Produžena blokada plechevogospleteniya axillary pristup Udet

Prvi izvještaj o kateterizatsiiperinevralnogo prostor brahijalnog pleksusa nadklyuchichnymdostupom Ansbro je napravljena 1946. godine (1). Selander (1977) je predložio da se uvede u perivaskularnoj prostoru kateter aksillyarnymdostupom i insistirao na rutinska upotreba kateterizaciju da izbegnu dodajući rješenje lokalnog anestetika vazokonstriktorovdlya povećanje trajanja blokade, i da sdelatvozmozhnym upravljanje dodatne doze lokalnog anestetika u tehsluchayah ako premale količine prve doze dovelo do nedostatochnoyblokade (2).
Nakon produženog anestezije brahijalne pleksusa ovih radova poluchilashirokoe šire tokom hirurške anestezije vmeshatelstvna gornjih ekstremiteta i u postoperativnom periodu. Nažalost, način ranoj fazi je imao mnogo nedostataka, ali uvođenje prakse posebne setove za produženo anestezije sdelaloprovedenie kateterizaciju Perineuralna prostor nervnyhspleteny jednostavniji, lakše upravljati i kontrolirati.
Koncept koji, brahijalnog pleksusa kroz svoju protyazheniiot kičmenog nerva korijene i na terminal dijelove okruzhenoperinevralnym perivaskularnoj prostor, dizajniran kolege Winniei, postao je posebno popularan i bio je osnova metode blokadyplechevogo pleksusa jedna injekcija (Single - šut) .. Rasprostranenieanestezii tako ovisi, kao i kod epiduralne anestezije, obim lokalnog anestetika ubrizgava i nivo na kotoromego uveo (Interskalenski, subklavijalni ili aksilarne). Vvedeniekatetera ovaj perivaskularnoj prostor omogućava podderzhivatdlitelnuyu analgezija bez ponavljanja punkcije vlagalischaplechevogo pleksusa, što je važno u dječjoj anesteziologicheskoypraktike (3).
Razvoj lokalnih anestetika u amid niz dugo glume, kao što su Bupivacaine, i ropivakaina značajno smanjen potrebnostv blokade brahijalne pleksusa u poslovanju. Međutim, s obzirom na to da niko od lokalnih anestetika nisu sposobenobespechit olakšanje boli više od 24 sata, čak iu kombinaciji sa analgetikamiopioidnogo serije, ali po pravilu, 17% djece doživljava bol 2sutki nakon operacije, postoji potreba da se uvede vpraktiku pedijatrijskim anesteziologije metoda obnove regionarnoyanestezii na adekvatan način riješio problem unutar i postoperativne analgezije (4).
Trenutno, glavna indikacija za prodlennoyprovodnikovoy anestezije brahijalne pleksusa kod djece su: operacija za teške povrede gornjih ekstremiteta, trebuyuschiedlitelnyh hirurške intervencije preko 2 sata, neobhodimostdlitelnogo analgeziju u postoperativnom periodu (do neskolkihsutok), akutne i hronične bol gornjih ekstremiteta.
Cilj ovog rada bio je da se ispita mogućnost povećanja effektivnostimetoda aksilarnom blokadu pomoću kateterizacije perinevralnogoprostranstva brahijalnog pleksusa i načina razvoja postoyannoyinfuzii lokalnih anestetika u amid serije u prostranstvoplechevogo Perineuralna pleksus u intra i postoperativnom periodu kod djece.
Materijal i metode.
Rad se zasniva na efektima na hemodinamiku ianalize analgetik djelotvornosti metoda proširena aksillyarnoyblokady brahijalnog pleksusa u dvije grupe pacijenata unutar i posleoperatsionnomperiodah. Osnovna razlika između grupa tretmana bylosvyazano koristi za regionalni blok amid mestnymanestetikom.
Svi pacijenti su bili podijeljeni u dvije grupe u zavisnosti od primenyaemogoamidnogo lokalnom anestezijom.
Stvaranje aksilarne brahijalnog pleksusa blokade kod djece koje pervoygruppy jedan bolusa rastvorabupivakaina 0,25% (2,1 mg / kg), nakon indukcije anestezije i postoyannoyinfuziey 0,125% Bupivacaine postoperativno sa skorostyu0,2-0,3 ml / kg / h.
U drugoj grupi pacijenata je korišten 1% lidokaina bolus dozakotorogo je 5 mg / kg tijekom kirurških vmeshatelstvai infuzije od 0,5% otopine u postoperativnom periodu sa skorostyu0,4 - 0,5 ml / kg / h.
Istraživanje je provedeno u 40 djece od 4 do 14 godina, operirovannyhv hirurške bolnice i Klinika za anesteziologiju i reanimatsiiDetskoy Grad Kliničke bolnice. NF Filatov, Moskva između marta 1994. i septembar 1998
Proširena aksilarne brahijalnog pleksusa pristup provodilasu djeca rade na gornjih ekstremiteta u nizhneytreti Fraktura, lakta, podlaktice i šake. Raspredeleniedetey starosti i područje operacije podnesaka Tabela 1.

Tabela 1. Distribucija deteypo starosti i područje hirurške intervencije.

Produžena blokade aksilarne pristupa plechevogospleteniya vrši nakon indukcije obschuyuanesteziyu, ali prije operacije.
Premedikacija vsehdetey sprovedeno na 45 minuta prije indukcije opšte anestezije standartnoyskheme: intramuskularno od 0,1% rastvora atropina 0,1 mg / tijelo i kgmassy 0,5% rastvor diazepama u dozi od 0,2 - 0,3 mg / kg massytela.
Opšta anestezija je sprovela uobičajeni način, zavisno od vrste trajanja operacije.
Za korištenje standardnih kompleta provedeniyablokady "Sontiplex" prodlennoyprovodnikovoy anestezija za njemačke firme B. Braun. U takvim jednokratnu naborvhodyat: teflon kanila 1,2 x 45 mm igle sa kratkim oštrenje 30gradusov 5 ml Omnifix špric opremljen klip Loch poliamidnyykateter i 40 cm dug, otporan na savijanje, dužine maraka dlyakontrolya dubinu umetanja i rukav (Kataloški br proizvoda 0489 3603).
Manipulacija se odvija u strogo aseptičnim uvjetima kao prikateterizatsii centralne vene. Kit uklapa nasterilny kateterizacija stol, prekriven sterilnim zavese. Koristeći sterilnyhhirurgicheskih rukavice tijekom kateterizacije obyazatelnym.Patsient leži na leđima, ramenima tijela 90 stupnjeva, podlaktica fleksiji i rotirati prema van tako da je zadnji dio kistilezhala na stolu pored glave pacijenta. Nakon tretmana s jodom i alkohola, punkcija sterilni obkladyvaetsya pelene. Špricu se bira 0,9% slane, pričvršćen na kateter iglu. Palpiruyutpodmyshechnuyu arterija, drži kažiprst na palpiruemoyarterii njega pokrene do vrha proksimalnog aksilarne jami. Mestovkola je distalno na 1 - 1,5 cm od tačke istrebljenja pulsatsiiplechevoy arterije u najdubljem mjestu axillary plašta. Naigle kateter uvodi se odmah iznad vrh kažiprsta u pravcu kverhushke pazuha kako bi se postigla arteriju pod uglom od 10 - 20gradusov. Igla je polako napredovala, dok ne dođete do karakterističan "klik" kada prodiranje igle kroz fascijalnog vlagalischeplechevogo aksilarne pleksusa. Nehotično punkcija arterije i polucheniireflyuksa krvi u špric, igla je uklonjena i stisnuo neurovaskularne puchokdlya zaustavljanje krvarenja iz oštećenih arterija, punkciju arterije ali neyavlyaetsya kontraindikacija za blokadu. Nakon ostanovkikrovotecheniya punkcija Perineuralna prostor se može ponoviti ilipereyti za obavljanje alternativne metode anestezije. Chetkimikriteriyami pronalaženje iglu u Perineuralna prostora su:
Osjećaj fascijalnog "klikom" sa penetracijom perinevralnogoprostranstva.
Eksplicitne pulsacija ciklus igle axillary arteriju.
Privypolnenii blokada svestan osjećaj parestezije u oblastima innervatsiiplechevogo pleksusa.
Svjetlo davanje anestetika perinevralnoeprostranstvo.
Nakon aspiracije uzorak se uvodi polako 3 - 5 mlfiziologicheskogo rješenje, ponavljajući nekoliko puta aspirata u trenutku ubrizgavanja. Nakon uklanjanja igle kanile kroz pažljivo dvizheniemvvoditsya kateter do dubine od 1 -. 3 cm Za duboko administracija prati pomarkirovke primijeniti na kateter. Slobodan prolaz katetera i slane legkoepostuplenie služi kriterij svidetelstvuyuschimo pronalaženje ispravne kateter Perineuralna prostora.
Nakateter kapu, fiksni pazušnih prostor kao priperiduralnoy anestezije. Dalja primjena anestetika postoyannosoprovozhdaetsya uzorka težnja nakon svake 2 ml vvedennogopreparata. Tokom operacije, katetera utikač mora biti oblozhenasterilnymi gaze, i upravljanje anestetik zhelatelnoprovodit kroz bakterijski filter sa svim pravilima aseptikidlya prevenciju infekcije na lokaciji katetera a.
Overlay pozivajući pojas na gornjoj trećini ramena potrebna pribolshinstve traumatoloških operacija neobhodimosledit kako bi se spriječilo raseljavanje katetera za dati overlay manipulyatsii.Posle rampe moraju osigurati da se gumeni probenet refluks krvi u kateter i anestetik kada se daje postupaetsvobodno. Pletenicu, po pravilu, ne stisnuti katetera i ne ometa svobodnomupostupleniyu anestetik, ali teškoće pronalaženja neobhodimopredupredit hirurg i zajednički riješiti problem njihove eliminacije ilipereyti na alternativne metode anestezije.
Nakon uvođenja pervoybolyusnoy doza lokalnog anestetika anesteziologa mora riješiti pitanje opodderzhanii adekvatan koncentracija lokalnog anestetika u perinevralnomprostranstve. Kada se koristi lidokain i volumena doze ovisno otvozrasta (obično 5 mg / kg), po mogućnosti gleda kroz infuziyaanestetika konstantne infuzije pumpa, zbog kratkog action period farmakologicheskieffektivnogo (90-120 min). Infuzija 0,5% rastvoralidokaina u dozi od 0,4-0,5 ml / kg / h počinje 30 min. poslenagruzochnogo bolusa i nastavio tokom operacije. Prema okonchaniyuoperatsii infuziju privremeno zaustavljen dok simptomovneeffektivnoy analgezije, omogućavajući procijeniti adekvatnost i zonusozdannogo axillary bloka.
Bupivacaine kao anestetik dlitelnogoobezbolivayuschego period daje tokom operacije bolus doza 1-2 mg / kg od 0,25% rješenje, u postoperativnom periodu, obično kroz 6hours nakon prve administracije, uspostaviti konstantan infuziju 0,125% Bupivacaine 0,2 - 0,3 ml / kg / h.
Obyazatelnyymonitoring tokom operacije uključuju: neinvazivnoearterialnoe tlak, EKG, puls oksimetriju i Capnometer. Pokazateliregistriruyutsya preko monitora HP M1205 A Omnicare Model 24 / 24C ("Hewlett Packard") Od početka anestezije indukcije do potpunog probuzhdeniyabolnogo nakon operacije.
U ovom radu effektivnostispolzuemoy Procjenjuje se bolus doza lokalnog anestetika i infuziju posleduyuscheyskorosti tokom operacije na gornjih ekstremiteta je ocijenjena naosnovanii nociceptivne gemodinamicheskoyreaktsii odsustvu simptoma.
Za tu svrhu, u 40 bolesnika (20 djece od grupe 1 i 20-2 grupa) u dobi od 4 do 14 godine izvršena je neinvazivni monitoring parametrovtsentralnoy hemodinamike: arterijskog krvnog pritiska (BP) (sistolički, dijastolički i mislim), broj otkucaja srca (HR ) minutnyyobem srca (ISO), udarnog volumena (SV).
Praćenje MOS RO ChSSprovodilsya i koristeći neinvazivne minutnog kompjuter NCCOM3 (BOMED, ​​SAD) - za registraciju neinvazivni krvni pritisak (sistolički, dijastolički, mislim) koji se koristi monitor HP M1205A Omnicare Model24 / 24C ("Hewlett Packard").
Indikatori centralne gemodinamikiopredelyalis prije operacije, u toku operacije, i.e. u vremyakozhnogo smanjiti na 30 minuta od vremena administracije anestezije vperinevralnoe prostor brahijalnog pleksusa u dinamici o radu protyazheniivsey. A neinvazivna minutnog monitor NCCOM3 pozvolyalregistrirovat prosječne vrijednosti RO, MOS i broj otkucaja srca za svakih 10 serdechnyhsokrascheny. Mjerenje NIBP provodilosmonitorom 10 - minutnim intervalima.
Praćenje parametara tsentralnoygemodinamiki odražava efikasnost neurona blokade nakon nachalainfuzii 0,125% Bupivacaine (prva grupa) izvode sintervalom u 1 sat više od 24 sata u 17 djece (85%) i 3 bolesnika (15%) u roku od 48 sati postoperativno. Proyavleniyanotsitseptivnoy hemodinamski odgovor procijenjena na osnovu izmeneniyminutnogo minutni, udarni volumen, broj otkucaja srca, krvni tlak (sistolički, dijastolički, mislim). Na deteyvtoroy grupa (1% lidokaina) praćenje centralno gemodinamikiosuschestvlyalsya za 24 sata postoperativne sintervalom u 1 sat, a sastojao se od pokazatelja krvnog pritiska (ADsistolicheskoe, dijastolički krvni pritisak, znači krvni pritisak.) Stopa Serdechnyhsokrascheny, minutnog volumena i udarnog volumena. Registratsiyaarterialnogo pritisak i broj otkucaja srca u posleoperatsionnomperiode izvodi sa neinvazivna monitora. Za izmereniyaarterialnogo veličine pritisak manžeta koristi starosti i rezultati su u odnosu na referentne vrijednosti dobiti prije nego se operatsii.Prevyshenie centralne hemodinamike za 10% ili više u odnosu na originalni podaci u obje grupe je smatran kaknotsitseptivnaya odgovor hemodinamskih.
Osim toga, efikasnost proširene nastoyaschemissledovanii plechevogospleteniya provođenje anestezije ocijenjena je na temelju "bol skali vizualni analogni" predložio "ASTRA". Subjektivni evaluacija bol uključuje 4 kategoriibolevyh senzacija:
"bol" 0 - 25 poena.
"blaga bol" 25 -50 poena.
"Jak ali tolerantni bol" 50-75 poena.
"Bolan nepodnošljiv bol" 75-100 poena.
Dinamicheskayaotsenka brahijalnog pleksusa blokade produžiti pomoću odabrane "shkalyboli" je sprovedeno od vremena transfera pacijenta soba oporavak i naprotjazhenii 24-48 sati postoperativnom periodu u intervalima od 1 chasili kada dođe do promjena u zdravstvenom stanju pacijenta. Evaluacija adekvatnostiobezbolivaniya s "bol razmera" sproveo doktor anesteziologom.Obschaya gol manje od 25 je smatran udovletvoritelnayaanalgeziya.
Rezultati i ihobsuzhdenie
Efikasnost proširena aksilarne blokadyplechevogo pleksusa godine ocjenjena na osnovu pojave simptomovnotsitseptivnoy odgovor hemodinamske (tahikardija, arterialnayagipertenziya povećanje udarnog volumena i minutni volumen).
Analizpokazateley centralne hemodinamike dobiti u 30 minuta od momentavvedeniya bolus amid lokalni anestetik u obje grupe aksillyarnoeperinevralnoe prostor nije otkrila statistički značajnih parametara izmeneniyissleduemyh. Smanjenje SI, SV, krvni pritisak ne prelazi 5% (p< 0,005). Это свидетельствовало об отсутствии эффектов выраженнойсимпатической блокады на введение используемого объема местногоанестетика. В то же время, отсутствие ноцицептивной гемодинамическойреакции на кожный разрез являлось доказательством эффективности созданногоаксиллярного блока.
Tokom operacije (trajanje operacije u prosjeku 72,86 sati) poštovati hemodinamsku stabilnost: oscilacije krvnog pritiska, otkucaja srca, RO ISV ne prelazi 5% -10%. No dijete nije bilo potrebno dopolnitelnoevvedenie fentanil ili povećanje koncentracije ingalyatsionnogoanestetika.
Analiza centralne hemodinamike patsientov1 20 - druga grupa nije pokazala simptome nociceptivne gemodinamicheskoyreaktsii za 6 h postoperativno periodu. Zbir bodova"bol skali" u tom periodu nije veća od 10 - 20. Nakon 6 sati na momentasozdaniya aksilarne blokirati 0,25% Bupivacaine otmechalosdostovernoe povećanje pokazatelja krvni pritisak, HR, SV, CO 10 - 30%, da je reakcija bylorastseneno hemodinamike u izgledu izrazio bolevogosindroma generira zbog iscrpljenosti aksilarne bloka. suma ballovpo "bol skali" veća od 20 - 25. Nakon pokretanja infuzije 0,125% rastvorabupivakaina stopi od 0,2 - 0,3 ml / kg / sat pokazatelji gemodinamikivozvraschalis nivoima početku i imala blagi fluktuacije dookonchaniya infuziju Bupivacaine za 24 sata na 17 i 48 sati na 3patsientov. (Slika 1)

U drugom gruppedetey aksilarne blok koji je ostvaren pomoću 1% rastvoralidokaina, i tokom operacije otmechalasstabilnost hemodinamskih parametara. U postoperativnom periodecherez 1:00 60% djece i 3 sata, 40% nakon blokaotmechalos stvaranje poboljšanje hemodinamskih parametara od 10 - 30% porasta u performansama i iskhodnyhvelichin rezultat bol preko 25 bodova, što ukazuje na pojavu bolova i potrebu nachalainfuzii lokalnom anestezijom. Nakon početka infuzije od 0,5% rastvora lidokainapokazateli hemodinamike vratio u Osnovne karakteristike i ostavalisstabilnymi preko 24 sati neprekidnog infuzije lokalnu anesteziju. (Slika 2)


Izabranog režima infuziju dlyabupivakaina i lidokaina nije izazvao klinički simptomi toksicheskihreaktsy niko od anketiranih djecu. U 3 (15%) djece u drugoj grupi postoperativnog bola činilo da myobyasnili nedovoljna stopa administracije anestezije. Nakon uvelicheniyaskorosti infuzije od 0,5% lidokaina s 0,4 ml / kg / h do 0,5 ml / kg / chasbolevoy sindrom je usidren. U prvoj grupi djece koja primenyalsyabupivakain, iznos bodova na skali bol je uvijek bila manje od 25 godina, zabilježene su manifestacije odgovor bola od strane hemodinamike.
nalazi
Produžena blokada ramena metoda pristupa spleteniyaaksillyarnym je efikasna analgeziju kada operatsiyahv donju trećinu humerusa, lakta, podlaktice ikisti. Metoda može uspješno koristiti kod djece intra- iposleoperatsionnom periodu.
Produžena blokade pazušnih, sozdavaemayabolyusnym injekciju od 1% otopine lidokaina u dozi od 5 mg / kg, a infuziju posleduyuscheypostoyannoy 0,5% lidokain rješenje u roku od 24 sata soskorostyu 0,4-0,5 ml / kg / sat za održavanje efikasne analgeziyuv omogućava donju trećinu ramena kosti lakta i ručnog zgloba.
Produžena aksilarne brahijalnog pristup pleksusa blokade stvorio bolus Bupivacaine 0,25% u dozi od 1-2 mg / kg / sat i kasnijim stalnim infuziju sa 0,125% skorostyu0,2 - 0,3 ml / kg / sat, stvara efikasan nivo analgezije za 48chasov.
Koje je provedeno tijekom perioda konstantnog infuziiklinichesky i hemodinamski monitoring otkrila nikakve negativne toksicheskiheffektov preporučuje stope infuzije lidokaina i Bupivacaine.

reference
1.Ansbro, F.P. Način kontinuiranog brahijalnog pleksusa, Am.J. Surg. 71,716,1946
2.Selander, D., Kateter tehnika inaxillary pleksusa - prezentacija novih metoda, Acta Anaesthesiol.Scand, 21,324,1977 ..
3.Winnie, A.P,:. Pleksus Anesthesia.Perivascular Tehnike Brahijalni pleksusa. WB Saunders, Philadelphia, 1983.
4.Posleoperatsionnaya bol. Rukovodstvo.Per. Sangli. / Ed. F.Maykla Ferrante, Timothy R. 5.VeydBonkora.-M .: medicinu 1998. str.5.