Kirurško liječenje

Velikih kliničkih ispitivanja kirurških pristupa liječenju bolesnika s kroničnim zatajenjem srca je samo nekoliko, i, osim za transplantaciju srca (eventualno i ugradnje umjetnih LV), ne postoje opšte prihvaćena kao dokaz takve pacijente za kirurško liječenje. Najveći studija do sada nije pokazala korist obnove kirurških komore. Iz tog razloga, učestalost kirurških zahvata varira u različitim centrima i ovisi o iskustvu i sposobnosti lokalnih hirurga. U procjeni potreba za operaciju u pacijenata sa CHF zahtijeva vješt pristup, detaljna analiza hemodinamskih i funkcionalnog statusa pacijenta, važno je da se zatvori saradnje stručnjaka u ovim oblastima.

Hirurški centrima često koriste kolektivno iskustvo donošenja pojedinačnih odluka o indikacije za operaciju i izbor postupaka. "priznat" hirurške intervencije kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca uključuju koronarne arterije bajpas graft, srčanih zalistaka plastike, operacije lijevog ventrikula remodelovanje (uključujući aneurizmektomiju), implantaciju umjetni transplantacije leve komore i srce. "eksperimentalan" pristupi uključuju implantacije uređaja, ograničavajući dalje napredovanje ventrikularne dilatacije, i intramyocardial transplantacija matičnih ćelija.

PTA koronarnih arterija bajpasa i pacijenti pokazuju reverzibilni s anginom ili ishemije miokarda, zatajenja srca promoviše pojavu. Stepen ishemije i infarkta održivost u bolesnika sa smanjenim leve komore frakcija može se procijeniti stres ehokardiografija sa dobutamin, MRI ili PET srce. Nejasno je da li bypass operacije pomaže kod pacijenata sa koronarne bolesti bez stenokardii- ipak ukazuju na to da je poboljšanje u koronarni protok krvi u području održive, ali ne opada (u hibernaciji, "san") Miokarda može poboljšati ventrikularne funkcije i prognozu. U velikoj studiji u odnosu na kliničku efikasnost hirurških (CABG i / ili hirurških rekonstrukcije komora) i liječenje bolesnika s CHF prednosti operativno lečenje nije uspostavljena.

U velikom studiji, bolesnika s kroničnim zatajenjem srca u terminalnoj fazi, u kojoj transplantaciju srca ne može poboljšati prognozu, pokazano je da dugoročno korištenje veštačkih leve komore je dovela do poboljšanja stopa preživljavanja. Međutim, u naredne 2 godine svi pacijenti kao veštačka leve komore i na liječenju, umro. Česte komplikacije ugradnje veštačke leve komore - infekcije i tromboembolije. Osim toga, umjetni leve komore - skupih uređaja i njihovo održavanje je potrošeno mnogo novca. U nekim centrima, takvi uređaji koriste se kao "most na transplantaciju" i kao završni postupak.

Sve veštačke leve komore se češće koristi kratkotrajnu upotrebu kao "Bridge to riješiti" kada se primjenjuje u bolesnika s akutnim zatajenjem srca, kod kojih je nemoguće da se stabilizuje kliničkog stanja kroz upotrebu inotropi i IABP. Takvi pacijenti se mogu čuvati na "kratak" umjetni leve komore prije transplantacije srca, implantirane umjetni leve komore dugo aplikacija ili povremeno (npr, pacijenti sa miokarditis) prevesti u liječenje od droge. Pristupi upotrebe vještačkog LV znatno variraju u različitim zemljama i pojedinačnih centara u svakoj zemlji, a njihov dizajn se stalno poboljšava, što zahtijeva dodatno kontrolisane studije.

Transplantacija srca je glavni hirurške intervencije kod pacijenata sa CHF. Većina pacijenata koji su bili podvrgnuti transplantaciju srca u modernom dobu - bolesnika s teškim zatajenjem srca koji je nedavno razvio ("akutno"), Kao i neke van pacijenata sa teškom srčanom disfunkcijom. Tradicionalni indikacije za transplantaciju srca razvila prije ere &beta - blokatori, spironolakton, ICD i PCT, tako da je potrebno za razvoj moderne kriterije za odabir.

U većini kontrolisane studije su dostavile podatke o efikasnosti lijekova koji se koriste za liječenje zatajenja srca uključuju pacijente sa niskim istisne frakcije i liječenje danas pacijenata sa CHF usred čuvaju EF je u suštini empirijska. Pozadina terapija patologije, prisustvo koje promovira razvoj zatajenja srca sa očuvanim istisne frakcije, kao što su povišen krvni pritisak, ishemije miokarda i dijabetes, vrši po uobičajenim pravilima. U bolesnika sa AF potrebno je kontrolirati učestalost ventrikularnih aritmija sa svrhom adrenoblokatorov ili blokatori sporog kalcijum kanala (verapamil i diltiazem) ili za vraćanje sinusni ritam.

Diuretici se koriste za otklanjanje natrijum kašnjenje i tečnosti u skladu s istim principima kao u HF sa niskim izbacivanje frakcije. U dva manja studija pacijenata sa sinusnom ritmu, pokazano je da je upotreba verapamil smanjuje simptome CHF i povećava toleranciju vježbe kod pacijenata sa očuvanim ejekcionom frakcijom. To je vjerojatno zbog smanjenja otkucaja srca, povećanje dijastoličkog vrijeme punjenja i poboljšanje miokarda opuštanja. Kliničkog poboljšanja, kvaliteta života ili morbiditeta / mortaliteta kod pacijenata sa HF i očuvanim LVEF tokom terapije ACE inhibitora i ARB nisu prikazani.

CHF može rezultirati iz stenoza ili insuficijencija srčanih zalistaka. Cilj liječenja srčanih bolesti tako što sprečava pojavu HF kirurških popravak ili zamjenu pogođene ventila. Razvoj zatajenja srca - loše prognostički znak zahtijevaju hitno zamjena ventila (npr aortna stenoza), ali ponekad ukazuje na to da je zamjena ventil više nije moguće (npr sa teškom plućnom hipertenzijom).

U bolesnika sa smanjenim LVEF procjenu aortnog zaliska može biti teško kada stenoza. Prvo, srčani izlaz je često neadekvatan za formiranje gradijent preko čak i znatno stenosed ventil, a kao drugo - kalcifikovanog ili degenerativne promjene pojaviti stenotične ventil može, jer se ne otvori u potrebnoj mjeri zbog vrlo niskog minutnog volumena. područje ventil u ovih pacijenata moraju biti temeljito istraženi za procjenu ozbiljnosti to stenoze. Stres test može predvidjeti operativni rizik za pacijenta i sposobnost da se oporavi nakon ventrikularne ventil proteze. Treba biti svjestan mogućnosti reverzibilne pada u sistoličkom funkcijom lijeve klijetke zbog istovremene ishemije miokarda. Trenutno istraživanje indikacije za transkateterska protetske aortne valvule stenoza.

Ponekad je teško odrediti primarnu ili sekundarnu nedostatak MK u bolesnika sa zatajenjem srca i ventrikularne dilatacije lijeve strane, ali je povijest bolesti srca ili reumatske groznice može ukazivati ​​na primarne ventil lezije. Kirurško liječenje obično rezultira u poboljšanju, ali nekih pacijenata sa disfunkcijom LV se izražava tako da se značajne prednosti ventila defekta korekcija ne postignu (npr pacijenta sa produženim mitralna regurgitacija III-IV stepen). Ipak, ventil anuloplastika efikasan plastične ili neke pažljivo odabranih bolesnika sa relativnom mitralne insuficijencije na pozadini pretjerane dilatacija leve komore. Plastične ventil proteza je poželjno. Kao i kod aortna stenoza, kirurško liječenje je uglavnom empirijski, a potrebno je randomiziranih kliničkih studija za uspostavljanje principa baziranih na istraživanju upravljanja pacijenata.

Pacijenata sa srčanom insuficijencijom i zdrave koronarne arterije treba ispitati na prisustvo reverzibilni uzroci zatajenja srca. Netretirane hipertenzija više nije čest uzrok proširene kardiomiopatije u razvijenim zemljama, ali kada je to bio glavni faktor u nastanku ove bolesti u Europi i SAD-u i dalje ostaje tako u mnogim dijelovima svijeta. Infiltrativna kardiomiopatija (npr hemokromatozom, amiloidoza, sarkoidoza) zahtijevaju specifičnu terapiju. Pacijenti iz endemskih područja treba uzeti u obzir Chagas bolesti i vjerovatnog nasljednih razloga. U većini slučajeva, dilatativna kardiomiopatija je "idiopatska" (Tj, da se identifikuje uzrok ne može biti), i ovi pacijenti treba tretirati isto kao i kod bolesnika sa ishemijskom srčanom insuficijencijom.

Uzroci CHF kod pacijenata sa hipertrofična kardiomiopatija - teške dijastolički disfunkcija, opstrukcija LV izlaznog trakta (ili prednji režanj MVS MK), kvar MK ili sistoličkom disfunkcijom. Principe upravljanja pacijenata sa hipertrofična kardiomiopatija razlikuju od onih kod pacijenata sa dilatativnom kardiomiopatija.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker i Roy Gardner

otkazivanje srca

Udio u društvenim mrežama: