Traumatske povrede mozga kod djece. intrakranijalnog krvarenja

Za razliku od NAO, intrakranijski hematom (ICH) nisu česta komplikacija TBI, međutim, oni su uzrok smrti djece s traumom u početku kompatibilan sa životom. Sa pravovremena dijagnoza i pružanje adekvatne pomoći djeci s ICH mogu vratiti u normalan život.

Pridaje poseban značaj ovom kontingent žrtava.

Prije rasprave o svakoj vrsti intrakranijalni hematoma odgovarajuće izdvojiti njihove zajedničke osobine.

Glavni su sljedeće:

- uzrok intrakranijalnih hematoma kod djece može biti i minimalna mehanički stres na bebinu glavu;

- djece mlađe od 1 godine, dominantan subduralni akumulacija (hematom, higroma, hemoragijska izliv), a zatim glavni značaj su epiduralni hematom;

- u većini slučajeva kod djece u ranoj fazi njegovog formiranja, intrakranijalni hematomi imaju klasične neuroloških simptoma i njihova dijagnoza je moguće samo ako se pravovremeno korištenje tehnika neuroimidžinga (metoda izbora su CT i CS);

- najperspektivnije u pretkliničkim dijagnostici intrakranijalnih hematoma i procijeniti njihovu evoluciju je CSS, pruža screening dijagnostiku i praćenje strukturne promjene u kranijalnih šupljine;

- u nedostatku klasičnog neuroloških obrazac kako bi se pravovremeno dijagnoza intrakranijalnih hematoma kod djece CT se svrhovito provodi u prisustvu jedne ili više karakteristika navedene u nastavku: činjenica značajnih mehaničkog djelovanja (npr, što je pad s velike visine), povećati stupanj poremećaja svijesti, intenzivna ili povećanje glave bol, ponovio povraćanje, fraktura lubanje ili grčevite pripadki- proširiti ove indikacije kod djece sa kongenitalnim abnormalnostima mozga, izražena gi rotsefaliey, posebno nakon operacije likvoroshuntirutoschih i poremećajem zgrušavanja;

- Gotovo svi posttraumatskog hematom može dovesti do sekundarnih oštećenja mozga, zbog čega uvijek treba uzeti u obzir otkrivanje djeteta ICH hirurško uklanjanje kao opcija najverovatnije tretman;

- lošu prognozu je povezan prije svega sa činjenicom da je dijagnoza intrakranijalnih hematoma je neblagovremeno, i kirurško liječenje se vrši u odnosu na pozadinu stanja dekompenzacije djeteta;

- intrakranijski hematom se mogu formirati usporenim, čak i nakon nekoliko sedmica nakon TBI, tako da kada je potrebno neobičan tekućem posttraumatski perioda ponovno primijeniti neuroimidžinga tehnike (CM, CT);

- 10-12 dana nakon TBI intrakranijski hematom ne može da se vidi CT (pod nazivom "izodensnye hematom");

- mali intrakranijski hematom može riješiti spontano nakon 2-4 tjedna, to je bila osnova taktike razvoja konzervativni tretman modrica, ali se može koristiti samo u bolnicama, gdje u svakom trenutku možete držati hitan CSS-a i / ili istraživanja CT i neurokirurgije. Ova strategija je moguće samo u odsustvu kliničkih manifestacija hematoma.

Ovisno o kliničkim i morfološke karakteristike intrakranijalnih hematoma se dijele na akutne, subakutni i kronični.

Akutna uključuju one koji se klinički manifestuje u prva dva dana nakon ozljede i / ili se odlikuju guste teksture (vijuge krvi). Subakutni zove hematomi, prvi neuroloških manifestacija koje se javljaju u periodu od 2 dana do 2 tjedna nakon ozljede glave, a oni su morfološki šupljine ispunjene tečnošću promijenjen krvi (lysed krvnih ugrušaka).

Nakon dva tjedna, ona počinje da se formira oko hematoma kapsula, što je znak prisustva hroničnog hematoma.

Pojava tehnike neuroimidžinga i sposobnost da se pre-kliničkom dijagnozom hematoma na prvom planu za njihovu podjelu na akutne, subakutni i kronični stavlja ni vremena klinike, i konzistentnost hematoma i prisustvo kapsule. Stopa rasta je određena kliničke manifestacije izvor krvarenja (arterijske ili venske), priroda vaskularne ozljede (rupture ili suza) formirana hematoma lokalizacije i osobine povezane promjene intrakranijalnog (traumatske ili pozadina).

Video: intrakranijski tlak (savjet ljekara na YouTube-u)

Ove činjenice ukazuju na to da je jedan od najvažnijih principa neuropaediatrics bi trebao biti "oprezni gematomnaya" kliničara.

Opasna zabluda nadati se mogućnost rane kliničke dijagnoze intrakranijalnih hematoma samo na temelju procjene kliničke manifestacije. Tehnike prioritet svijest neuroimidžinga će brzo identificirati hematom, i na taj način isključuje mogućnost "apsurdnim neyrotravmatologicheskoy iznenadne smrti" ( "i da je umro" sindrom).

subarahnoidalnom krvarenje

Subarahnoidalnom krvarenje (SAH) sa subduralnim hematomi i epiduralnymi GLAVA 852 u Odjelu traume "Međunarodna Statistička klasifikacija bolesti, 10. revizija (1996).

Međutim, u najnovijim smjernicama, posvećen ozljede mozga kod djece, ova vrsta patologije se ne smatra.

U isto vrijeme, to je najčešći tip traumatskih intrakranijalnog krvarenja, i zbog toga, smatramo da je potrebno uzeti u obzir odvojeno svoje posebno djecu. Neposredna izvor ove vrste krvarenja je vaskularne ozljede ili Pial površinu mozga kortikalne sudova (diskontinualni, erozivni ili Meas-deznogo lik u teškim poremećajima vazomotorne).

Razlikovati difuzne i lokalne SAC.

Video: subarahnoidalnom krvarenje

Nedavni obično nalaze u kortikalne ozljede mozga ili može popuniti jedan mozga cisterne, formirajući tzv subarahnoidalnu hematom. U većini slučajeva, postoje difuzna SAH i krv postepeno sve ispunjava prostor i likvoru mozga bazalnih cisterni.

Krvi i njegovi produkti raspadanja dovesti do razvoja aseptični meningitis, cerebralni vaskularni spazam, i prolazna poremećaja resorpcije CSF. Incidencija ACV je u direktnoj proporciji sa ozbiljnosti TBI.

U najmlađoj starosnim grupama SAH se obično povezuje sa preloma povrede lobanje i mozga.

Za stariju djecu, odlikuje kombinacija NAO sa centrima povreda mozga i pojave tipične kliničke slike.

To uključuje meningealna sindrom, u većoj ili manjoj mjeri i u kombinaciji sa fokalne cerebralne simptomima, i vegetativni poremećaji. Djeca se žale na jake glavobolje, tu je periodično nemir sa dezorijentacija, ponovio povraćanje.

Postoje uopštene, fokalne rijetko, napade. Tipično, odmah nakon TBI pojavljuju i rastu fotofobija, poteškoće kretanja očnih jabučica, bol i nelagoda u njima, hiperestezija, ukočen vrat, simptom Kernigov moguće patološki refleksi.

Pri provjeri tonus mišića vrata bi trebao biti svjestan mogućnosti cervikalne frakture kralježnice. Meningealna simptomi se obično raste za nekoliko dana nakon ozljede, postoji hipertermije. Zadnje traje 7-14 dana i rezultat iritacije termoregulacionim centra krvi i njegovi produkti raspadanja.

Sa značajnim CAA CT i MRI može otkriti povećanu gustoću slike i bazalnih cisterni Sylvian jaz (sl. 27-9). SAD-ubedljivi simptomi SAH ne postoji.

Najpouzdaniji način za dijagnozu SAH je lumbalnu punkciju.

Međutim, treba izvršiti tek nakon isključenja intrakranijalnog hematomi i znakova izrazio edem mozga. Ne smije se zaboraviti da je obavljanje dijagnostičkih punkcija u uslovima nije otkrio intrakranijski hematom ili visoki intrakranijalni pritisak može dovesti do mozga yatrogenngh dislokacija.

Sl. 27-9. CT slika masovnog subarahnoidalne krvarenje (dječak 12 godina starosti). Axial kriške. Vidljivo visoke gustoće obrazac moždanih Sulci i interhemispheric pukotina.

Rizik od povrede dislokacije malo ovisi o količini izvađenog pića kroz postdural punkcije defekt granate u periduralnte i paraspinal mekih tkiva može doći do curenja znatnu količinu likvora. Osim toga, kada je manja CAA lumbalnu punkciju, koja je održana u prvim danima nakon ozljede, ne može da otkrije prisustvo krvi u likvoru.

SAH je znak obojen u krvi likvoru koja teče normalno pod pritiskom. Intenzitet krvarenja suditi po broju crvenih krvnih zrnaca u likvoru. Postoje 3 stupnja CAA - (. Preko 100.000 eritrocita u 1 .mu.l CSF) blago (. Ne više od 10.000 eritrocita u 1 .mu.l CSF), Light (. Od 10 000 100 000 eritrocita u likvoru I L) i teška CAA. Uz nastavak krvarenje u nacrtu CSF naći svježe i modifikovana eritrocita.

Glavni cilj terapijskih intervencija u SAH - stop krvari, četkanje CSF i prevencija komplikacija.

Djeca s dijagnozom SAH propisane stroge mirovanje, trajanje od kojih zavisi stanje djeteta (u prosjeku oko 10-14 dana).

Jedan od osnovnih načina intenzivne rehabilitacije CSF - ponavlja se lumbalna punkcija sa uzgojem modifikovanim CSF, koji pruža sanitarne nakon 7-10 dana (prirodni reorganizacija javlja nakon 2-3 tjedna.).

Sa značajnim NAO spinalne punkcije ponavlja svaka dva dana (prije reorganizacije pića), kao i pića pritisak pokušati da se ne smanji ispod normale. Nakon ponovljenih lumbalne punkcije formirana microperforation ovojnica, kroz koje drenažu CSF od proizvoda razgradnje, koji promovira ranije i njegovo podešavanje smanjuju ICP. Kao pročišćavanje CSF kliničkih simptoma nazadovati. Obično poboljšanje javlja na 3-5 dana sa kasnijim normalizaciju stanja za 2-3 tjedna (s povoljnim naravno).

Kada masivne CAA preporučuje intenzivnije metode rehabilitacije CSF (npr, produžena vanjski drenažu CSF).

Značajno ili rekurentne SAH dovodi do disfunkcije arahnoidalne resica, i formiranje giporezorbtsii poettravmaticheskoy hidrocefalusa.

epiduralna hematom

Epiduralna hematom (EDH) čine 2-4% svih povreda glave su najčešći tip modrice kod djece.

EDG imaju svoje karakteristike i treba uzeti u obzir prilikom odabira optimalnog dijagnostici i liječenju politike. Uzrok krvarenja u EDD su oštećeni meningealna zidovima arterija venskog sinusa, rijetko diploeticheskih vene.

Većina EDG nastaju nakon "ne-ozbiljne" povrede glave. Kod male djece, oni su često u kombinaciji sa ekstrakranijalne hematom, koji može doći do velike veličine, dostigavši ​​u dojenčadi do 180-200 ml. U ovim slučajevima, vodeći simptomi su anemija i hemoragijski šok.

Klasična MG sa "light jaz" nalazi se u manje od 10% djece.

Sumnja se da MG treba javiti u slučajevima kada je dijete nakon relativno ne-ozbiljne TBI ne poštuju jasna poboljšanja nakon 24-48 sati nakon ozljede. Ako stanje djeteta pogoršava, a on kraniogramme postoje znaci prelom lobanje, verovatnoća EDG postaje vrlo visoka.

Najkarakterističnije za EDG prisutnosti linearnih prijeloma sijeku žljebova srednje meningealna arterije ili venske sinuse, rijetko depresivni fraktura u projekciji ovih struktura.

Jedina mogućnost pretkliničkim dijagnoza MG je upotreba CM-projekcije. Sa povećanjem korištenje CT kliničkih manifestacija često pruža pravovremena dijagnoza EDD (pre znaci cerebralne dislokacije) (Sl. 27-10).

Sl. 27-10. CT slika epiduralyyuy akutnog hematoma na desnom temporalnom regiji, u pratnji edem mozga (dječak 13 godina starosti). Revealed područje visoke gustoće u obliku bikonveksne objektiv i difuzna sužava intrakranijalni prostor koji sadrži likvoru.

Dimenzije EDD se može povećati u roku od 1 do 2 dana, međutim, ako se otkrije u prvi dan i nije moguće objektivno procijeniti dinamične strukturne promjene intrakranijalnog (npr ponavljanjem CT ili US-monitoring), onda je svrsishodno ukloniti hematom hitno koristeći tradicionalne kraniotomiji.

Rabljeni osteoplastic kraniotomiji da se formira kao slobodni koštani poklopac i poklopac na nogu periosta.

Nakon uklanjanja hematoma TMO sašivena do periosta kosti defekta rubovima iu centralnim dijelovima kosti poklopac (2-3 šavovima). Koristeći kost graft na nozi implementacije periosta zahtijeva posebno oprezni hemostaze kao kontinuirano visoke koštanog transplantata vaskularizacije zbog periosta povećava rizik od ponovnog EDD.

Nakon uklanjanja EDG potrebno je isključiti mogućnost subduralni tečnosti akumulacije (hematom, higroma). Djeca TMO transparentan, tako da subduralni hematom često moguće eliminirati TMO tokom inspekcije. Na najmanje sumnje neophodno revidirati subduralni prostor nakon mali rez od dura mater. Kada koristite intraope-dijeta CSS specifikacija dijagnoza u toku rada je dat neinvazivna metoda.

Ako dijete je u funkciji do kome ili tokom intervencije žarišta otkrivena masivne ozljede mozga, operacija je poželjno da završi ugradnjom senzora za snimanje intrakranijalnog pritiska.

hirurški rezultati su dobri u tom slučaju, ako se obavlja prije početka koma. Smrtnosti u jednostavan EDD treba približava nuli.

Na žalost, kasni dijagnoza i EDD kombinaciji sa drugim teškim povredama dovesti do prilično visoke ukupne stope smrtnosti da je oko 10%.

Od posebnog značaja su EDD posterior jami.

Nalaze se u djece rijetko, ali zauzimamo vodeće mjesto u strukturi traumatskih lezija zadnjeg jami sadržaja.

Gotovo uvijek je uzrok im je lokalna trauma okcipitalnog regije. Ova djeca imaju 80% pronašao prelom okcipitalnog kosti, obično prelaze venskih sinusa i širi se foramen magnum. krvarenje izvor u većini slučajeva je oštećen sinusa (venska krvarenja) tako hematoma akumulira relativno sporo. To je obično jednostrano i može širiti supratentorijalnom (subsupratentorialnye gamatomy).

Klinička slika je atipičan, ali najčešće vidi da traju nekoliko dana nakon traume okcipitalnog konstantna glavobolja, povraćanje, moguće koordinatornye poremećaj. Najvažniji klinički kriterij je brz (ponekad katastrofalan) pogoršanja stanja djeteta nakon perioda relativnog prosperiteta, u trajanju od nekoliko dana.

Je veliki značaj u dijagnostici EDD posterior fossa ima CSS-skrining i RT.

Međutim, subakutni EDD mogućnost izodensny karaktera hematom, koji se otkriva tek na karakteristike srednje CT (deformacije i dislokacije IV-og komore).

Uz povećanje neurološki poremećaji, hirurški tretman je potreban za sve pacijente, čak i sa malim hematoma u zadnjoj jami. Operacija je usmjeren na uklanjanje hematoma ili smanjenje intrakranijalnog pritiska (vanjska drenaža komore, implantacija Ommaya rezervoar).

Zbog rizika od zraka embolije (posebno kod depresivnih fraktura u području sinusa), položaj djeteta na operacijskom stolu "sedenje" treba primjenjivati ​​samo u izuzetnim slučajevima.

Kraniotomiji planiranja treba uzeti u obzir položaj venskog sinusa.

Ovisno o lokaciji hematoma se primjenjuje liniji ili paramedijalno rez mekog tkiva i manjih dimenzija resekcija okcipitalni kraniotomiji. Kada treba ukloniti depresivna prelomi od glavnih venskih sinusa raseljenih u šupljinu lubanje kost tek nakon što je okružuje dura mater izložena široko. U slučaju obilnog krvarenja iz sinus je potrebno da se brzo promijeniti položaj stola za podignutom položaju glave pacijenta, imajući u vidu da je veći glave, to je veći rizik od zraka embolije.

posterior fossa EDH uvijek predstavljaju opasnost po život pacijenta, i zato treba, gdje je to moguće, biti identifikovane kao ranije moguće, ali čak u širokoj upotrebi CT skeniranja, prema većini autora, ovo je rijetko moguće. Osnovni perspektive rana dijagnoza očito biti povezana sa SAD-skrining.

Kada POEK može izazvati neurološke poremećaje nakon dovoljno dugog perioda nakon ozljede (12 dana).

Pravi učestalost subakutnog i hronične MG kod djece nije poznat. Prema različitim autorima, kreće se u rasponu od izuzetno rijetkim slučajevima i do 10%. Ove hematomi otkrivena u djece koja su, zbog nedostatka dokaza u akutnoj periodu traume, CT obavljati samo u slučaju kašnjenja neuroloških poremećaja.

Subduralni hematom i higroma

Subduralni akumulacije uključuju subduralni hematom, subduralni higroma subduralni i mješoviti klastera.

Anatomske i fiziološke uzroke i mehanizme nastanka ove vrste klastera se razlikuje od onih beba i detaljno opisani ranije (vidi. "Povreda Rođen u glavu" odjel).

subduralni hematom (SDG) otkrivene u 8% djece s teškim traumatske povrede mozga.

izvor krvarenja su obično mosta vene, tako da je volumen hematoma se povećava relativno sporo, postepeno postoji dovoljno teška kompresije i raseljavanje mozga, mogu postojati napade, poremećaji pokreta i poremećaja svijesti. Jedan od najčešće uzroke povećane modrice - ponovio krvarenja u svoju šupljinu. SDG funkcije u djece je tendencija da se širi u prazninu i interhemispheric preko obje hemisfere.

Klinička slika je često atipična, njegove glavne komponente je nedostatak poboljšanja ili pogoršanja stanja djeteta. Nažalost, ova diferencijal dijagnostički znak je opasno, jer je pogoršanje je često dramatičan.

Zbog sumnje LDH hitno potrebna CSS-a i / ili CT, a zatim kraniotomiji.

Nakon uklanjanja hematoma mozak postepeno se uspravi. LDH mogu se kombinirati s drugim ozbiljnim intrakranijalne povrede, tako da je hirurški evakuacija hematoma je samo dio integriranog složene terapije, glavni cilj kojih je borba protiv edema mozga i intrakranijalne hipertenzije.

Subduralnye higroma predstvalyaet subduralni nakupljanje likvora i imaju mnogo toga zajedničkog sa subduralnim hematomi (sl. 27-11). Oni nastaju zbog očigledne jaz arahnoidalnoy ljuske, najčešće u bazalnim cisternama.

Subduralni mješoviti klastera karakteriše prisustvo u subduralni prostor mijenjati krvi i likvora. Javljaju se na traumu, u pratnji oštećenja arahnoidalne membrane i vene u parasagittal regiji (most vene i arahnoidalne resica). U subduralni prostor se pojavljuje kao CSF ​​i venske krvi.

Kada higroma subduralni ili mješoviti klastera kliničkim manifestacijama obično mekši od kada hematoma, i generički principe dijagnoze za sve tri vrste subdural identična klastera. U liječenju primarnog značaja su bušiti tehnike (chrezshovnye, chrezrodnichkovye, perosseous punkcija). Ponekad morate posegnuti za više uboda, au nekim slučajevima i da zaobiđu operacije (subduralni-peritoneumskoj shunt ventil sistema niskog pritiska).

Sl. 27-11. MRI snimak (aksijalno T2-tomogram)

U nekim djece, kliničke manifestacije subduralni akumulacija javljaju nakon značajan period nakon TBI (nedelja mjeseca).

Često bebe poštovati subduralni tečnost nakupljanje različitih boja (ksantohromnaya, krvav) više od oba moždane hemisfere propagiraju u interhemispheric prazninu i sadrži povećane količine ćelija i proteina.

Ova djeca, u većini slučajeva, ne može otkriti prisustvo istorije traume i zbog toga njihovo porijeklo se često ne ažurira. U literaturi, ovi klasteri se nazivaju "subduralni izljev" i njihova etiologija je još uvijek u fazi rasprave.

Među najčešće uzroke nazivaju kršenja postvospalitelnye vaskularnu propusnost moždanih ovojnica i promjene intrakranijalnog volumetrijski pariteta (kraniotserebralnaya disproporcija). CCT vrijednosti u slučaju subduralnogo izliva u dojenčadi očito preuveličane.

U hroničnim subduralni akumulacija djeca razdražljiva, povraćanje posmatrano, makrokraniya, dugoročno očuvanje velike fontanele i relativno velikih dimenzija od toga.

Vrlo često ta djeca imaju napade. Specifične karakteristike, kao što su, na primjer, hidrocefalus (stagnacija u fundusu, simptom zalazećeg sunca, bez znatnog ispupčen veliki fontanela vlasišta vene itd) se obično ne događa.

Obektivizatcija intrakranijski strukturne stanje se postiže pomoću CS, CT i MRI. Obično otkrivena bilateralni vanjski nakupljanje tekućine, koja se razlikuje od proširenog subarahnoidalnu prostora (Sl. 27-12). Međutim, često imaju problema čak i sa podacima neuroimidžinga kao subduralni akumulacija ometa odliv CSF, može dovesti do istovremene ekstenzije subarahnoidalne prostora nalazi distalne regije kompresije.

Sl. 27-12. CT slika bilateralni ponavlja subduralni fluid akumulacije sa značajnim Mass Effect (Žena 6 mjeseci). U ponovljenim uboda subduralni dobiti hemoragijski boji tečnosti.

Prepoznavanje novorođenčadi hronične subduralni akumulacije, u pratnji kliničkih simptoma i / ili povećanje svoje veličine je indikacija za kirurško liječenje.

Glavni cilj operacije - uklanjanje tekućine za uklanjanje intrakranijalne hipertenzije, obnova prirodnih kraniotserebralnyh odnosa i normalizacije likvora, hemodinamike. Trenutno kraniotomiji u liječenju ove kategorije djece je samo povijesnih interesa.

Iskustva mnogih neurohirurga ukazuje na to da ponovljenih subduralni punkciju često dovode do nestanka subdural akumulacija. Podbada vrši se na 3 cm sa strane prema srednjoj liniji u velikim fontanela (chrezrodnichkovaya subduralni punkcija) ili preko koronarnih šav (chrezshovnaya subdural punkcija). odliv tečnost treba da bude spontan, depresije prije fontanele, ali ne bi trebalo da pokaže više od 25 ml po strani. U većini slučajeva, postoji potreba za obavljanje više uboda sa ponovljenim studije CT.

Još jedna uobičajena metoda je dovoljno zatvorenog vanjskog subdural odvodnje. Međutim, nedostaci metode su rizik punkcija povratnih krvarenja, kao i značajne fluktuacije u intrakranijalnog pritiska tokom evakuacije dovoljno velike količine klastera.

Dugoročni vanjski odvodnje, čak iu stvaranju dovoljno dugo potkožnog tunela katetera, prepuna razvoj infektivnih komplikacija, a čini ga izuzetno teško pnevmotssfalii njegu beba.

Trenutno je metoda izbora je subduralni-peritoneumsku shunt sistema niskog pritiska.

Osim toga, ugradnja bajpasa jednom pravcu je efikasan za bilateralne zagušenja. U slučajevima normalne turgora mozga, potonji je potpuno ispravio nakon 2-3 mjeseci. Ako postoji atrofija ili ranije izrečene ventrikularne shunt, a zatim se nosi sa akumulacijom teško. Za to je potreban duži obilaznice. Pri čemu tlak otvaranja šant subduralni treba biti niža od komore.

intracerebralno krvarenje

traumatičan intracerebralno krvarenje djeca su mnogo manje zajedničkog nego subarahnoidalnom, izliv krvi na mozak, ili epi.

Njihova veličina može varirati od malih, razbacane krvarenja do velikih ugrušaka krvi. Mala krvarenja se nazivaju trenutku ili pstehialnymi. Krvarenje, čiji je obim veći od 5 ml, obično naziva intracerebralno hematom. Mogući intracerebralno tip krvarenja hemoragične impregnacije. Oni se nalaze u područjima od povrede mozga, često u kortikalni podjele, formirajući sasvim velika područja mozga, na imbibirovannye krvi {Hemoragijski kontuzije mozga).

Trebalo bi da izaberete nekoliko najverovatnije mehanizama intracerebralno krvarenje karakteriše određeni slijed primarne i sekundarne povrede:

• površne ozljede mozga kortikalne primarne ozljede krvarenje posude proširenje koje je uglavnom u površina mozga;

• površna oštećenja mozga, hemoragijske nekroze i impregnacija, oslobađanje vazoaktivnih supstanci, lokalne poremećaje autoregulacija, lokalne hiperperfuzije u područjima s oštećenom vaskularnog otpora, sekundarne (kasni) krvarenje koje uključuju prvenstveno površine mozga;

• kompleks rotacijski pokret različitih slojeva mozga, jaz u osnovi plovila, intracerebralno hematom, proteže se uglavnom u dubokim dijelovima mozga;

• kompleks rotacijski pokret različitih slojeva mozga trenutne hiperekstenzija ili djelimično oštećenje osnovne krvnih sudova, vaskularni spazam, lokalne ishemije, lokalne postischemic hiperperfuzije u neispravan vaskularnog zida, krvarenje u ishemije zoni sa preferencijalnim proliferaciju hematoma u dubokim regijama mozga.

Ako je šteta je velika vene, venski sinusi, ili kompresije, osim hematoma može doći do tromboze i venskih sinusa, u pratnji povećanje venske hipertenzije.

Kliničke manifestacije intracerebralno krvarenje obično maskirana drugih povezanih traumatskih povreda (npr infarkta, hematomi obavijena i tako dalje.). U slučajevima kada je dijete ne predviđenoj dijagnoza (ne postoji priznanje za poboljšanja ili pogoršanja kasni nota), uvek treba isključiti intracerebralno hematom.

Osnova dijagnostike - Echo EG, CSS-skrining, CT / MRI (slika 27-13, 27-14, 27-15.).

Intracerebralno hematoma se uglavnom nalaze u frontalnom ili temporalnog režnja. Duboko u mozgu hematomi su generalno manje opasna od velike površine od ozljeda hemoragične jer su manje šanse da izazove dislokacija mozga ili krši odliv likvora.

Većina malih spontanih intracerebralno krvarenje se resorbuje u roku od 2 3 nedjelje, tako da je njegova tretman je uglavnom konzervativno i usmjerene na olakšanje edem mozga. Kada hemoragične modrice prilično visok rizik od napada, što opravdava imenovanje profilaktičke antiepileptik terapija u akutnoj fazi, a zatim, u roku od tri mjeseca nakon povrede.

Ponekad je potrebno više vremena za liječenje.

Korištenje CS-praćenje ili ponoviti CT / MRI studije omogućava objektivizirati efikasnost konzervativni tretman i pravovremene promjene politike tretman, koristeći operaciju.

Treba naglasiti Hitno i planirani indikacije za operaciju u ovoj grupi djece. Hitno operacije se izvode na:

a) veliki intracerebralno hematom;

b) prosječna veličina intracerebralnog hematoma u slučajevima kombinaciji sa velikim žarišta kontuzije mozga frontalnog i / ili vremenski lokalizacije;

c) veliki izolovana izbijanja hemoragijski kontuzije mozga, u pratnji brzo, značajno i medicinski otporan povećanje intrakranijalne hipertenzije. U ovom drugom slučaju, svrha operacije je ukloniti neodržive moždanog tkiva, što doprinosi većoj efikasnosti dalje medikamentozne tretmana intrakranijalne hipertenzije.

Zahvati se obavljaju uz minimum stabilnih neuroloških poremećaja dovoljno veliki intracerebralno hematom, koji se ne smanjuje ili sporo povećanje volumena. Hematoma može obrisati kad kraniotomiji patchwork ili Punk-put kroz pionska burr rupu.

Dva faktora čine ga moguće dati prednost kraniotomiji: površinu lokaciju hematoma i prisustvo satelita drobljenje komore da se ukloni. Chrezpunktsionnoe uklanjanje hematoma prikazan na svojoj lokaciji u unutrašnjosti ili funkcionalno značajnih područja mozga.

Na relativno maloj dubini hematomi stereotaksichsskuyu preporučljivo koristiti navigaciju i endoskopska tehnika. Važan korak u operaciji intracerebralno hematoma je intraopsratsionnaya CSS, koja pruža precizne orijentacije, minimalno invazivni pristup hematoma i procjenu potpunost njegovog uklanjanja. Prije operacije je potrebno da se pripreme za mogući transfuziju.

Sl. 27-13. CT izobrazhenis veliki akutne intracerebralno hematom na desnom frontalnog režnja (dječak 3 mjeseca). Otkrila znakove proboja krvi u desnoj bočnoj i treće komore mozga (A) tamponada paket četvrti komora krvi (B).

Sl. 27-14. MRI snimak (aksijalno T2-tomografija) akutnog hematoma koristi levoj hemisferi malog mozga (dječak 12 godina starosti). Otkrila visokim intenzitetom signala u području području hematom, znaci tamponada paket četvrti komore krvi.

Sl. 27-15. Komparativna mogućnosti MRI i CT u dijagnostici akutnog hematoma vnutrimozgichoy lsvy potiljačni regiji (dječak od 12 godina). A - aksialnayaPP-tomografija. B - aksijalna T2-tomografija. B - CT u aksijalnom avion.

MRI-slika u režimu EP-a, ne postoji jasna razlika u intenzitetu signala hematoma i susjedna područja mozga. MRI T2-dobro vizualizuje zone patoloških promena, ali je po intenzitetu signala se ne razlikuje od CSF. CT pokazala najinformativnije, otkrivajući tipične znakove intracerebralnog hematoma (prisutnost patoloških područja visoke gustoće).

Nakon otkrivanja djeteta intracerebralno hematom ne treba zaboraviti na mogućnost prodiranja traume, otvaranje ulazu ponekad nije lako pronaći.

U bolesnika s rekurentnim intracerebralno hematoma i nedostatak uvjerljivih medicinske povijesti traume glave potrebno je sprovesti cerebralna angiografija da bi se isključila moždane aneurizme. Optimalno vrijeme njegove implementacije - nakon stabilizacije stanja djeteta.

Odložena hematom

Jedan od problema djeteta neurotraumatology su takozvani odgođen intrakranijski hematom.

Oni nisu otkriveni na CT obavlja u ranoj fazi nakon povrede.

Međutim, ponovnu upotrebu tehnike neuroimidžinga, koji je održan u vezi sa pogoršanja stanja djeteta je u stanju da otkrije tipičnih znakova intrakranijalnih hematoma. S obzirom da je stanje dekompenzacije kod djece može biti brz (sindroma "iznenadna pogoršanja" i "iznenadne smrti"), kao hematom je ozbiljna opasnost po život ishoda bolesnika iletalnye može se uočiti čak u bolnicama sa danonoćno sposobnost CT. Može biti odložen kao epi- i subduralni i intracerebralno hematomi.

Vremena njihovog formiranja - od nekoliko dana do nekoliko tjedana.

Mehanizam nastanka kasni hematoma nije potpuno jasno. Najvjerojatnije, oni su formirane sa smanjenjem vnutricherepnogodavleniya (spontani ili na pozadini tretmana), i krvarenje iz oštećene vene, u početku komprimirani okolnih struktura. Odgođeni hematom može nastati u slučaju smanjenja intrakranijalnog pritiska nakon operativnog dekompresije lobanje. Tako hematom može se nalaziti čak kontralateralno u odnosu na operaciju.

Odgođeni hematomi najčešće javljaju u teške povrede glave kada posebno teško procijeniti dinamiku neurološki status djeteta. U ovim slučajevima, poseban značaj ima praćenje intrakranijalnog države (EOS i ICP). Negativan dinamika praćenih parametara je indikacija za hitno ponavljanje CT.

Ne smije se zaboraviti o mogućnosti formiranja odgođenog EDG, koji također može doći u tzv "Non-ozbiljne" povrede glave.

Takve tehnike hematom neuroimidžinga nisu otkriveni na prijemu. Samo ponovno ispitivanje djeteta 3-4 dana nakon povrede omogućava vremena da se identifikuju ovu vrstu patologije uz pomoć orijentir SAD-skrining ili CT / MRI. Klinički manifestne odgođen hematom ili odsustvo očekivanog poboljšanja progresivno pogoršanje stanja djeteta nakon kratkog perioda, odlikuje stabilan kurs.

Ozbiljne poteškoće povezane sa odloženim hematoma kod djece radi za hematoma otkrivene u početnoj procjeni.

Ako imaju, nakon perioda poboljšanja, još jednom pokupiti neurološki poremećaj se obično povezuje sa rekurentnim kliničari prethodno izbrisane hematom i reoperacije se vrši reviziju polje Remote hematom. Međutim, takva revizija sprovedena u slučaju kašnjenja hematoma drugim lokacijama mogu znatno utjecati na prognozu.

Stoga, prije nego što je revizija daljinskog hematoma krevet uvijek potrebno vizualizirati intrakranijalnog države.

Neinvazivne i minimalno invazivne tretmane

Tradicionalni hirurške metode liječenja intrakranijalnih hematoma karakteriše značajno traumatično.

To nanosi prilično širok kraniotomiji, obavlja dijagnostičke srži i subjektivne kontrole kvalitete provodi manipulacija. U planiranju neurohirurgije ne primjenjuju takve klasične metode. U posljednjih nekoliko godina nove dionice neurohirurgije, koja se zvala "minimalno invazivne neurokirurgije" (MIN). Njegova glavna karakteristika je izabrati najbolje (individualni) hirurški pristup koji pružaju minimalne operativnu traumu u svakom slučaju.

Trauma operacija se smanjuje kroz upotrebu novih tehnologija u različitim fazama operacije.

Precizno preoperativnom orijentacije (CT i / ili MR) omogućava korištenje minimalno adekvatne rez na koži i kraniotomiji. Korištenje intraoperativnih CSS pruža precizne topografske informacije intrakranijski građevinskom stanju na sceni pretrage i kontrolu kompletnosti uklanjanje abnormalnog objekta (FF-FF-navigaciju i praćenje). Stereotaktična, endoskopske i microneurosurgical tehnike osigurati minimalne invazivnosti kirurških zahvata.

Koristeći tehnike MIN komunicirati glavni izglede za razvoj pedijatrijske neurokirurgije.

Međutim, najveći teškoće nastaju kada pokušava da sprovede ove moderne tehnike u hitnim neurokirurgije. Oni su uglavnom određuje potrebu sat rada CT aparata i korištenje prilično složena i skupa mjernih sustava za stereotaktična navigaciju. Uvođenje SAD-dijagnostike traumatskih intrakranijalnog povreda kod djece, kao i razvoj jednostavnih i univerzalnih navigacioni sistemi stvorili uslovi za široku upotrebu minimalno invazivne tehnike u neyrotravmato-ogy kod djece.

Dugogodišnje iskustvo je pokazalo da neki intrakranijski hematom mogu nestati na svoju ruku, bez ikakvih posljedica, što je osnova za razvoj i implementaciju konzervativni tretman intrakranijalnih hematoma kod djece.

metode neuroimidžinga dopustiti da koriste ovu taktiku u malom, pažljivo odabrane grupe pacijenata.

Primjena konzervativno liječenje intrakranijalnog hematoma može se primijeniti samo u bolnicama, uz mogućnost dinamičke procjene intrakranijalnog strukturne države (DC-monitoring, ponavlja CT) i posmatranja neurohirurga koji imaju iskustva u primjeni ove tehnologije. Glavna opasnost leži u mogućnosti naglog pogoršanja stanja djeteta sa ozbiljnim poremećajima vitalnih funkcija.

Tri grupe pacijenata treba da su kandidati za konzervativni tretman.

Prva grupa - djeca sa izolovanim malim EDD (ne više od 15 mm i 40 ml u volumenu), hospitaliziran u bolnici u vrijeme najmanje 24 sata nakon TBI koji nemaju ili minimalno izražene glavobolje, neurološkim simptomima i offset formacije srednje linije.

Takvi hematoma obično prepoznat kao "slučajan nalaz" sa CM ili CT. U prisustvu linearnog frakturu lobanje prelaska krevet srednjeg meningealna arterije ili venskog sinusa, a ne postoji mogućnost da se sprovede u SAD-pratiti iz konzervativnog tretmana, naravno, moraju biti napušteni. Izuzetak iz ove grupe su EDD u zadnje jame, ili na osnovu srednje lobanjske jame. U ovim i drugim slučajevima, EDG identifikovani ranije od 24 sata nakon ozljede treba odmah ukloniti.

Drugu grupu čine djece sa "malim" EDG identifikovani u roku od 24 sata nakon povrede, i neuroloških manifestacija postoje ili su izrazile jasnu razvojnu obrnuto.

Treća grupa uključuje djecu sa intracerebralno hematoma male veličine, s dobro očuvanim djeteta umu, minimalna neurološki poremećaji i stabilan intrakranijalni stanju.

Sa uvođenjem CSS postalo je moguće dijagnoza intrakranijalnih hematoma koji se javljaju na početku bez simptoma ili sa minimalnim atipičnim karakteristikama (npr klinika potres mozga). Ove hematomi su ranije uglavnom neprepoznata, jer nije bilo indikacije za CT.

Preduslov budnim čekanja je odsutan ili nije izražen, i neuroloških manifestacija stabilnost, mali volumen i bez hematoma po neuroimidžinga (CM, CT ili MR) karakteristike srednjeg mozga kompresije.

U jedinici intenzivne njege, kao što djeca moraju biti temeljito dinamičan posmatranje sa osnovnim parametrima registracija monitor stanja vitalnih funkcija, ponovio istraživanja i SAD-neurološki pregled.

Njihov glavni cilj - za procjenu dinamike strukturne i funkcionalne države mozga. Sljedeće verzije kliničkih stanja i razvoj strategije liječenja. Uz povećanje pacijenata Mass Effect mora provesti klasične kraniotomiji uklanjanje hematoma na konvencionalan način.

U takvim slučajevima CSS status intrakranijalnog praćenje omogućava detekciju promjene intrakranijalnog dovodi do razvoja kliničke dekompenzacije. Kada Kli-niko-ultrazvučni dinamičan utjelovljenje karakterizira postepeno razrjeđivanje i hematom smanjenja njegove zapremine mogući nastavak konzervativne terapije. U slučajevima kada nakon pojave znakova SAD-rastopi hematome (gluhim hematom sa svijetlim refleks "granica dobit") se ne smanjuje volumen se, hematom se ukloniti.

Međutim, u ovim slučajevima, možete izbjeći traumatično patchwork kraniotomiji, koristeći minimalno invazivne tehnike za uklanjanje tečnog sadržaja hematoma - stereotaktična i endoskopskih operacija, bušiti vanjski odvodnje ili produženi drenažu formirana u subgalsalnuyu šupljini (u "subgalealny džep").

Kada koristite taktiku konservativnogolecheniya u SAD-monitoring treba izvršiti na sljedeći način: prvi dan - svaka tri sata, drugi dan - nakon 6 sati i tri dana - u 12 sati, a nakon toga 1 puta na dan, prije nego što resorpciju hematoma i odluku o načinu njegovo brisanje (endoskopska operacija, instalacija subgalealnogo drenaža i sl).

Sl. 27-16, 27-17 i 27-18 pokazuje rezultate endoskopskog uklanjanje intrakranijalnih hematoma kod djece.

Mogućnost istovremenog uklanjanja opsežne bilateralnih subduralni hematom dva Burr rupe (sl. 27-18). Ranije ove dijete je stavljen ventriculoperitoneal šant u vezi s teškim brzo progresivnom hidrocefalus. Nakon 2 godine dijete pretrpio modrice glave, što je dovelo do povećanja simptoma intrakranijalne hipertenzije.

CT pokazuje znake opsežne bilateralnih subduralni hematom (Sl. 27-16A). Nakon endoskopske operacije se oporavio intrakranijski građevinskom stanju zatečeno prije nastanka hematoma.

Uprkos značajnim rezidualni ventrikulodilyatatsiyu, kliničke manifestacije ove dijete su minimalne.

Naravno, izbor taktika postupanja intrakranijalnih hematoma kod djece ovisi o iskustvu kirurga i njegovu želju da se ograniči hirurški agresije.

Psihološki, to je lakše ukloniti hematom nego dugo gledati ga bez siguran pogrešno da, na kraju, to će morati da se odmah ukloniti. Međutim, sposobnost da se izbjegli operacije ili traume da se smanji na minimum, naravno, opravdava upotrebu ekspek-.

Sl. 27-17. Akutna intracerebralno hematoma u temporoparietal regiji na desnoj strani dječaka 11 godina. A - RT prije operacije. B - CT chrezfrszsvogo nakon endoskopske uklanjanje hematoma.

Sl. 27-18. Bilateralni subduralni hematom, dječak 4 godine. A - RT prije operacije. B - CT nakon istovremenog uklanjanja chrezfrezevogo endoskopske hematoma. Objašnjenje u tekstu.