje zhgutauvelichivaet rizik od oštećenja kompresije, i mestnogoanestetika rješenje još uvijek ne postigne Interskalenski prostora.

Na osnovu navedenog, indikacije za aksilarne pleksusa blokadyplechevogo aparata uz operatsiipri štete u lakta, podlaktice i kisti.V izborne operacije, ova tehnika je široko rasprostraneniedlya borbi protiv intra - i postoperativnog bola, za kretanje preduprezhdeniyanezhelatelnyh ekstremiteta tijekom buđenje nakon plasticheskihoperatsy, za liječenje nestabilne fraktura.

Kontraindikacije za blokadu ramena spleteniyayavlyayutsya:

1.Infektsionny procesa na uboda
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie oštećenih perifernih živaca
5.Limfoadenopatii pazuho zaraznih i malignih.
6.Narushenie u protoku krvi ekstremiteta (protok krvi i dalje mogu boleeuhudshitsya uvođenje lokalnog anestetika u kombinaciji sa adrenalinomv perivaskularnoj prostoru).

(. Winnie i dr) Način perivaskularnoj aksilarne brahijalnog pleksusa, je kako slijedi: Pacijent leži na leđima, ramenima tijela 90 stupnjeva, podlaktica sognutoi rotirati prema van, tako da sa zadnje strane ruke ležala Nastola pored glave pacijenta. Palpirajte aksilarne arterije, pratite ga koliko god je to moguće proksimalno, što se obično događa u arterijama pod mesteischeznoveniya m.pectoralis velike. U ovom trenutku, prst na uderzhivayaukazatelny opipljiva arteriji upravlja skorotkim 24G igle smanjiti neposredno iznad vrha kažiprsta na vrhu napravleniyuk aksilarne jame kako bi se postigla arterija grijač da se pod uglom 10 - 20 stupnjeva. Igla je napredovala polako dok budetdostignut karakterističan "klik" kada se igla prodire kroz podmyshechnoevlagalische. Igla tako treba jasno da pulsira. Nakon aspiratsionnoyproby lokalni anestetik polako upravlja (ovisno o razmerapatsienta, spol, dob, i željeni nivo anestezije), povtoryayaaspiratsionnuyu uzorak nekoliko puta u vrijeme ubrizgavanja. Kada provedeniiblokady aksilarne brahijalisa pristup pleksusa, paresteziyne dostignuće je imperativ zbog pravilno postavljen iglymozhno suditi po pulsacija.

Ako živac stimulator je sootvetstvuyuschihgrupp grčenje mišića na ruci i podlaktice kao odgovor na stimulans <0.5миллиампер указывает на точную установку иглы во влагалище нерва,и инъекция может быть выполнена, что улучшает эффективность методики.

Iz AI koristi 1% - 2% lidokain u dozi od 5 mg / kg ili 0.125% - 0,25% Bupivacaine 2 - 3 mg / kg sa epinefrina na 1: 200 000. doza lokalnog anestetika koji se koriste u regionarnoyanestezii brahijalnog pleksusa i kratak komparativne harakteristikaih Akcije prikazani su u tablici.

Tab. 1. doza lokalnog anestetika da blokiraju plechevogospleteniya
(Dalens i dr.)

Koncentracija (%)

bez Adrena.

sa Adrena.

lidokain

0,5-2

5

7.5

6

Za 10 - 15

0,75-2

mepivacaine

0.5 - 1.5

5. - 7.

6 - 8

8

Za 10 - 15

1-1,25

Bupivacaine

0,25-0,5

Od 2 - 3

Od 2 - 3

3

20 - 30

2,5 - 6

1. Hardware-maska ​​za anesteziju: indukcija: obavlja sa mješavinom azotsuboksida i halotan u 2,5ob%. Podržani anesteziyasubnarkoticheskmim halotan dozama do 0,2-0,4 vol% i azot-oksida skislorodom u omjeru 1: 1. Ova metoda se koristi prioperatsiyah anestezija u trajanju do 30 minuta.

2. Ukupni intravenske anestezije: indukcija ketamin 1 mg / kg bolus Relanium midazolam ili 0,3 - 0,5 mg / kg fentanil 1mkg / kg, zatim održavanje sedacije midazolamaso konstantne infuzije od 1-2 mg / kg / min ili periodične bolusa ssohraneniem spontanog disanja. Posebno se obično koriste u ovom metodanestetzii dugo mikrohirurške operacije napredpleche i četkom. Imamo iskustva u vođenju takvih operacija dlitelnostyudo 5-6 sati.

3. Balanced multikomponentnim endotrahealna anestezije u operacijama na tipuataralgezii preko 40 min. Kada se koristi opioidnyhanalgetikov indukcija fentanila u dozi od 2 - 4 mg / kg, a nedepolyarizuyuschiymiorelaksant iz ataraktikov - Relanium ili midazolam na 0,3 - 0,5 mg / kg. Održavanje anestezije obavlja subnarkoticheskimi dozamianestetikov, za opuštanje mišića i analgetika.

Koristeći kombinaciju opće i regionalne anestezije u operacijama popovodu razne frakture kostiju podlaktice, uklonite egzostoza, lakta povrede, korekcija Sindaktilija, polifalangii iustraneniya Cicatricial kontraktura omogućuje:

1.Umenshit dozu opioidnih analgetika i anestetika obespechivgemodinamicheskuyu stabilnost u intraoperativnom periodu.

2.Uskorit i olakšati djetetu iz anestezije i da se smanji vremyanahozhdeniya ga u operacionu salu.

3. Osigurati adekvatnu analgeziju postoperativno bezvvedeniya analgetika opioida i ne-opioidnih serije na dostatochnoprodolzhitelnoe vremena.

Prema našim zapažanjima istaknuo je bez komplikacija u obliku narusheniyagemodinamiki, toksične i alergijske reakcije na lokalnim anestetiki.Edinstvenny mana je da kada ne postoji dovoljno urovnesedatsii za operacije u okviru ukupne intravenski anestezieyproiskhodyat spontana kretanja pacijenta koji isporučuje neudobstvahirurgam tokom operacije, ali to je lako ispao dopolnitelnymvvedeniem anestetik i ne daje razloga da odbije provedeniyaprovodnikovoy anesteziju. Odličan nivo analgezije posleoperatsionnomperiode negira sve tvrdnje hirurzi tokom operativnogovmeshatelstva.

S obzirom na činjenicu da je blokada pl.Brachialis po jedan - pucao sispolzovaniem 1% lidokaina i Bupivacaine nije u stanju sozdavateffektivnuyu koncentracija droga u nervnih vlakana u vremenu techeniedlitelnogo, i naknadno apsorpciju lokalne cirkulacije anestetik vsistemnoe mijenja senzorna, motorna isimpaticheskogo jedinica, što uzrokuje pojavu bola promjene u mišićni tonus igemodinamicheskuyu nestabilnosti u posljednjih nekoliko godina, jedan od pravaca razvoja provođenja anestezije bio je razvoj metoda postoyannoyinfuzii mjestima DRŽAVNI anestetika upravlja kroz kateter u perivaskulyarnoeprostranstvo živaca pleksusa tokom operacije i rannemposleoperatsionnom periodu.

U najranijim fazama postupka izvršena je pomoću katetera, koji je uveden u perivaskularnoj prostora kroz iglu "intra - caths" (kateter unutar igle), ali ova metoda nije idealnoyposkolku, igla lijevo u perivaskularnoj korice velika rupa koja je superiorna u svojoj promjer katetera i to je dovelo kvytekaniyu lokalni anestetik u velikim količinama. Uvod praktikukateterov na iglu (ekstra caths - kateter izvan igla) metodikubolee na jednostavan način.

Unatoč činjenici da je tehnika produžene blokade dizajniran za dugo vremena, rasprostranjeno uvođenje u rutinskoj praksi MA dugo-djelujući snizilapotrebnost u produženom blokadu u većini operacija, odnakodlitelnye intervencija sila anesteziolozi vratiti na etomumetodu, koja je dobro radila tokom Nakonechny operacije u odraslih pacijenata i svjetska književnost otmechenopovyshenie interes za ovu metodu i anesteziologa pediatricheskogoprofilya.

Glavna svrha konstantne infuzije lokalnih anestetika sastoji vpodderzhanii analgezije dovoljan stepen neurona blokade schetsozdaniya konstantna koncentracija droga u nervnih vlakana chtoustranyaet potrebno je da odaberete lokalnu anesteziju osnovaniidlitelnosti akcije i omogućava da se stvori efikasna analgeziimestnym anestetika efekat kraće. Specifičnu upotrebu interespredstavlyaet infuziju manje toksičan amino amidnogoanestetika lidokain, Bupivacaine koja je zajedno sa još yavlyaetsyapreparatom izbor za provođenje anestezije.

Mi koristimo regionalnu anesteziju produžen ramena spleteniyapri hirurških intervencija na lakat, podlakticu kosti ikisti pomoću takozvane "kontipleksnuyu tehnikom" kateterizatsiiperinevralnogo prostor aksilarne pristup brahijalnog pleksusa. Dlyablokady koristiti standardne setove "Sontiplex" za prodlennoyprovodnikovoy anestezije njemačka firma B. Braun se sastoji od teflonovoykanyuli na iglu, 10 ml špric opremljen sa klipa i kateter 30cm dug sa bakterijski filter.

Manipulacija se odvija u strogim aseptičkim usdoviyah kao prikateterizatsii centralne vene. Špricu otkucao 0,9% fiziologicheskiyrastvor pridružuje katetera na iglu. Palpacija aksilarne arteriyuuderzhivaya kažiprst opipljiva arterija kateter naigle upravlja direktno iznad vrha kažiprsta prema jami verhushkepodmyshechnoy pod uglom od 10 - 20 stupnjeva, dok dostignutharakterny '-clicking "prodiranje igle kroz uzorak aksilarne vlagalische.Posle težnja se uvodi polako 3 - 5 ml aspirata fiziologicheskogorastvora ponavlja nekoliko puta vremena ivytaskivayut igla za injekciju, ostavljajući kanila u Perineuralna prostoru. Populsatsii kanila suditi na lokaciji u Perineuralna prostranstve.Zatem kroz pažljiv pokret kanilu kateter do dubine od 1 - 3 cm, slobodan prolaz katetera i lak ulazak fiziologicheskogorastvora predlaže pronalaženje pravog kateter perinevralnomprostranstve. Kateter staviti bakterijski filter i popraviti vpodmyshechnom prostora, kao i epiduralna anestezija. Dalneysheevvedenie lokalni anestetik stalno praćen aspiratsionnoyproboy.

Indikacije za produženo vođenje anestezije plechevogospleteniya su: operacija za teške povrede gornjih ekstremiteta, zahtijevaju dugotrajan hirurške intervencije preko 2 sata, neobhodimostdlitelnogo analgeziju u postoperativnom periodu (do neskolkihsutok) i akutni i hronični bol gornjih ekstremiteta

Treba napomenuti da je ova metoda anestezije, a uspeshnoprimenyaetsya u našoj klinici tokom operacija na gornjim ekstremitetima kod djece u dobi od 3 do 12 godina koristi i periodične bolyusnyhinektsy u perivaskularnoj prostoru i kontinuirane infuzije vtechenii 24-48 sati nakon operacije.

Od 219 poslova koje obavlja za gornji povrede ekstremiteta u 1997-131 operacija (59,8%) u produkciji kombinatsieyobschey anestezije sa različitim tehnikama brahijalnog pleksusa blokade, otmechenovsego 7 slučajeva nestanka blokade, što iznosi 3,1%.

Ovo može značajno smanjiti količinu anestetika inarkoticheskih analgetika u perioperativnom periodu zbog chegodeti lakši i brži oporavak od anestezije i postoperativnog periodene se ukaže potreba za uvođenjem opioidnih analgetika ineopioidnogo serije.

Po analogiji sa bodlje brahijalne pleksusa, korijeni poyasnichnogospleteniya odlagati između dva mišića, koji se nalazi iza m.quadratus lumborum, a ispred - m. psoas major- a time i na nivou lumbalnog pleksusa svoegoobrazovaniya se nalazi između fascije dvuhmyshts. Odmah nakon formiranja iz lumbalnog pleksusa tri osnovnyhnerva donjih ekstremiteta se razlikuju u potpuno različitim smjerovima u karlici na noge- ali ova samo tri živac n. femoralisa na putu prema dole svoegosledovaniya usko uz m. psoas velike. Ovaj živac kotoryyyavlyaetsya najveći u lumbalnom pleksus formirana iza m. psoasmajor leđnog dionice drugog, trećeg i četvrtog poyasnichnyhnervov, a pojavljuje se na bočnoj ivici m. psoas glavni na granici sredneyi donju trećinu mišića. Međutim, na putu do kuka n. femoralislezhit u korito između m. psoas velikih i m. iliacus tako da više lig.inguinale živac sa ograničenim bočnih strana - fascije m. iliacus, medijalni fascije m. psoas velikih i ispred - fascije transverzalis. Drugimislovami, na putu do kuka unutar zdjelice femoralne živca zaključio vfastsialnoe nastavak vagine, koja je formirana pl. Lumbalisnad gornji rub ulaza u karlicu. Na mjestu gdje je živac prolazi ispod pahovoysvyazkoy na butinu, nastavio fascije iliopsoas bokovuyustenku i formira stražnji vagine, kao i ispod preponske svyazku- lig. inguinale, fascije lata nastavak čini prednjem zidu vagine i tolstayafascia iliopectinea formira produžetak medijalnog zida.

Stoga, uvođenje dovoljno kollichestva MA ispod fascije iliaca mozhetblokirovat samo tri živaca zbog širenja rastvoraanestetika m.iliacus površine. Prema tome, jedna injekcija u etuobolochku mogu pružiti anestezija ne samo femoralne živac, ali takzhezapiratelnogo živaca i bočnim femoralne kožne živca.

Blokade lumbalnog pleksusa živaca (femoralne, lateralni kozhnogonerva butine i obturatorna) se koristi u operacijama u kuk imedialnoy površine tibije (uklanjanje tumora, uklanjanje plastinposle metallosteosinteza i m. P.), Za ublažavanje bolova u posleoperatsionnomperiode na razne manipulacije na mekim tkivima kuka, kao što kakhirurgicheskaya liječenje rana, butine biopsija mišića, transplantacija tkiva, operacije i dijagnostičke manipulacije na zgloba koljena (artroskopija, arthrotomy).

U principu, prednost se daje kombinirani okvir kotoryepozvolyayut jedne injekcije blokira nervne samo tri odlazne izpoyasnichnogo pleksusa. Posebno je efikasan za korištenje fasciailiaca pregrade blok (Blokada fastsialnogoprostranstva iliacus) opisao Dallens. Metodikaosnovana na ono što n.obturatorius, n. femoralisa i n. cutaneus femorilateralis su svi zajedno na m.iliacus. Stoga, uvođenje dostatochnogokollichestva MA ispod fascije iliaca može blokirati ove tri živca zbog potpunosti prostire na površini m anestezije rješenje. iliacus.

Osim toga, upotreba lumbalnog pleksusa blokada vysheopisannymmetodom ne samo pojednostavljuje i proširuje područje anestezije eerasprostraneniya: ova tehnika smanjuje vjerojatnost vozniknoveniyapobochnyh effektov- zapravo pokušaj da se uspavaju sve metode četiri živca porozntraditsionnymi zahtijevati od 4 do 8 injekcija igle i 30 - 60 mlmestnogo anestezijom. Kao rezultat toga, postoje tri pravi putivozniknoveniya komplikacije:

1. Povećava mogućnost postanesteticheskoy neuropatije poskolkuchastota ove komplikacije korelira direktno sa povećanjem kolichestvavvedeny iglu u živac;
2. povećan anestetik administracija veroyatnostvnutrisosudistogo Uz sve veći broj injekcija;
3. Vjerovatnoće pojave predoziranja i sistemnoytoksichnosti simptoma povećava sa ukupnom količinom i ukupne dozyvvedennogo anestetik. Ovom metodom značajno snizhaetshans komplikacije, oba sistema i kasayuschihsyaneposredstvenno živce od Ova metoda smanjuje kolichestvoneobhodimyh uboda, a ukupan iznos od anestezije.

Metodologija "dva klika" (za vrijeme prolaska igle i fascije lata fastsiiiliaca ispod ilioingvinalnoy ligamenta) izvršne jedinice je jednostavna i mozhetprimenyatsya kao u vanrednim uslovima, kada je planirano operativnyhvmeshatelstvah. Zone anestezija uzbudljivo suštinski sve poverhnostbedra, omogućava da se izvrši bilo manipulacija i operacije u ovom oblasti.Ispolzovanii Bupivacaine u iznosima prikazano u tabeli №3, pozvolyaetobespechit odličan nivo analgezije za 6 - 8 sati.

Blokada bedrenog živca kod djece se gotovo nikada ne koristi u nasheyklinike, uprkos efikasnost, jer je to živac identifitsirovatperinevralnoe prostor u općoj anesteziji bezneyrostimulyatora vrlo teško (prema našim saznanjima adekvatan uspjeh blokadysostovlyaet 50%). Stoga, ako je potrebno da se blokira zoni živac innervatsiisedalischnogo primijeniti alternativne metode anestezije, kao što kakepiduralnaya blokadu ili repnom nivoima lumbalnog.

Rezimirajući, napominjemo da uravnoteženog pleksusnayaanesteziya pomoću lokalnih anestetika doza dopolnennayasubnarkoticheskimi u amid niz općih anestetika, može se uspješno primjenjuje Udet. Naše iskustvo u vođenju operacija na ekstremitetima pozvolyaetrekomendovat periferne regionalne anestezije kao rutinnyymetod anestezije u pedijatrijskoj anesteziologicheskoypraktike.