Liječenje akutnog hemodinamskih HMC. u šoku

Video: M035 - aortna stenoza - etiologija, patogeneza, klinička manifestacija (kratki demo)

U teškim (T3) i teškog šoka (T 4) u ukupnom iznosu od rješenja zavisi od očekivanog gubitka krvi sa hemodinamskih poremećaja, i stanja anoksija tkiva na isti odnos između različitih grupa rješenja i dodatne transfuzije krvi i drugih sredstava transporta kisika iz pluća u tkiva [u n. Chapeau, OI Miminoshvili, AA Shtutin et al., 2006-VV Boiko, TV Kozlov, VA Krasnokutsky, VE Mushenko, 2006].

Kasni i neadekvatna intenzivne njege s teškim obilnim krvarenjem, je opterećen sa razvojem vatrostalnih šoka, odnosno administracija u stabilnom hemostaze obračunati iznos otopine za infuziju daje učinak poboljšanja hemodinamskih i kiseonika u tkiva. To se posebno odnosi na pacijente sa gastrointestinalnog krvarenja, koji imaju hronične srčane i vaskularne bolesti, tokom kojih usugubletsya hipovolemija i hipoksije.

Dakle, nakon infuzije rešenja za oporavak BCC iznos davati vazoaktivnih agenti podršku srca kroz sistem centralnog adrenergičkih - dopamin (dobutamin).

Dopamin je uveden u / Venno 400 mg u 250 ml izotonični otopine NaCl. Brzina administracije ovisi o zadatku:
5-10 mg / kg min. To izaziva izražen inotropni efekt, mekana dilatacija zbog stimulacije B2-adrenergičkih receptora sa umjerenim tahikardija;
10-20 mg / kg min. - daljnje jačanje inotropni efekt sa izraženim tahikardija;
Više od 20 mg / kg min. To uzrokuje oštar tahikardija, suženje vena i arterija zbog stimulacije a2-adrenergičkih moguće aritmije i pogoršanja perfuziju tkiva.

Dobutaminom stimulisanje A- i receptora B-adrenergički povećava kontraktilnost miokarda, povećana minutnog volumena zbog udarnog volumena, smanjuje periferni vaskularni otpor, povećava koronarni protok krvi, čime se smanjuje dijastolički tlak u komorama sedtse, daje pozitivan saldo kisika u tkivima. Uvodi u / Veno infuzije u dozi od 250 mg do 500.0 ml rastvora. rješenje NaCl, po stopi 2,5 prema 5 g / min. Uz nizak krvni pritisak, može povećati brzinu do 10 .mu.g / kg min, ali to je moguće tahiaritmijama, mučnina, povraćanje, a kod pacijenata sa bronhijalne astme -. Opasnost od gušenja. U rijetkim slučajevima, - poboljšana FCC.

Kada vatrostalnih šok mogu koristiti pentamine (0,4-1,0 mg / kg) ili HEXON (0.2-0.5 mg / kg), i blokatori i antagonisti kalcijuma koje poboljšavaju transport kisika.

Ako obilno krvarenje nastavilo kada gubitak krvi prelazi 1500mg često pojavljuju oligouriya, ukazyvyayuschaya do hiperkoagulabilnost, (prva faza akutni oblik distribuirati intravaskularne koagulacije). stanje pacijenta se pogoršava, povećavajući intoksikacije.

DIC, po definiciji, pod-odbor Međunarodnog društva trombozu i hemostazu (ISTH) [Demple C.E. 2006] odlikuje aktiviranje zgrušavanja krvi bez posebnih lokalizacije. DIC rezultira poremećaja u mikrovaskularizacije, što dovodi do "disfunkcijom i višestrukim zatajenjem organa."

Vodeći mehanizam patogeneze DIC sindrom je prvi progresivno iscrpljivanje fiziološki antikoagulansa, a rezultanta se zatim aktivira fibrinolize smanjuje zgrušavanje krvi aktivnost (druga faza DIC), koju karakterizira nedostatak trombocita i drugih prokaugulyantov manifestuje krvarenja sluznice različitih lokalizacija (nos, želuca, creva) [ZS Barkagan, 2005- YI Vigovska, 2006- U. Seligson- 2001].

Od velike važnosti u ranoj dijagnostici DIC, posebno razlika između faza hiper i gipokougulyatsii imaju laboratorijskim testovima. Za DIC karakterizira značajan produženje protrombinskog vremena, plazma, trombin i reptilaznogo (batroksobinovogo) vremena, kao i trombocitopenija i smanjenje fibrinogena.

Ukupan nivo aktivnosti komponenti krvi odražavaju pokazatelji kruži fibrin monomera (FM). Važan u dijagnostici DIC ima detekcije u krvi razmaza morfološki izmijenjena eritrocita i njihovi fragmenti - "shizotsitoz" doći zbog traumatskog eritrocita fibrin lanaca [YA.I. Vigovska, 2006- M. Levi, 2004].

Otkrivanje zgrušavanje krvi ranu aktivaciju određena pomoću trombina-fragment (FPA). Kao marker aktivacije također koristiti metrike trombin-antitrombina kompleks (TAT) i trombomodulin. Imajte na umu da je za prelazak na antikoagulantna Višesmerni karakteristične zajedničke testove koagulacije i povećanje trombocitopenija.

Intenziviranje DIC pokazuje povećanje u krvi fibrina degradacije proizvoda, kao što su D-dimera. Na hypocoagulation faza ukazuje na pad koncentracije u plazmi plazminogena, inhibitor rasta aktivacije plazminogena i RA1-1 to je loš prognostički znak. U teškim slučajevima DIC, krv ne može ugrušak čak i nakon trombin agenata.

A pododbor Međunarodnog društva tromboze (u ISTH) mijenjaju sljedeći algoritam dijagnostike DIC (Tabela 35).

Tabela 35 Algoritam za dijagnozu DIC

I. Nivo krvnih pločica
> 100 g / L = 0 bodova
< 100 г/л = 1 балл
< 50 г/л = 2 балла

II. Povišene razine produktima razgradnje fibrina ili topivih fibrinolyarov:
ne = 0 bodova povećao skroman rast od 1 bod = značajan uvelichnie = 2 boda

III. Produženo protrombinsko vrijeme
< 3 сек = 0 баллов
> 3 sec < 6 сек = 1 балл
> 6 sec = 2 boda

IV. fibrinogen nivo
> 1,0 g / l = 0 bodova <1,0 г/л = 1 балл

Kada računajući broj bodova >5 pokazuje proširena DIC.

U liječenju akutnog DIC sindroma, uz eliminaciju hipovolemija aktivnosti, obnovu mikrocirkulaciju, transport kisika i metaboličke acidoze je potrebno da se nadoknadi nedostatak krvi faktora koagulacije. Lijek izbora je prepoznat svježe smrznuta krvna plazma (odnogrupnaya) u dozi od 10-15 ml / kg, a infuzija ponavlja svakih 8-12 sati. Svježe smrznuta plazma sadrži sve faktore koagulacije 13 - glavno sredstvo u iskorjenjivanju šire intravaskularne koagulacije.

Ne preporučuje se za direktnu transfuziju krvi od donatora do retsitentu i očuvan krv sa rokom trajanja više od 3 dana. U cilju poboljšanja transporta kisika u tkivu može se sipa ili svježe smrznute koncentrat oprane eritrocita perfluorane rješenje [LO Kovalksha, SM Gaidukova, D.1. Frost, 2006- ZS Barkagan 2005].

Nedavno, kako bi se vratili u krvi antikoagulans potencijalno korištenje antikoagulansima koncentrira posebno kriopretsiptat. On sadrži:
- antihemophilic globulin (faktor VIII) ne manje od 90 IU
- 250 mg fibrinogena
- von Willebrandov faktor
- fibronektin
- IgA i IgG
- fibrinolize inhibitori i proteaze

Proizvedeno u bočice od 15 ml (1 doza). Uveo 3-4 doze od 0,9% natrijum hlorida. Međutim, studije su pokazale da je koncentrat antikoagulansima prednosti u odnosu na svježe smrznuta plazma nema i ne povećava stopu preživljavanja pacijenata [ZS Barkagan 2005], i uvođenje koncentrata fibrinogena, ili faktori protrombirovanogo kompleks se smatra opasnim zbog mogućeg poremećaja ravnoteže krvi koagulacije sistema i potrebu za strogim laboratorijsku kontrolu [M. Sevi 2004].

U fazi hiperkoagulabilnog DIC svrsishodno uvođenje 300-500 jedinica / h heparin u kontinuiranom drip infuzije. Poželjno istovremeno sa svježim smrznuta plazma [ZS Barkagan, 2005- Sevi M. 2004].

U cilju suzbijanja izrazio inhibitori proteaze koristiti hyperfibrinolysis širok spektar izlaganja (trasilol, contrycal, itd). Contrycal upravlja u dozi u 50000-100000 U / Venno kapima sa ponovljenim uprave u 5-6 sati, dnevna doza dostiže 500000ed. Za otključavanje mikrocirkulaciju fibrinskog ugruška važećim pripreme defibrotide (15-40mg / kg / Veno) koji selektivno djeluje na fibrin bez oštećenja na fibrinogena i druge krvi procoagulants.

Ako obilno krvarenje koje se ne može zaustaviti, to je moguće koristiti rekombinantni faktor VII (NovoSeven) u odnosu na pozadinu infuzije svježe smrznute plazme kao izvor fibrinogena. Ona se primjenjuje u dozi od 60-90 ug / kg / Veno bolus ponavlja aplikacija preko 2 h. Kada transfuziju trombocita trombocitopenija [Frenkel Vigovska, 2006- Sevi M. 2004].

Ako masivne transfuzije krvi i liječenje DIC sve veća pažnja posvećuje se transfuzije trombocita. Provedena multi-centar studija Zink K.A., Sambasian C.N., Halcomb I.B. et al (2009) su pokazali da su najraniji prvih 6 sati infuzije svježe smrznute plazme i trombocita poboljšava preživljavanje i smanjuje ukupne potrebe za crvenu mase ćelije. Perkins J.G., Andrew č.d., Syinello P.C. et al. (2009) potvrdio je da transfuzije trombocita u odnosu na konzervirano eritrocita >1: 8 povećava preživljavanje pacijenata zahtijevaju masivne transfuzije u roku od 24 sata.

Trenutno, velika pažnja se posvećuje odnos plazme i trombocita na crvena krvna zrnca, koji je prema Halcomb J.B., Wade C.E., Michalek J.E. et al. (2008) moraju biti sipa u omjeru 1: 1. Miller R.D. (2009) smatra da je svježe zamrznute plazme može biti glavni terapijska opcija u liječenju koagulopatije, a prva sredstva za liječenje treba biti korištenje trombocita za trombocitopenija <50/109/л.

To slijedi iz činjenice da trombociti direktno učestvuju u formiranju primarne hemostaze hemostatske tromba i pružaju površine na kojoj formiranje fibrina. Nedostatak trombocita ili njihove kvalitete inferiornosti izazvati koagulacionu poremećaja različite težine.

Infuziju kristaloidi terapije i koloida u gubitka krvi, obično izaziva trombocitopenija prije spuštanja faktor plazme zgrušavanja do nivoa na kojem se hemostaze uznemirava.

Trombocita se ispušta u obliku doze za djecu i odrasle doza. Pedijatrijska doza je napravljen iz jednog od bankovitih krvi i doza se sastoji od 45 do 85h109 / l trombocita 50,0-60,0 ml. Terapijske doze za odrasle se priprema 6-10 doza očuvana krv iz različitih donatora i sadrži od 200 do 800h109 / l trombocita. Koncentrat se obično koristi na nivou trombocita kod bolesnika ispod 50h109 / l. Transfuzije jedne doze koncentrata trombocita (CT) povećava broj trombocita po 5-10h109 / l za odrasle s prosječnom težinom (70kg). Obično, kada je opasnost od masivnih krvarenja i DIC terapijska doza je doza CT 1 na 10 kg težine pacijenta [Kovalkina LO, Gaidukov SM, Frost GI, 2006].

Transfuzije koncentrata trombocita se vrši krvne grupe i Rh po stopi od 30-40 kapi / min. Mogući neželjeni efekti transfuzije CT kao aloimunizacije stanje javlja kod nekih pacijenata nakon prethodno primijeniti transfuzija. Terapijske efikasnosti trombocita procjenjuje se da se zaustavi krvarenje i za mjerenje broja trombocita u krvi u 1 sat nakon transfuzije (>50,0-60,0h109 / l).

Sastav intenzivne terapije DIC uključuju vitamina (askorbinska kiselina, piridoksin, riboflavin, citokrom C). Izvršiti korekcija akutnog zatajenja bubrega (manitol, lasix prilikom vraćanja BCC, dopamin 1 g / min), i prevenciju infektivnih komplikacija, koristeći moderne antibiotike. Pružanja sistemskih transport kisika, i korekciju respiratornog, krvotoka, hemic i doprinose tkiva hipoksija kisik udiše (4 l / min), mehanička ventilacija, hiperbarična oksigenacija.

Jednako važno je stopa uvođenja infuzijskih otopina (tab.36), koji u velikoj mjeri zavisi od prečnika i dužinu katetera

Tabela 36. Stopa infuzije zavisi od stepena šoka (PN Chuev Soave., 2002)

Stopa infuzije proizvoda od krvi i koloide utiču na njihovu temperaturu. zagrijavajući ih do 32 C povećava protok krvi od 150 ml / min., a također smanjuje rizik od hipotermije u masivne transfuzije.

U prevenciji DIC u akutnom masivnim gastrointestinalnog krvarenja u skladu sa sljedećim načelima:
- Rano i brzo uvođenje svježeg donacije smrznuta plazma u dozi od 1000.0 ml. To vam omogućuje da vratite hemostatski potencijal krvi zbog popunu krvi faktora koagulacije i antikoagulans komponente kinin i fibrinolitik sistema inhibitori proteaza i balansiranje države antiproteases.

Imenovanje krioplazmy laboratorija mora biti opravdano najmanje tri od sljedećih karakteristika:
1) protrombinsko vrijeme mora biti više od 1,5 puta veća od normalne srednja vrijednost (18 sec);
2) aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme smije biti veća od stope (50-60 sekundi) je više od 1,5 raza- pri čemu fibrinogena je biti na normalan nivo (1,0 g / L) u krvi od pacijenata ne primaju heparin;
3) aktivnosti faktora koagulacije bi trebao biti manje od 25%

Istovremeno, svježe smrznute plazme, trombocita je uvedena u iznosu od 1 doze na 10 kg tjelesne težine pacijenta. Razlog za njegovo korištenje je krv sadržaj trombocita pacijenta manje 20h109 / l.

inhibitori Rabljeni proteaze (contrycal, trasylol, gordoks) u dozi od najmanje 1.000 IU / kg / dan, u cilju suzbijanja prekomjerne fibrinolize i intravaskularne koagulacije. Oni također reguliraju proteolitičke ravnotežu ćelija, sprečavajući spontani razlaganje i normalizaciju procesa ograničene proteolize.

Da bi se poboljšala mikrocirkulaciju propisati droge dezagregatnogo akcija, kao što su trental u dozi od 100 mg u 250-300 ml 0,9% otopine NaCl ili zvončići (20-30mg).

Dakle, liječenje akutnih gastrointestinalnog krvarenja treba biti energičan i složen: vođenje hemostaze, hemodinamskih oporavak, transport kiseonika i zgrušavanja krvi. To treba da bude jasno na umu da je ranije pokrenuo punu intenzivne njege, veće su šanse pacijenta da se sačuva život.

Stepanov Yu, Zalewski VI, Kosinski AV

Udio u društvenim mrežama:

Povezani