Liječenje dijabetesa tipa 2, uzimajući u obzir stepen kršenja metabolizam ugljikohidrata

Pacijenti sa indikatorom FPG može se podijeliti u tri grupe:

1. sa dijagnozom T2DM u usmenom tolerancije glukoze test (OGTT), u kojem kroz 2 sata OGTT glukoze u plazmi veća od 11,1 mmol / l;
2. pacijenata sa IGT (poremećaj tolerancije glukoze);
3. Pacijenti sa IFG (poremećaj posta glikemije).

Od hiperglikemije umjereno izraženi, samo dijetom i fizički obim aktivnosti širenja .mozhno smanjiti A1c ciljnim vrijednostima, što u ovom slučaju može se uzeti u rasponu od 6,0-7,0%. Takav tretman može davati pacijentima u sve tri grupe. Ali, ako u trenutku otkrivanja šećerne bolesti ili poremećaj nivoa metabolizma glukoze A1c će > 7%, poželjno je da se imenuje monoterapiji peletira saharosnizhayushim lijek koji pacijent s dijabetesom tipa 2 može se dobiti besplatno, odnosno, Samo grupa konvencionalnih hipoglikemici (metformin, akarboza, a sulfonamide / glinides). Dok je praktično sa A1C ispod ciljane može biti strpljivi samo prva grupa. Kao monoterapija antihyperglycemic lijek prvog izbora je metformin, koja može biti dodijeljena u kombinaciji sa akarboza. Na drugom mjestu je skuplji tiazolidindioni tretman (pioglitazon ili roziglitazon) ili glinides, dovoljno efikasni u takvim umjerenim stupnjeva hiperglikemije, i obično ne uzrokuju ozbiljne hipoglikemijski reakcije. njihov tretman kao monoterapija u slučaju netolerancije može biti dodijeljen na metformin. Ako nedostupni ili netolerantni pacijenata i Glinides može dodijeliti aktivnija sulfonamida, ali minimalna doza koja ne izaziva hipoglikemiju. Ako mototerapiya metformin, glitazones, sulfamid ili glinides, kao iu kombinaciji sa akarboza je neefikasan, što je znatno poboljšana zadatak kombinacije hipoglikemici i dalje algoritam liječenja poklapa sa onim pacijentima koji GPN 7,0-15,0 mmol / l.

7,0-15,0 natašte u plazmi glukoze mmol / l, a A1c < 10%
Ova kategorija uključuje samo kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 kao FPG je u okviru dijagnostičke vrijednosti za dijabetes tipa 2, a ovi početni pokazatelji glikemijskog češće susreću u svakodnevnoj kliničkoj praksi. U ovom slučaju, preporučljivo je da se odmah početi tretman monoterapijom oralnim antidijabeticima, naravno, na pozadini dijeta i proširenje obima fizičke aktivnosti. Stoga je poželjno da se uzme u obzir stepen dekompenzacije i tjelesne težine pacijenta: gojaznosti, posebno u trbuhu i umjereno povišen nivo FPG ne prelazi 10 mmol / l, preporučljivo je započeti tretman sa metforminom, iskolčenje da se smanji otpor inzulina.
Međutim, ne-pretilih osoba (višak kilograma ili normalan tijela), kao i na relativno visokim FPG (10-15 mmol / l), što ukazuje na izražen inzulina hyposecretion, antihyperglycemic efekt može postići stimulativne lučenje inzulina aktivan sulfonamida. Sulfonamida započeti liječenje s najnižom dozom, brzo raste, obično jednom tjedno, da budu efikasni. Operativnu kontrolu, efikasnost se vrši tjedno, naravno, na gladovanje glikemije tokom dana. Obično na početku bolesti efektivna doza ne prelazi polovinu maksimuma. Kriterij dugoročnih efikasnost ostaje A1c nivoima, što se provjerava svaka tri mjeseca. Međutim, ove grupe pacijenata najčešće se traži od početka kombinirana terapija s dva lijeka, a secretogenic sensitayzerom koji se obično postaje vidljivo u prva tri mjeseca izbor terapije. Inače, postoje formulacije koje sadrže takve kombinacije u jednoj tableti - i sulfamid metformin i glitazone ili metformin. Oni su najpogodniji za inicijalne terapije, i zbog praktičnosti primanja jedne pilule umjesto dva, povećanje usklađenosti. Međutim, oni ograničavaju fleksibilnost terapije. Na primjer, u slučaju hipoglikemije na sulfamid svoje doza se može smanjiti bez istovremeno smanjenje i sensitayzera doze (metformin, na primjer). U takvim slučajevima, prijenos pacijenta da se odvoji prijem antidijabeticima.

} {Modul direkt4

Počni monoterapiji sa oralnim antidiabetes drogama (CAP) često nema učinka (A1c >7%), ako ne i na samom početku bolesti u narednim godinama. U ovom slučaju, dodijeljena kombinaciju 2-3 antidijabeticima, i kombinira sekretogeny sensitayzery.
U principu, kombinacije lijekova, koje poboljšavaju djelovanje inzulina (metformin, glitazones, akarboza), lijekova koji povećavaju koncentraciju inzulina u krvi (sekretogeny, incretin mimetički je Byetta, inhibitori DPP-4 i inzulina), daje najbolje hipoglikemijski učinak u usporedbi s drugim kombinacijama. Treba napomenuti da je kombinacija njihovih doza SRP poželjno ne prelazi više od 2/3 maksimum, jer je maksimalna doza znatno povećana učestalost nuspojava sa minimalnim hipoglikemijski korist. Međutim, doza studija diabeton ADVANCE (gliklazid) prvi prilagoditi kako bi se povećala neefikasnost monoterapija ili kombinacije terapije, a zatim "popela" i druge droge saharosnizhayushie ako je maksimalna doza diabeton (gliklazid) nisu doveli do A1c ciljnog nivoa (<6,5%). И такой подход к подбору терапии оказался достаточно эффективным в профилактике сосудистых осложнений диабета.
Podaci za efikasnost tri SRP još dobili dovoljno, oni također značajno povećati troškove liječenja bez adekvatne niske hipoglikemijski akciju. Barem kod onih sa A1c > 8% dodatak treće PSP je vjerovatno da se smanji A1c < 7%.
Za razliku od GLP-1 R agonista tiazolidindioni uzrokuje značajan porast u težini, i zbog toga što se možda najbolje može kombinirati s drogom koji nemaju isti učinak - metformin agonisti GLP-1 receptora ili inhibitori DPP-4. U slučaju neuspjeha, rekao je kombinacija može se dodati uz nju sulfamid i / ili bazalnog inzulina. Sve varijante kombinacija GLP-1 R agonista, metformin, DPP-4 inhibitori i sulfonamida otkazan čim se pacijent propisana Pojačan inzulinske terapije (ultra / redovni inzulina 3 ili više puta dnevno prolongat +), koji se može kombinirati samo sa metforminom.
Uz napredovanje SRP efikasnosti smanjuje nedostatka inzulina, koji se naziva sekundarna neefikasnost SRP (PSP srednje otpor), za razliku od primarnih, kada je dodijeljen memorijske propusnosti nije na snazi ​​od početka terapije. Na početku razvoja sekundarnog neuspjeha na PSP hiperglikemije mogu pogodno biti povećana ujutro, na prazan želudac. U ovom slučaju, poželjno je dodati u odabrane CAP bazalnog inzulina (NPH inzulin, Levemir, Lantus) oko 22.00. Kombinacija SRP kombinacije terapije sa bazalni inzulin u početku znatno efikasniji način rada češće injekcije insulina, izaziva manje hipoglikemije reakcije i povećanje težine, ali dokle god zaostala lučenje inzulina je dovoljna za ispoljavanje stimulativno sulfonamida.
Kriterij za daljnje napredovanje nedostatka inzulina, gotovo apsolutna, je značajno povećanje glukoze u krvi nakon obroka i tijekom cijelog dana (i A1c>7% u kontroli periodu studije), bez obzira na najbolje moguće kombinacije SRP i bazalnog inzulina. U ovom slučaju DM2 pacijent se pretvara u režimu višestrukih injekcije insulina i otkazali sve PSP, osim možda, metformin. inzulin režim u razvoju apsolutne nedostatka inzulina kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 je ista kao i za dijabetes tipa 1.

natašte u plazmi glukoze >15 mmol / l, a A1s >10%
Kada pacijent sa novodijagnostikovanom dijabetesa tipa 2 FPG > 15 mmol / l, a A1c >10%, to je najbolje da se odmah imenuje liječenje inzulinom. Budući da je u ovom slučaju glavni doprinos razvoju hiperglikemije čini nedostatak apsolutne inzulina, liječenje inzulinom krug se ne razlikuje od onog što je gore opisano (vidi. "Apsolutni inzulina nedostatak kompenzacija"). Međutim, nakon uplate pacijenta s dijabetesom tipa 2 bolesti metabolizma u znaku insulin i na taj način eliminira fenomen gliko / lipotoxicity funkciju preostalog beta-ćelija je često znatno obnovljena. U ovom slučaju potrebe za čestim injekcijama inzulina režim nestaje i strpljiva da bi naknadu od dijabetesa dodijeliti dovoljno bazalni inzulin u kombinaciji sa SRP ili čak samo kombinaciju CAP-a. Osim toga, na kongresu ADA 2009. godine predstavio je izvještaj o iskustvu liječenja pacijenata sa novodijagnostikovanom dijabetesa tipa 2, bez obzira na stepen povrede metabolizma ugljenih hidrata, kratkoročne (u roku od mjesec dana), naravno inzulina liječenja, bez CAP-a. Kao rezultat toga, "remisija" dijabetesa tipa 2 (tj efikasan u budućnosti, godinu dana ili više, liječenje dijabetesa tipa 2 dijetu) ostvaren je u gotovo svih pacijenata. Dobijeni rezultat, po mišljenju autora, u vezi sa brzim eliminaciju i obnovu glyukotoksichnosti rezidualni lučenje insulina. Ovi podaci ponovo pokazuju da inzulina kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 može se uspješno postavljen u određenim slučajevima, i prolazna. Međutim, prednost koju nudi autori tipa izvještaja dijabetesa tipa 2 sheme inzulinske terapije nije potvrđena u multicentrično randomiziranih studija, tako da danas se smatra egzotičnim, neprikladne za široku kliničku praksu.